Formulaire de demandes d`examens de biologie moléculaire

Département de Biopathologie
er
28, rue Laennec 69373 Lyon Cedex 08 - Bâtiment Cheney B 1 étage
Ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 17h30
Tél secrétariat : 04.78.78.29.18 (20) - Fax secrétariat : 04.78.78.27.13
Responsable de l’UF de Biologie des Tumeurs : Dr Véronique Haddad [email protected]
Prescription d’analyse de biomarqueurs
Partie à remplir par le médecin prescripteur et à transmettre au pathologiste
Identification PATIENT (ou étiquette)
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR (ou tampon)
Nom: .........................................................................
Nom de jeune fille : ...................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ………./………./……….
Sexe : F - M
Adresse : ...................................................................
.................................................................................
Code Postal : ………………………. Ville : ……………………………..
Nom/ Prénom: ...........................................................
Coordonnées : ...........................................................
.................................................................................
Tel : ....................................................
Fax : ....................................................
Signature :
Type histolog ique :
Tumeur pulmonaire non épidermoïde non à petites cellul es
GIST
Tumeur col orectal e
Tumeur du sein
Mélanome de Dubr euilh/acr o-lentigineux/ origine pri mitive inconnue
Autr e : ..................................................
Mélanome
Analyse demandée :
Bi omarqueurs poumon (EGFR, KRAS, BRAF, HER2, IHC/FISH ALK…)
Bi omarqueurs GIST ( KIT / PDGFRA)
Bi omarqueurs color ectaux (KRAS, BRAF, NRAS…)
HER2 (IHC + FISH)
RER/MSI (Recherche d’un syndrome de Lynch)
PDL1 (IH C)
RER/MSI (Recherche à visée thérapeutique )
T790M (EGFR + FISH MET)
Bi omarqueurs mélanome (BRAF, NRAS…)
BRCA1/2 somatique
KIT (Mélanomes de Dubr euilh/acr o-l entigineux/origine i nconnue)
Autr e : ....................................
Stade avancé ou métastatique :
Référence du prélevement :
Oui
Non
Non connu
n°……………………………………..
Date : ………./………./……….
Date de prescription : ………./………./……….
Partie à remplir par le pathologiste et à transmettre au département de biopathologie
Rappels : une copie du CR anapath initial est à joindre impérativement
Adresser impérativement 1 lame colorée représentative du bloc transmis
N
Identification LABOR ATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIE (ou tampon)
Matérie l envoyé :
Pièce opératoire
Biopsie
Cytoponction
Organe ou région : ……………………………………..……………………………………..
Etat tumoral : :
Tumeur pri mitive
Métastase
Référence du bloc envoyé : ……………………………………..……………………………………..
Nombre et type de lame(s) envoyée(s) :
……….H PS
Type de fixateur utilisé :
Formol
……... IHC
Autre : :………………………………….
Date d’envoi au département de Biopathologie : ………/………/….…
Partie réservée au département de biopathologie :
Date de réception de la demande : ...................................................
Type histologique : ......................................................................
N° d’acte sél ectionné : .....................................................................
.....................................................................................................
N° du bloc sélectionné : ....................................................................
ADN extrait à partir de :  Grattag es
 LB
 Punch
Lames FISH coupées le : .............. Par : ........................................Macrodisséqué le : ........................... Par : ................................
Pathologiste qui a éval ué le % de cellul es tumorales : ................................................................................................
Estimati on rapport cellul es tumoral es/ cellularité total e de la zone sélectionnée : ......................................................%
Commentair es : ...........................................................................................................................................................
Date de transmissi on en bi ologie mol éculaire : ..........................................................................................................
