EPP et médecine vasculaire
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Comment valoriser et faciliter la démarche EPP des médecins ? Réflexions en médecine vasculaire Bruno TRIBOUT Médecine vasculaire Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique Incidence : 1/1000 population générale 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation Infection nosocomiale 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle : Hémorragie délivrance Décision Réduction 15% mortalité par EP (2004) Tranversalité de la pathologie Prévention thrombo-embolie veineuse Bas de contention : efficace mais applicabilité ? (ex : port 24h/24) Audit clinique ciblé avec soignants Héparines : 2ème ou 3ème dépense hôpitaux puis “gratuit“ Mésusage croissant : présence industriels Surveillance biologique insuffisante Méconnaissance du risque accident iatrogène Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (1) Pronostic à 30 jours Historique (jusqu’en 1984) résolution amputation mortalité 34 % 21 % 29 % Malgré prise en charge efficace décès amputation nouvelle thrombose artérielle ou veineuse 10 % 6% 11 % Prise en charge multidisciplinaire Chemin clinique Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (2) Risque incompressible selon discipline Chirurgie cardiaque 1% Chirurgie orthopédique 0,6% Maîtrise statistique (déclaration) Et pourtant déni, retard diagnostique, invention industrie… Revue mortalité-morbidité Aléas thérapeutique gravissime Thrombose induite par héparine (3) Dépistage : cinétique des plaquettes au cours du parcours de soins Délai survenue : 14 j traitement Cassure de la courbe Audit clinique ciblé Logiciel adapté en biologie Chute 50% Traitement anticoagulant oral: Constat de santé publique 1% population sous AVK ♀ âgée fibrillation auriculaire 5 à 6% hémorragies graves/année 0,65% mortalité/année Traitement anticoagulant oral Clinique d’anticoagulation sauf en France ? Vécu , pratique quotidienne AVK Généraliste 30 patientes Spécialiste Initiateur AVK Suiveur AVK Bureau des statistiques personnelles Revue mortalité-morbidité Maîtrise statistique Absence des industriels : raticides Implication du patient dans le suivi ? Education thérapeutique Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (1) Variabilité effet inter et intra-individuelle Equilibre : hémorragie thrombose 40 % des patients de la vraie vie versus 60% essais Déséquilibre : observance, interactions médicaments, maladie intercurrente, alimentation (vitamine K : légumes verts) Surveillance biologique attentive Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (2) Présentation des résultats biologiques Habituelle : 1 résultat résultat précédent Idéale : pédagogique Audit clinique ciblé 5 surdosage Logiciel adéquat Effet 3 3,5 2,6 2,5 2 2,4 sousdosage 1,4 temps Dose 6mg 4mg 6mg Grippe 2mg 5mg Traitement anticoagulant oral Adaptation de la dose (3) AVK et alimentation : vitamine K légumes verts : chloroplaste Popeye : fer et epinards Fiche de transparence AFSSAPS 2001 abats, carottes, foie, tomates Référentiel erroné à remplacer Distortions prise en charge +++ Acte invasif programmé et AVK : en pratique donc EPP Recommandations – Consensus Constat rétrospectif : analyse dossiers Protocole – guide d’utilisation groupe de travail multidisciplinaire MP Guillaumont COMEDIMS Evaluation à faire AUDIT CLINIQUE CIBLE Traitement anticoagulant oral Chemin clinique Audit clinique Concept : Clinique d’anticoagulation Pertinence indication AVK : thrombose Evaluation risque : hémorragie Rapport bénéfice/risque : niveau anticoagulation Education thérapeutique : carnet Suivi et évaluation : équilibre
