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1 UNIVERSITE PARIS XII FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le A Créteil Par Emmanuel GUSMINI Né le 12 Août 1979 à Paris 14ème Analyse des motifs de recours à la maison médicale de garde située à proximité d’un service d’urgences. Directeur de thèse: Dr Esther Simon-Libchaber Le conservateur de la Bibliothèque : 2 REMERCIEMENTS Je remercie le Docteur SIMON-LIBCHABER pour sa confiance, son aide et son soutien, sans qui cette thèse n’aurait jamais pu voir le jour, ainsi qu’à son mari et ses deux filles pour leur patience et leur compréhension. Merci aux Docteurs Sophie RACHOU et Jean-Pierre ROSSI pour m’avoir consacré de votre temps et permis de récupérer des données précieuses. Merci à Michèle FEDERAK, dont les rappels historiques ont été riches et constructifs. Merci à l’ensemble des équipes médicale et paramédicale du Service d’Accueil des Urgences du Centre Hospitalier Sud Francilien, pour votre aide, votre soutien et surtout votre patience, que je mets parfois à rude épreuve. Merci à tous les médecins m’ayant accompagné de près ou de loin tout au long de mon cursus, dont les connaissances et l’expérience m’ont permis de progresser chaque jour. Je remercie mes parents, Evelyne et Daniel, dont l’amour et le soutien inébranlable m’ont permis d’être ce que je suis aujourd’hui. Je vous aime. Merci à mes frères, Arnaud et Xavier, à qui je souhaite le meilleur. Un grand merci à mes grands parents, oncles, tantes, cousins et cousines, pour leur amour, leur aide et l’ensemble des bons moments passés et futurs. Une pensée émue pour mes arrières grands-parents, ainsi que pour Pépé, j’espère que de là haut vous êtes fiers de moi. Ces remerciements ne seraient pas complets sans un grand merci à mon meilleur ami, Sébastien CHOPIN, ainsi qu’à Poupinette, qui m’ont fait l’honneur de me confier la plus adorable des filleules. Merci tout simplement d’être là.² Merci à Edwin, Eric, et tous les autres pour nos fous rires, nos souvenirs ; ce n’est que le début ! Merci Mehdi, mon pote à la compote, avec qui j’ai encore beaucoup de pays à parcourir ! Ton amitié m’est précieuse. Merci à tous, j’espère vous avoir toujours à mes côtés. 3 SOMMAIRE GLOSSAIRE P.05 INTRODUCTION P.06 MATERIEL ET METHODES P.09 A- Type de l’étude P.09 B- Lieu de l’étude P.09 1- Présentation du Centre Hospitalier Sud Francilien P.09 2- Présentation des Maisons Médicales de Garde P.10 i- Maison Médicale de Corbeil P.11 ii- Maison Médicale d’Evry P.11 C- Période de l’étude P.12 D- Protocole de recueil des données P.12 1- Recueil des fiches Infirmier(ère) Organisatrice de l’Accueil P.12 2- Recueil de l’activité des Maisons Médicales de Garde P.13 E- Critères d’inclusion et d’exclusion P.13 F- Exploitation des données P.14 RESULTATS P.15 A- Patients adressés via le Service d’Accueil des Urgences P.15 B- Patients consultants P.17 C- Motifs de recours P.19 D- Evaluation du flux au Service d’Accueil des Urgences P.20 4 DISCUSSION P.22 A- Caractéristiques des patients P.22 B- Motifs de recours P.23 C- Flux au Service d’Accueil des Urgences P.24 D- Facteurs influençant la fréquentation de la Maison Médicale de Garde P.25 1- Historique P.25 2- Modalités de tri et formation de l’Infirmier(ère) Organisatrice de l’Accueil P.25 3- Protocole dédié à l’Infirmier(ère) Organisatrice de l’Accueil P.26 4- Localisation de la Maison Médicale de Garde P.26 5- Modalités de paiement P.27 CONCLUSION P.28 BIBLIOGRAPHIE P.29 ANNEXES P.32 5 GLOSSAIRE ALD : Affection Longue Durée ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation CH : Centre Hospitalier CHSF : Centre Hospitalier Sud Francilien CIMU : Classification Infirmier des Malades des Urgences CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CODAMUPS : Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des soins et des transports sanitaires CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie CREDOC : Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de vie DRESS : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques FAME : Fédération des Associations des Médecins de l’Essonne FAQSV : Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville GC : Gilles de Corbeil IOA : Infirmier (ère) Organisatrice de l’Accueil LM : Louise Michel MMG : Maison(s) Médicale(s) de Garde MRS : Maison Régionale de Santé PDS : Permanence des Soins PDSA : permanence des Soins Ambulatoires PDSH : Permanence de Soins Hospitalière RAD : Retour à domicile SAU : Service d’Accueil des Urgences SAMU : Service d’Aide Médicale Urgente SAUV : Salle d’accueil des Urgences Vitales SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée UMPSA : Unité mobile de Premiers Secours et d’Assistance Médicale UPATOU : Unité de Proximité d’Accueil de Traitement et d’Orientation des Urgences 6 INTRODUCTION Depuis une vingtaine d’années, les services d’urgences sont en constante évolution. En 1990, le rapport du Professeur Adolphe STEG fait une description alarmante des services d’urgences en France [1]. Il n’y pas d’accueil identifié, le tri entre une urgence vitale et relative n’est pas codifié, l’architecture n’individualise pas de zone de courte durée d’hospitalisation. Il n’y a pas de médecin « dédié » aux urgences .La garde est assurée par des internes qui n’ont pas d’interlocuteurs avec lesquels ils peuvent se concerter. On ne consacre pas de formation spécifique à l’urgence. Suite à ce rapport, la médecine d’urgence va connaître une véritable révolution. Les services d’urgences vont être classés en fonction de leur nombre de passages par an, de la qualité et la richesse de leur plateau technique ainsi que de leur organisation en garde. C’est en 1993 que les termes Service d’Accueil des Urgences (SAU) et Unité de Proximité d’Accueil de Traitement et d’Orientation des Urgences (UPATOU) vont apparaître. Avec cette réorganisation, deux acteurs essentiels vont naitre : l’infirmière d’accueil et l’urgentiste. L’accueil au niveau du SAU est un point clé du circuit du patient. Il est situé à l’entrée du service et est occupé en permanence par une Infirmière Organisatrice de l’Accueil (IOA). Sa formation est devenue obligatoire. Elle comprend une évaluation de la gravité et l’orientation du patient en fonction d’échelle de tri. La Société Française de Médecine d’Urgence établit régulièrement des référentiels et des recommandations pour les bonnes pratiques relatives à la fonction de l’IOA [2] [3]. Après évaluation et tri à l’accueil, le patient est orienté en fonction de sa gravité soit en salle d’urgence vitale (SAUV) soit en zone de soins comprenant ellemême un secteur aigu et un secteur ambulatoires [4]. Dans chaque service d’urgence, une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) est créée pour assurer une surveillance clinique de 24 à 48 heures. Avant d’être appelé « urgentiste », le médecin qui consacre la totalité de son activité à la prise en charge des urgences a eu les qualificatifs « d’oxyologue » ou encore de « senior ». L’urgentiste est formé dès 1990 par la Capacité d’Aide Médicale d’Urgence (CAMU) après avoir obtenu sa thèse de docteur en médecine générale. Actuellement il choisit une filière de spécialité telle que la médecine générale et rajoute un Diplôme d’Etude de Spécialité Complémentaire (DESC urgence). Dans un futur proche la spécialité « urgence » sera une des filières choisie à l’issue de l’examen national classant : l’urgence devient une spécialité reconnue. 