Formulaire de demandes d`examens de biologie moléculaire

Département de Biopathologie
28, rue Laennec 69373 Lyon Cedex 08 - Bâtiment Cheney B 1er étage
Ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 17h30
Tél secrétariat : 04.78.78.29.18 (20) - Fax secrétariat : 04.78.78.27.13
Responsable de l’UF de Biologie des Tumeurs : Dr Véronique Haddad [e-mail]
Prescription d’analyse de biomarqueurs
Partie à remplir par le médecin prescripteur et à transmettre au pathologiste
Identification PATIENT (ou étiquette)
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR (ou tampon)
Type histolog ique :
Tumeur pulmonaire non épidermoïde non à petites cellules
Tumeur colorectal e
Méla nome de D ubreuilh/acr o-lentigineux/ origine pri mitive inconnue
Méla nome
GIST
Tumeur du sein
Autr e : ..................................................
Analyse demandée :
Biomarqueurs poumon (EG FR, KRAS, BR AF, HER2, IHC/ FISH ALK…)
Biomarqueurs color ecta ux (KRAS , BRAF , NR AS…)
RER/MSI (Rec herche d’un syndrome de Lynch)
RER/MSI (Recherche à visée thérapeutique )
Biomarqueurs mélanome (BRAF, NRAS…)
KIT (Mélanomes de Dubr euilh/acr o-lentigineux/origine i nconnue)
Biomarqueurs GIST ( KIT / PDGFR A)
HER2 ( IHC + FISH)
PDL1 (IHC)
T790M (EG FR + FISH MET)
BRCA1/2 somatique
Autr e : ....................................
Stade avancé ou métastatique :
Oui
Non
Non c onnu
Référence du prélevement :
n°……………………………………..
Date : ………. /… ……./ …… ….
Date de prescription : ………./………./……….
Partie à remplir par le pathologiste et à transmettre au département de biopathologie
Rappels : une copie du CR anapath initial est à joindre impérativement
Adresser impérativement 1 lame colorée représentative du bloc transmis
N
Matérie l envoyé :
Pièc e opératoire
Biopsie
Cytoponction
Organe ou région : ……………………………………..……………………………………..
Etat tu moral : :
Tumeur pri mitive
Métas tase
Référence du bloc envoyé : ……………………………………..……………………………………..
Nombre et type de lame(s) envoyée(s) :
……….HPS
……... IHC
Type de fi xateur u tilisé :
Formol
Autre : :………………………………….
Date d’envoi au dépar tement de Biopathologie : ………/………/….…
Partie réservée au département de biopathologie :
Date de réception de la demande : ...................................................
N° d’act e sél ectionné : .....................................................................
N° du bloc s électionné : ....................................................................
Lames FISH coupées le : .............. Par : ........................................
Type histologique : ......................................................................
.....................................................................................................
ADN extrait à partir de :  Grattag es  LB  Punch
Macrodisséqué le : ........................... Par : ................................
Pathologiste qui a évalué le % de cellul es tumorales : ................................................................................................
Estimati on rapport cellules tumorales/ c ellularité total e de la zone sélectionnée : ......................................................
Commentair es : ...........................................................................................................................................................
Date de transmissi on en bi ologie moléc ulaire : ..........................................................................................................
%
Nom: .........................................................................
Nom de jeune fille : ...................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ………./………./………. Sexe : F - M
Adresse : ...................................................................
.................................................................................
Code Postal : ………………………. Ville : ……………………………..
Nom/ Prénom: ...........................................................
Coordonnées : ...........................................................
.................................................................................
Tel : ....................................................
Fax : ....................................................
