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EPU-H
RADIOLOGIE
DU RACHIS
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
Experts : Drs Nowtash A. et Poirier J., Service de Radiologie A, CHU Amiens Nord
Formateur : Dr Vives É., Rivery
Radiologie du rachis
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RADIOLOGIE DU RACHIS
1
POUR LE LECTEUR PRESSÉ
CANAUX LOMBAIRES RETRECIS
1 - GÉNÉRALITÉS
2 - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL
1 - GÉNÉRALITÉS : LES LÉSIONS DU RACHIS CERVICAL INFÉRIEUR
2 - LE SEGMENT MOBILE RACHIDIEN
3 – LES ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL
PATHOLOGIE TUMORALE SECONDAIRE VERTÉBRALE ET ÉPIDURALE
1 - CLINIQUE
2 - PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉPIDÉMIOLOGIE
3 - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DÉPISTAGE SYST. DE L’ATTEINTE OSSEUSE
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET RACHIS CERVICAL
1 - CARACTÈRES RADIOLOGIQUES GÉNÉRAUX :
2 - SIGNES RACHIDIENS GÉNÉRAUX
3 - AU RACHIS CERVICAL :
TASSEMENTS VERTEBRAUX OSTEOPOROTIQUES
CARACTÉRISATION ET CAT DEVANT DES TASSEMENTS VERTÉBRAUX
RADIOGRAPHIES
LA SCINTIGRAPHIE
TDM
IRM
AU TOTAL
ELÉMENTS BIBLIOGRAPHIQUES
PRE TEST ET QUESTIONS
3
4
4
5
7
7
7
8
11
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20
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POUR LE LECTEUR PRESSE
La TDM apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire au niveau lombaire.
Au moindre doute, l’examen radiographique du rachis cervical doit être répété à
distance du traumatisme.
Chez un patient cancéreux, l’apparition d’une rachialgie doit être considérée
comme une atteinte métastatique jusqu’à preuve du contraire, et l’imagerie, en
particulier l’IRM, doit être réalisée en urgence
L’atteinte cervicale, touchant 60 à 70 % des patients atteints de PR, prédomine au
rachis cervical supérieur ; le risque neurologique en faisant toute la gravité
La vertébroplastie percutanée est un traitement antalgique simple, permettant au
patient de retrouver son autonomie en cas de tassement vertébral.
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CANAUX LOMBAIRES RETRECIS
1 - GÉNÉRALITÉS
1.1 - DEFINITION ET PATHOGENIE
Le canal étroit est défini par l’inadéquation de calibre entre les parois osseuses,
discales et ligamentaires du canal rachidien et son contenu.
L’étroitesse canalaire constitutionnelle, idiopathique ou accompagnant un désordre
congénital (mucopolysacharidose, trisomie 21, achondroplasie), mène rarement à elle
seule à une traduction clinique. Elle abaisse toutefois le seuil à partir duquel les
composantes dégénératives acquises ont un retentissement significatif.
Le rétrécissement canalaire acquis est d’étiologie souvent plurifactorielle : il fait
intervenir à des degrés divers des composantes discales (bombement, débord focal,
fragment exclu), ostéophytiques (plateaux ou articulaires postérieures), ligamentaires
(bombement des ligaments jaunes lié à leur perte en fibres élastiques et à l’affaissement
discal, hypertrophie ou ossification du LLP), inter-apophysaires (arthrose ou kystes), les
spondylolisthésis (surtout dégénératifs sur arthrose interapophysaire), et une éventuelle
lipomatose épidurale associée surtout à l’étage lombaire.
La pathologie dégénérative du disque et des ligaments jaunes est le plus souvent
en cause dans la sténose du canal central.
Disques et articulations interapophysaires participent à la sténose des récessus
latéraux et des foramens.
L’atteinte dégénérative des articulations unco-vertébrales est la cause la plus
fréquente des rétrécissements foraminaux cervicaux, surtout à l’étage inférieur.
1.2 - MESURES
Des mesures sont parfois effectuées pour quantifier l’étroitesse canalaire. Cette
démarche n’est envisageable qu’en TDM, car l’IRM surestime la sténose canalaire et
foraminale.
Que ce soit en cervical ou en lombaire, l’étroitesse constitutionnelle du canal
central est évaluée en fenêtre osseuse sur une coupe corporéo-pédiculolamaire. Le
rétrécissement acquis du sac dural est évalué en fenêtre «tissus mous» sur une coupe
discale.
Ces mesures doivent être relativisées. Les variations d’une source à l’autre de la
littérature imposent des réserves et la corrélation à la clinique est indispensable. Ainsi,
selon la source utilisée, 20 à 40 % des sujets asymptomatiques ont des critères TDM
d’étroitesse canalaire.
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1.3 - LIMITES DES TECHNIQUES
Deux énormes limites communes à la TDM et l’IRM sont leur réalisation en
décubitus dorsal et l’absence de notion dynamique.
Un débord discal, un bombement ligamentaire et surtout un antérolisthésis peuvent
n’être présents qu’en charge. IRM et TDM peuvent ainsi sous-estimer ou méconnaître
une sténose vraie. Les clichés radiographiques et la myélographie permettent alors
l’étude des mensurations canalaires en position debout.
En outre la myélographie apprécie bien le caractère « dynamique » de certains
canaux étroits.
2 - CANAL LOMBAIRE ÉTROIT
Cliniquement, il se traduit par des radiculalgies à bascule et une claudication
neurogène, avec diminution du périmètre de marche, typiquement majorée par
l’extension du tronc et calmée par la flexion (position assise ou penchée en avant).
Le canal lombaire étroit est observé surtout en L4-L5 et peut atteindre les niveaux
sus-jacents. Il peut affecter de façon plus ou moins isolée ou combinée le compartiment
central du canal, les récessus latéraux, et les foramens.
2.1 - RADIOGRAPHIE
Elle peut apporter des éléments de présomption d’étroitesse canalaire
constitutionnelle (sur le cliché de profil : brièveté pédiculaire, tendance à la
platyspondylie et à la convexité antérieure des murs vertébraux postérieurs; sur le cliché
de face : absence d’élargissement physiologique de la distance interpédiculaire de L1
vers L5 et tendance à la sagittalisation des interlignes zygapophysaires orientés en bas
et en dedans).
Elle permet d’objectiver les remaniements dégénératifs des plateaux et des
articulations interapohysaires et de suspecter un rétrécissement canalaire acquis en cas
de signes combinés de discopathie et d’antérolisthésis dégénératif.
2.2 - TDM
La TDM apprécie la part respective du constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire.
L’étroitesse du canal central et des récessus latéraux est appréciée sur base
morphologique : aspect trifolié plutôt qu’arrondi ou triangulaire du canal lié à la position
inhabituellement médiane et antérieure des articulations IAP (inter apophysaires
postérieures).
Elle permet de quantifier la part d’étroitesse canalaire osseuse et le rétrécissement
du sac dural et des récessus latéraux.
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Elle évalue en outre le rétrécissement canalaire transversal, parfois prédominant,
lié à la pathologie dégénérative des IAP et à l’hypertrophie des ligaments jaunes.
Les foramens sont analysés sur les coupes axiales ; les reconstructions sagittales
facilitent l’évaluation de leur rétrécissement antéro-postérieur et surtout cranio-caudal.
2.3 - IRM
La participation du débord discal ou disco-ostéo-phytique et des ligaments jaunes
est visible sur les coupes sagittales et axiales.
Les coupes axiales et sagittales T2 montrent à hauteur des zones de
rétrécissement maximal un amincissement du sac dural et une disparition du LCS.
Une surestimation de la sténose peut être liée à l’agglutination des racines de la
queue de cheval (à ne pas confondre avec des images d’arachnoïdite) et à la présence
de phénomènes de flux liés à l’accélération du LCR en zone rétrécie.
La participation des remaniements zygapophysaires et d’éventuels kystes
synoviaux au rétrécissement surtout transversal est appréciée sur les coupes axiales.
Les rétrécissements des récessus latéraux et surtout des foramens sont analysés
sur les coupes sagittales paramédianes et axiales pondérées T1, grâce au contraste
qu’offre l’hypersignal de la graisse épidurale et foraminale.
La TDM apprécie la part respective du
constitutionnel osseux et de l’acquis dans le
rétrécissement canalaire
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ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL
1 - GENERALITES : LES LESIONS DU RACHIS CERVICAL
INFERIEUR
Les lésions stables doivent être distinguées des lésions instables en fonction de
l’intégrité du segment vertébral moyen = (SVM : mur somatique postérieur, pédicules,
massif des apophyses articulaires) et des éléments disco-ligamentaires situés entre
deux vertèbres (SMR : segment mobile rachidien). A ce niveau les lésions du SMR
(entorses et luxations) sont les plus fréquentes (80 %), les fractures plus rares (20%).
LES LESIONS STABLES
-
fractures du corps vertébral respectant le mur postérieur
-
fractures de l’arc postérieur
LES LESIONS INSTABLES
-
Luxations des apophyses articulaires : dues à une rupture du SMR (
bilatérales = 5% ou unilatérales 15 %), luxation avec fracture des articulaires
(35 %) ;
-
Entorses graves 20 %
Ainsi, trois types fondamentaux d'instabilité sont décrits, à savoir :
- l'instabilité osseuse à caractère temporaire et de bon pronostic,
- l'instabilité ligamentaire, à caractère durable et définitif, dont la cicatrisation
nécessite une immobilisation absolue ;
- l'instabilité mixte : osseuse et ligamentaire, dont le pronostic est conditionné par
l'importance des dégâts ligamentaires.
2 - LE SEGMENT MOBILE RACHIDIEN
Le segment mobile rachidien correspond à l’ensemble des parties molles qui
assure directement la cohésion intervertébrale.
Le S.M.R. comprend d'avant en arrière :
- le grand ligament vertébral commun antérieur (L.V.C.A.),
- le disque intervertébral,
- le grand ligament vertébral commun postérieur (L.V.C.P.),
- les capsules articulaires,
- les ligaments jaunes,
- les ligaments inter- et sur-épineux.
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3 – LES ENTORSES GRAVES DU RACHIS CERVICAL
Les entorses graves sont dues à une rupture complète sans luxation de tous les
éléments du SMR.
Les clichés standards peuvent être normaux. Les clichés dynamiques en flexionextension montrent une cyphose angulaire précise avec pincement discal antérieur, un
bâillement postérieur entre les apophyses articulaires ( perte du parallélisme articulaire)
et un écart inter épineux exagéré.
Les atteintes ligamentaires sans luxation et sans fracture définissent les entorses
graves du rachis cervical. Le diagnostic peut être difficile et ne peut pas être éliminé à la
vue de clichés standards, de face et de profil, normaux car l’entorse peut apparaître à
distance du traumatisme une fois les phénomènes douloureux disparus.