7 A la notion de tri à l’accueil qui donne une évaluation de la gravité avant la prise en charge dans le SAU (annexe 1), il faut y associer la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) qui permet de classer les patients selon leur gravité après y avoir été pris en charge (annexe 2) [5]. Ce sont les patients classés CCMU 1 et 2 qui ne comportent pas de signe clinique de gravité et qui auraient pu être pris en charge en ville par leur médecin traitant que l’on oriente vers la zone de soins ambulatoires [5] [6]. Il faut attendre les années 2000 pour avoir de véritables évaluations sur le profil de patients consultants aux urgences et l’évaluation de leur gravité. Une étude nationale de la DRESS évalue à 14% le taux de patients CCMU 1 et 74% le taux de CCMU 2 [7]. Cette réorganisation des urgences est un des facteurs qui contribue à l’augmentation d’activité de façon croissante dans les SAU. La restructuration architecturale, la présence d’un urgentiste en permanence toute l’année quelque soit l’heure et le jour, offre une prestation qui entraine une augmentation de la fréquentation. De 1990 à 1998, le flux de patients au SAU a augmenté de 43% [7] [8]. On constate de nouveaux comportements des usagers en matière de soins et une évolution de l’organisation des soins entre médecine de ville et hôpital. Les recours au SAU sont plus fréquents et plus répétitifs pour les sujets jeunes, de conditions sociales défavorisées, de faible niveau de revenu et de diplôme, n’étant pas pris en charge par un médecin traitant [8]. Pendant que le flux de passage au SAU augmente de 4,6% par an, le nombre de visite à domicile la nuit par le médecin généraliste diminue de 8,4% dans la même période [8]. Selon la même étude, ce sont les visites de nuits les week-end et jours fériés qui restent assurées mais elles concernent les personnes âgées et les patients en affection longue durée (ALD). Les patients jeunes préfèreraient l’accès direct au SAU en raison de la facilité d’accès, de la disponibilité 24 heures sur 24 du plateau technique et surtout des conditions de paiement qui n’engagent pas de frais immédiats [8][9]. En 2003, la permanence des soins en ville n’est plus assurée dans certains départements. Le ministère de la santé, propose la création de Maisons Médicales de Garde (MMG) le plus souvent à proximité des SAU afin de faciliter l’orientation des patients et de désengorger les SAU. Ces MMG ne sont ouvertes qu’aux heures de fermeture des cabinets de ville. Ainsi, elles fonctionnent dans la semaine le soir de 20h à 8h, le samedi à partir de 13h et jusqu’à 8h le lundi matin [10]. L’accès à ces MMG, ne peut se faire qu’après appel du centre 15 ou passage à l’accueil du SAU. 8 Il y a ainsi un filtre permettant d’évaluer la gravité et de n’y adresser que les patients ne nécessitants pas un accès au SAU. Leur fonctionnement est assuré par des médecins généralistes. Bien que le flux de patients CCMU 1 et 2 au SAU soit en constante progression, les MMG à proximité des services d’urgences qui étaient ouvertes initialement tous les soirs de la semaine, ont progressivement fermé pour ne rester ouvertes que les samedis, dimanches et jours fériés, ainsi que les vendredis suivants un jour férié et les lundis précédant un jour férié [11] [12]. Nous n’avons pas d’étude ni de bibliographie pour expliquer ce paradoxe. En se référant à l’évolution de l’activité des MMG dans le département de l’Essonne, il apparaissait que moins de quatre patients y étaient adressés entre 20 heures et minuit du lundi au vendredi. Alors que les MMG étaient destinées à diminuer le flux de patients aux urgences très peu de patients y étaient adressés en semaine. Nous nous sommes donc interrogés sur ce paradoxe. Pour quelles raisons les MMG à proximité d’un SAU fermeraient –elles alors que le flux de patients CCMU 1 et 2 ne cesse d’augmenter? Quels sont les patients que nous pouvons adresser à ces MMG à partir du SAU? Le Centre Hospitalier Sud Francilien est un centre regroupant deux sites d’urgences à Corbeil et Evry, distants de quelques kilomètres l’un de l’autre. Chaque site a vu la création d’une MMG en 2004. La MMG d’Evry a été créé dans l’hôpital, alors que la MMG de Corbeil est située à quelques mètres de celui-ci. Elles ont eu la même évolution que la majorité des MMG. Elles ont fermé durant la semaine pour ne rester ouverte que les week-ends et jours fériés. Notre centre hospitalier doit fonctionner sur un site unique en mai 2011. Il y aura une seule MMG au sein de l’établissement. Notre travail a pour but de faire une évaluation de l’activité réalisé dans les MMG et d’analyser les motifs de recours à celles-ci. Cette évaluation s’intéressera aussi à l’orientation du SAU. Ce travail pourrait permettre de définir un protocole pour l’IOA plus adapté à la réalité de l’activité et plus facile d’utilisation. Il pourrait en outre permettre d’améliorer l’orientation des patients vers ces MMG. 9 MATERIEL ET METHODES A- Type de l’étude Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. B- Lieu de l’étude L’étude s’est déroulée au sein des 2 SAU adulte du Centre Hospitalier Sud-Francilien (CHSF), situés dans les villes d’Evry-Courcouronnes et de Corbeil-Essonnes, département de l’Essonne (91), et au sein des Maisons Médicales d’Evry et de Corbeil. 1- Présentation du Centre Hospitalier Sud Francilien Depuis 1999, la fusion du Centre Hospitalier Gilles de Corbeil-Essonnes et du Centre Hospitalier Louise Michel d’Evry-Courcouronnes a fondé le CHSF, couvrant les besoins de santé d’un territoire de plus de 600 000 habitants. Le Site Gilles de Corbeil (GC): orientation essentiellement médicale : 8 services de Médecine adulte dont la cardiologie (avec USIC et coronarographie 24h/24), une réanimation polyvalente et un SAU adulte avec une UHCD et un plateau technique (radiologie, échographie, scannographie et laboratoires d’analyses). Le Site Louise Michel (LM) : orientation essentiellement chirurgicale : 4 services de chirurgie (viscérale, orthopédique, gynécologique et ORL). Il comprend aussi la médecine néo-natale, réanimation néo-natale, pédiatrie avec un service d’accueil des Urgences pédiatriques, 2 services de médecine adulte (hépato-gastro-entérologie et néphrologie), une réanimation polyvalente et un SAU adulte avec une UHCD et un plateau technique. Notons que l’accueil et la prise en charge des urgences médicales pédiatriques et gynécologiques ont un accueil spécifique sur Evry bien distant et distinct de celui de notre étude. Seule la prise en charge de la pathologie traumatique pédiatrique se fait sur les deux sites d’urgence adulte. La régulation des patients adressés au SAU par les services de secours et les ambulances se fait en amont, grâce au centre 15 de l’Essonne, basé à Corbeil, au SAMU et aux pompiers. 10 Sur l’année 2009, année de notre étude, le SAU du CHSF a reçu 58 243 passages, dont : - 21 689 sur le site GC - 36 554 sur le site LM La pathologie médicale représente 60% de l’activité totale. La traumatologie en représente 40%. Ces deux sites vont se réunir géographiquement sur un site unique en mai 2011. 2- Présentation des Maisons Médicales de Garde Au sein d’un même département et afin de permettre une homogénéité de l’offre de soin, la répartition des MMG est fixée par le Préfet, en fonction des bassins de population, et réévaluée tous les 3ans. Elle se doit d’être en conformité avec le cahier des charges départemental. [13] Dans le département de l’Essonne, on dénombre 9 secteurs, et 7 Maisons Médicales : Arpajon, Corbeil Essonne, Etampes, Evry, Juvisy, Longjumeau et Orsay. (Annexe 6) Depuis 2004, seules les MMG d’Evry et Etampes ne fonctionnent que les dimanches et jours fériés, les autres ouvrant aussi les samedis après-midi. Elles fonctionnent sur un mode commun, conventionnel, de façon indépendante des services d’urgence mais sont situées à proximité de ces services. Les médecins qui y exercent sont des médecins généralistes ou leur(s) remplaçant(s). Ils exercent leur activité librement en respectant le cahier des charges. (Annexes 4, 5) Les MMG fonctionnent aux heures de fermeture des cabinets médicaux de ville. L’activité comporte certaines limites. Ainsi : - Il n’y a pas de consultation de suivi. - Il n’y a pas de délivrance de certificats médicaux (sport, scolaire ou professionnel). Ne sont pas non plus effectués : - les vaccinations - les examens pédiatriques non urgents - le renouvellement de traitement chronique sauf exception - l’ordonnance de médicaments de substitution - la prescription d’examens complémentaires et de traitement non urgent 11 Seuls les patients adressés par les SAU ou par le Centre de régulation 15 peuvent avoir accès à la MMG, soit par un numéro de dossier de régulation, soit par les fiches remplies à l’accueil des SAU (Annexe 3). Le numéro de téléphone de la MMG n’est pas diffusé à la population. Il n’est connu que du centre 15 et du SAU avec lequel il est en lien. i- Maison Médicale de Corbeil Créée le 11 Février 2004, la MMG de Corbeil et de son agglomération regroupe 26 communes, avec une population estimée à 120 000 habitants (Annexe 6). La MMG de Corbeil est extrahospitalière, située à 200 mètres des Urgences du CHSF, au sein du Centre de Planning Familial, Chemin des Mozards à Corbeil (Annexe 4). Initialement ouverte 7 jours sur 7, dont du lundi au vendredi de 20h à Minuit, elle reste ouverte depuis réévaluation de son activité: - le samedi de 16h à 20h - le dimanche et jours fériés de 8h à 20h Les médecins se relayaient initialement toutes les 4 heures, permettant une souplesse de travail pour les médecins libéraux y participant. Mais le nombre de médecins nécessaires étant important les tranches horaires ont été augmentées à 6 heures pour les dimanches et jours fériés. Il y a donc un médecin de 8h à 14h et un autre de 14h à 20h. ii- Maison Médicale d’Evry Crée le 28 Avril 2006, la MMG d’Evry et son agglomération regroupe 8 communes très urbanisées, avec une population estimée à 130 000 habitants. Elle est intra hospitalière, située dans l’enceinte du CHSF site Louise Michel. Elle dispose dès 2006 d’un local mis gratuitement à sa disposition par le CHSF, accessible via les Urgences avec un fléchage spécifique. Cette localisation intra hospitalière ne nécessite pas la présence d’un vigile pour assurer la sécurité du médecin. La MMG n’ouvre que le dimanche et les jours fériés (Annexe 5). La MMG ouvre de 8h à 20h, les médecins se relayant par tranches de 6 heures, afin de limiter le nombre de médecins à mobiliser pour une même journée. Mais soulignons que cette MMG est empreinte d’une histoire propre remontant aux années1980, et qui est un lieu précurseur de la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) dans sa forme actuelle (Annexe 7). 12 C- Période de l’étude Les données analysées portent sur la période allant du 1er Janvier au 30 Juin 2009. La collecte de ces données a été réalisée rétrospectivement du 1er juin au 30 septembre 2010 en récupérant les fiches remplies par l’IOA chaque fois qu’elle avait adressée un patient à la MMG. . L’analyse porte sur les samedis, dimanches et jours fériés. Cette période comprend 26 samedis, 26 dimanches, ainsi que 4 jours fériés, en précisant que le 1er mai n’a pas été pris en compte. D- Protocole de recueil des données Il comprend: - d’une part les données issues de chaque SAU - d’autre part le bilan d’activité de chaque MMG. Le recueil des données issues de chaque SAU se fait par analyse des fiches remplies par l’IOA. Le recueil des données issues de chaque MMG se fait par analyse du rapport d’activité de chaque MMG. Ce rapport expose l’activité annuelle et mensuelle générée par le SAU et par le centre 15. L’ensemble de ces données est rapporté à l’activité du SAU sur la période de l’étude grâce à l’utilisation du logiciel informatique URQUAL. 1- Recueil des fiches Infirmier(ère) Organisatrice de l’Accueil Il a été effectué avec l’étroite collaboration des IOA du SAU des deux sites. Ainsi, pour chaque patient dont la pathologie semblait relever d’une consultation ambulatoire, l’IOA en référait au Médecin Sénior du service, qui, après évaluation, adressait ou non le patient à la MMG. Une fiche était remplie à l’accueil par l’IOA, contre signée du Médecin Sénior du SAU. La fiche de liaison contient les informations suivantes (Annexe 3) : - le sexe, suivi des nom, prénom, et date de naissance - l’adresse de domiciliation - le jour et l’heure d’arrivée - le motif de consultation - le nom du médecin sénior ainsi que sa signature 13 L’original était donné au patient afin qu’il le présente au médecin de la MMG. Le duplicata était gardé au SAU comme trace du passage du patient. C’est l’analyse de ce duplicata que nous avons étudié sur les deux sites Evry et Corbeil. Les fiches ont été récupérées sur les deux sites et sur la période de l’étude. Ce protocole était identique sur les deux SAU. Toutes les données renseignées dans les fiches ont été inscrites dans un tableur Excel 2007. 2- Recueil de l’activité des Maisons Médicales de Garde Chaque MMG effectue un bilan de son activité mensuelle et annuelle. Cette activité renseigne sur : - le nombre de patients consultant la MMG par mois - l’âge des patients - le jour et l’heure d’arrivée - la provenance (domicile, secteur d’habitation) - le mode d’arrivée - l’origine de l’envoi : centre 15, SAU, autre. - le motif de recours - le devenir des patients - la délivrance ou non d’une ordonnance Les données sont centralisées par la Fédération des Associations des Médecins de l’Essonne (FAME) et des rapports sont édités. Ceux-ci nous ont été fournis par la FAME. Nous rappelons que le mode d’accès à la MMG, établi dans la charte conventionnelle, se fait soit à partir du SAU, soit à partir du centre 15. (Annexe 4,5). E- Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion ont été les suivants: - tout patient, sans restriction d’âge, se présentant par ses propres moyens à l’accueil du Service des Urgences, et dont l’état de santé, après évaluation par l’IAO et validée par un Sénior du service, permettait une prise en charge ambulatoire sans recours à l’utilisation du plateau technique en urgence. 14 Cela correspond : - aux tris 4 et 5 de la Classification Infirmier des Malades des Urgences (Annexe 1). - aux tris 1 et 2 de la Classification Clinique des Malades aux Urgences (Annexe 2) : c’est cette dernière classification que nous utiliserons pour notre étude. Ils sont adressés aux horaires d’ouverture des MMG: - les dimanches et jours fériés de 8h à 20h pour chaque MMG. - le samedi de 16h à 20h uniquement pour la MMG de Corbeil. Les critères d’exclusion sont: - l’ensemble des patients adressés par des moyens de secours tels que : Pompiers, Ambulances, SAMU, SMUR, UMPSA. - la petite traumatologie dont les sutures simples de plaies. - la pathologie relevant de la pédiatrie médicale qui a un accueil spécifique sur Evry. F- Exploitation des données Nous avons fait une analyse des motifs de recours à la MMG sur chaque site et durant la même période : du 1er janvier au 30 juin 2009. Nous avons comparé ces motifs de recours avec ceux que la MMG recense dans ses rapports d’activité durant la même période. Nous avons ainsi identifié les motifs de recours que nous pourrions adressés à la MMG. . 15 RESULTATS A. Patients adressés via le Service d’Accueil des Urgences Tableau I : Caractéristiques des patients adressés aux MMG via le SAU de janvier à juin 2009 _______________________________________________________________ Sur Corbeil, durant la période de l’étude de janvier à juin 2009, les horaires d’ouverture étaient le samedi 16h-20h et le dimanche 8h-20h. 24 patients ont été inclus (54% d’hommes et 45% de femmes). La moyenne d’âge était de 25 ans. Malgré la faible activité retrouvée sur ce site via le SAU, on note un pic d’activité en juin 2009 . 