A propos de la fermeture des CIA et FOP

A propos de la fermeture des CIA et FOP
Le Cardiologue
-- Le cardiologue - Socio-professionnel - Billet d'humeur --
Billet d'humeur Point de vue
A propos de la
fermeture des CIA et
FOP
Par Geneviève Derumeaux
(Le Cardiologue n° 330 -
Mars 2010)
Equipe éditoriale
Publié le jeudi 5 août 2010
Modifié le lundi 4 octobre 2010
Fichier PDF créé le vendredi 8 octobre 2010
Résumé :
Dans le précédent numéro du Cardiologue (n° 329 de février 2010), nous avions publié les mises à jour de la CCAM concernant la
fermeture percutanée des CIA et des FOP et un article du Docteur Pierre Aubry et al. jugeant le libellé des nouveaux textes trop restrictifs,
notamment pour la fermeture des FOP en prévention neurologique secondaire...
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A propos de la fermeture des CIA et FOP
Dans le précédent numéro du Cardiologue (n° 329 de février 2010), nous avions publié les
mises à jour de la CCAM concernant la fermeture percutanée des CIA et des FOP et un article
du Docteur Pierre Aubry et al. jugeant le libellé des nouveaux textes trop restrictifs,
notamment pour la fermeture des FOP en prévention neurologique secondaire. Les auteurs
suggéraient aux responsables des Sociétés Savantes une réflexion dans l'optique de faire
modifier par les tutelles la rédaction de ces mises à jour.
Le Professeur Geneviève Derumeaux, nouvelle présidente de la SFC, nous a fait l'amitié de
nous donner son point de vue sur ce sujet. Comme vous pourrez le lire dans le texte
ci-dessous, elle est beaucoup plus nuancée, mettant en avant le manque de démonstration
scientifi que irréfutable pour « officialiser » la fermeture des FOP en prévention neurologique
secondaire ; seuls les résultats des études randomisées en cours permettront de trancher le
débat.
La rédaction
La modification récente de l'acte CCAM supprimant le remboursement de la fermeture d'un foramen
ovale perméable (FOP) en prévention d'accident ischémique transitoire, de migraine ou d'accidents
de décompression a ému nombre de collègues.
ependant, force est de constater que la fermeture du FOP après accident ischémique cérébral (AIC)
reste l'objet de controverses et que de nombreuses incertitudes persistent quant à son rapport
bénéfice/risque. Tout d'abord, l'association entre FOP et infarctus cérébral a été récemment remise
en question par une étude cas-témoins menée en population générale [1]et deux études
longitudinales ( [2] et [3]) ne montrant pas d'augmentation significative du risque d'infarctus cérébral
chez des sujets présentant un FOP isolé ou associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA).
Pour mémoire, seule l'étude FOP-ASIA avait démontré une augmentation significative du risque de
récidive d'AIC chez des patients âgés de 18 à 55 ans et porteurs d'un FOP associé à un ASIA [4] De
plus, le mécanisme des AIC est incertain dans l'hypothèse d'une relation causale entre FOP et AIC.
En effet, l'embolie paradoxale, qui est le principal mécanisme invoqué est exceptionnellement
documentée. De plus, l'incidence des FOP étant importante dans la population générale, une
association fortuite avec un AIC peut être considérée dans 30 % des cas [5].
Enfin, la prévention des récidives reste empirique et repose sur trois options thérapeutiques que sont
les antiplaquettaires, les anticoagulants et la fermeture du FOP par voie endovasculaire. En
l'absence d'étude comparative démontrant la supériorité de l'un de ces traitements en termes de
rapport bénéfice/risque, la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et la Société Française de
Cardiologie (SFC) avaient conclu en 2007 qu'aucune recommandation ferme quant aux indications
de fermeture de FOP après AIC ne pouvait être établie et qu'elle ne pouvait se discuter que chez les
patients récidivant un AIC sous traitement anticoagulant bien conduit à condition d'informer le patient
de l'absence de preuve établie pour l'efficacité de la fermeture ainsi que des complications possibles
de ce traitement [6].
A l'instar de la SFNV et de la SFC en 2007, l'American Heart Association, l'American College of
Cardiology et l'American Stroke Association ont récemment appelé les praticiens à encourager leurs
patients atteints d'AIC associé à un FOP à participer aux essais randomisés contrôlés comparant la
fermeture du FOP aux traitements antithrombotiques en prévention des récidives d'AIC [7]. Depuis
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2007, de nombreux essais randomisés sont en cours comparant la fermeture du FOP au traitement
médical. A noter que seule l'étude française CLOSE, réalisée dans le cadre d'un projet STIC,
compare les trois stratégies thérapeutiques (antiagrégants, anticoagulants et fermeture). Nous ne
disposons encore d'aucun résultat de ces essais.
Seuls ces essais permettront d'évaluer le rapport bénéfice/risque de ces différentes stratégies
thérapeutiques. Il est donc important d'y contribuer de façon à définir pour nos patients la meilleure
stratégie de prévention et éviter de les exposer à des complications iatrogènes injustifiées.
[1] Petty GW et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular events.
Mayo Clin Proc 2006 ; 81:602-8.
[2] DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol
2007 ;49:797-802
[3] AlmekhlafiMA et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale : a meta-analysis. Neurology
2009 ;73:89-97.
[4] Mas JL et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both.
NEJM 2001 ;345:1740-6.
[5] DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol
2007 ;49:797-802
[6] Albucher JF, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un
accident ischémique cérébral. Arch Mal Coeur 2004 ;100:771-74.
[7] O'Gara PT et al. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention : a call for
completion of randomized clinical trials : a science advisory from the AHA/ASA and the ACC foundation. Circulation
2009 ;119:2743-7.
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