Il faut s’attacher à rechercher des signes d’entorse grave : cyphose discale,
bâillement ou déchaussement des articulaires, augmentation de l’écart interépineux,
hématome des parties molles, antelisthesis.
Au moindre doute, l’examen radiographique du rachis cervical doit être répété à
distance du traumatisme avec des clichés dynamiques en flexion-extension, une fois la
contracture musculaire cervicale levée. L’importance de la section des structures discoligamentaires est variable initialement, mais a une tendance particulière à s’aggraver
avec le temps.
Le mécanisme de ces entorses graves se fait soit en hyperflexion le plus souvent,
soit en extension et comme nous l’avons décrit plus haut, c’est la rupture du LLP et de
la partie postérieure du disque, réalisant une atteinte de la colonne moyenne, qui va
provoquer la gravité de l’entorse. Les traumatismes en coup de fouet ou « whiplash »
associent les deux mécanismes avec la séquence extension, puis flexion.
Au moindre doute,
l’examen
radiographique du
rachis cervical doit
être répété à distance
du traumatisme
entorse grave
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Signes
élémentaires
Signes complémentaires
Mur postérieur
Mur antérieur
diminué
Segment mobile
rachidien
Diagnostic
Normal
Fracture flexioncompression (seat belt
fracture)
Abaissé
Burst-fracture
ou impaction nucléaire
Augmenté
Fracture de
Chance
Normal
Tassement
cunéiforme simple
Pathologique
Aug. de la
distance interépineuse
Luxation
Aug. de la taille
du trou de conjugaison
Mur
postérieur
diminué
Distance
interpédiculaire
Normale
Augmentée
Mur
postérieur
augmenté
Fracture horizontale de l’arc postérieur
Algorithme des lésions élémentaires de profil
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Impaction
nucléaire
Burst-fracture
Fracture de
Chance
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Signes élémentaires
Signes
complémentaires
Interruption des
corticales somatiques
Fuseau paravertébral
Fracture du corps
vertébral
Intégrité des corticales
Pathologie
somatiques
préexistante : abcès,…
Du même côté :
fracture verticale de l'arc
postérieur
Tassement vertébral
latéralisé
Diagnostic
Lésion par
compression latérale
Du côté opposé :
lésion par hyperflexion
fracture horizontale de latérale
l'arc postérieur
luxation interapophysaire
Hauteur corporéale
diminuée
8urst-fracture
Aug. de ladistance
interpédiculaire
Hauteur corporéale
identique
Fracture sagittale
Aug de la distance
interépineuse
Aug de l’espace inter
apophyso-lamaire
Luxation
Déviation apophyse
épineuse
Indicateur du côté
lésionnel
Lésions des massifs
articulaires
Algorithme des lésions élémentaires de face.
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PATHOLOGIE TUMORALE SECONDAIRE
VERTEBRALE ET EPIDURALE
Les métastases représentent la pathologie tumorale rachidienne la plus courante
et leur extension épidurale est la cause la plus fréquente des compressions médullaires.
L’imagerie doit aider au diagnostic positif de tumeur, à sa localisation vertébrale ou
épidurale, à préciser son extension, apprécier son retentissement, approcher sa
constitution tissulaire, suggérer, voire poser un diagnostic de nature, orienter une
éventuelle biopsie et enfin participer à la décision thérapeutique.
L’imagerie par résonance magnétique est, dans la plupart des cas, l’examen
nécessaire et suffisant face aux pathologies multifocales et en cas de menace
neurologique. La tomodensitométrie est précieuse pour la caractérisation des tumeurs
vertébrales primitives.
Les localisations les plus fréquentes des métastases se situent sur le squelette
axial et sur le rachis, prédominant en région thoracique et lombaire, en raison à la fois
de la présence de moelle hématopoïétique et du drainage veineux, vertébral et épidural
de la plupart des cancers abdomino-thoraciques.
70% de l’ensemble des métastases sont de type ostéolytique, 10 % sont
condensantes, les autres sont mixtes.
La sensibilité de l’exploration en radiologie standard étant faible, surtout pour les
lésions lytiques, la scintigraphie a été longtemps l’examen de choix dans la détection
des métastases en raison de la possibilité de l’exploration en corps entier et de sa
bonne sensibilité (même si sa spécificité est médiocre).
La mise en évidence de fixation scintigraphique pourra permettre de compléter le
bilan en radiographie standard. Il existe toutefois un certain nombre de faux négatifs, qui
peut atteindre, selon les séries, 10 à 20 % ; en effet, un minimum de 5 à 10 % de
remodelage osseux est nécessaire pour une détection par la scintigraphie ; il existe de
plus un certain nombre de faux positifs.
L’IRM est donc actuellement le meilleur examen pour l’exploration de la moelle
osseuse et en particulier pour l’exploration du rachis ; cette technique supplante
actuellement la scintigraphie.
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1 - CLINIQUE
L’atteinte vertébrale métastatique, lymphomateuse ou myélomateuse, peut être
longtemps asymptomatique. Mais elle peut provoquer une douleur, souvent sourde,
parfois intenable, réveillant la nuit. Chez un patient cancéreux, l’apparition d’une
rachialgie doit être considérée comme une atteinte métastatique jusqu’à preuve du
contraire, et l’imagerie, en particulier l’IRM, doit être réalisée en urgence.
Il s’agit le plus souvent de douleurs, évocatrices lorsqu’elles sont tenaces et
résistantes aux antalgiques habituels. Les compressions médullaires peuvent être
révélatrices. Le diagnostic sera facilité si le cancer primitif est connu ; il sera plus difficile
si la métastase est révélatrice.
La découverte de ces tumeurs peut être précipitée par la survenue d’un tassement
pathologique et une compression médullaire tumorale est la manifestation initiale de la
maladie dans 10 à 40% des cas.
2 - PHYSIOPATHOLOGIE ET ÉPIDÉMIOLOGIE
L’atteinte épidurale métastatique isolée est exceptionnelle; elle est presque
toujours secondaire à une atteinte osseuse, parfois discrète. La plupart des patients
atteints d’un cancer présentent au cours de l’évolution de leur affection des métastases
rachidiennes (troisième localisation après le poumon et le foie), et 5 à 10% d’entre eux
développent une compression de la moelle épinière ou des racines de la queue de
cheval, constituant une urgence diagnostique et thérapeutique. Cette atteinte
rachidienne secondaire est avant tout hématogène, beaucoup plus rarement de
contiguïté au départ de tumeurs ou d’adénopathies para rachidiennes. Sa fréquence
tient au tropisme des métastases osseuses pour les territoires de moelle rouge
occupant chez l’adulte le squelette axial (rachis 60 %, bassin 30 %). Les tumeurs
primitives diffèrent entre adultes et enfants : pour les premiers, il s’agit le plus souvent
d’un cancer mammaire, pulmonaire ou prostatique; pour les seconds, d’un
neuroblastome, sarcome d’Ewing, ostéosarcome ou rhabdomyosarcome.
3 - STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE DÉPISTAGE
SYSTÉMATIQUE DE L’ATTEINTE OSSEUSE
La recherche de métastases osseuses commence classiquement par une
scintigraphie osseuse. Des clichés radiographiques centrés sur les foyers
d’hyperfixation permettent le plus souvent de préciser leur nature bénigne, souvent
dégénérative ou (micro-) traumatique, ou au contraire maligne.
L’IRM n’intervient dans cette stratégie qu’en cas de discordance
radioscintigraphique. Sa sensibilité à l’infiltration néoplasique est pourtant nettement
plus élevée que celle de la scintigraphie osseuse dont l’isotope (Technetium-99m),
marqueur exclusif de l’activité ostéoblastique, peut méconnaître des lésions lytiques
pures. Ainsi, certains préconisent d’emblée la réalisation d’une IRM pelvirachidienne
dans le bilan d’extension initial de néoplasies pulmonaires ou surtout mammaires.
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Mais la tomographie à émission de positrons (TEP ou PET-scan) au
fluorodésoxyglucose, marqueur très sensible de l’activité de certaines tumeurs, permet
maintenant un dépistage «corps entier» des localisations secondaires.
CHEZ UN PATIENT SYMPTOMATIQUE, qu’il s’agisse d’un patient cancéreux
connu présentant des douleurs osseuses ou d’un patient présentant des signes
évocateurs de compression médullaire, l’IRM s’impose d’emblée pour le diagnostic, la
localisation et le bilan d’extension des métastases rachidiennes compressives .
1 - METASTASES OSTEOLYTIQUES:
RADIOGRAPHIE STANDARD
Les cancers du sein et du poumon sont les premiers pourvoyeurs de lésions
secondaires lytiques, puis viennent le rein, la thyroïde et d’autres cancers. Les foyers
sont en général multiples, atteignant le squelette axial dans trois quarts des cas.
Il s’agit de lésions destructrices de type « géographique » à limites nettes ou plus
souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux. On peut parfois noter
une pseudosoufflure de la corticale avec coque périostée fine et discontinue. Le corps
vertébral comme l’arc postérieur peuvent être atteints : la vertèbre borgne par lyse d’un
pédicule est caractéristique de la localisation secondaire.
En dehors des lésions expansives, on peut observer des tassements vertébraux
avec effondrement des plateaux d’aspect biconcave ou cunéiforme, sans spécificité.
Une fracture angulaire du plateau supérieur, un tassement asymétrique de face (en
dehors de troubles de la statique) ou un tassement en « galette » sont plus spécifiques
de localisation secondaire, d’autant plus que le siège est au-dessus de D6 ou D7.
Une extension dans les parties molles péri vertébrales est toujours à rechercher,
car très évocatrice.
Les radiographies ne détectent que tardivement les répercussions des lésions sur
les corticales et, plus difficilement encore, sur le réseau trabéculaire vertébral. La plupart
des métastases sont ostéolytiques. Une ostéolyse trabéculaire de plus de 50 % d’un
corps vertébral peut passer inaperçue. On recherche un estompement, une perte totale
ou partielle de visibilité des contours du corps vertébral ou d’un élément de l’arc
postérieur. La tuméfaction des tissus mous est parfois décelable, surtout en cervical si
elle est antérieure, et en thoracique si elle est latérale (lignes para spinales) ; plus
difficilement en lombaire.
Certaines métastases sont volontiers expansives, ce qui témoigne de leur lenteur
relative d’évolution : c’est le cas des métastases de certains cancers du rein, du sein, de
la thyroïde ; cette observation est également possible dans le myélome, l’ostéoblastome
et le kyste anévrismal.
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2 - METASTASES CONDENSANTES:
RADIOGRAPHIE STANDARD
Le cancer de prostate est le plus grand pourvoyeur de métastases condensantes,
mais 15 à 20 % des métastases du cancer du sein le sont également.
