En savoir plus | Anticoagulants et cancer - anticoag-PASS-S2D

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En#savoir#plus#|#Anticoagulants#et#cancer#
La#principale#circonstance#de#prescription#d’un#médicament#anticoagulant#au#cours#du#cancer#est#la#
prévention# ou# le# traitement# d’une# thrombose# veineuse[?]#ou# d’une# embolie# pulmonaire.[?]#On#
regroupe#ces#maladies#sous#l’appellation#de#maladie#thrombo-embolique#veineuse#(MTEV).##
INFOS#MALADIE#MALADIE#THROMBO-EMBOLIQUE#VEINEUSE#
La#relation#entre#cancer#et#thrombose#est-elle#établie#depuis#longtemps#?##
La#notion#d’un#lien#entre#cancer#et#thrombose#est#ancienne.#Dès#la#moitié#du#19e#siècle,#un#brillant#
sémiologue#français,#Armand#Trousseau,#a#été#le#premier#à#relater#à#ses#élèves#que#la#survenue#de#
thromboses#veineuses,#récidivantes#ou#bilatérales#signaient#la#nature#cancéreuse#chez#un#patient#se#
plaignant# de# douleurs# gastriques#:# la# lésion# gastrique# combinée# à# des# thromboses# traduisait# la#
présence#d’un#cancer.#
Ironie#du#sort,#deux#ans#plus#tard,#Trousseau#est#décédé#d’un#cancer#de#l’estomac#alors#qu’il#avait#
lui-même#présenté#des#phlébites#à#répétition.#Il#a#donc#ainsi#confirmé#et#validé#sa#constatation#de#
médecin#:#c’était#un#homme#d’expérience#!#
#
La# relation# entre# le# cancer# et# la# thrombose# peut# correspondre,# par# analogie,# au# phénomène# de#
l’iceberg.#On#ne#voit#que#ce#qui#dépasse#au#dessus#du#niveau#de#la#mer#qui#semble#évident#mais#en#
fait# le# plus# gros# du# problème# est# caché# au# fond,# sous# l’eau.# La# thrombose# contribue# au#
développement#du#cancer#et#le#cancer#profite#de#la#thrombose#pour#progresser.##
Le#traitement#anticoagulant#permet#non#seulement#de#limiter#le#risque#de#survenue#d’une#nouvelle#
thrombose# ou# d’une# embolie# pulmonaire# qui# est# mortelle# une# fois# sur# deux# mais# il# pourrait#
également# avoir# des# effets# bénéfiques# anti-tumoraux# en# limitant# d’une# part# la# prolifération#
tumorale#et#en#favorisant#d’autre#part#l’impact#du#traitement#anti-cancéreux.#
Pourquoi#un#patient#atteint#de#cancer#développe-t-il#une#thrombose#?#
La#tumeur#génère#et#libère#naturellement#des#facteurs#pro-coagulants[?]#qui#«#mettent#le#feu#»#dans#
le# compartiment# vasculaire# et# favorisent#la#fabrication# de# la# thrombine,# enzyme-clé# de# la#
coagulation#à#l’origine#de#la#constitution#du#caillot.#EN#SAVOIR#PLUS#COAGULATION#ET#THROMBOSE#
En# fait,# le# patient# cancéreux# a# déjà# un# important# syndrome# inflammatoire# qui# exacerbe# les#
relations#intercellulaires#dans#le#compartiment#vasculaire.#C’est#comme#si#l’inflammation#rajoutait#
du# bois# sur# ce# feu.# La# paroi# vasculaire# est# de# plus# en# plus# adhésive# et# toutes# les# cellules#
interagissent#de#sorte#que#le#sang#du#patient#atteint#de#cancer#devient#«#hypercoagulable#»,#plus#
prompt#à#former#des#caillots.#EN#SAVOIR#PLUS#FACTEURS#DE#RISQUE#DE#THROMBOSE#VEINEUSE#
!#

Fiche Infos Patients | Anticoagulants et cancer
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Quelle#est#la#fréquence#de#la#thrombose#chez#le#patient#atteint#de#cancer#?#
La# thrombose# est# intimement# associée# au# développement# tumoral.# Le# cancer# profite# de# la#
thrombose#pour# grossir,# croitre# et#se# disséminer.# C’est# véritablement#un# Janus,# un# phénomène# à#
deux#faces.#
Le# risque# thrombotique# est# en# général# associé# au# type# de# cancer# et# à# son# stade# évolutif.# C’est#
pourquoi# en# pratique,# on# dit# que# près# de# 20# %# des# patients# atteints# de# cancer# (tous# types# de#
cancers#confondus)#développent#une#thrombose#mais#c’est#une#moyenne.#En#fait#certains#cancers#
comme# le# cancer# du# pancréas# ou# le# glioblastome# (un# type# de# cancer# du# cerveau)# sont# bien# plus#
souvent#pourvoyeurs#de#thrombose.#
