Le cancer du sein: un traitement de plus en plus personnalisé

Le cancer du sein: un
traitement de plus en
plus personnalisé
Brigitte Poirier
Chirurgienne oncologue
Centre des maladies du sein
1er octobre 2010
Objectif
Rappeler l'évolution du traitement du cancer du sein pour
mieux comprendre les traitements spécifiques actuels tels
que chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,
hormonothérapie et thérapie ciblée
Plan
Évolution de la chirurgie
Implication de la radiothérapie
Rôle de la thérapie hormonale et la chimiothérapie
Avenir avec les thérapies ciblées
Historique de la chirurgie
1er traitement disponible durant des siècles
Ablation du sein sans asepsie ou anesthésie….
Technique variable
Milieu des années 1800
Introduction de l’anesthésie ( William Morton)
Introduction de l’asepsie (Joseph Lister)
Évolution dans la technique chirurgicale et diminution de la
mortalité périopératoire ( infections)
Historique de la chirurgie
Fin du 18e siècle
Halsted décrit sa technique (mastectomie radicale)
Basée sur la croyance que le haut taux de récidive locale et le
faible taux de survie post chirurgie sont causés par une excision
inadéquate.
Dissection « large » = muscle grand pectoral (dentelé, grand
dorsal et sous-scapulaire) en plus de l’évidemment axillaire
Pendant 70 ans = procédure de choix.
Première procédure étendue de façon universelle dans le
traitement du cancer du sein.
Historique de la chirurgie
Milieu du 20ième siècle
Patey suggère la mastectomie radicale modifiée (MRM)
Le sein et les ganglions sont réséqués
Muscle pectoral reste en place
Dans sa série: absence de récidive dans le muscle
Et malgré tout
1980: National Institute of Health : la mastectomie radicale modifiée est
une alternative satisfaisante à la mastectomie radicale
1983: Étude compare la MRM à la mastectomie radicale. Pas de
différence significative pour la survie, la survie sans maladie et le taux de
récidive locale
La révolution chirurgicale
Dans les années 1960
Ancienne théorie : les ganglions servent de barrière et que la maladie se
propage de proche en proche
1966: Les ganglions régionaux ≠ une barrière. La dissémination : réseau
lymphatique et sanguin. Les ganglions = un marqueur de risque
Naissance du groupe d’étude: NSABP (National Adjuvant Breast and Bowell
Project)
Dans les années 70 (NSABP B-06)
Mastectomie partielle avec évidemment axillaire plus ou moins radiothérapie
vs mastectomie totale et évidemment axillaire
Résultat:
Radiothérapie réduit les récidives locales
Les avancées chirurgicales
Le ganglion sentinelle (1996-2000)
C’est quoi : chercher le premier ganglion qui aurait de la
maladie sans faire une dissection axillaire
But : Éviter une dissection axillaire et donc diminuer les
risques associés
Comment: Différentes techniques, mais principe = injecter un
produit radioactif et/ou de contraste permettant d’identifier le
ganglion qui aurait de la maladie (s’il doit y avoir de la maladie
dans l’aisselle)
Études en cours et technique reconnue maintenant
Aujourd’hui
Reconstruction mammaire
Immédiate vs tardive
N’est pas une petite chirurgie
Implication multidisciplinaire:
Chaque patiente = évaluation individuelle
Habitus dont tabac
ATCDs chirurgicaux, Comorbidités
Pathologie (+/- radiothérapie)
Aujourd’hui
Oncoplastie:
Offrir une chirurgie maximale du point vu oncologique +
appliquer des principes plastiques pour tenter le meilleur
résultat esthétique:
Résultat esthétique influencé par la chirurgie mais aussi la
radiothérapie
En résumé pour le chirurgien
Choix de la chirurgie
Mastectomie partielle versus totale
Ganglion sentinelle versus évidemment axillaire
Reconstruction
La radiothérapie
La radiothérapie:
Premier développement fin des années 1800
Radiothérapie:
Rôle important dans la mastectomie partielle
45 à 50 grays en 4 à 5 semaines
42.5 grays en 16 jours
La radiothérapie
Irradiation partielle du sein:
Beaucoup des récidives dans le même quadrant que la tumeur
initiale
Irradiation ciblée sur la zone de mastectomie partielle
Résultat préliminaire intéressant – études randomisées à venir
Radiothérapie et mastectomie totale
Rôle dans certaine situation
Traitement adjuvant
But : diminuer les risques de récidives en éradiquant la
maladie non détectable qui pourrait amener des récidives
locales ou à distance
Types de traitement possibles :
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Thérapie ciblée
Traitement adjuvant
Qui se mérite un traitement adjuvant?
Tout traitement comporte des risques.