Les métastases condensantes se manifestent par une densification osseuse focale
arrondie ou géographique, plus ou moins homogène, à limites plus ou moins nettes,
rarement et tardivement diffuse.
II s’agit de taches denses, arrondies ou ovalaires, à contours mal définis. Elles
peuvent confluer et se localiser sur un pédicule, ou sur le corps vertébral en lui donnant
un aspect de vertèbre «ivoire».Dans le cancer de prostate, on peut observer une
ostéosclérose diffuse qui, modérée, peut passer inaperçue et, plus franche, peut simuler
une myélofibrose.
3 - METASTASES VERTEBRALES:
TOMODENSITOMETRIE
Elle permet de mieux mettre en évidence des ostéolyses limitées sur la corticale
comme dans le spongieux qui ne peuvent être détectées en radiographie standard. Le
scanner explore mieux le mur et l’arc postérieur, mais aussi les parties molles à la
recherche d’une tuméfaction, évocatrice si asymétrique. L’exploration épidurale
nécessite en général une injection intraveineuse de produit de contraste.
Grâce à son analyse fine du réseau trabéculaire, la TDM est nettement plus
sensible que la radiographie à la destruction de l’os spongieux vertébral ou à l’apparition
en son sein de plages condensantes. Elle permet l’étude de tous les segments corticaux
alors que la radiographie est limitée à l’analyse des segments vus en tangence. Elle
apprécie mieux l’extension extra-osseuse de la tumeur mais la délimitation de
l’infiltration épidurale est souvent malaisée, au moins en contraste spontané. Pour cette
raison, et du fait de la limitation de l’analyse à un segment rachidien, elle n’intervient
guère en première ligne dans la recherche des métastases rachidiennes et l’étude de
leurs répercussions. Par contre, elle reste un examen de choix pour caractériser une
anomalie scintigraphique ou radiographique localisée et aspécifique.
4 - METASTASES VERTEBRALES: IMAGERIE PAR
RESONANCE MAGNETIQUE
Sur l’étude du signal et de la morphologie, c’est l’examen le plus adapté à la
détection des métastases et au diagnostic différentiel des tassements vertébraux.
Les métastases réalisent des nodules ou des images en « mottes », en hyposignal
Tl, en hypersignal T2 et après injection de produit de contraste, d’aspect plus ou moins
hétérogène. La constatation de lésions multiples et disséminées oriente le diagnostic.
Devant un tassement vertébral, la mise en évidence d’un bombement du mur postérieur,
d’une extension périvertébrale épidurale ou à l’arc postérieur est une aide au diagnostic,
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qu’il s’agisse d’une lésion nodulaire ou d’une atteinte complète du corps vertébral en
hyposignal T1 et en hypersignal hétérogène en T2, et après injection de produit de
contraste.
Ces lésions sont en hyposignal T1, et d’aspect variable en T2 après injection de
produit de contraste : l’hyposignal peut persister, ou plus souvent on note une prise de
contraste centrale. L’association des deux aspects en T2 et après injection est fréquente
et donne un aspect « tigré » au rachis.
Le choix des séquences et des plans de coupe varie selon que la démarche
diagnostique est orientée vers la détection de l’atteinte osseuse tumorale secondaire, ou
vers la recherche d’une lésion menaçant ou comprimant les structures neurologiques.
4.1 –IRM ET DETECTION DE L’ATTEINTE OSSEUSE
4.1.A - PLANS DE COUPES
La recherche de métastases osseuses rachidiennes se fait dans le plan sagittal sur
les segments cervi-cothoracique puis lombosacré. L’utilisation d’antennes en réseau
phase évite la mobilisation du patient. Un complément d’investigation est souvent
réalisé avec l’antenne corps sur le bassin, particulièrement utile au diagnostic d’atteinte
osseuse métastatique en cas de localisation rachidienne unique et en cas de nécessité
de prélèvement histologique (une biopsie osseuse iliaque ou ischiatique est plus facile
et moins à risque qu’une biopsie vertébrale).
4.1.B- SEQUENCES
La séquence de spin écho pondérée T1 est la base de la recherche d’une
infiltration tumorale. La moelle osseuse vertébrale, rouge ou hématopoïétique, est
composée d’un équilibre entre cellules hématopoïétiques et cellules graisseuses (50 à
70 % de graisse en proportion croissante avec l’âge).
Cette composante graisseuse est l’élément dominant dans la genèse du signal
médullaire en T1, expliquant le signal intermédiaire à intense des vertèbres sur cette
séquence, plus élevé que celui des disques intervertébraux et muscles avoisinants.
Le remplacement de la moelle osseuse par une lésion néoplasique focale ou son
infiltration plus ou moins diffuse, si elle atteint une certaine ampleur, est à l’origine d’un
hyposignal focal ou diffus du contenu des vertèbres. L’observation la plus fréquente en
pathologie métastatique est celle de multiples lésions médullaires osseuses focales
(moins de 10 % des métastases sont uniques). Une infiltration diffuse est observée dans
les stades avancés, avec carcinomatose squelettique diffuse.
Une séquence pondérée T2 est acquise de façon quasi systématique, le plus
souvent en écho de spin rapide, idéalement avec suppression du signal de la graisse,
en écho de gradient pondéré T2* (sensible à l’ostéolyse) ou en inversion récupération
(STIR). La plupart des métastases ostéolytiques se traduisent sur ces séquences par un
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hypersignal relatif lié à leur hydratation ou à l’ostéolyse, mais le signal tumoral peut être
bas dans les lésions fibreuses ou ostéocondensantes, montrant alors fréquemment un
«halo» d’hypersignal relatif à leur périphérie .
Une séquence pondérée T1 après injection IV de gadolinium n’est nécessaire
qu’en cas :
• d’ambiguïté d’interprétation des images obtenues en contraste spontané
• d’extension épidurale d’une lésion osseuse vertébrale
• de signes neurologiques avec un examen jusque-là normal (recherche de
carcinomatose méningée).
L’injection n’entraîne pas ou très peu de rehaussement du signal de la moelle
osseuse normale. En cas d’atteinte métastatique focale ou diffuse, le rehaussement est
en général massif, souvent hétérogène, parfois «en halo» à la périphérie des lésions
focales (métastases condensantes surtout), avec parfois des plages nécrotiques sans
rehaussement. En aucun cas, cette séquence pondérée T1 après injection IV de
gadolinium ne peut être acquise sans disposer d’images T1 obtenues avant injection. Le
rehaussement peut en effet « masquer » d’éventuelles lésions.
4.2 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE L’ATTEINTE
VERTEBRALE METASTATIQUE
Les anomalies médullaires osseuses focales ou diffuses décelées en IRM ne sont
pas spécifiques : elles peuvent correspondre à des métastases, mais aussi à des
infiltrations lymphomateuses, myélomateuses, leucémiques. Une lésion tumorale
primitive peut présenter le même aspect qu’une métastase isolée et l’histologie seule
apporte le diagnostic.
Des lésions bénignes doivent également être reconnues, sur base de l’évaluation
de leur comportement sur plusieurs séquences en IRM, et de l’analyse du bilan
radiographique, voire d’un complément TDM.
En cas de foyers arrondis, pourront ainsi être rencontrés :
• un îlot osseux compact se manifeste par un hyposignal ou plus exactement un
vide de signal sur toutes les séquences; son aspect radiologique et TDM est
assez caractéristique;
• un angiome vertébral : si la composante graisseuse est faible ou absente,
l’hyposignal T1 peut être inquiétant; son contenu hydraté peut par ailleurs lui
conférer un hypersignalT2 . La perception d’un réseau vertical de travées
épaissies en hyposignal et surtout l’aspect TDM caractéristique tranchent;
• un îlot plus ou moins arrondi de moelle hématopoïétique focalement plus
cellulaire que son environnement peut être difficile à distinguer d’un foyer
tumoral en T1. Le signal identique à celui de la moelle hématopoïétique normale
sur toutes les séquences et le faible rehaussement après injection intraveineuse
de produit de contraste permettent cependant de le reconnaître;
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• une hernie intrasomatique de matériel discal (nodule de Schmorl) : certaines
formes de nodules discaux intraspongieux récents ou «actifs» de l’adulte sont
responsables d’anomalies de signal inquiétantes dans un corps vertébral. On
les reconnaît grâce à l’anomalie du ou des disques adjacents, à leur identité de
signal avec le contenu discal, la démonstration radiologique et TDM d’une
dépression au sein du plateau vertébral ;
• certaines spondylites infectieuses, en particulier l’atteinte tuberculeuse du sujet
africain, peuvent se manifester par une atteinte multifocale pseudo-métastatique
; le contexte biologique et clinique oriente le diagnostic.
Des anomalies de signal du corps vertébral en bandes parallèles à un plateau
vertébral peuvent être observées dans :
• les tassements vertébraux ostéoporotiques récents;
• la spondylodiscite : les anomalies touchent alors fréquemment les deux versants
d’un disque, lui aussi anormal ;
• les modifications osseuses adjacentes aux discopathies mécaniques (hyposignal
T1, signal variable en T2) : elles touchent souvent deuxplateaux adjacents et la
radiographie montre des signes de discopathies dégénératives;
• la condensation osseuse sectorielle juxta ,discale antérieure associée à certaines
discopathies érosives qui peut engendrer un hyposignal T1 et un hypersignal T2
localisé; la radiographie et la TDM l’identifient facilement.
4.3 - BILAN CANALAIRE
4.3.A - DETECTION
DE L’EXTENSION EPIDURALE ET FORAMINALE
L’évaluation de l’extension d’une tumeur vertébrale aux tissus mous paraspinaux
et à l’espace épidural requiert des coupes obtenues dans au moins deux plans
orthogonaux : on ajoute en général des coupes axiales ciblées au bilan sagittal plus
extensif.
L’atteinte tumorale épidurale est le plus souvent au contact de l’atteinte osseuse
dont elle est issue et dont elle a en général le même signal. L’atteinte corticale, parfois
visible, se traduit par une disparition ou un hypersignal relatif des corticales qui montrent
normalement un hyposignal linéaire marqué sur toutes les séquences. La limite de
l’extension épidurale peut être soulignée par une structure ligamentaire (image «en
embrase de rideau» : limitation par le LLP de l’atteinte épidurale antérieure) ou par la
dure-mère qu’elle refoule .
En pondération T1, on recherche l’envahissement de la graisse épidurale ou
foraminale, l’effacement plus ou moins partiel des espaces sous-arachnoïdiens par du
tissu en hyposignal moindre que celui du liquide cérébro-spinal (LCS).
La pondération T2 visualise les espaces sous-arachnoïdiens (« effet
myélographique») et leur amincissement par le processus tumoral .
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Les images T1 obtenues après injection de gadolinium et, éventuellement
suppression du signal de la graisse, délimitent souvent mieux l’atteinte épidurale
rachidienne associées aux cancers du sein, de la prostate, et dans le myélome.