16 Sur Evry, durant la période de l’étude, les horaires d’ouverture étaient le dimanche 8h – 20h. 217 patients ont été inclus (41% d’hommes et 57% de femmes). Notons que sur le site d’Evry, 3 patients, dont le sexe n’était pas renseigné sur les fiches, avaient des prénoms qui ne permettaient pas de déduire celui-ci. La moyenne d’âge était de 32 ans. Aucun enfant n’était inclus car l’accueil pédiatrique était séparé de l’accueil adulte. Un pic d’activité au mois de janvier 2009 a été relevé. Les deux sites ont donc inclus 241 patients au total, dont 135 femmes (56%) et 103 hommes (43%). La moyenne d’âge était de 30 ans. Le patient arrivait le plus souvent le dimanche entre 12 et 16 heures. L’analyse montrait une augmentation progressive de 8h à 16h pour décroître progressivement jusqu’à 20h. On constate une nette différence d’activité des MMG à partir du SAU entre Corbeil et Evry. Le nombre de patients adressés à la MMG de Corbeil était nettement plus faible que le nombre de patients adressés à la MMG d’Evry dans la même période. 17 B- Patients consultants Tableau II : Caractéristiques des patients consultants dans chaque MMG (données de la FAME) ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18 Activité issue des SAU: L’activité de la MMG d’Evry durant notre étude était à 50% générée par le SAU adulte, alors que sur Corbeil, seul 4% était adressée via le SAU. Age des patients (Tableaux I & II) Les patients adressés par le SAU avaient une moyenne d’âge de 30 ans. Les patients pris en charge par les MMG avaient une moyenne d’âge plus jeune : - 24 ans sur Corbeil avec 50% des patients âgés de moins de 15 ans et seulement 3 % de plus de 65 ans. - 21 ans sur Evry avec 54% des patients âgés de moins de 15 ans et 0,8% de plus de 65 ans. La pédiatrie représentait prés de 50% de l’activité d’une MMG et représentait le principal motif de recours sur le plan infectieux et ORL. Provenance des patients sur l’ensemble de l’année 2009 (Tableau II) Sur Evry, 22% étaient adressés par le centre 15, 28% par le SAU, et 5% venaient spontanément. 45% étaient non renseignés. Sur Corbeil, 56% étaient adressés par le centre 15, 8% par le SAU, et 12 % venaient spontanément. 21% étaient non renseignés. 99% des patients consultant à la MMG l’ont fait par leurs propres moyens. Ceux qui venaient spontanément n’ont pas eu d’évaluation préalable ni par le SAU ni par le 15. Cette situation était soulevée dans la Charte de chaque MMG. Nous rappelons que la loi ainsi que les Conventions de chaque MMG stipulent dans leur cahier des charges l’obligation d’une régulation par le Centre 15 ou une orientation à partir du SAU. (Annexes Conventions 3, 4)[10][12] Compte tenu du fort pourcentage de patients dont la provenance était non renseignée, ces chiffres sont à réévaluer à la hausse. Devenir des patients adressés à la MMG: Dans près de 97% des cas, le patient rentrait à domicile après la consultation, le plus souvent avec une ordonnance, sans différence significative entre les 2 MMG. 19 Moins de 2% des patients étaient adressés aux SAU pour bénéficier du plateau technique, ce qui indique qu’une régulation réfléchie était réalisée en amont. Une partie négligeable des patients était hospitalisée après passage à la MMG : seuls 2 patients à Corbeil ont été hospitalisés en 2009. C- Motifs de recours Tableau III : Analyse des motifs de recours à la MMG à partir du SAU _____________________________________________________________ L’analyse permet d’identifier les principaux motifs de recours aux MMG que ce soit sur le site d’Evry ou de Corbeil (Tableau III). Cela concernait une douleur dans 41,5% des cas. On retrouvait 20% de douleurs articulaires ou musculaires, 11% de douleurs abdominales, 5,5% de douleurs dentaires, 5% de céphalées. La pathologie ORL représentait le deuxième motif de recours (18%). La fièvre représentait 15,5% des motifs de consultations adressés via les SAU. 20 Les autres motifs se répartissaient entre 9% de motifs dermatologiques, 6,5% de symptômes regroupant nausées, diarrhées, vomissements et constipation, 5% de toux, 2% de motifs ophtalmologiques. Enfin les 2,5% restants étaient répartis entre asthénie, fatigue et motifs psychologiques. Tableau IV : Analyse des motifs de recours à la MMG à partir des rapports d’activité de la FAME en 2009 ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ L’analyse de l’activité des 2 MMG nous permet de montrer une forte disparité entre les 2 sites (Tableau IV). Les motifs de recours à la MMG quelque soit la provenance étaient à 70% d’origine infectieuse, 7 à 8% de douleurs abdominales, 4 à 6% de pathologies rhumatologiques. L’analyse retrouvait près de 1% de pathologies cardiovasculaire et 2% de traumatologie. Le faible pourcentage de ces 2 pathologies est bien corrélé avec l’analyse faite du tri réalisé via le SAU. 21 D- Evaluation du flux au Service d’Accueil des Urgences Sur le site de Corbeil: Le nombre de patients CCMU 1 et 2 non traumatologiques consultants en 2009 était de 14622 patients. Le flux des passages CCMU1 et 2 non traumatologique + traumatologique représentait 84.6% de l’ensemble des passages au SAU en 2009. Le flux des patients non traumatologiques classés CCMU 1 et 2 représentait 83,3% de l’ensemble des passages non traumatologiques en 2009. Le nombre de patients CCMU 1 et 2 «non traumato» consultants le dimanche sur l’année 2009 était 458 et représentait 3,13% du flux total CCMU 1 et 2 de l’année. Le nombre de patients CCMU 1 et 2 «non traumato» consultant le samedi sur l’année 2009 était 2 037 et représentait 13,9% du flux total CCMU 1 et 2 de l’année. Sur le site d’Evry: Le nombre de patients CCMU 1 et 2 «non traumatologiques» consultants en 2009 tous les jours de la semaine était de 15 309 patients Le flux des patients CCMU 1 et 2 non traumatologique et traumatologique représentait 87,6% de l’ensemble des passages au SAU en 2009. Le flux des patients non traumatologiques classés CCMU 1 et 2 représentait 87% de l’ensemble des passages non traumatologiques en 2009 Le nombre de patient CCMU 1 et 2 «non traumato» consultants le dimanche sur l’année 2009 était de 1961 patients et représente 13% du flux total CCMU 1 et 2 de l’année. 22 DISCUSSION Afin d’argumenter notre discussion nous avons fait une recherche bibliographique et nous n’avons trouvé que très peu d’articles scientifiques traitant précisément des MMG. La bibliographie retrouve essentiellement des enquêtes nationales par la DRESS, des circulaires ministérielles et des rapports d’experts. A- Caractéristiques des patients L’analyse de nos résultats permet d’identifier un profil de patient adressé à la MMG d’Evry ou de Corbeil. Il s’agit d’un patient jeune, de moyenne d’âge 30ans. Ces patients viennent tous de leur domicile et par leurs propres moyens à 99%. Ils se présentent essentiellement en journée le dimanche entre 12 et 16 heures. Ces données sur l’âge des usagers sont retrouvées dans l’enquête nationale de la DRESS [7] réalisée en Janvier 2003 auprès d’un échantillon de patients de 150 SAU ; 25% des patients ont moins de 15ans et 43% moins de 25ans. Les personnes de plus de 70ans ne représentent que 14% de l’ensemble des usagers dans cette étude. Nos résultats convergent dans le même sens : nous avons comptabilisé 0,82% de patients de plus de 66 ans consultant sur les 2 MMG d’après les données de la FAME, et 1,7% d’après les données du SAU. L’étude de Ducassé sur les « déterminants conduisant les patients qui ne relèvent pas de l’urgence médico chirurgicale vitale à se présenter dans un service d’urgence public ou privé plutôt que de faire appel à un médecin de ville » retrouve une moyenne d’âge de 34 ans [6]. Concernant la provenance des patients, une forte proportion de données était manquante parmi les données du site d’Evry, constituant de ce fait un biais. 