Chez# le# patient# atteint# de# cancer,# le# risque# de# récidive# thrombotique# est# trois# à# quatre# fois#
supérieur#par#rapport#à#un#patient#non#atteint#de#cancer.#En#cas#de#chirurgie,#le#patient#atteint#de#
cancer#a#trois# à#quatre#fois#plus# de#risque#de#faire#une# thrombose#post-opératoire#qu’un#individu#
non#atteint#de#cancer.#
Plus#le#cancer#est#évolué#ou#agressif#et#plus#le#risque#de#thrombose#est#important.#La#thrombose#
pourrait#donc#être#un#indicateur#de#la#sévérité#de#la#maladie#cancéreuse.#
Existe-t-il#des#cancers#plus#à#risque#de#thrombose#que#d’autres#?#
Le#risque#de#thrombose#est#associé#au#type#de#cancer#et#à#son#degré#d’évolutivité.#
Les# tumeurs# dites# solides# (poumon,# pancréas,# côlon,# estomac,# etc.)# sont# particulièrement#
pourvoyeuses#de#thromboses#ainsi#que#les#glioblastomes#(un#type#de#cancer#du#cerveau).#
Les#cancers#du#sang#tels#que#le#lymphome,#le#myélome#ou#les#syndromes#dits#myéloprolifératifs#ne#
sont#pas#en#reste#avec#un#risque#de#thrombose#tout#aussi#important#qu’il#ne#faut#pas#ignorer.#
Les#cancers#qui#sont#réputés#pour#être#les#moins#à#risque#de#thrombose#sont#le#cancer#du#sein#ou#le#
cancer#de#la#prostate#sauf#au#stade#métastatique.#Dans#ce#cas,#le#risque#de#thrombose#est#4#à#6#fois#
supérieur.#
Le#risque#de#thrombose#doit#donc#être#évalué#au#cas#par#cas.#
Quel#est#le#rôle#des#traitements#anti-cancéreux#dans#le#risque#de#thrombose#?##
En# dehors# des# facteurs# personnels,# génétiques# ou# acquis,# qui# favorisent# le# développement# d’une#
thrombose,# il# faut# souligner# l’importance# des# facteurs# environnementaux,# et# notamment# des#
agents# anti-tumoraux# proposés# pour# la# prise# en# charge# thérapeutique.# Il# s’agit# des# facteurs# de#
risque#«#extrinsèques#»#comme#la#chirurgie,#la#radiothérapie,#la#chimiothérapie,#l’hormonothérapie,#
etc.# En# agressant# et# en# détruisant# les# cellules# tumorales,# la# paroi# vasculaire# et# les# autres# cellules#
circulantes,# puis# en# stimulant# la# coagulation,# ces# traitements# vont# logiquement# augmenter#le#
risque#de#thrombose.##
C’est#pour#cette#raison#qu’il#existe#des#recommandations#de#prévention#de#la#thrombose#pour#les#
patients#atteints#de#cancer#traités#par#chimiothérapie.##
!#

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Quel#est#le#traitement#anticoagulant#en#cas#de#cancer#?#
Chez#les#patients#atteint#de#cancer,#le#traitement#anticoagulant#recommandé#est#le#traitement#par#
héparines#de#bas#poids#moléculaires#(HBPM).#EN#SAVOIR#PLUS#CLASSIFICATION#DES#ANTICOAGULANTS#
Les#antivitamines# K#(AVK),#traitement# anticoagulant# de# référence,#ont#une#fenêtre#thérapeutique#
très#étroite.#Les#AVK#ont#notamment#des#interférences#médicamenteuses#très#nombreuses.#
On#leur#préfère#les#HBPM#dont#l’effet#est#plus#prédictible,#indépendamment#de#l’âge,#du#poids,#de#
la#taille#et#de#l’environnement#thérapeutique#du#patient.#Les#HBPM#sont#des#molécules#tout#aussi#
anciennes,#administrées#en#injections#par#voie#sous-cutanée.[?]#
Les# recommandations# proposent# les# HBPM# comme# traitement# de# première# intention# pour# la#
prévention#et#le#traitement#anticoagulant#chez#le#patient#atteint#de#thrombose#et#de#cancer#avec#un#
niveau#de#preuve#le#plus#élevé.##
#
Il#faut#prévenir#le#risque#de#récidive#de#thrombose#chez#ces#patients#aussi#longtemps#que#le#risque#
persiste.#Si#une#thrombose#survient#au#cours#d’un#cancer,#on#doit#la#traiter#le#patient#durant#trois#à#
six#mois#par# HBPM#à#dose#curative.# Puis,#si#le#risque# de#récidive#persiste#et# reste#élevé#ou#que# le#
cancer#est#toujours#évolutif#ou#à#un#stade#avancé,#il#est#recommandé#de#proposer#une#prévention#
prolongée# par# HBPM# pour# diminuer#le# risque# de#récidive.# Le# niveau# de# risque# étant# variable# au#
cours#de#l’évolution#de#la#maladie#cancéreuse,#il#est#nécessaire#d’adapter#le#bouclier#à#l’agression#