Département de Biopathologie
er
28, rue Laennec 69373 Lyon Cedex 08 - Bâtiment Cheney B 1 étage
Ouvert du lundi au vendredi de 8 h à 17h30
Tél secrétariat : 04.78.78.29.18 (20) - Fax secrétariat : 04.78.78.27.13
Responsable de l’UF de Biologie des Tumeurs : Dr Véronique Haddad [email protected]
Recherche de biomarqueurs AcSé
Partie à remplir par le médecin prescripteur et à transmettre au pathologiste
Identification PATIENT (ou étiquette)
Identification MEDECIN PRESCRIPTEUR (ou tampon)
Nom: .........................................................................
Nom de jeune fille : ...................................................
Prénom : ....................................................................
Date de naissance : ………./………./……….
Sexe : F - M
Adresse : ...................................................................
.................................................................................
Code Postal : ………………………. Ville : ……………………………..
Nom/ Prénom: ...........................................................
Coordonnées : ...........................................................
.................................................................................
Tel : ....................................................
Fax : ....................................................
Signature :
Analyse demandée :
Cancer du poumon non à petites c ellules
Cancer de la prostate (SEQ : BRAF)
(IHC/FISH : ALK ampli, MET, ROS, SEQ : BRAF)
Cancer de la thyr oïde (IHC/FISH : ALK, SEQ : ALK, MET, BRAF)
Cancer colorectal (IHC/FISH : ALK, MET , SEQ : MET)
Glioblastome (IHC/FISH : MET)
Cancer gastrique (IHC/FISH : MET)
Neuroblastome (FISH : ALK ampli, SEQ : ALK)
C holangiocarcinome (IHC/FISH : ROS, SEQ : BRAF)
Tumeur Myofibr oblastique Inflammatoire (IHC/FISH : ALK)
Cancer du foie ((IHC/FISH : MET, SEQ si < 18 ans : MET)
Rhabdomyosarcome (IHC/FISH : ALKampli, SEQ : BRAF)
Cancer du rein (IHC/FISH : ALK, ALK ampli, SEQ : MET)
Sarcomes (IHC/FISH : ALK ampli, SEQ : BRAF)
Cancer de la vessi e (SEQ : BRAF)
GIST (SEQ : BRAF)
Cancer du sei n (IHC/FISH : ALK, ALK ampli)
Mélanome-Tumeur spitzoïde (IHC/FISH : ALK, ROS, SEQ :
Cancer de l’ovaire (IHC/FISH : MET, SEQ : BRAF)
Stade avancé ou métastatique :
Référence du prélevement :
BRAF)
Oui
Non
n°……………………………………..
Non connu
Date : ………./………./……….
Date de prescription : ………./………./……….
Partie à remplir par le pathologiste et à transmettre au département de biopathologie
Rappels : une copie du CR anapath initial est à joindre impérativement
Adresser impérativement 1 lame colorée représentative du bloc transmis
N
Identification LABOR ATOIRE D’ANATOMIE
PATHOLOGIE (ou tampon)
Matérie l envoyé :
Pièce opératoire
Biopsie
Cytoponction
Organe ou région : ……………………………………..……………………………………..
Etat tumoral : :
Tumeur pri mitive
Métastase
Référence du bloc envoyé : ……………………………………..……………………………………..
Nombre et type de lame(s) envoyée(s) :
……….H PS
Type de fixateur utilisé :
Formol
……... IHC
Autre : :………………………………….
Date d’envoi au département de Biopathologie : ………/………/….…
Partie réservée au département de biopathologie :
Date de réception de la demande : ...................................................
Type histologique : ......................................................................
N° d’acte sél ectionné : .....................................................................
.....................................................................................................
N° du bloc sélectionné : ....................................................................
ADN extrait à partir de :  Grattag es
 LB
 Punch
Lames FISH coupées le : .............. Par : ........................................Macrodisséqué le : ........................... Par : ................................
Pathologiste qui a éval ué le % de cellul es tum orales : ................................................................................................
Estimati on rapport cellul es tumoral es/ cellularité total e de la zone sélectionnée : ......................................................%
Commentair es : ...........................................................................................................................................................
Date de transmissi on en bi ologie mol éculaire : ..........................................................................................................