23 B- Motifs de recours Le SAU avait adressé à la MMG 41,5% des patients pour une douleur: articulaire ou musculaire (20%), abdominale (11%), dentaire (5,5%), céphalées (5%). On retrouvait 18% pour une cause ORL, 15% pour une fièvre. Le reste était réparti entre 9% de dermatologie, 6,5% de symptômes digestifs, 5% de toux et 2% de motifs ophtalmologiques enfin 2,5% asthénie. Il n’y avait aucun motif relevant de la traumatologie ou de la pathologie cardiaque. Par ailleurs l’analyse de l’activité globale des MMG a permis d’identifier un profil de patient plus jeune avec une moyenne d’âge de 21 ans sur Evry et de 24 ans sur Corbeil. Cette différence vient du pourcentage important de pédiatrie pris en charge par chaque MMG (54 % sur Evry, 50% sur Corbeil). D’après ce bilan d’activité de la FAME, les motifs de recours étaient alors à 70% pour une pathologie infectieuse, 8% digestive, 6% rhumatologique, 4% dermatologique. A la différence des motifs de recours via le SAU, nous trouvons 2 % de traumatologie et 1% de pathologie cardiovasculaire. Le motif principal de recours aux MMG était la douleur. D’autres études réalisées en 2004 retrouvent également la douleur comme élément majeur éclairant le recours au SAU, en raison de sa grande disponibilité [14]. Par ailleurs, aucune cotation de la douleur n’apparaît dans les fiches que nous avons analysées et cela sur chacun des SAU respectifs. Or la douleur est une urgence et nous devons la traiter aux urgences si elle est supérieure à 3 [15] [16] [17]. Notre nouveau protocole dédié à l’IOA pourrait être modifié dans ce sens avec mention de la cotation de la douleur avant d’adresser un patient à la MMG. Seules les douleurs inférieures ou égales à 3 devraient y être adressées. On constate qu’il n’y avait aucun motif traumatologique adressé via les SAU. Pourtant, comme le précise le Rapport pour Xavier Bertrand de 2006, il y aurait un plus grand nombre de patients adressés aux MMG si la petite traumatologie, telle que des sutures simples, y était prise en charge. [18] 24 Par contre l’analyse des motifs de recours à la MMG donnés par la FAME retrouve 1.9% de traumatologie (Tableaux IV). Il s’agit donc de patients adressés soit par la régulation du Centre 15, soit se présentant spontanément. Dans notre étude, la MMG n’avait pas d’équipement lui permettant de faire des sutures. Il en va de même pour la pathologie cardiovasculaire prise en charge préférentiellement par le SAU plutôt que de l’adresser à la MMG. Dans notre étude, l’équipement des MMG ne comporte pas d’électrocardiographe. On observe un respect de l’évaluation de la gravité au SAU. Aucun patient ne présentant une détresse vitale (dyspnée, trouble de conscience, trouble hémodynamique…) n’a été adressé à la MMG via le SAU. Le pourcentage de patients orientés vers le SAU à partir des MMG était inférieur à 2%. Seulement 0,1% ont été hospitalisés ce qui reflète la bonne évaluation des critères de gravité en amont. C- Flux au service d’Accueil des Urgences En Janvier 2003, l’enquête nationale sur les SAU réalisée par la DRESS retrouvait 14% de patients classés CCMU1 et 74% classés CCMU2. [8] Cette enquête incluait les motifs traumatologiques et non traumatologiques. Notre étude n’incluait pas les motifs traumatologiques, conformément à la charte établie par les MMG de chaque site. Nous avons donc considéré uniquement les passages non traumatologiques CCMU 1 et 2 se présentant le week-end et jours fériés aux heures d’ouverture de la MMG. Les seuls chiffres que nous avons pu obtenir sont les flux de patients CCMU 1 et 2 se présentant au SAU, les samedis, dimanches et jours fériés sans distinction d’horaire. Nous avons donc un flux total qui inclut dans l’étude des patients ayant consulté aux heures de fermeture des MMG. Ce chiffre représenterait 4% de l’activité totale du SAU répartie sur les 2 sites et intéresserait potentiellement environ 1250 patients sur 6 mois (période de l’étude). Seulement 241 patients (19%) ont réellement été adressés. Cette orientation pourrait donc être nettement améliorée notamment par une meilleure évaluation. Le fait de ne pas adresser de motif traumatologique à la MMG explique en partie le faible pourcentage de patients orientés vers celle-ci. 25 Un autre argument pourrait être soulevé pour expliquer le faible pourcentage de patient adressé à la MMG: la codification CCMU. En effet, nous considérons les flux CCMU 1 et 2 comme relevant d’une prise en charge ambulatoire et pouvant être adressés potentiellement à la MMG. Ces deux classes regroupent des patients dont « l’état lésionnel ou le pronostic fonctionnel est jugé stable ». Pour les patients classés CCMU1, il y a abstention d'actes complémentaires diagnostiques et thérapeutiques aux urgences. Alors que les patients classés CCMU2 ont eu accès au plateau technique soit pour une imagerie, un acte de biologie, un électrocardiogramme ou bien pour un acte thérapeutique. Cette distinction facilite l’envoi d’un patient CCMU1 à la MMG par rapport à un patient CCMU2. Rappelons que dans l’étude de la DRESS, le taux de CCMU1 est de 17% alors que celui de CCMU2 est de 74% [8]. La classification pourrait ainsi induire un biais dans l’analyse des résultats si on considère les niveaux 1 et 2, alors qu’elle serait corrélée si on ne considérait que le niveau 1. D- Facteurs pouvant influencer la fréquentation de la MMG 1- Historique La MMG d’Evry possède une histoire propre qui peut expliquer en partie son activité. En effet, le concept même d’une PDSA mutualisée avait été pensé et organisé depuis de nombreuses années grâce à l’association Evry Santé et à la collaboration étroite des médecins du secteur d’Evry. L’implication de la population dans cette association avait aussi aidé à sa bonne visibilité au sein de cette agglomération (Annexe 7). De plus, la MMG d’Evry possède un tableau de garde essentiellement rempli par les médecins du secteur et les remplacements sont rares, contrairement à la MMG de Corbeil, où l’activité est plus assurée par des médecins remplaçants. 2- Modalités de tri et formation de l’Infirmière Organisatrice de l’Accueil Nous concevons la possibilité de perte de certaines fiches pouvant expliquer un biais dans les résultats. Le SAU possédant URQUAL, une informatisation de ces fiches sur le futur site nous permettrait une meilleure réévaluation de cette activité avec l’enregistrement de l’ensemble des patients adressés à la MMG via le SAU. 26 Les fiches remplies à l’accueil du SAU par les IAO ne comportent que des informations concernant le patient mais ne permettent pas à l’IAO d’orienter elle-même à la MMG sans en référer au médecin sénior. Comme le montrent certaines études du JEUR, le tri est complexe et très hétérogène de par la faible proportion d’infirmières réellement formées à cette tâche d’une part, et à la sousutilisation des échelles de tri à l’accueil d’autre part. [19][20] Pourtant, depuis 1996, des échelles validées existent afin d’aider l’IOA dans leur mission difficile de hiérarchiser les ordres de passage des patients : CIMU. (Annexe 1) [21] Ce manque de formation est responsable d’un maintien et d’un enregistrement du patient au SAU par manque de disponibilité constante du médecin sénior à l’accueil. Sur un plan médico légal et en l’absence de protocole validé, l’IDE ne peut adresser ellemême à la MMG. [22] 3- Protocole dédié à l’Infirmier(ère) Organisatrice de l’Accueil Un nouveau protocole dédié à l’IOA est nécessaire pour l’aider à prendre les décisions sans attendre l’aval du médecin sénior. Ce protocole doit préciser les critères d’exclusion reposant sur l’évaluation de la gravité et sur certains motifs tels que : douleur thoracique, traumatologie et douleur dont EVA>3 (Annexe 8) [15]. La mise en place de protocoles de soins repose sur un travail d'équipe et doit s'intégrer dans l'organisation des soins. 