R. Mouffok
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Les fractures du sujet âgé Les Fractures du sujet âgé constituent un problème majeur de santé publique - La première considération est l’état mental - état physique et degré d’autonomie antérieur - score ASA Le choix thérapeutique reste limité par toute ces considération Les soins palliatifs et l’accompagnement représentent une véritable nécessité clinique en gériatrie R. MOUFFOK S. LEMMOUCHI S. REHAIEM Y. MERIANE D. Nait Djoudi M. NOUAR CHU ALGER CENTRE matériel et méthode il s’agit d’une enquête épidémiologique transversale descriptive Variables étudiées z Âge z Sexe z Tares et score mental z Type d’accident z Le côté et siège de la fracture z Le type anatomo pathologique de la fracture L’origine géographique z Les délais de prise en charge z matériel utilisé z Temps opératoire z La durée d’hospitalisation z Les complications post-opératoires z conclusion z 2002 2008 947 cas Les fractures de l’extrémité inférieur du radius Nombre de patient hospitalisé entre l’année 2002 et l’année 2008 180 18% 16% 160 140 14% 12.8% 13.6% 12% 120 100 80 7.9% 60 40 20 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Répartition selon le sexe 80 79% 72% 67% 70 66% 68% 65% 60% 60 50 Homme Femme 40 30 20 10 0 2002 2004 2006 2008 Les femmes sont plus atteintes avec une différence significative Pourcentage en fonction de la tranche d’âge 50 40 30 20 10 0 65 à 75ans 75 à 85 ans > 85 ans 9O% des patients reçus sont âgés entre 65 et 85 ans Les tares HTA 18 % Diabète 15 % HTA + Diabète = 19% D’autres associations (maladies de Parkinson, Alzheimer, Hémiplégie,démence et psychiatrique …) = 16% des cas type d’accident et orientation anatomique 56% 44% droit n io at ul rc ci ue iq bl pu ie vo ue tiq es m do gauche 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Les accidents domestiques sont la première cause de fracture de hanche chez Le sujet âgé qui est toujours accompagné dans le cas des accidents de la circulation Différents type de fractures Selon le type et siège de la fracture z Fractures trochantériennes ++++ 520 cas z Fractures du col fémoral +++ 427 cas z Fractures du col chirurgical de l’humérus ++ z Fractures diaphysaires z Fractures sur prothèse z Autres: (avant bras, bi malléolaires, pilon tibial, plateaux tibiaux, capitélum…) Fractures du sujet âgé et localisation 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Plus de 85 % des fractures Siège au niveau de L’extrémité supérieur Du fémur du du m co l se s hè t r e r ot A u r p a i re l su ys er a F r ap h u m di l h F r co i f du a s s Fr Fr Fr Fractures de l’extrémité supérieure du fémur 86% Fréquence selon la localisation 50 40 30 20 Pourcentage 10 0 fracture du col fracture du massif Les fractures du massif trochantérien sont nettement les plus fréquentes de la vieillesse Localisation selon l’âge FR du col fémoral 57% 43% FR trochantériènne 56% 65 à 75 ans 44% 75 ans et plus TRAITEMENT z Chirurgical ++++ 96% z orthopédique 4% TRAITEMENT CHIRURGICAL z Dépendant d’un cahier des charges: - préservation de la vie - préservation de l’autonomie - qualité de la fonction - chirurgie rapide - anesthésie brève Attention aux reprises chirurgicales Le traitement orthopédique est devenu rare Délais de prise en charge 60% 0 à 2 jours 2 à 5 jours 5 à 7 jours 7 à 10 jours 10 à 15 jours 15 et plus 50% 40% 30% 20% 10% jo 15 ur et s pl us rs 10 à à 10 15 jo u ur s jo 7 5 à 7 5 à 2 0 à 2 jo jo ur s ur s 0% Délais moyen de prise en charge thérapeutique est de 2 à 5 jours mais un nombre élevé de patient soit de plus de 40% sont opérés entre le 5éme et le 10éme jour Causes du retard de prise en charge anesthésique (cardiopathie) exploration Raisons médicamenteuses (aspirine, anti vitamine K ) Déséquilibre diabétique ou autres tares Dénutrition Anémie Hospitalisés la veille du week end Retard de consultation matériel utilisé Fracture du col fémoral Fracture trochantériènne vis Clou plaque Lame plaque Vis plaque Prothèse de Moore - _ _ _ 98% _ - 90% 4% 4% Matériel de choix dans la synthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé Ostéosynthèse • prothèse de Moore • clou plaque Durée de l’intervention z En moyenne 60 à 120 minutes z extrême 60% Moins de 60 minutes 8% Au-delà de 2 heures 32% Durée d’hospitalisation 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% > à de de de de 20 u jo u jo s ur 20 jo à 14 rs rs s ur s ur jo jo 10 à à à7 15 11 8 5 L’hospitalisation est prolongée en raison des complications (hématome, infection , escarre ou raison sociale) Complications immédiates mortalité 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 inféction thrombophléb ite luxation de prothése escarre 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 débricolage non identifié complications z Décès : 10 cas - en per opératoire 06 cas - post