Signature :
Identification LABORATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIE (ou tampon )

Département de Biopathologie
28, rue Laennec 69373 Lyon Cedex 08 - Bâtiment Cheney B 1er étage
Ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 17h30
Tél secrétariat : 04.78.78.29.18 (20) - Fax secrétariat : 04.78.78.27.13
Responsable de l’UF de Biologie des Tumeurs : Dr Véronique Haddad [e-mail]
Recherche de biomarqueurs AcSé
Partie à remplir par le médecin prescripteur et à transmettre au pathologiste
Identification PATIENT (ou étiquette)
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR (ou tampon)
Analyse demandée :
Ca ncer du poumon non à petites c ellules
(IHC/FISH : ALK ampli, MET, ROS, SEQ : BRAF)
Ca ncer c olorectal (IHC/FISH : ALK, MET, SEQ : MET)
Ca ncer gastrique (IHC/F ISH : MET)
Cholangiocarcinome (IHC/FISH : ROS, SEQ : BRAF)
Ca ncer du foie ((IHC/ FISH : MET, SEQ si < 18 a ns : MET)
Ca ncer du rein (IHC/FISH : ALK, ALK ampli, SEQ : MET)
Ca ncer de la vessi e (SEQ : BR AF)
Ca ncer du sei n (IHC/FISH : ALK, ALK a mpli)
Ca ncer de l’ovaire (IHC/FISH : MET, SEQ : BRAF)
Ca ncer de la prostate (SEQ : BRAF)
Ca ncer de la thyroïde (IHC/FISH : AL K, SEQ : ALK, MET , BRAF)
Glioblastome ( IHC/FISH : MET)
Neuroblastome (FISH : ALK a mpli, SE Q : ALK)
Tumeur My ofibr oblastique Inflammatoire (IHC/FISH : ALK)
Rhabdomyosarcome (IHC/FISH : ALKampli, SEQ : BRA F)
Sarcomes (IHC/FISH : ALK ampli, SEQ : BR AF)
GIST ( SEQ : BRAF)
Méla nome-Tumeur s pitzoïde (IHC/FISH : ALK, RO S, SEQ :
BRAF)
Stade avancé ou métastatique :
Oui
Non
Non connu
Référence du prélevement :
n°……………………………………..
Date : ………./………./……….
Date de prescription : ………./………./……….
Partie à remplir par le pathologiste et à transmettre au département de biopathologie
Rappels : une copie du CR anapath initial est à joindre impérativement
Adresser impérativement 1 lame colorée représentative du bloc transmis
N
Matérie l envoyé :
Pièc e opératoire
Biopsie
Cytoponction
Organe ou région : ……………………………………..……………………………………..
Etat tu moral : :
Tumeur pri mitive
Métas tase
Référence du bloc envoyé : ……………………………………..……………………………………..
Nombre et type de lame(s) envoyée(s) :
……….H PS
……... IHC
Type de fi xateur u tilisé :
Formol
Autre : : ………………………………….
Date d’envoi au dépar tement de Biopathologie : ………/………/….…
Partie réservée au département de biopathologie :
Date de réception de la demande : ...................................................
N° d’acte sél ectionné : .....................................................................
N° du bloc s électionné : ....................................................................
Lames FISH coupées le : .............. Par : ........................................
Type histologique : ......................................................................
.....................................................................................................
ADN extrait à partir de :  Grattag es  LB  Punch
Macrodisséqué le : ........................... Par : ................................
Pathologiste qui a évalué le % de cellul es tum orales : ................................................................................................
Estimati on rapport cellules tumorales/ c ellularité total e de la zone sélectionnée : ......................................................
Commentair es : ...........................................................................................................................................................
Date de transmissi on en bi ologie moléc ulaire : ..........................................................................................................
%
Nom: .........................................................................
Nom de jeune fille : ...................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ………./………./………. Sexe : F - M
Adresse : ...................................................................
.................................................................................
Code Postal : ………………………. Ville : ……………………………..
Nom/ Prénom: ...........................................................
Coordonnées : ...........................................................
.................................................................................
Tel : ....................................................
Fax : ....................................................
Signature :
Identification LABORATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIE (ou tampon )