4- Localisation de la Maison Médicale de Garde L’activité de la MMG d’Evry est à 50% générée à partir de l’accueil de SAU adulte d’Evry. Seule 4% de l’activité de la MMG de Corbeil est générée à partir de l’accueil de SAU de Corbeil. On suppose que l’intégration de la MMG au sein même du CHSF facilite sa fréquentation. Plusieurs études concluent en ce sens et il semble logique qu’une MMG soit installée à proximité d’un SAU, en intra hospitalier, voire même dans les locaux du SAU. [23][24][25] 27 5- Modalités de paiement Au sein des MMG, les médecins de permanence ont une activité libérale. Cela implique un règlement des honoraires de la part du patient. Seuls les patients ayant une carte Vitale permettant une prise en charge totale des frais n’auront rien à avancer. Le prix de la consultation peut donc être un frein au recours à la MMG, mais le mode de règlement est facilité par l’utilisation de la Carte Vitale. Les MMG d’Evry et Corbeil pratiquent le Tiers payant, permettant ainsi à tous les patients d’accéder aux soins, quelque soit leur niveau social. De nombreuses IAO ne savent pas que le tiers payant est pratiqué, créant un biais lors de l’inscription du patient au SAU. De nombreux facteurs socioéconomiques sont évoqués pour expliquer le recours indu aux SAU et l’augmentation préoccupante du nombre de passages injustifiés des patients classés CCMU 1 et 2 : les caractéristiques sociodémographiques, la couverture sociale et la précarité sont souvent mis en avant. Or une étude récente réalisée au CH de Pontoise ne retrouve pas de différence significative de ces facteurs entre les patients CCMU 1 et les autres. [26] 28 CONCLUSION Les MMG ont été préférentiellement construites à proximité des SAU. Cette localisation doit faciliter la réorientation des patients se présentant aux SAU et ne relevant pas d’une prise en charge aux SAU. Ouvertes initialement tous les soirs de la semaine aux heures de fermeture des cabinets médicaux, elles ont progressivement fermé pour ne rester fonctionnelles que les samedis, dimanches et jours fériés. En analysant les motifs de recours à ces MMG à partir du SAU, nous avons défini un profil de patient. Il s’agit d’un sujet jeune, d’âge moyen 30 ans, homme ou femme, consultant surtout le dimanche entre 12h et 16h, venant par ses propres moyens, repartant avec une ordonnance pour son domicile. Nous avons également évalué le flux de ces patients. Après avoir été évalué sur la gravité à l’accueil, il apparait que la nécessité d’un accès au plateau technique, la traumatologie, la douleur intense sont des facteurs limitant le nombre de patients adressés à la MMG. Ainsi, seuls les patients relevant de la classification CCMU1 seraient représentatifs du flux adressé à la MMG. Cette constatation expliquerait ainsi le faible pourcentage de patient qui y est adressé. Les patients relevant de la classification CCMU2 ne présentent pas de signes de gravité mais sont gardés sur le SAU en raison de la nécessité d’accéder au plateau technique. Le motif de recours principal à la MMG à partir du SAU étant une douleur, nous avons modifié notre protocole dédié à l’IOA en la cotant et notant sur la fiche du patient dès l’accueil. Seules les douleurs de faible intensité seraient adressées à la MMG. La pédiatrie, l’ORL, la fièvre, les douleurs musculaires et articulaires sans signes de gravité sont couramment prises en charge dans les MMG. Aucun motif relevant de la traumatologie n’y est adressé par le SAU. La prise en charge de la petite traumatologie par la MMG pourrait représenter une piste d’amélioration. La localisation intra hospitalière d’une MMG pourrait faciliter la réorientation des patients CCMU1 et 2 vers celle-ci. Les SAU étant en perpétuelle évolution ; la formation de l’IOA et l’élaboration d’un protocole dédié permettraient d’améliorer cette orientation. 29 BIBLIOGRAPHIE 1. Rapport de la commission nationale de restructuration des urgences, présenté au conseil économique et social par le professeur A. STEG. 1989. 2. Bleichner G. Architecture des services d’urgence. Recommandations SFMU16 juillet 2004. http://www.sfmu.org 3. Référentiel SFMU: infirmière organisatrice de l’accueil. 15 mars 2004. 48p. http://www.sfmu.org 4. Circulaire n° DH.4B/D.G.S. 3E/91-34 du 14 mai 1991, relative à l'amélioration des services d'accueil des urgences dans les établissements hospitaliers à vocation générale: Guide d'organisation 5. Fourestier V., Roussignol E., Elkarrat D., Rauss A. Classification clinique des malades aux urgences : définition et reproductibilité. 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Décret n°2003-880 du 15 Septembre 2003, relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et des conditions de participation des médecins à cette permanence et modifiant le Code de Santé Publique. 11. Arrêté du 21 Décembre 2007 portant approbation de l’Avenant n°27 à la Convention Nationale des Médecins. 12. Circulaire n° 587/DHOS/O1 du 12 décembre 2003 relative aux modalités d'organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire. 13. Arrêté du 12 décembre 2003 relatif au cahier des charges type fixant les conditions d’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire 14. Durand A.C., Gentile S., Amadei E., Haro J., et Coll. Motifs de recours aux Urgences de l’Hôpital Nord de Marseille, JEUR Mars 2004 ; 17(HS1):36. 30 15. Circulaire N° DGS/DH/DAS/SQ2/99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales 16. Troisième Conférence de Consensus en médecin d’urgences de la Société francophone des urgences médicales : le traitement médicamenteux de l’adulte dans un SAU, Avril 1993. 17. Trinh-Duc A., Santin A., Sureau C., Bagou G., et Coll. Actualisation 2007 de la 3eme conférence de consensus en Médecine d’Urgence; Elsevier Masson Octobre 2008 ; 9(5) : 237291. 18. Grall J.Y. Rapport sur les Maisons Médicales de Garde, Juillet 2006 19. Roupie E., Santin A., Hervé J., Lejonc J.L. et al. Modalités du tri aux Urgences : Résultats d’une enquête multicentrique, JEUR Avril 2001; 14 (1-2): 63. 20. Simon J., Gollard I., Vermeulen B., Sarasin F., et Coll. 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Boulahia M., Babe M.A., Loock I., Lauwick P., et al. Urgences et Maison de Santé : Comment collaborer?, JEUR Mars 2003 ; 16(HS1) : 148-150. 26. Ferrah N., Marcoux E., Jacoly C., Reda S, et al .Les CCMU 1 sont ils différents des autres patients des Urgences?, JEUR Avril 2001 ; 14(1-2): 62. 27. Loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. 28. Article R.4127-7, Permanence des soins et obligations, Code de la Santé Publique 29. Circulaire DHOS/O 3/DGAS/AVIE n° 2003-257 du 28 mai 2003 relative aux missions de l’hôpital local, Ministère de la Santé. 31 30. Décret nº 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d’organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins a cette permanence, modifiant le Code de Santé Publique, art. 6, Journal Officiel du 8 avril 2005. 31. Arrêté du 26 Mai 2005 portant approbation des Avenant n°1, n°3 et n°4 à la Convention Nationale des médecins. 32. Article 151 ter, Code Général des Impôts, relatif aux bénéfices non commerciaux et exonérations des rémunérations perçues au titre de la permanence des soins par les médecins. 33. Loi N° 2005-157 du 23 Février 2005, Article 109 du Code Général des Impôts, relative au développement des territoires ruraux. 