opératoire 04 cas Choc cardiogénique Décompensation de tares Complication de décubitus: Escarre +++++ Escarre constitue une complication redoutable sur terrain de co morbidité et dans la quasi-totalité des cas est irréversible Infection post opératoire 56 cas d’infections post opératoire Reprise précoce dans tous les cas - bonne évolution locale dans les 30 cas - ablation de matériel dans les 16 cas résection tête et col traitement médical adapté sur preuve bactériologique Germes : staphylocoque aureus, entérocoque +++ risque: - décubitus prolongé - décès thrombophlébite complication fréquente dans le milieu orthopédique 30 cas : à raison de quatre cas dans l’année < intérêt de la prévention < rôle des anticoagulants < mobilisation précoce Contrôle à 3 mois 95% des patients sont revus: - infection - luxation de prothèse - thrombophlébite - complication (escarre) - dé bricolage de matériel - satisfaction radio clinique - espoir d’une autonomie Évaluation fonctionnelle: score de Parker (0 à 9) basé: - mobilité avec ou sans aide - degré de déplacement et aptitude Score de Parker (0 à 9) mobilité Pas de difficulté Avec aide Tierce personne impossible Déplacement Domicile 3 2 1 0 Déplacement Extérieur 3 2 1 0 3 2 1 0 Aptitude à faire les courses Contrôle à 6 mois z 60% des cas sont revus Satisfait 70% Score Parker : - bon 8/9 75% - moyen 6/9 25% insatisfait 30% - Parker médiocre - dépendant du fauteuil - dépendant d’une tiers personne ou d’un tuteur - déplacement minime - douleur en permanence Contrôle à une année 30% des patients uniquement sont revus plus de ¾ sont satisfaits : - sans douleurs - autonomie retrouvée - Parker élevé Age moyenne entre (65 et 75 )ans dans ¼ des cas : - chute de l’indice de Parker - gêne mécanique due au matériel - complication infectieuse - appréhension à la marche - dépendance d’une tiers pour déambuler Age en général supérieur à 75 ans z Révision au cours de la première année 12mois 6 mois consultant parker élevé parker bas 3 mois 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% La majorité des patients à la sortie de l’hôpital ont retrouvé leur lieu de vie antérieure qui est leur « Domicile » Seuls 30% des patients ont été revus par leur chirurgien en fin de la première année et 70% ont été perdu de vue z Lors de la révision durant les 3 premiers mois - les patients sont revus à 95% des cas - vivant tous dans le milieu familial - bénéficiant d’une aide à domicile - la kinésithérapie posturale est suivie par 25% des patients z le Domicile constitue une structure d’accueil et de prise en charge post opératoire des patients dont l’age serait un terrain de co morbidité z De 6 mois à une année - le nombre de consultant diminue de moitié - le résultat fonctionnel est meilleur que les premiers mois: ¾ délai de consolidation ¾ temps de réadaptation à la marche plus long z L’évaluation et le dépistage des complications reste obscure vu le nombre de patient disparaissant du circuit de la consultation z Raisons : - décès des patients - patients grabataires - complication de décubitus - Parker médiocre - éloignement des structures de santé - raisons purement sociale : Æ vie sans domicile fixe Æ Déséquilibres psychiatrique (alzheïmer , démence ) Æ Manque de moyens financier z Perdu de vu est-il synonyme d’échec du traitement ???? z Pourquoi ces perdus de vu ???? z Rôle du Domicile qui est la seule structure d’accueil de ces patients dont l’état de santé reste précaire vu l’âge z Intérêt et apport des services de gériatrie dans la prise en charge et le suivi de ces patients la famille peut elle jouer un rôle dans la prise en charge du patient à long terme ???? Décision médicale lourde z Décès reste élevés vu la fragilité de cette catégorie de la population z Un échec du traitement est synonyme d’une perte de l’autonomie et d’une augmentation de la dépendance sociale z les centres de gériatrie deviennent une nécessité absolue dans le contrôle, l’accompagnement et le maintien des soins à long terme conclusion cette étude à permis de relever les problèmes de prise en charge surtout liés au taux faible de révision à une année - La prise en charge est différée au décours de la première semaine en général - l’ostéosynthèse est représentée exclusivement par le clou plaque et la prothèse cervico céphalique mais la prothèse totale n’est jamais de première intention - La durée moyenne d’hospitalisation reste élevée - La rééducation n’est réalisée que chez 25% des patients - - - Un taux faible de revue en consultation à une année alors que plus de 80% sont identifiés à 3mois La majorité des patients reprennent leur domicile antérieur Le nombre de perdus de vue laisse place à ? Peut on se poser la question pour la création de centres de gériatrie pour le suivi et la prise en charge post opératoire de cette fragile catégorie de la population. MERCI