Décision basée sur : risques de récidive de la maladie vs risques de
complications
Au préalable :
Déterminer le pronostic de la maladie
Déterminer la réponse attendue de la tumeur au traitement
Pronostic
Historique : ganglions positifs = mauvais pronostic
Maintenant :
âge
TNM (Tumeur, N=ganglion, Métastase)
Grade
Récepteurs hormonaux
Surexpression du HER2Neu
= principaux facteurs de décision pour traitement adjuvant
Cancer du sein et sa génétique
En devenir :
La génétique
Déterminer le profil génétique de chaque tumeur pour mieux
connaître:
les risques de rechute
les probabilités de réponse
afin de choisir le traitement adjuvant pour une patiente
Individualiser le traitement grâce à « l’empreinte » de la tumeur
Rêve des oncologues depuis la nuit des temps
Cancer du sein et sa génétique
À ce jour:
Outil « disponible » = Oncotype DX:
Oncotype DX : 20 gènes qui donnent une empreinte
Protocole de recherche au Centre des maladies du sein
Résultats actuels : permet de faire des catégories de risque de
rechute, devrait aider à choisir le type de traitement adjuvant
dans le futur
Type de traitement adjuvant :
hormonothérapie
C’est vieux (petite histoire)
Ça marche sous condition (bénéfices sur la survie)
En général, peu toxique
Mécanisme d’action : blocage des récepteurs et de la
production des œstrogènes
Type de traitement adjuvant :
hormonothérapie
Blocage des récepteurs :
Tamoxifenmd (peut s’utiliser en pré ménopause ou chez patiente
ménopausée)
Blocage de la production d’œstrogènes:
Agoniste de la LHRH (Zoladexmd) = ovariectomie chimique
Inhibiteurs de l’aromatase (Arimidexmd, Femaramd, Aromasinmd)
= bloque production œstrogène dans tissus adipeux (patientes
ménopausées exclusivement)
Peut s’ajouter à la chimio (séquentielle)
Type de traitement adjuvant :
chimiothérapie
C’est vieux
Ça marche (études ont démontré avantage de survie)
Toxique
Détruit toute cellule à division rapide donc non spécifique aux
cellules cancéreuses
Différents protocoles (recettes) disponibles et efficaces
Agressivité du protocole de chimio basée sur risque de rechute
Type de traitement adjuvant :
résumé
Ajout à la chirurgie pour réduire les rechutes
Selon la caractéristique de la maladie :
Rien
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Combinaison des deux
Maladie métastatique
Traitement systémique = chimiothérapie et
hormonothérapie
Radiothérapie/chirurgie utilisées en traitement de support
Mêmes principes que dans la situation adjuvante
s’appliquent (mécanisme d’action, toxicités,…)
Objectif thérapeutique : prolonger la survie avec le moins
d’effets secondaires possibles.
Maladie métastatique
Utilisation séquentielle possible
Choix basée sur les caractéristiques de la tumeur et les
préférences de la patiente
La chimiothérapie et l’hormonothérapie ont une efficacité
limitée et variable selon les patientes
Que faire de plus ?
Nouveautés: thérapie ciblée
Qu’est-ce que c’est :
Attaquer la cellule cancéreuse sur la base des anomalies de
fonctionnement
Objectif des chercheurs : trouver le défaut propre au cancer que
les cellules saines ne présenteraient pas (= meilleure efficacité
et pas d’effets secondaires)
Objectif n’est que partiellement atteint
Schéma explicatif : diapo suivante
Illustration schématique d'une voie de signalisation
Un signal extracellulaire se lie au récepteur
Son lien avec le facteur circulant, transforme le
récepteur et permet une activation de protéines
de signalisation
Ces protéines de signalisation, activent par la
suite d’autres protéines amenant
l’amplification du signal à chaque étape
successive
La cible finale de cette cascade de signalisation
sont les facteurs de transcription qui se lient
avec les éléments de la régulation des gènes et
leur transcription.
Nouveautés: thérapie ciblée
Première anomalie :
Surexpression du HER2Neu
Présente dans 25-30% des cancers du sein
Médicaments ciblés :
Trastuzumab (Herceptinmd) IV
Lapatinib (Tykerbmd) PO
Pertuzumab IV (non disponible commercialement)
Nouveautés: thérapie ciblée
Nouveautés: thérapie ciblée
Trastuzumab (Herceptinmd)
Principale molécule utilisée dans cette classe
Efficace en adjuvant (en ajout à la chimio) pour réduire le
risque de récidive = traitement 1 an
Efficace en métastatique en combinaison avec la
chimiothérapie ou hormonothérapie : ralentit la progression de
la maladie
Ajoute peu d’effets secondaires (suivi cardiaque)
Nouveautés: thérapie ciblée
Lapatinib (Tykerbmd)
Nouvelle molécule
Quelques études démontrent efficacité
Principalement utilisé en métastatique, et en combinaison avec
Xelodamd (chimio PO)
Place dans la thérapie risque de se développer
Effets secondaires : problème cutané + diarrhée (cœur ?)
Études en cours
Nouveautés: thérapie ciblée
Autre anomalie :
Cellules cancéreuses sécrètent un facteur de croissance
d’angiogénèse pour créer des nouveaux vaisseaux.
Bévacizumab (Avastinmd) IV
lie le facteur de croissance de l’angiogénèse
Biologie moléculaire : exemple de
récepteur transmembranaire
À noter :
Ligand
Formation d'un
complexe dimère
Dimérisation active une
kinase (ici, une tyrosine
kinase)
Mutation possible à
plusieurs niveaux
Nouveautés: thérapie ciblée
Se combine facilement à la chimiothérapie
Données limitées, maladie métastatique seulement
Études en cours en adjuvant
Effets secondaires : HTA, troubles thromboemboliques,…
Thérapie ciblée : résumé
Nouvelle approche
Se combine à la chimiothérapie et/ou radiothérapie
Une seule molécule prouvée en adjuvant (Herceptinmd)
Beaucoup d’autres molécules à l’étude
Là où les efforts sont dirigés
Conclusion
Toutes sortes d’approche sont maintenant disponibles pour
traiter une patiente atteinte de cancer du sein.
L’individualisation de la thérapie consiste principalement à
choisir une combinaison de traitement parmi l’éventail
disponible
L’individualisation devrait se perfectionner sur la base des
caractéristiques génétiques et les nouvelles thérapies mieux
ciblées