32 ANNEXES 33 Annexe 1 : Classification Infirmier des malades aux urgences (CIMU) 34 Annexe 2 : Classification clinique des malades aux urgences (CCMU) Classe Définition CCMU 1 État lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d'actes complémentaire diagnostiques et thérapeutique aux urgences (exemple : état grippal, traumatisme crânien bénin sans perte de connaissance). CCMU 2 État lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences (exemple : pneumonie non compliquée). CCMU 3 État lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s'aggraver dans l'immédiat, n'engageant pas le pronostic vital et décision d'acte diagnostique ou thérapeutique aux urgences (exemple : douleur angineuse avec modification électro cardiographique). CCMU 4 Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences (exemple : œdème aigu du poumon avec défaillance respiratoire) CCMU 5 CCMU D CCMU P Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences (exemple : arrêt cardiorespiratoire) Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l'absence de toute pathologie somatique instable 35 Annexe 3 : fiche de liaison avec la MMG remplie par l’IOA 36 Annexe 4 : Convention et cahier des charges de la MMG de Corbeil 37 38 39 40 41 42 43 44 Annexe 5 : Convention et cahier des charges de la MMG d’Evry 45 46 47 48 49 50 51 52 Annexe 6 : Sectorisation des bassins de population de l’Essonne 53 Annexe 7 : Présentation et création des MMG A. LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES a. Définition En France, la permanence des soins (PDS) est une organisation de l'offre de soins, libérale et hospitalière, qui permet de maintenir la continuité et l'égalité de l'accès aux soins, notamment aux heures habituelles de fermeture des cabinets médicaux. Elle permet de répondre aux demandes de soins non programmés par des moyens structurés, adaptés et régulés [10] La loi française la reconnaît comme une « mission de service public ». [27] Elle repose essentiellement sur deux principes : la sectorisation des astreintes et le renforcement de la régulation libérale des appels. On distingue la PDSA et la PDSH. La PDSA, s’occupe de la Permanence des Soins Ambulatoire. Les soins ambulatoires sont, par définition, des soins pouvant nécessiter ou non des examens complémentaires voire une prise en charge thérapeutique, mais ne nécessitant pas d’hospitalisation, et dont la surveillance n’excèdera pas 10 heures (exemple : cycle enzymatique d’une douleur thoracique, prise en charge d’une colique néphrétique hyperalgique) Elle couvre des plages horaires comprises en dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux de ville et des centres de santé de 20 heures à 8 heures en semaine, les dimanches et jours fériés de 8h à 20h . [10] Depuis 2002, l’article 77 du code de déontologie a été modifié, la PDS n’est plus considéré comme une obligation, mais il est désormais du devoir du médecin de participer à la permanence des soins. [10] La PDSH, s’occupe de la Permanence des Soins Hospitalière, et est encadrée par la Convention Nationale Médicale du 12 février 2005, mais ne sera pas traitée dans notre sujet De nombreux intervenants participent à cette PDSA : -le Centre 15, -le MG et/ou son remplaçant, -la MMG, -le médecin de SOS médecin, -le Service des Urgences. 54 b. Législation Jusqu’en 2002, le Code de Déontologie stipule (Article R.4127-77 du Code de la Santé Publique) qu’« il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent » [28] Cette loi est le pilier de la PDS en France, permettant l’accès aux soins, même aux heures habituelles de fermeture des cabinets médicaux. Mais fin 2002, cette PDS est remise en cause et n’est plus assurée comme il se doit. Le Ministère de la Santé réagit par une Circulaire, relative aux missions de l’hôpital local. Elle prévoit qu’il « peut apporter son concours à la PDS en facilitant la mise en place d’organisations telles que les Maisons Médicales. Ces organisations répondent au souhait des médecins généralistes libéraux autorisés à exercer en hôpital ou non, de disposer d’un « point d’ancrage de proximité » [29]. Suite à cette circulaire, il y aura création des MMG à proximité des services d’urgence. Une modification du CSP vient réorganiser le paysage de la PDSA : le Décret n° 2003-880 du 15 septembre 2003 d’une part, et l’Arrêté du 12 décembre 2003 d’autre part. Elle traduit la place que prend l’Etat pour garantir l’accès aux soins, qui ne saurait relever des seules initiatives individuelles. Le premier décret fondateur est le Décret n°2003-880 du 15 Septembre 2003 modifie le Code de Santé Publique, il insère un Chapitre V dans le Code de Santé Publique, intitulé « permanence de soins ». [10] Il est relatif aux modalités d’organisation de la PDSA et aux conditions de participation des médecins à cette permanence. A ce titre : -La PDS est assurée en-dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés par des médecins de garde et d’astreinte exerçant dans ces cabinets et centres. -L’organisation est départementale et divisée en secteurs de garde, dont les limites et le nombre est fixé par arrêté préfectoral après avis du CODAMU-PS et du Conseil de l’Ordre des Médecins. -La participation des médecins se fait sur la base du volontariat. -L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation préalable qui est organisée par le SAMU [10]. 55 -Le tableau de Garde est nominatif et est transmis au Conseil de l’Ordre 1mois 1/2 avant mise en œuvre au plus tard, et au Conseil Départemental, SAMU, CPAM et autres organismes au plus tard 10 jours avant sa mise en œuvre. -Mais il précise aussi que la PDS est une « organisation collective, confraternelle et mutualisée de la réponse à des demandes de soins non programmées ». Le cahier des charges de ce dispositif est fixé par l’Arrêté du 12 décembre 2003, permettant le fonctionnement de ce nouveau dispositif, dont les modalités sont révisées tous les 3ans [13] Il est départemental et précise: -l’organisation de la régulation -l’état des lieux et la définition de la sectorisation -la prévision des moyens humains, matériels et financiers nécessaires, ainsi que la part effective mise à disposition par les différents acteurs (collectivités locales, services de l'état, CPAM et mutuelles). Dans le même temps, la Circulaire DHOS/01/2003/ du 12 Décembre 2003 du Ministère de la Santé, précise les modalités pratiques de mise en œuvre du dispositif de PDSA [12], facilite l’élaboration du cahier des charges départemental [13], et la mise en place d’une organisation adaptée à chaque situation locale dans le respect du cadre général. « La diminution du nombre de secteurs existants avant Juillet 2002 reste un objectif à poursuivre dans chaque département afin de limiter le nombre de médecins concernés, de leur garantir un plus grand confort de vie tout en préservant l’accessibilité des populations aux soins les plus appropriés ». [12] On voit que cette circulaire met en avant la nécessité d’une sectorisation réfléchie et limitée, dans le but de garantir un investissement optimal des médecins généralistes. Le 2ème décret fondateur (Décret n°2005-328 du 7 Avril 2005 [30]) modifie le CSP et précise les modalités d’organisation de la PDS et les conditions de participation des médecins à cette permanence. Cependant, ce dispositif peine à trouver des Médecins volontaires, particulièrement dans certaines agglomérations urbaines. 56 Une revalorisation des actes est approuvée par Arrêté du 26 mai 2005, dans l’avenant n° 4 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes [31], conclu entre l’UNCAM et les représentants des médecins libéraux. C’est le pendant financier du Décret n°2005-328 [30] car il précise les nouvelles conditions financières liées à la participation des médecins à la permanence des soins. Elles consistent, d’une part, en la rémunération de l’astreinte versée par la CPAM et, d’autre part, en une majoration spécifique des actes pratiqués dans le cadre de la permanence des soins: une revalorisation en moyenne de 19 % des actes de nuit, de dimanches et jours fériés est instituée quand les actes sont effectués à la demande du centre de régulation 15. Malgré ces propositions, la PDSA peine à être satisfaite. Des avantages financiers pour les médecins participant à la PDS sont alors offerts par l’Etat. Ainsi, l’article 151 ter est ajouté au Code Général des Impôts le 25 Avril 2007 et stipule que : « Afin d’inciter les médecins à participer à la permanence des soins dans les zones déficitaires en offre de soins, l’article 109 de la loi relative au développement des territoires ruraux précitée, codifié à l’article 151 ter du code général des impôts, exonère d’impôt sur le revenu les rémunérations perçues au titre de la permanence des soins par les médecins, ou le cas échéant leurs remplaçants, installés dans une zone définie en application de l’article L. 162-47 du code de la sécurité sociale, à hauteur de 60 jours de permanence par an. » [32][33] Cette exonération inclue les rémunérations