4.3.B - RETENTISSEMENT
SUR LE SAC DURAL
L’effet de masse lié à l’extension tumorale épidurale se traduit par un refoulement,
une déformation, une compression parfois sévère du sac dural et de la moelle épinière
ou des racines.
La topographie de la masse relativement au sac dural doit être précisée :
antérieure, postérieure, latérale, spiroïde ou engainante circonférentielle.
L’hypersignal de la moelle épinière en pondération T2, lié à la présence d’œdème
ou de gliose, est un critère de sévérité de la compression.
4.3.C - RECHERCHE DE
CARCINOMATOSE MENINGEE
Systématiquement et plus encore en cas de symptomatologie neurologique non
expliquée par un examen jusque là négatif, on recherchera sur les séquences
pondérées T1 obtenues après injection IV de gadolinium un rehaussement pie-mérien
ou radiculaire, linéaire ou plus souvent nodulaire, évocateur de la carcinomatose.
Chez un patient cancéreux, l’apparition d’une
rachialgie doit être considérée comme une
atteinte métastatique jusqu’à preuve du
contraire, et l’imagerie, en particulier l’IRM, doit
être réalisée en urgence
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Clinique - biologie
Radiographie standard +/- scintigraphie
Tassement d'origine indéterminée
IRM
Discriminative
Stop
Non discriminative
TDM
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Contrôle IRM
Biopsies
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POLYARTHRITE RHUMATOÏDE ET RACHIS
CERVICAL
Autrefois appelée polyarthrite chronique évolutive (PCE), il s’agit d’une maladie
inflammatoire de la synoviale des articulations, caractérisée par :
• son évolution chronique et progressive
• sa tendance érosive et destructrice vis-à-vis des éléments constituant
l’articulation.
Elle est fréquente et peut survenir à tous les âges (maximum entre 35 et 55 ans),
frappe trois fois plus souvent la femme que l’homme. C’est le plus fréquent des
rhumatismes inflammatoires chroniques.
1 - CARACTERES RADIOLOGIQUES GENERAUX :
Aux lésions initiales (déminéralisation épiphysaire, pincement progressif de
l’interligne articulaire) s’ajoutent des géodes sous chondrales, puis des destructions
progressives des extrémités osseuses avec déformations, luxations plus ou moins
complexes.
Au poignet : érosion des têtes métacarpiennes, de la styloïde cubitale et de
l’articulation radio-carpienne. Aspect de carpite avec pincement des interlignes radiocarpiens et du carpe, flou et disparition progressive des interlignes carpiens, puis
destruction progressive et complexe du carpe. Evolution parfois vers l’ankylose osseuse
en un bloc unique des os du carpe.
Au doigts : les interphalangiennes distales sont constamment épargnées.
Au pieds : érosions osseuses de la cinquième tête métatarsienne.
L’atteinte est fréquente, 60 à 70 % environ des patients atteints de polyarthrites
souffrant de douleurs ou d’autres troubles fonctionnels ou de manifestations
neurologiques. 80 % des subluxations vertébrales apparaissent au cours des 2
premières années d’évolution et la totalité d’entre elles avant 5.
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2 - SIGNES RACHIDIENS GENERAUX
Au rachis dorso-lombaire :
Les atteintes du rachis dorso lombaire sont exceptionnelles. Des lésions
destructrices des corps vertébraux, ressemblant histologiquement à des nodules
rhumatoïdes, ont été rapportées. Ces foyers peuvent s’étendre vers les plateaux
vertébraux et le disque.
3 - AU RACHIS CERVICAL :
Signes généraux : l’atteinte prédomine au rachis cervical supérieur.
L’atteinte est fréquente, 60 à 70 % des patients atteints de PR.
80 % des subluxations vertébrales apparaissent au cours des 2 premières années
d’évolution et la totalité d’entre elles avant 5 ans.
Fréquence des lésions de la charnière atloïdo-axoïdienne avec luxation C1-C2 lors
des mouvements de flexion du rachis, réductible en extension.
Ces lésions peuvent entraîner des troubles neurologiques graves (syndrome
pyramidal des 4 membres). Longtemps muettes cliniquement, elles méritent d’être
recherchées systématiquement (cliché centré sur la charnière cervico-occipitale de profil
en flexion).
Il faut ajouter aux clichés habituels un cliché bouche ouverte, de réalisation parfois
difficile en cas d’atteinte temporo-maxillaire et surtout des clichés de profil en flexion et
en extension (pour les articulations CI-C2) ; un cliché de la jonction cervicodorsale si
besoin en incidence oblique. La manipulation du malade doit être prudente en cas
d’instabilité rachidienne avec risque neurologique.
Le scanner et l’IRM ont remplacé les tomographies traditionnelles pour identifier
les différents types de subluxation et apprécier leur retentissement sur l’axe neural.
Le tropisme pour le rachis cervical s’explique par la présence de nombreuses
articulations synoviales : occipito-atloïdiennes, atloïdo-axoïdiennes, inter-apophysaires
et unco-vertébrales. Les destructions dues à la synovite sont aggravées par les
importantes sollicitations mécaniques du rachis cervical qui entraînent une distension
capsuloligamentaire, des microfractures et une dégénérescence discale.
L’atteinte cervicale est plus fréquente et plus évolutive chez l’homme, dans les
formes séropositives, corticodépendantes, avec des nodules rhumatoïdes sous-cutanés
et dans les polyarthrites destructrices évoluant depuis plusieurs années. La corrélation
radioclinique n’est pas toujours évidente : 30 % des malades ont des lésions
radiographiques asymptomatiques dans certaines séries. En fait, le potentiel évolutif est
variable, imposant une surveillance régulière.
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3.1 - ARTICULATIONS OCCIPITO-ATLOÏDOAXOÏDIENNES
3.1.A - EROSIONS DE L’APOPHYSE ODONTOÏDE
L’érosion de l’odontoïde est fréquente, produite par le panus synovial
périodontoïdien. Les érosions sont aussi bien vues en scanographie et en IRM, mieux
que sur les clichés classiques. L’érosion de l’odontoïde (88 %) et le panus (87 %) sont
les signes le plus souvent retrouvés en IRM.
L’ostéolyse étendue, accompagnée généralement d’une subluxation antérieure
C1-C2, peut réduire la dent à un petit spicule osseux simulant une dent hypoplasique
congénitale. Les fractures de l’odontoïde sont possibles après un traumatisme minime,
mais rares. La résorption progressive et complète du fragment supérieur peut survenir,
comme dans les fractures simples de l’odontoïde. La condensation et la périostite avec
productions osseuses à la face antérieure de la dent sont rares en comparaison des
rhumatismes axiaux.
3.1.B - SUBLUXATION ATLOÏDOAXOÏDIENNE
SUBLUXATION
ANTERIEURE
Elle représente 75 % de toutes les subluxations cervicales et peut survenir
précocement, avant les érosions de l’odontoïde.
L’inflammation synoviale entre la face postérieure de la dent et la face antérieure
du ligament transverse, entraîne une laxité ou une rupture du ligament transverse.
La subluxation antérieure de C1 est définie chez l’adulte par une distance de plus
de 3 mm entre l’arc antérieur de C1 et l’odontoïde. Cette distance dépasse 10 à 12 mm
lorsque les ligaments alaires et apicaux sont également atteints. Un déplacement de
plus de 9 mm comporte un risque neurologique. L’apparition de signes neurologiques et
la récupération neurologique seraient mieux corrélées à une distance postérieure atlasaxis inférieure à 14 mm entre la face postérieure de la dent et le bord antérieur de l’arc
postérieur de l’axis.
Au cours de la flexion, l’atlas se sépare lentement en avant de l’axis, rétrécissant
progressivement le canal cervical par son arc postérieur. Pendant l’extension, la
subluxation C1-C2 se réduit le plus souvent quand C1 atteint l’horizontale avec parfois
une sensation de ressaut. La compression médullaire par l’odontoïde en avant et l’arc
postérieur de C1 en arrière est visible sur la myélographie, le scanner et l’IRM. Le panus
périodontoïdien aggrave la compression médullaire antérieure.
L’injection de complexe de gadolinium est ici particulièrement utile pour montrer le
renforcement du panus inflammatoire par le produit de contraste. La réduction en
extension n’élimine pas une compression médullaire dans cette position par le panus.
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Un scanner ou mieux une IRM est nécessaire pour rechercher l’aggravation
éventuelle de la compression en extension par le panus, qui peut compliquer l’intubation
anesthésique. L’IRM est ainsi réalisée en flexion et en extension. Un panus de plus de
10 mm d’épaisseur peut même à lui seul comprimer la moelle en position neutre. La
subluxation peut être irréductible ou partiellement réductible, par interposition de panus
ou d’ossifications entre l’odontoïde et l’arc antérieur de l’atlas ou par d’importantes
altérations articulaires.
SUBLUXATION
VERTICALE OU IMPRESSION BASILAIRE
Vue dans 20 % des cas, souvent associée à la subluxation atlas-axis, elle peut
être fatale. La luxation verticale de la dent résulte de l’usure des masses latérales de C1
et à un moindre degré des condyles occipitaux et des apophyses articulaires
supérieures de C2. L’érosion associée du sommet de la dent peut diminuer la
compression. Le diagnostic repose sur l’imagerie.
Le scanner et surtout l’IRM montrent l’odontoïde dans la fosse postérieure,
comprimant la jonction bulbomédullaire. Les subluxations verticales entraînent le plus
de complications neurologiques, par la compression bulbomédullaire ou celle des
artères vertébrales entre l’odontoïde et le trou occipital. L’IRM est capable de montrer
des signes de dissection de l’artère vertébrale.
SUBLUXATION
LATERALE
La subluxation latérale des articulations C1-C2 entraîne une asymétrie entre la
dent et l’atlas. Le déplacement des masses latérales de C1 par rapport à C2 doit être
supérieur à 2 mm.
La translation latérale est arrêtée par le contact avec les apophyses articulaires
résiduelles, l’apophyse odontoïde plus tardivement. La subluxation est visible sur
l’incidence bouche ouverte. Le glissement latéral pur de C1 sur C2 n’entraîne pas de
compression médullaire. Les malades présentent une inflexion fixée de la tête du côté
du tassement osseux et une rotation de l’autre côté.
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SUBLUXATION
POSTERIEURE
En cas d’érosion de la dent, l’atlas peut se déplacer vers l’arrière (6 à 7% des
subluxations). Rarement, l’arc antérieur de l’atlas se subluxe au-dessus de la dent. Les
rares fractures associées de la dent la favorisent. La moelle n’est pas directement
comprimée.
