le fichier pdf sur le rachis - obtenir justice contre saaq

EPU-H
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Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
Experts : Drs Nowtash A. et Poirier J., Service de Radiologie A, CHU Amiens Nord
Formateur : Dr Vives É., Rivery

Radiologie du rachis
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
Experts : Drs Nowtash et Poirier ; Formateur : Dr Vives
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RADIOLOGIE DU RACHIS 1
POUR LE LECTEUR PRESSÉ 3
CANAUX LOMBAIRES RETRECIS 4
1 - GÉNÉRALITÉS 4
2 - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT 5
ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL 7
1 - GÉNÉRALITÉS : LES LÉSIONS DU RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR 7
2 - LE SEGMENT MOBILE RACHIDIEN 7
3 – LES ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL 8
PATHOLOGIE TUMORALE SECONDAIRE VERTÉBRALE ET ÉPIDURALE 11
1 - CLINIQUE 12
2 - PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉPIDÉMIOLOGIE 12
3 - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DÉPISTAGE SYST. DE L’ATTEINTE OSSEUSE 12
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET RACHIS CERVICAL 20
1 - CARACTÈRES RADIOLOGIQUES GÉNÉRAUX : 20
2 - SIGNES RACHIDIENS GÉNÉRAUX 21
3 - AU RACHIS CERVICAL : 21
TASSEMENTS VERTEBRAUX OSTEOPOROTIQUES 26
CARACTÉRISATION ET CAT DEVANT DES TASSEMENTS VERTÉBRAUX 26
RADIOGRAPHIES 26
LA SCINTIGRAPHIE 26
TDM 27
IRM 27
AU TOTAL 28
ELÉMENTS BIBLIOGRAPHIQUES 31
PRE TEST ET QUESTIONS 32
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POUR LE LECTEUR PRESSE
La TDM apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire au niveau lombaire.
Au moindre doute, l’examen radiographique du rachis cervical doit être répété à
distance du traumatisme.
Chez un patient cancéreux, l’apparition d’une rachialgie doit être considérée
comme une atteinte métastatique jusqu’à preuve du contraire, et l’imagerie, en
particulier l’IRM, doit être réalisée en urgence
L’atteinte cervicale, touchant 60 à 70 % des patients atteints de PR, prédomine au
rachis cervical supérieur ; le risque neurologique en faisant toute la gravité
La vertébroplastie percutanée est un traitement antalgique simple, permettant au
patient de retrouver son autonomie en cas de tassement vertébral.

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CANAUX LOMBAIRES RETRECIS
1 - GÉNÉRALITÉS
1.1 - DEFINITION ET PATHOGENIE
Le canal étroit est défini par l’inadéquation de calibre entre les parois osseuses,
discales et ligamentaires du canal rachidien et son contenu.
L’étroitesse canalaire constitutionnelle, idiopathique ou accompagnant un désordre
congénital (mucopolysacharidose, trisomie 21, achondroplasie), mène rarement à elle
seule à une traduction clinique. Elle abaisse toutefois le seuil à partir duquel les
composantes dégénératives acquises ont un retentissement significatif.
Le rétrécissement canalaire acquis est d’étiologie souvent plurifactorielle : il fait
intervenir à des degrés divers des composantes discales (bombement, débord focal,
fragment exclu), ostéophytiques (plateaux ou articulaires postérieures), ligamentaires
(bombement des ligaments jaunes lié à leur perte en fibres élastiques et à l’affaissement
discal, hypertrophie ou ossification du LLP), inter-apophysaires (arthrose ou kystes), les
spondylolisthésis (surtout dégénératifs sur arthrose interapophysaire), et une éventuelle
lipomatose épidurale associée surtout à l’étage lombaire.
La pathologie dégénérative du disque et des ligaments jaunes est le plus souvent
en cause dans la sténose du canal central.
Disques et articulations interapophysaires participent à la sténose des récessus
latéraux et des foramens.
L’atteinte dégénérative des articulations unco-vertébrales est la cause la plus
fréquente des rétrécissements foraminaux cervicaux, surtout à l’étage inférieur.
1.2 - MESURES
Des mesures sont parfois effectuées pour quantifier l’étroitesse canalaire. Cette
démarche n’est envisageable qu’en TDM, car l’IRM surestime la sténose canalaire et
foraminale.
Que ce soit en cervical ou en lombaire, l’étroitesse constitutionnelle du canal
central est évaluée en fenêtre osseuse sur une coupe corporéo-pédiculolamaire. Le
rétrécissement acquis du sac dural est évalué en fenêtre «tissus mous» sur une coupe
discale.
Ces mesures doivent être relativisées. Les variations d’une source à l’autre de la
littérature imposent des réserves et la corrélation à la clinique est indispensable. Ainsi,
selon la source utilisée, 20 à 40 % des sujets asymptomatiques ont des critères TDM
d’étroitesse canalaire.

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1.3 - LIMITES DES TECHNIQUES
Deux énormes limites communes à la TDM et l’IRM sont leur réalisation en
décubitus dorsal et l’absence de notion dynamique.
Un débord discal, un bombement ligamentaire et surtout un antérolisthésis peuvent
n’être présents qu’en charge. IRM et TDM peuvent ainsi sous-estimer ou méconnaître
une sténose vraie. Les clichés radiographiques et la myélographie permettent alors
l’étude des mensurations canalaires en position debout.
En outre la myélographie apprécie bien le caractère « dynamique » de certains
canaux étroits.
2 - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
Cliniquement, il se traduit par des radiculalgies à bascule et une claudication
neurogène, avec diminution du périmètre de marche, typiquement majorée par
l’extension du tronc et calmée par la flexion (position assise ou penchée en avant).
Le canal lombaire étroit est observé surtout en L4-L5 et peut atteindre les niveaux
sus-jacents. Il peut affecter de façon plus ou moins isolée ou combinée le compartiment
central du canal, les récessus latéraux, et les foramens.
2.1 - RADIOGRAPHIE
Elle peut apporter des éléments de présomption d’étroitesse canalaire
constitutionnelle (sur le cliché de profil : brièveté pédiculaire, tendance à la
platyspondylie et à la convexité antérieure des murs vertébraux postérieurs; sur le cliché
de face : absence d’élargissement physiologique de la distance interpédiculaire de L1
vers L5 et tendance à la sagittalisation des interlignes zygapophysaires orientés en bas
et en dedans).
Elle permet d’objectiver les remaniements dégénératifs des plateaux et des
articulations interapohysaires et de suspecter un rétrécissement canalaire acquis en cas
de signes combinés de discopathie et d’antérolisthésis dégénératif.
2.2 - TDM
La TDM apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire.
L’étroitesse du canal central et des récessus latéraux est appréciée sur base
morphologique : aspect trifolié plutôt qu’arrondi ou triangulaire du canal lié à la position
inhabituellement médiane et antérieure des articulations IAP (inter apophysaires
postérieures).
Elle permet de quantifier la part d’étroitesse canalaire osseuse et le rétrécissement
du sac dural et des récessus latéraux.