spécifiques à la PDS ainsi que les majorations. La même année, il y a constitution du cahier des charges des maisons médicales de garde, régissant ainsi les modalités de fonctionnement et de financement de celles-ci par la Circulaire du Ministère de la Santé N°DHOS/DSS/CNAMTS/ O1/1B/ 2007/137 du 23 mars 2007. [23] La Mission Régionale de Santé (MRS) et les Maisons Médicales de Gardes (MMG) ont dès lors un guide pour l’identification et la signature des conventions quinquennales nécessaires à toute ouverture d’une MMG. 57 Cette circulaire précise aussi que : « En cas de prestation de type SOS médecins et de structures d’urgence hospitalière, il est préférable d’ouvrir une MMG à proximité immédiate des structures d’urgence, sauf topographie et/ou densité de population donnant un intérêt particulier à une MMG isolée », estimant nécessaire un minimum de 70000 personnes en zone urbaine pour une installation distincte d’un service d’urgence. [23] Enfin en décembre 2007, les plages horaires du dispositif peuvent s’étendre désormais aux samedis à partir de midi, aux lundis ouvrés lorsqu’ils précèdent un jour férié, ainsi qu’aux vendredis et aux samedis lorsqu’ils suivent un jour férié, en fonction des besoins de la population (Avenant n°27 à la convention nationale des médecins [11]) L’ensemble de ces décrets et arrêtés doivent permettre, dans les textes, une PDS répartie de façon réfléchie pour satisfaire la population dans sa demande de soins primaires. De plus, l’organisation et le financement de la PDS doit permettre aux médecins y participant d’en minimiser les contraintes. B. CREATION DES MAISONS MEDICALES DE GARDES SUR LE SECTEUR DU CHSF a. La MMG sur Corbeil Essonne : Inexistante avant le décret de 2003, elle voit le jour le 11 Février 2004, après la création de l’Amicale des médecins du Secteur de Corbeil-Essonnes, présidée par le Dr FRANCHI, dont le rôle est d’organiser la PDSA dans le cadre de la future MMG de Corbeil entre les différents médecins adhérents. La Convention de la MMG et le cahier des charges sont signés en Février-Mars 2004 entre les différents intervenants de la PDSA du secteur de Corbeil : -CHSF (siège du centre 15 de l’Essonne) - Association départementale pour les Urgences Médicales de l’Essonne -et Amicale des médecins du Secteur de Corbeil-Essonnes pour optimiser les interrelations entre les intervenants de la PDSA et organiser celle-ci. 58 Le FAQSV signe le 8 Juin 2004 une Convention avec l’Amicale. Sa participation financière initiale s’élève à 207 000 euros pour une durée de 14 mois. b. La MMG sur Evry La création de la MMG d’Evry est quant à elle précédée d’une histoire particulière, remontant aux années 80, et qui est un lieu précurseur de la PDSA dans sa forme actuelle. A l’époque, cette ville nouvelle, très dynamique et en pleine expansion, souhaite créer un « observatoire de santé », afin d’évaluer les impacts de la ville nouvelle sur la santé de ses habitants. C’est en 1979 qu’est fondée « Evry Santé », une association municipale à but non lucrative, regroupant professionnels de santé volontaires (médecins, IDE, pharmaciens…) et des habitants. L’association a 3 buts : -Accès aux soins -Continuité des soins -Qualité de vie Parallèlement, un Centre Municipal de Santé est créé, permettant une prise en charge médicale des habitants d’Evry et sa proche agglomération, ainsi qu’une association: l’Association des Usagers du Centre Municipal de Santé. Elle regroupait des professionnels de santé et des habitants, et ceux-ci travaillaient ensemble sur la création d’outils de sensibilisation sur des problèmes de santé publique ou encore de dépistage (nutrition, tabagisme, tri des déchets, qualité de l’eau…). A partir de 1998 s’organise spontanément une mobilisation des médecins de la ville afin d’assurer des tours de garde. Un dispositif collectif, porté par l’Amicale des Médecins d’Evry (AME) et présidé encore aujourd’hui par le Dr Corinne CARRIC, Médecin Généraliste à Evry, voit le jour, permettant une permanence de soins. Ces tours de garde se font dans les locaux du Centre Médical de Santé, place de la Commune à Evry dans le quartier des Epinettes. Mais il est donc extrahospitalier, et éloigné du CHSF. La permanence était ouverte tous les soirs de semaine de 20h à minuit, le samedi après midi et en soirée, et en journée le dimanche. Dès 1999, la création du FAQSV, géré par l’URCAM, permet à Evry Santé d’obtenir des subventions afin d’assurer son fonctionnement. 59 Au début des années 2000, sans convention officielle, la permanence s’organise et il y a mise en place d’une régulation par le SAMU, d’une ligne téléphonique spécifique permettant une orientation des patients. En 2003, l’analyse des statistiques mène à l’arrêt des consultations les soirs de semaine. Mais le Décret du 15 Septembre 2003 va à contre sens de leurs observations. Début 2004, un dossier de MMG est déposé à l’URCAM, où une spécificité était demandée: la MMG proposait d’ouvrir les vendredis et lundis soirs, ainsi que le week-end, à proximité du CHSF site Louise Michel, dans les locaux du Centre de Transfusion Sanguine situé face à l’entrée de l’hôpital (car refus initial de la part de l’Hôpital de prêter un local). Le dossier est refusé par l’URCAM, car ne correspondant pas au Décret, sans tenir compte de l’ancienneté de l’expérimentation des tours de garde à Evry, qui couvrait 5ans d’activité. Dès lors, l’absence d’agrément de la MMG mène à l’arrêt total de l’activité de PDSA d’ Evry Santé et de l’ensemble des consultations au sein du Centre Médical de Santé, par désorganisation et retrait des médecins. En Avril 2004, un nouveau projet est déposé, et les consultations reprennent tous les jours de la semaine au Centre Municipal. En 2005, signature des conventions de partenariat entre les intervenants de la PDSA du secteur d’Evry (CHSF et AME), conforme au Décret, et transfert en 2006 de la MMG dans l’enceinte de l’hôpital. Dès lors, les conventions stipulent que les consultations n’auront lieu que les dimanches et jours fériés de 8h à 20h. 60 Annexe 8 : protocole dédié à l’IAO pour l’orientation vers la MMG sans recours au Sénior des Urgences 1- Prendre les constantes à l’accueil et pas en zone de soins -Pouls -TA -Température -EVA -Dextro 2- Motifs excluant l’envoi à la MMG : -détresse vitale -douleur thoracique -trouble de conscience ou neurologique -céphalée aigue -dyspnée -saignement aigu -agitation, troubles du comportement -traumatologie -douleur > 3/10 3- Motifs autorisant l’envoi à la MMG : -pédiatrie (moins de 15ans) sans signe de gravité -pathologie ORL : otalgie, maux de gorge, rhinorhée -douleur dentaire -fièvre de moins de 48 heures, sans voyage récent -douleur dont l’EVA est inférieure ou égale à 3/10 (lombaire ou articulaire) En cas de doute, le recours au Médecin Sénior sera requis. En cas de douleur modérée : 4<EVA<5, l’administration d’un antalgique per os peut se faire avec l’aval du sénior avant l’orientation vers MMG. Cette prescription devra être notifiée sur la fiche IAO. 61 FICHE DE LIAISON ENTRE LE SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES DU CH SUD-FRANCILIEN ET LA MAISON MEDICALE DE PERMANENCE DES SOINS Samedi de 16h à 20h Dimanche et jours fériés de 8h à 20h NOM/PRENOM : …………………………. DATE DE NAISSANCE : ………………… ADRESSE : ……………………………….. ……………………………………………... ……………………………………………… PARAMETRES VITAUX : FC : TA : Sa02 : HGT (Dextro) : EVA : MOTIF DE RECOURS................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. EXISTE-IL UN CRITERE D’EXCLUSION ? OUI NON UN ANTALGIQUE A-T-IL ETE PRESCRIT A L’ACCUEIL ? OUI NON SI OUI, PRECISER (nom/dose)………………………………………………………………. DATE/HEURE …………………………….. « Je reconnais m’être entretenu avec le Docteur…………………….., médecin des urgences, et au vu du motif me propose de m’orienter vers : ………………………….. » Maison médicale Médecin traitant Autre SIGNATURES : DE L’USAGER DU MEDECIN DES URGENCES