SUBLUXATION
MULTIDIRECTIONNELLE
On citera la subluxation antérolatérale ou rotatoire et la subluxation
antéropostérieure, C1 se déplaçant à la fois en avant et en arrière de C2. La subluxation
antérieure et verticale est la plus fréquente, comme on l’a vu. Au cours de l’évolution, la
base plus large de la dent et le corps de C2 se rapprochent de l’arc antérieur de C1,
diminuant la distance entre l’odontoïde et l’arc antérieur de C1, ce qui traduit la
subluxation verticale et non pas la réduction spontanée de la subluxation antérieure.
3.2 - RACHIS CERVICAL MOYEN ET INFERIEUR
SUBLUXATION
ANTERIEURE
Les subluxations antérieures des corps vertébraux, chez 10 à 20 % des malades,
augmentent avec la chronicité et la gravité de la maladie. La pathogénie de l’atteinte
discale est discutée : arthrites uncovertébrales ou dégénérescence discale mécanique.
La myélopathie associée est rare. Les subluxations sont peu importantes, même si des
cas de luxation ont été décrits. Les lésions limitées à un seul étage, siègent surtout en
C3-C4 et C4-C5, mais les atteintes de plusieurs étages sont plus fréquentes, donnant
un aspect en « marches d’escalier » sur les clichés de profil. La distance séparant les
murs postérieurs des deux vertèbres rapportée au diamètre antéropostérieur du corps
de la vertèbre inférieure évalue le glissement. Dans la plupart des cas, la subluxation
n’est pas fixée : les défauts d’alignement sont mieux vus sur les clichés de profil en
flexion et en extension. Un rachis cervical aligné sur un cliché en position neutre peut
révéler des subluxations considérables lors de la flexion.
L’IRM détecte les étages compressifs et peut mettre en évidence des signes de
souffrance médullaire sous la forme de zones intramédullaires focales très intenses en
pondération T2.
Les progrès de l’imagerie et les nouveaux procédés d’exploration
neurophysiologiques ont apporté de nouveaux arguments dans le débat qui oppose les
partisans de l’intervention à ceux de l’abstention. Plusieurs travaux récents ont montré
qu’il existe une corrélation entre l’importance des subluxations appréciées sur les
radiographies, l’importance de la compression médullaire au scanner et l’IRM , et la
présence de signes neurologiques, décelés par l’examen clinique ou la mesure des
potentiels évoqués
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Ces travaux ont permis d’individualiser des subluxations à haut risque
neurologique, où l’intervention paraît s’imposer :
• subluxation verticale ou invagination basilaire surtout si l’index de RedIundJohnel est anormal ;
• subluxation antérieure atloïdoaxoïdienne de 9 mm ou plus, surtout si elle reste
fixée ;
• subluxation du rachis cervical moyen et inférieur de 4 mm ou plus.
3.3 - ANOMALIES DES APOPHYSES
ARTICULAIRES
L’arthrite associe pincement des interlignes et érosions superficielles sans
condensation. Dans les cas extrêmes, une luxation articulaire apparaît. Lors de la
flexion, l’instabilité produit une bascule des masses latérales d’une vertèbre sur les
suivantes, avec un élargissement anormal des interlignes articulaires.
L’ankylose fibreuse est le stade terminal. Dans de rares cas, l’ankylose osseuse de
l’ensemble du rachis cervical peut simuler une pelvispondylite rhumatismale.
3.4 - ANOMALIES DISCO-VERTEBRALES
Le pincement discal et les condensations somatiques font discuter une arthrose.
Mais les érosions des plateaux, la réaction ostéophytique tardive et l’atteinte de C3-C4
et C4-C5 sont inhabituelles. La formation d’un bloc vertébral est exceptionnelle.
Érosions des apophyses épineuses : l’inflammation des ligaments interépineux et
des bourses voisines érode les apophyses épineuses qui deviennent irrégulières,
surtout à la jonction cervicodorsale. Les apophyses épineuses viennent au contact en
cas d’affaissement discal et s’usent par compression mécanique.
3.5 - OSTEOPOROSE
Une ostéoporose diffuse des vertèbres cervicales est fréquente dans la polyarthrite
rhumatoïde, aggravée par l’administration de corticoïdes.
L’atteinte fréquente, touchant 60 à 70 % des
patients atteints de PR, prédomine au rachis
cervical supérieur.
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TASSEMENTS VERTEBRAUX
OSTEOPOROTIQUES
CARACTÉRISATION ET CONDUITE A TENIR DEVANT
DES TASSEMENTS VERTÉBRAUX
La survenue d’un tassement vertébral non traumatique, a fortiori chez un patient
cancéreux, pose le problème du diagnostic différentiel entre une origine bénigne (ou
ostéoporotique simple) et une origine maligne (ou tumorale). Le plus souvent, l’histoire
de la maladie, la connaissance des antécédents, l’examen clinique, le bilan biologique
et la radiographie standard suffisent pour faire le diagnostic.
Si le doute persiste et en cas de signes neurologiques (le tassement est alors
presque toujours malin), l’IRM est la méthode de choix pour explorer la moelle osseuse
et les pathologies qui s’y développent.
RADIOGRAPHIES
Les radiographies standards qui doivent toujours être pratiquées permettent d’orienter
le diagnostic.
Aucun critère n’a de fiabilité absolue, mais la convergence de plusieurs arguments
radiologiques augmente le degré de présomption quant à l’origine du tassement :
• nombre et siège des tassements,
• aspect de la trame osseuse et type de tassement,
• aspect des corticales,
• atteinte ou non de l’arc postérieur
• et les anomalies éventuelles des tissus mous adjacents..
LA SCINTIGRAPHIE
La scintigraphie analyse le remodelage osseux et les anomalies qui sont
présentes avant la survenue d’altérations structurales importantes. Dans le cas des
tassements, une fixation scintigraphique manque totalement de spécificité puisqu’un
tassement bénin ostéoporotique récent fixe tout comme un tassement malin ou évolutif ;
en revanche, la sensibilité est excellente. La présence de foyers d’hyperfixation
multiples sur le squelette axial, comme sur le squelette périphérique, constitue un
argument pour le diagnostic de métastases. Une hyperfixation isolée ne permet pas de
faire un diagnostic étiologique.
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TDM
L’examen TDM permet une meilleure analyse de l’environnement fracturaire :
• perturbation architecturale et fragmentation corticale sans disparition d’éléments
osseux dans le tassement bénin,
• ostéolyse au sein du plateau tassé dans le tassement malin,
• petite réaction circonférentielle au sein des tissus mous périvertébraux dans le
tassement bénin,
• tuméfaction franche ou asymétrique dans le tassement malin.
La présence d’anomalies osseuses à distance du plateau tassé ou dans l’arc
postérieur est observée dans le tassement malin.
La tomodensitométrie a pour inconvénient de n’explorer qu’un champ vertébral
restreint. Elle peut être réalisée quand, après l’IRM, un doute persiste à la recherche de
signes particuliers : recherche de lyse ou de fracture, siège des anomalies de densité,
aspect des parties molles antérieures et, à un moindre degré, de l’espace épidural.
IRM
L’IRM apporte des renseignements à la fois sur l’ensemble du rachis (autres
localisations présentes chez plus de deux tiers des patients en cas de tassement
vertébral métastatique), sur des anomalies éventuellement infraradiologiques de la
vertèbre tassée et sur les répercussions du tassement sur le canal rachidien.
Si le tassement vertébral ostéoporotique ancien est facile à reconnaître
(déformation vertébrale séquellaire sans anomalie de signal), le diagnostic différentiel
entre tassement bénin récent et tassement tumoral requiert une analyse fine de la
déformation du corps vertébral, de ses anomalies de signal en T1, T2 et T1 après
injection de gadolinium, des tissus mous paraspinaux et épiduraux. Ici aussi, plus que
chaque signe individuel, l’accumulation d’un faisceau de critères permet d’optimaliser le
degré de certitude quant à l’origine du tassement. Si malgré tout le doute persiste, une
biopsie vertébrale peut être envisagée, à moins qu’une forte présomption de tassement
d’origine bénigne ne permette de proposer un contrôle en IRM à court terme (2-3 mois,
temps nécessaire à la régression de l’infiltration observée dans le tassement bénin).
Comme déjà signalé, l’existence de signes neurologiques oriente vers la
découverte d’un tassement malin et l’IRM s’impose d’emblée.
Des cas rarissimes de tassements ostéoporotiques s’accompagnent d’une
compression de la moëlle épinière, de la queue de cheval ou de racines. Ils sont
caractérisés par une fracture de plateau avec recul de l’angle postéro-supérieur ou
postéro-inférieur du corps vertébral (au niveau de la charnière dorso-lombaire et du
rachis lombaire surtout), ou par une fracture en galette avec vide gazeux ou dissection
liquidienne intrasomatique (nécrose vertébrale souvent associée à un retard de
consolidation) et bombement du mur postérieur.
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L’IRM apparaît donc comme l’examen de choix car elle permet d’étudier un grand
segment de rachis (contrairement au scanner) et montre de façon remarquable la
moelle osseuse, l’espace épidural et les parties molles paravertébrales.
Les principales séquences à réaliser sont T1 et T2 en écho de gradient ; l’injection
de gadolinium peut parfois apporter des éléments supplémentaires au diagnostic, de
même que les séquences en suppression de graisse.
Le problème essentiel est celui des tassements récents. En effet, après 4 à 6 mois
d’évolution, le signal de la vertèbre ostéoporotique redevient normal. L’IRM, grâce à
l’analyse combinée du signal et de la morphologie, permet dans la quasi totalité des cas
de faire le diagnostic étiologique du tassement vertébral.
Au terme de ce bilan, la biopsie vertébrale est de moins en moins fréquemment
réalisée à visée de diagnostic différentiel entre tassement malin et tassement bénin.
AU TOTAL
Au total, devant le lourd problème diagnostique d’un tassement vertébral, quand
le contexte clinique et biologique ainsi que les radiographies standards et
éventuellement la scintigraphie ne permettent pas de résoudre le problème, l’examen à
réaliser est une IRM qui, le plus souvent, permet de trancher.
Une tomodensitométrie en deuxième intention pourra être une aide au diagnostic
dans les cas (rares) difficiles. Au terme de ce bilan, la nécessité d’une biopsie apparaît
de moins en moins fréquemment nécessaire. En dehors de la nécessité d’obtenir une
certitude anatomopathologique avant d’engager un traitement dans certains cas, on
pourra même, en fonction du contexte, se contenter d’un contrôle IRM quelques
semaines ou mois plus tard.
La vertébroplastie percutanée est un traitement
antalgique simple, permettant au patient de
retrouver son autonomie
en cas de tassement vertébral
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CRITÈRES DE DIFFÉRENCIATION
TASSEMENT BÉNIN / PATOLOGIQUE
Tableau 1. - D'après Laredo.