qu’il#y#a#en#face.#
Les#HBPM#ont-elles#d’autres#avantages#dans#le#contexte#de#cancer#?#
Les# HBPM# sont# des# anticoagulants# multi-cibles.# En# plus# de# leur# prédictibilité# fiable# et# de# leur#
bénéfice# anti-thrombotique# prouvé# et# mieux# toléré# que# les# AVK,# elles# ont# des# effets# anti-
tumoraux.#Les#HBPM#auraient#des#effets#biologiques#in'vivo#qui#influenceraient#la#prolifération#de#la#
tumeur.#
#
En#plus#de#leur#action#«#anti-angiogénique#»,#c’est-à-dire#capable#de#limiter#le#développement#des#
vaisseaux#autour#de#la#tumeur,#les#HBPM#vont#aussi,#grâce#à#leur#action#anticoagulante,#limiter# le#
développement#d’une#gangue#fibrineuse#entourant#la#tumeur.#Cette#enveloppe#protège#la#tumeur#
de# l’agression# des# gendarmes# du# sang# (certains# types# de# globules# blancs# appelés# lymphocytes#
Natural' Killer)# qui# ont# pour# mission# de# détruire# les# cellules# étrangères.# L’ennemi,# recouvert# de#
fibrine#(c’est-à-dire#du#caillot),#est#ainsi#protégé#comme#«#planqué#dans#un#buisson#de#fibrine#»#et#
les#«#soldats#»,#à# savoir# les#lymphocytes#NK,#ne#peuvent# pas#y#pénétrer.#Les#plaquettes# sanguines#
activées# par# la# thrombine# et# adhérentes# aux# cellules# tumorales# jouent# aussi# le# rôle# de# gardes# du#
corps#en#facilitant#leur#essaimage#et#leur#dissémination#métastatique.#
Ainsi,#par#un#traitement#anticoagulant#préventif,#il#est#possible#de#limiter#le#développement#de#ce#
«#caillot-buisson#»#et#de#faciliter#la#reconnaissance#et#la#destruction#des#cellules#tumorales.##
#
Par# ailleurs# les# HBPM,# en# agissant# sur# les# cytokines,# véritables# médiateurs# de# la# relation#
intercellulaire,#ont#également#un#effet#anti-inflammatoire.##
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Diverses#enzymes#facilitent#la#dégradation#de#la#matrice#extracellulaire#et#la#pénétration#des#cellules#
tumorales# dans# l’espace# extracellulaire.# Les# HBPM# sont# capables# d’inhiber# ces# enzymes# qui#
facilitent#l’effraction#vasculaire#et#la#dissémination#métastatique.#
#
Enfin#des#études#sont#en#cours#pour#démontrer#que#l’utilisation#précoce#des#HBPM#chez#les#patients#
atteints#de#cancer#améliore#le#pronostic#de#ces#malades#et#accroît#significativement#leur#survie.##
Les# HBPM,# médicaments# anticoagulants# aux# propriétés# multiples,# sont# ainsi# les# véritables#
«#couteaux# suisses#»# de# la# stratégie# antithrombotique# et# tout# particulièrement# chez# les# patients#
atteints#de#cancer.##
#
GLOSSAIRE#
Embolie#:#Migration# d'un# caillot# à# travers# la# circulation# sanguine# venant# obstruer# brutalement# un#
vaisseau# sanguin.# Par# exemple,# l'embolie# pulmonaire# (EP)# correspond# à# la# migration# d'un# caillot#
(embole)#situé#dans#une#veine#d'une#jambe#jusque#dans#une#artère#pulmonaire.#Lorsque#l'embole#est#
un#caillot#sanguin,#on#parle#d'embolie#cruorique#(ou#sanguine).#Les#embolies#peuvent#avoir#d'autres#
origines#:#gazeuse,#graisseuse,#microbienne,#etc.#
Facteurs#de#coagulation#:#Protéine#du#sang,#produite#le#plus#souvent#par#le#foie,#jouant#en#rôle#dans#
les# mécanismes# d'activation# en# cascade# de# la# coagulation# aboutissant# à# la# formation# de# caillots#
sanguins.#Par#exemple#:#facteur#II,#facteur#X,#etc.#
Injection#sous-cutanée#:#Technique#d'injection#d'un#liquide#à#l'aide#d'une#aiguille#insérée#dans#le#tissu#
graisseux#sous-cutané.#L'injection#sous-cutanée#peut#être#effectuée#au#niveau#de#la#paroi#abdominale,#
des#cuisses,#etc.#
Thrombose#:#Formation# d'un# ou# plusieurs# caillots# (appelés# thrombus)# dans# un# vaisseau# sanguin#
(artères#ou#veine)#ou#dans#le#cœur.#Lorsque#le#caillot#se#forme#dans#une#veine,#on#parle#de#thrombose#
veineuse.#
#
#
Auteur#:#Pr#Ismail#ELALAMY#(hématologie#biologique)#
Date#de#publication#:#21/09/2016#
Date#de#dernière#mise#à#jour#:#21/09/2016#