En faveur de la bénignité
En faveur de la malignité
Tassements multiples et disséminés
Tassement unique
Siège lombaire et à la charnière
dorsolombaire
Déminéralisation diffuse homogène
Siège au-dessus de D7
Absence de déminéralisation diffuse
ou déminéralisation hétérogène.
Texture osseuse normale en dehors
de la zone d'os tassé qui est modérément
condensée (impaction des travées - cal)
Ostéolyse ou condensation non
expliquée par le tassement (souvent à
distance)
Tassement diffus avec déformation
concave des plateaux vertébraux de profil
Tassement localisé avec déformation
angulaire des plateaux vertébraux de profil
Aspect symétrique de face (sauf si
scoliose)
Tassement asymétrique de face (sauf
si scoliose)
Corticales parfois fracturées, mais
non effacées (plateaux, mur postérieur,
bords latéraux, pédicules). Fracture d'un
coin postéro-supérieur ou postéro-inférieur
basculé ou déplacé dans le canal
Effacement des corticales
Arc postérieur respecté (notamment
pédicules)
Ostéolyse de l'arc postérieur
(notamment pédicules)
Tuméfaction des parties molles paravertébrales absente ou symétrique et
d'épaisseur réduite
Tuméfaction des parties molles
d'épaisseur importante unilatérale
Vide intrasomatique
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Radiologie du rachis
30
EPU-H
Tableau II. - D'après Laredo.
En faveur de la bénignité
En faveur de la malignité
M O R P H O L O G I E
Recul d'un coin postérosupérieur
ou postero-inférieur dans le canal
Bombement du mur postérieur
Parties molles normales ou petit
hématome circonférence
Extension prévertébrale ou/et
épidurale
Atteinte pédiculaire possible
(œdème)
Extension à l'arc postérieur
Signal
Bande d'hyposignal parallèle aux
plateaux vertébraux
Lésion nodulaire atteinte complète
du corps vertébral
Hyposignal T1 localisé ;
Hypersignal T2 ;
Vertèbre redessinée après injection ;
Atteinte incomplète du corps vertébral
Hyposignal T1 diffus;
Hypersignal T2 ;
Hétérogénéité y compris après
injection.
Signal normal (tassement ancien)
Tableau III. - D'après Laredo.
Corticales fracturées mais non
effacées : aspect en puzzle
Recul d’un coin vertébral
Fractures du spongieux obliques
ou circulaires
CORTICALES LYSEES,
EFFACEES
OSTEOLYSE DU MUR
POSTERIEUR
Lyse du spongieux
Aspect hétérogène
Atteinte de l’arc postérieur
(pédicules++)
Tuméfaction circonférencielle des
parties molles ne dépassant pas 8 mm
d'épaisseur
Tuméfaction asymétrique des
parties molles
Atteinte épidurale
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
Experts : Drs Nowtash et Poirier ; Formateur : Dr Vives
31
Radiologie du rachis
EPU-H
ELEMENTS BIBLIOGRAPHIQUES
Cosnard G, Lecouvet F Imagerie du rachis, des méninges et de la moelle épinière.
Imagerie médicale diagnostic. Ed Masson 2001
Lecouvet F, Lebon C, Malghem J, Cosnard. Pathologie rachidienne
dégénérative.Imagerie du rachis, des méninges et de la moelle épinière. Imagerie
médicale :diagnostic. Ed Masson 2001 : p 55-87
Lecouvet F, Vande Berg B, Cosnard G Pathologie tumorale vertébrale et épidurale.
Imagerie du rachis, des méninges et de la moelle épinière. Imagerie médicale :
diagnostic. Ed Masson 2001 : p 159-169
Pittet-Barbier L. Affections acquises de la pathologie vertébrale non
traumatique.Encycl Méd Chir ( Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – NeuroradiologieAppareil locomoteur, 31-100-D-10, 1999, 16 p.
Drapé JL, Benacerraf R, Kahn MF. Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte. Encycl Méd
Chir ( Elsevier, Paris), Radiodiagnostic – Neuroradiologie Appareil locomoteur, 31-306A-10, 1995, 17p.
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Faculté de Médecine de Tours.
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Traitement chirurgical des lésions traumatiques du rachis cervical inférieur. Expérience
amiénoise à propos de 163 patients opérés.
Laredo JD, Bard M, Abi-Ayad A Tassements vertébraux non traumatiques. Encycl
Méd Chir ( Paris, France), Radiodiagnostic II, 31100-F-10, 1987, 10 p.
Ramare S, Nezri N, Saillant G, Camelot C, Laville C. Les fractures et luxations du
rachis cervical inf érieur (C3-C7) :Traitement et résultats à partir d'une série de 176 cas.
Dans : Traitement des lésions récentes du rachis cervical. 3eme journée de
traumatologie de la Pitié Salpétrière, Sauramps médical Paris 1997.
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
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EPU-H
PRE TEST ET QUESTIONS
V:
VRAI
F:
FAUX
SO : SANS OPINION
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
1 – Le bilan radiologique standard dans les lombalgies et les
lombo-sciatalgies a surtout pour but de montrer des signes de
dégénérescence arthrosiques du rachis lombaire
2 – Un bilan radiologique du rachis lombaire doit être réalisé
avant kinésithérapie
3- L’IRM lombaire fait partie du bilan opératoire d’une hernie
discale
4 – Les clichés de 3/4 font partie du bilan radiologique du rachis
lombaire
5 – L’incidence de De Sèze fait partie du bilan radiologique du
rachis lombaire
6- Les tassements porotiques se compliquent
exceptionnellement de compression médullaire
7 – L’ostéoporose se voit sur les radiographies standard au-delà
d’une perte de substance osseuse de 50%
8 – Tout traumatisme cervical avec signe neurologique
nécessite un bilan IRM en urgence
9 – Les entorses graves du rachis représentent des lésions
instables souvent secondaires à un mécanisme d’hyperflexion
10 – La tomodensitométrie présente tout son intérêt dans le
bilan des arthroses rachidiennes
11 – Un bilan tomodensitométrique doit être réalisé dans les
suspicions de spondylodiscite
12 – Le canal lombaire étroit est synonyme de canal lombaire
rétréci
13 – Les clichés en extension-flexion sont indispensables en cas
de normalité du bilan radiologique standard dans les polyarthrites
rhumatoïdes.
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SO
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EPU-H
REPONSES PRE TEST
1 - FAUX. Le bilan doit permettre d’éliminer toute suspicion de tumeur, de fracture,
d’infection ou d’arthrite inflammatoire de la colonne lombaire. Cf. Recommandation du
CERF
2 – FAUX. Le bilan radiologique du rachis lombaire n’est pas recommandé en routine
avant kinésithérapie intéressant la colonne lombaire.
3 – FAUX. Le bilan doit comporter hormis les clichés standard une tomodensitométrie
intéressant les 3 et 4 derniers disques lombaires mobiles selon la clinique, ±
saccoradiculographie selon les habitudes des chirurgiens.
4 – FAUX. Les clichés de 3/4 n’apportent aucune information supplémentaire par
rapport au bilan classique du rachis lombaire et représentent une irradiation
supplémentaire pour le patient. A noter que le diagnostic de lyse isthmique se fait
aisément sur les clichés de profil et suspecte fortement de face.
5 – VRAI. Ce cliché permet une étude statique du bassin, une étude de la colonne
lombaire dans le plan frontal, ainsi que la mise en évidence d’arthrose constituée au
niveau des articulations du bassin .
6 – VRAI. L’existence de signes de compression médullaire doit plutôt faire rechercher
une étiologie tumorale, inflammatoire, voire infection.
7 – FAUX. Une ostéoporose se détecte sur un bilan radiologique standard au-delà de
30% de perte de substance osseuse.
8 – VRAI. C’est l’examen de choix afin d’étudier les dimensions du canal cervical et
surtout pour démasquer une souffrance médullaire sous forme d’hyper intensité T2.
Permet une orientation thérapeutique en urgence.
9 – VRAI. Cf. la définition.
10 – FAUX. Cf. les références médicales opposables.
11 – FAUX. C’est l’examen IRM qui permettra de mettre en évidence le disque
pathologique associé souvent à un aspect hypo intense T1 des plateaux vertébraux de
part et d’autre ainsi qu’une prise de contraste après injection de chélates de Gadolinium.
Le scanner peut servir d’examen de débrouillage en cas d’indisponibilité de l’IRM.
12 – FAUX. Le canal lombaire étroit est une sténose constitutionnelle d’origine
essentiellement osseuse alors qu’un canal lombaire rétréci est une sténose acquise
d’origine dégénérative par débord discal et/ou hypertrophie des ligaments jaunes et/ou
ostéophytose secondaire à l’arthrose et/ou calcification discale.
13 – VRAI. Dans de nombreux cas de luxation atloïdo-axoïdienne avec instabilité lors
des mouvements en hyperflexion, les clichés standard peuvent être normaux et le
patient asymptomatique. Les clichés dynamiques trouvent alors tout leur intérêt.
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EPU-H
PRESCRIPTION RADIOLOGIQUE ET RACHIS
Recommandations du CERF
V:
VRAI
F:
FAUX
SO : SANS OPINION
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
1 – Le Bilan radiologique standard est recommandé dans les
lombalgies chroniques communes sans suspicion clinique d'infection
ou de tumeur
2 – Le bilan radiologique standard est l'examen de choix dans le
diagnostic d'ostéoporose.
3 – Une patiente de 70 ans présente des douleurs rachidiennes au
niveau de la jonction dorso-lombaire avec asthénie depuis un mois.
Il faut demander un bilan radiologique standard dorso-lombaire
Le radiologue vous répond ostéoporose associée à une arthropathie
dégénérative.
Vous lui expliquez qu'il s'agit d'une raréfaction osseuse due à sa
ménopause associée à une usure que représente l'arthrose. Vous lui
prescrivez un traitement pour l'ostéoporose.
4 – Le bilan radiologique standard peut être réalisé avant
kinésithérapie
5 – Un bilan radiologique du rachis lombaire doit être réalisé devant la
suspicion de spina bifida occulta sans symptôme ni signe clinique.
6 – Une de vos patiente, femme de ménage, se plaint de rachialgies
diffuses à l'effort. Ses douleurs se calment avec le repos et c'est la
5ème consultation pour le même motif en l'espace de 4 mois. Elle a
dans les mains un dossier radiologique standard du rachis effectué il
y a 4 mois à la demande d'un de vos confrères.
Vous demandez une étude radiographique standard explorant
l'ensemble du rachis.
L'examen radiographique standard est normal, mais la patiente
revenant vous voir pour le même motif 15 jours plus tard, vous lui
demandez une IRM.
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SO
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Radiologie du rachis
EPU-H
PRESCRIPTION RADIOLOGIQUE ET RACHIS
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
7 – Un patient de 45 ans présente depuis 4 jours une radiculalgie L5
gauche après effort de soulèvement.
Vous demandez un bilan radiologique du rachis lombo-sacré.
Il revient 3 jours plus tard avec les résultats, les douleurs ayant
cédées grâce à votre traitement médical.
Le bilan radiologique objective un pincement discal évolué L4-L5 et
L5-S1.
Vous demandez un complément tomodensitométrique.
8 – Un patient de 39 ans, chauffeur poids lourd, consulte pour
dorso-lombalgies sub aiguës après un accident de la voie publique.
L'examen clinique est normal
Vous demandez un bilan radiologique dorso-lombaire en
urgence
Ce bilan objective une lombarthrose.
Surpris, chez ce jeune patient vous demandez un complément
tomodensitométrique.
9 – Un de vos patient a été opéré il y a 8 mois d'une hernie
discale lombaire L4-L5. Il vient vous voir car sa lombo-sciatique
récidive sur le même mode.
Vous demandez un examen radiographique standard.
Cet examen radiographique standard est sans particularité.
Malgré un traitement médical bien suivi, cette lombo-sciatique est
suffisamment gênante pour retentir sur sa vie socio-professionnelle.
Vous demandez un examen scanographique afin de rechercher une
récidive de hernie discale.
10 – Une patiente de 45 ans, aux antécédents de cancer de sein
opéré, radio et chimiothérapé vous consulte pour douleurs lombaires.
Vous demandez un examen radiographique standard.
Ce bilan montre une ostéoporose diffuse associée à un
tassement cunéiforme de L1.
Vous demandez un examen scanographique lombaire.
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F
SO
Radiologie du rachis
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EPU-H
PRESCRIPTION RADIOLOGIQUE ET RACHIS
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
11 – Un patient de 54 ans consulte pour l'apparition progressive
en un mois d'une insuffisance sphinctérienne avec troubles sensitifs
des membres inférieurs
Vous demandez un bilan radiographique standard lombaire en
urgence.
Ce bilan revenant normal, vous lui faites une ordonnance et
vous lui demandez de prendre un rendez-vous d'IRM lombaire.
12 – Le bilan radiographique du rachis lombaire comprend quasi
systématiquement le rachis dorsal.
13 – Dans les affections lombaires, le scanner permet toujours
d'identifier la cause des douleurs.
14 – Si on découvre une hernie discale, une intervention
chirurgicale s'impose.
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SO
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Radiologie du rachis
EPU-H
TASSEMENTS OSTEOPOROTIQUES DU RACHIS
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
1 – Un homme de 70 ans vous consulte pour douleur dorsale
basse après effort de jardinage. Il s'agit d'une douleur mécanique
isolée.
Devant une suspicion de tassement porotique, le bilan standard
doit être systématique.
Le bilan radiographique montre un tassement cunéiforme de
D10. Vous concluez à un tassement porotique et faites un traitement
médical.
• Vous complétez le bilan par un scanner dorsal.
• Vous complétez le bilan par une IRM dorsale.
2 – Devant un tassement porotique avec recul du coin postérosupérieur de la vertèbre, sans signe neurologique, un complément
IRM est nécessaire afin d'éliminer une souffrance médullaire.
3 – Une ostéoporose se caractérise par une augmentation de la
transparence osseuse au niveau des radiographies standard et d'une
raréfaction des travées horizontales.
4 - En faveur des tassements porotiques bénins, on notera :
• Les tassements multiples et disséminés.
• Siège au dessus de D7
• Arc postérieur respecté
• Corticales effacées
• Bombement du mur postérieur
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F
SO
Radiologie du rachis
38
EPU-H
TASSEMENTS OSTEOPOROTIQUES DU RACHIS
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
5 – Un patient de 70 ans, aux antécédents de néoplasie
pulmonaire, opéré, radio et chimiothérapé présente des douleurs
dorsales localisées associées à une névralgie intercostale bilatérale.
Un bilan radiographique standard est réalisé et le radiologue conclut :
"Déminéralisation de type porotique, tassement d'allure porotique de
D4, sans recul du mur postérieur."
• Rassuré, vous faites un bilan d'ostéoporose
• Inquiet, vous demandez une tomodensitométrie centrée sur D4
• Inquiet, vous demandez un complément par imagerie par
résonance magnétique
6 – Devant un tassement ostéoporotique de L2 et L4, algique
chez une patiente de 75 ans, autonome auparavant :
• Vous demandez un repos au lit avec traitement antalgique
jusqu'à disparition des douleurs.
• Un avis pour vertébroplastie après 8 jours de repos et de
traitement antalgique.
• Pas de vertébroplastie, car la patiente a plus de 70 ans.
7 – La vertébroplastie est un geste chirurgical.
8 – La vertébroplastie peut se faire sous sédation par
neuroleptanalgésie avec surveillance anesthésique.
9 – La vertébroplastie dans le traitement des tassements
ostéoporotiques a pour but d'empêcher la survenue de troubles
neurologiques par recul du mur postérieur.
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SO
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Radiologie du rachis
EPU-H
ENTORSES TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
1 – Un patient de 25 ans vous consulte pour torticolis avec
douleur cervicale dans les suites d'un AVP.
Vous prescrivez un bilan standard du rachis cervical comprenant
: Face + Profil + _ droit et gauche + Incidences sur C1-C2 + clichés
dynamiques si absence de lésion décelable.
Le bilan radiographique standard est normal, mais les douleurs
persistent.. Vous demandez un complément scanographique du
rachis cervical.
2 – Tout traumatisme cervical avec signes neurologiques
nécessite bilan IRM en urgence.
3 – Les entorses graves du rachis cervical impliquent une
atteinte du segment mobile rachidien.
4 – Parmi les signes radiologiques en faveur d'une entorse
grave du rachis cervical on notera :
• Cyphose angulaire avec pincement discal antérieur.
• Luxation des articulaires postérieurs.
• Baillement inter épineux.
• Épaississement des parties molles pré-vertébrales.
5 – Dans la suspicion d'entorse grave du rachis cervical
Bilan radiographique normal dont clichés dynamiques à
distance, on peut éliminer ce diagnostic
6 – L'apparition du souffrance médullaire et/ou radiculaire est la
complication à craindre dans les entorses cervicales
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F
SO
Radiologie du rachis
40
EPU-H
CANAUX LOMBAIRES RÉTRÉCIS
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
1 – Un patient de 45 ans, 100 kgs, chauffeur poids lourd, vous
consulte pour sciatalgies S1 à bascule, tronquées au mollet et
résistant au traitement antalgique depuis plusieurs mois.
Vous demandez un bilan radiographique dorso-lombaire
Le bilan radiographique objective une lombarthrose sans
pincement discal, vous complétez par un scanner lombaire.
2 – Une jeune femme de 30 ans, 50 kgs, sans antécédent,
consulte pour cruralgie gauche isolée apparue il y a un mois, résistant
aux antalgiques.
Vous demandez un bilan radiographique standard à la
recherche de canal lombaire étroit.
Le radiologue conclut à un bilan normal, mais la cruralgie
persiste.
Vous concentrez votre recherche vers une autre étiologie :
musculaire, neuropathie périphérique, voire psychogène.
3 - Une patiente de 65 ans consulte pour lombo-sicatalgies
bilatérales, mal systématisées, évoluant depuis 1 an mais aggravées
depuis 2 mois.
Vous demandez un bilan radiographique standard du rachis
lombaire
Le radiologue vous répond : "Discopathie dégénérative avec
lombarthrose sans signe de canal lombaire étroit".
Devant la persistance des douleurs, vous demandez une IRM
lombaire.
Une tomodensitométrie lombaire réalisée montre : "Hypertrophie
des ligaments jaunes, arthrose inter somatique et inter apophysaire
postérieure, bombement discal pluri étagé sans conflit discoradiculaire.La TDM n'apporte donc pas la réponse aux sciatalgies.
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SO
41
EPU-H
4 – Devant une lombo-sciatalgie présentant tous les caractères
d'une lombo-sciatique commune par lésions dégénératives, une IRM
est indiquée si l'examen scanographique est normal.
5 – Il n'y a pas lieu de prescrire de scanographie ni de
myélographie ni de myélo-scanner dans le cadre d'une lombalgie
isolée.
6 – Le scanner est un examen performant pour l'exploration des
canaux lombaires étroits ou rétrécis
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
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Radiologie du rachis
Radiologie du rachis
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EPU-H
METASTASES RACHIDIENNES
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
F
1 – Un patient de 75 ans, aux antécédents de néoplasie de
prostate, se plaint de lombalgies depuis 2 mois, survenues après
effort de soulèvement. Le bilan standard objective une lombarthrose
évoluée, isolée.
Vous le rassurez et lui donnez un traitement antalgique.
Les métastases vertébrales de cancer de prostate sont plutôt
ostéocondensantes
2 - La majorité des métastases rachidiennes sont ostéolytiques,
érodant les corticales.
3 – L'apparition de signes neurologiques à type de compression
médullaire et/ou de radiculalgies dans les métastases rachidiennes
s'explique par le tassement de celles-ci.
4 – Seul un abord chirurgical permet de faire le diagnostic
étiologique de certitude d'un tassement vertébral dont l'origine
tumorale est suspectée.
5 – Sur un bilan radiographique standard, la probabilité de
trouver une infection maligne de 20 à 50 ans, en l'absence d'autre
symptôme clinique que la lombalgie, n'est que de 1/2500.
6 – A l'heure de l'IRM, le scanner n'est plus indiqué dans la
pathologie tumorale rachidienne.
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SO
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Radiologie du rachis
EPU-H
ATTEINTE CERVICALE DANS LES POLYARTHRITES RHUMATOÏDES
Pour chaque affirmation, indiquez d'une croix votre opinion dans la colonne
correspondante
V
1 – L'atteinte cervicale de la polyarthrite rhumatoïde intéresse
essentiellement l'étage occipito-axoïdo-atloïdien.
2 – Vous suivez une patiente atteinte d'une polyarthrite
rhumatoïde sévère évolutive au niveau des extrémités.
Devant l'absence de syndrome rachidien ou neurologique,
aucun bilan radiographique du rachis cervical n'est nécessaire.
A terme, elle présente une subluxation C1-C2, une érosion de
l'odontoïde y est fréquemment associée.
L'IRM ne présente pas ici d'indication.
3 – Les clichés en extension-flexion sont indispensables en cas
de normalité du bilan standard dans les polyarthrites rhumatoïdes.
4 – Dans l'atteinte cervicale des polyarthrites rhumatoïdes, il faut
rechercher un écart entre l'arc antérieur de C1 et l'odontoïde.
5 – Un panus de l'odontoïde peut à lui seul entraîner une
compression médullaire
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
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F
SO
Radiologie du rachis
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EPU-H
PRESCRIPTION RADIOLOGIQUE ET RACHIS
Recommandations du CERF
REPONSES
1 – Pas recommandée en routine. Les modifications dégénératives sont très fréquentes
et peu spécifiques dès l'âge mûr sans parallélisme radio-clinique.
Exceptions : douleur persistante, progressive ou présence de signes neurologiques.
Recherche de lyse isthmique chez le jeune ou de tassement vertébral chez le sujet âgé.
2 – FAUX. Se voit uniquement si la déminéralisation est supérieure à 30 % de la masse
osseuse. Indication des ostéodensitométries.
3–
a) VRAI
b) FAUX. La présence d'une asthénie doit inciter à la réalisation d'un bilan biologique.
La recherche d'une spondylodiscite, d'un myélome (fréquence d'une
déminéralisation osseuse isolée) ou d'une autre pathologie tumorale doit être faite.
4 – FAUX. Cf. Recommandations du CERF.
5 – Pas recommandé, environ 10% de la population présente des anomalies lombosacrées mineures.
6–
a) FAUX. l'examen standard n'apportera rien de plus que le précédent
b) FAUX.
7 –.
a) FAUX. Celui-ci doit être différé de 2 semaines s'il n'existe pas de signe neurologique
ou d'anomalie biologique
b) FAUX. Le patient ne présente plus de douleur. En cas de persistance, le scanner
doit être différé de 4 à 6 semaines (RMO)
8–
a) VRAI. Recherche de tassement ou de fracture.
b) FAUX. Ceci ne présente aucune conséquence thérapeutique
9–
a) VRAI. Recherche de lésion inflammatoire
b) FAUX. L'examen scanographique est incapable de différencier cicatrice de récidive
de hernie discale dans 50% des cas. Par contre, dans cette circonstance, l'IRM est
très performante (+ de 90% de bons résultats), et lorsque l'IRM ne donne pas la
réponse (10%), la saccoradiculographie accouplée au scanner peut apporter des
éléments intéressants.
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Radiologie du rachis
EPU-H
PRESCRIPTION RADIOLOGIQUE ET RACHIS
Recommandations du CERF
10 –
a) VRAI.
b) FAUX. C'est l'indication idéale des IRM du rachis.
11 –
a) VRAI. Recherche d'une lésion tumorale, inflammatoire et/ou un tassement.
b) FAUX. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique. Le patient doit être
adressé à un centre spécialisé pour réalisation d'une IRM lombaire en urgence, suivi
d'avis spécialisé.
12 – FAUX. Il s'agit d'une irradiation et d'un coût d'examen inutile.
13 – FAUX. De nombreux patients souffrent de douleurs chroniques dans la région
lombaire sans qu'il soit possible de mettre en évidence une quelconque anomalie
discale ou vertébrale. A l'inverse, certaines personnes qui ne se plaignent d'aucune
douleur présentent des anomalies parfois importantes des disques intervertébraux.
14 – FAUX. L'indication opératoire repose en grande partie sur les données de l'examen
clinique. Environ 1% des hernies discales détectées sont opérées selon les études.
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
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Radiologie du rachis
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EPU-H
TASSEMENTS OSTEOPOROTIQUES DU RACHIS
REPONSES
1–
a) VRAI.
b) VRAI. Car il s'agit d'une douleur mécanique après effort dans un contexte
d'ostéoporose isolée.
c) FAUX. Le scanner peut avoir une indication dans les tassements vertébraux,
nécessitant une intervention chirurgicale.
d) FAUX. Il n'existe pas de suspicion de pathologie inflammatoire, infectieuse ou
tumorale ici.
2 – FAUX. Le recul du coin postéro-supérieur de la vertèbre est un signe classique des
tassements porotiques. L'IRM est inutile en cas d'absence de clinique de souffrance
médullaire.
3 – VRAI. Il s'agit de la définition même de l'ostéoporose à l'étage vertébral.
4–
a) VRAI.
b) FAUX
c) VRAI
d) FAUX
e) FAUX
Cf. tableaux ci joints.
5–
a) FAUX. Antécédents de néoplasie associés à un syndrome neurologique à type de
radiculalgie.
b) FAUX. C'est l'indication même de l'IRM.
c) VRAI.
6–
a) FAUX. Le repos au lit jusqu'à disparition des douleurs peut durer longtemps chez
une patiente de 75 ans anciennement autonome, lui faire perdre la mobilité et
l'exposer aux complications de décubitus.
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
Experts : Drs Nowtash et Poirier ; Formateur : Dr Vives
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Radiologie du rachis
EPU-H
b) VRAI. Classiquement, on propose la vertébroplastie après un délai de 3 semaines
après tassement porotique. Mais, chez des sujets âgés aux risques de complication
de décubitus ou de perte d'autonomie, un avis doit être demandé au bout de 8 jours.
c) FAUX. Il n'existe pas de limite d'âge à la réalisation d'une vertébroplastie.
7 – FAUX. Il s'agit d'un geste de radiologie interventionnelle sans aucun abord
chirurgical de la vertèbre.
8 – VRAI. Une anesthésie générale par intubation ventilation n'est nécessaire que dans
de rares cas.
9 – FAUX. Le but premier de la vertébroplastie dans les tassements porotiques est
d'obtenir une sédation des douleurs là où les autres thérapies ont échoué.
Epu-H, Le Touquet, 5-6 octobre 2002
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Radiologie du rachis
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EPU-H
ENTORSES TRAUMATIQUES DU RACHIS CERVICAL
REPONSES
1–
a) VRAI. Les clichés dynamiques doivent être réalisés si le bilan standard est normal.
En cas de torticolis important, empêchant la réalisation de ces clichés, la mise en
place de minerve est nécessaire et il ne faut pas hésiter à répéter les clichés
dynamiques à 15 jours.
b) FAUX. Il faut renouveler les clichés dynamiques.
2 – VRAI. L'IRM est le bilan à réaliser devant tout traumatisme du rachis en général
avec signes neurologiques permettant une étude fine de la moelle et du canal
médullaire.
3 – VRAI. Le segment mobile rachidien comprend les structures ligamentaires et le
disque donnant la stabilité architecturale au rachis (cf. cours).
4–
a) VRAI. Il s'agit manifestement d'une atteinte discale faisant partie du segment mobile
rachidien (FMR).
b) FAUX. Une entorse cervicale représente une instabilité du rachis sans luxation.
c) VRAI. Il s'agit d'une rupture des structures ligamentaires postérieures.
d) VRAI. C'est le classique hématome pré-vertébral.
Les autres signes à rechercher sur la radiographie standard sont :
- Une angulation inter vertébrale supérieure à 11°
- Une décoaptation des articulaires postérieures de plus de 50%
- Un antélisthésis de plus de 2 mm au niveau du rachis cervical inférieur et de plus de 4
mm pour le rachis cervical supérieur (au-delà de C4).
- Ce sont les clichés dynamiques qui peuvent démasquer l'ensemble de ces signes +++.
5 - VRAI. Si les clichés dynamiques à distance sont normaux, une entorse grave peut
être éliminée. En effet, même s'il existe une atteinte ligamentaire d'un des éléments du
segment mobile rachidien, il faut une atteinte de l'ensemble de ces éléments pour
risquer une instabilité donc une entorse grave.
6 – VRAI. Il s'agit d'une lésion instable !
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Radiologie du rachis
EPU-H
CANAUX LOMBAIRES RÉTRÉCIS
REPONSES
1–
a) FAUX. Il faut demander un bilan radiographique standard uniquement lombaire.
b) VRAI. Devant un tableau classique de radiculalgies évoluant depuis plusieurs mois,
l'indication d'un scanner lombaire se pose.
2–
a) VRAI vu l'âge.
b) FAUX. En effet, une authentique hernie discale peut exister une personne jeune,
sans facteur de risque et un bilan radiologique normal. L'indication d'un scanner au
niveau des 4 derniers disques lombaires mobiles se discutent devant la persistance
et la résistance d'une cruralgie typique.
3–
a) VRAI.
b) FAUX. En effet, le scanner est aussi performant, d'accès rapide de coût moindre.
c) FAUX. Il s'agit manifestement d'un canal lombaire rétréci. La tomodensitométrie faite
en position allongée peut ne pas montrer toutes les contraintes radiculaires, mais
cette sémiologie radiologique peut expliquer un tableau de cruralgie ou de sciatalgie
à bascule ou mal systématisée.
4 – FAUX. L'IRM n'apporte rien de plus que l'examen scanographique dans les lésions
dégénératives.
5 VRAI. La myélographie ou le myéloscanner n'ont leur place qu'en cas de contre
indication à l'IRM ou d'impossibilité technique afin d'éliminer une lombalgie non
commune.
6 – VRAI. Grâce à la qualité des reconstructions sagittales et coronales, le scanner
volumique améliore les performances du scanner dans le bilan du canal lombaire rétréci
ou étroit. Il montre bien l'étendue en hauteur de l'étroitesse canalaire, sans caractère
central et/ou latéral et son origine constitutionnelle, acquise ou mixte.
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EPU-H
METASTASES RACHIDIENNES
REPONSES
1–
a) FAUX. Le contexte doit faire évoquer une localisation secondaire.
b) VRAI. C'est la description classique des métatases vertébrales des cancers de
prostate.
2 – VRAI. 70% des métastases rachidiennes sont ostéolytiques, 10% ostéocondensantes et 20% mixtes.
3 – FAUX. Des signes neurologiques sont possibles en cas d'extension épidurale,
méningée ou intra canalaire de la masse tumorale, sans aucun tassement vertébral.
4 - FAUX. La ponction biopsie percutanée sous contrôle radiologique permet le
diagnostic dans plus de 70ù des cas. C'est la technique de choix.
5 - VRAI.
6 - FAUX. Le scanner garde une place prépondérante pour l'analyse de la trame
osseuse et de son altération. Des reconstructions multiplanaires sont possibles. Il s'agit
d'indications spécialisées.
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ATTEINTE CERVICALE DANS LES POLYARTHRITES
RHUMATOÏDES
REPONSES
1 – VRAI. Cf. cours ci-joint.
2–
a) FAUX. Les luxations C1-C2 sont fréquentes lors des mouvements de flexion du
rachis et asymptomatiques longtemps.
b) VRAI. Dans plus de 80% des cas.
c) FAUX. L'IRM permet la recherche de panus, présent dans plus de 80% des cas avec
séquences réalisées en extension flexion pouvant démasquer une compression
médullaire et permet également la recherche des subluxations verticales qui sont à
grand risque.
3 – VRAI. Le bilan standard peut être strictement normal alors que les clichés
dynamiques démasquent une luxation atloïdo axoïdienne.
4 - VRAI. Il s'agit d'une subluxation si l'écart est supérieur ou égal à 3 mm. Le risque
neurologique est important si cet écart est mesuré à plus de 9 mm.
5 – VRAI. Si celui-ci mesure plus de 10 mm d'épaisseur.
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