Cancer du sein épidémiologie en France Epidémiologie cancer sein
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15/02/13 Cancer du sein épidémiologie en France • Premier cancer chez la femme – Fréquence • 2.3x celle du colon ou du rectum • 2.3x celle de l’utérus (col et corps) • 7x celle de l’ovaire – 25 000à 30 000 nx cas par an en France – 50 % des cancers de la femme <50 ans – 20% ces cancers de la femme> 75 ans • Considéré comme un des cancers de meilleur pronosJc • Première cause de décès par cancer chez la femme – >10 000 décès par an – 18% des décès par cancer Epidémiologie cancer sein de la femme de plus de 70 ans • Plus de 25000 cas par an en France • Incidence pour 100000 femmes: -­‐ de 35 à 39 ans: 63 -­‐ de 40 à 44 ans: 119 -­‐ de 45 à 49 ans: 187 -­‐ de 50 à 54 ans: 177 -­‐ de 55 à 59 ans: 182 -­‐ de 60 à 64 ans: 211 -­‐ de 65 à 69 ans: 220 -­‐ de 70 à 74 ans:232 -­‐ de 75 et plus: 220 1 15/02/13 INSERM FRACIM 1996, IVS 2003 Cancer du sein Mortalité LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN CROIT AVEC L'AGE ● Cancer du sein est responsable (mortalité spécifique) de - 73% des décès des patientes atteintes entre 50 et 54 ans, - mais de seulement 29% des décès chez les patientes atteintes après 85 ans ( Diab, JNCI 2000) ● Taux de mortalité non spécifique : -20 fois plus élevé en cas de comorbidités ≥ 3 (Satariano, Ann Intern med, 1994) LE CANCER DU SEIN RESTE LA PRINCIPALE CAUSE DE DECES CHEZ LA FEMME 2 15/02/13 Mortalité liée au cancer du sein et comorbidités comorbidité Risque relatif de décès du au cancer du sein aucune 4.8 faible 1.7 modéré 0.8 sévère 0.4 Satariano, 1994 Causes de mortalités chez les paJentes a\eintes de cancer du sein en foncJon de l’âge au diagnosJc 80 70 Cancer du sein 60 Autres cancers 50 40 Pathologie cardiaque 30 Maladie vasculaire cerebrale Alzheimer 20 10 0 55-64 65-74 75-84 85 et + Yannick R et al. JAMA 2001 3 15/02/13 Survie à 5 ans des patients cancéreux en fonction de l’age au diagnostic et de la localisation primitive Age 15-44 45-54 55-64 65-74 Cancer bronchique 18% Mélanome 81% 80% 76% 73% 64% Cancer colique 57% 53% 49% 48% 42% Cancer rectal 49% 48% 45% 44% 37% Cancer du sein 76% 78% 77% 78% 79% Cancers ovariens 65% 45% 34% 20% 18% 58% 60% 51% 11% Cancers de la prostate 75+ 5% Maladie de Hodgkin 84% 77% 58% 39% 32% LNH 63% 59% 53% 42% 31% Namer Epidémiologie in Traitement des tumeurs du sujet âgé Masson Eds Facteurs de risque • Facteurs prédominants – – – – – L’âge Atcd familiaux Gènes de prédisposiJon:MutaJon BRCA1,BRCA2 Atcd personnels d’hyperplasie atypique ExposiJons aux radiaJons ionisantes • Facteurs moindres – Ménarche précoce – Ménopause tardive – Alcool, tabac, alimentaJon riche en graisses 4 15/02/13 Facteurs de risque cancer sein femme après 70 ans • Age précoce de la puberté + • Nulliparité ++ • Age tardif de la 1° grossesse +++ • Ménopause tardive ++ • Ménopause chirurgicale -­‐ -­‐ CARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE • DiagnosJc souvent tardif – Fréquences des formes avancées , N+ ou métastaJques – Symptômes a\ribués au vieillissement – Nombreuses comorbidités – Dépistage stoppé après 74 ans • Traitement – Sous traitement des femmes âgées, – sous représentaJon dans les essais cliniques 5 15/02/13 CANCER DU SEIN: GENERALITES • Le diagnosJc est souvent fait a un stade + avancé que chez la femme jeune (+ de formes métastaJques) • DiagnosJc fréquent par auto-­‐ palpaJon (> 80%) : – modificaJon du mamelon, rétracJon cutanée, – nodule avec infiltraJon cutanée Cancer du sein de la femme âgée facteurs pronoJcs • Considéré comme étant de meilleurs pronosJc en raison des facteurs anatomopathologiques Une réalité? 6 15/02/13 CARACTERISTIQUES DU CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE ● TYPE HISTOLOGIQUE – FREQUENCE DES FORMES MUCINEUSES (9%) ET DES FORMES PAPILLAIRES – MOINDRE FREQUENCE DES MEDULLAIRES ( forme proliférante ) ET DES INFLAMMATOIRES – 14% DE FORME LOBULAIRE vs 10% CHEZ LA FJ – PEU DE CIS Yancik,cancer 1989 Envahissement ganglionnaire • Moins d’a\einte ganglionnaire Moins de 70 ans 50.8% • Études rétrospecJves • Etudes discordantes • Curages souvent non faits chez FA Plus de 70 ans 41.9% Fischer Br J Cancer 1997 7 15/02/13 SEER 1990-­‐2000 cancer du sein>20 ans PLUS DE POSITIVITE DES RECEPTEURS HORMONAUX Grann Cancer 2005 • < 30 ans 44 42 • 31-­‐40 ans 57 41 • 41-­‐50 ans 61 54 • > 50 ans 82 55 • p stat <0.001 <0.001 Albain K.S Mono NCI 1994 8 15/02/13 Taille tumorale Tumeur T3,T4 Moins de 70 Plus de 70 ans ans Plus de 80 ans 10% 34% 24% Gollodgo,cancer 2000 Tumeur de plus grosse taille mais - Prise en charge plus tardive -Arrêt du dépistage à 75 ans CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE CARACTERISTIQUES PROLIFERATION FREQUENCE DES BAS GRADE,TUMEUR PEU PROLIFERANTE GRADE HISTOPRONOSTIC: SBR Souvent moins de grade III ( 23% VS 46% avant 4Oa) STATUT GANGLIONNAIRE MOINS DE N+ CHEZ FA > 70 ANS STATUT HORMONAL LA POSITIVITE DES RH AUGMENTE AVEC L'AGE ( 91% CHEZ LES PLUS DE 85 ANS ) 20 A 30% DE RE-­‐ même facteur pronosJcs que la FJ STATUT HER2 -­‐ LES FA EXPRIMENT PEU HER2 (10%) ANALYSE MOLECULAIRE -­‐ PIC DE FREQUENCE A 74 ANS DES LUMINAUX A ET B, (BASAL -­‐LIKE HER2 ET RE-­‐ PIC A 51 ANS ) 9 15/02/13 EVOLUTION ET PRONOSTIC ● UN TIERS DES N0 RECIDIVERIONT ● DEUX TIERS DES N+ ● 6% SONT D'EMBLEE METASTATIQUES ● 50% DE MORTALITE LIE AU CANCER ● 64% DE SSR A 10 ANS STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE 10 15/02/13 Dépistage cancer sein après 70 ans • Arguments favorables : -­‐ incidence augmente avec âge -­‐ vitesse croissance faible -­‐ 188 j.-­‐ -­‐ détecJon mammographique ++ -­‐ diminuJon mortalité ++ • Arguments contre : -­‐ co-­‐morbidité -­‐ coût dépistage -­‐ parJcipaJon faible DiagnosJc posiJf • Mammographie numérisée • IRM • Echo doppler 11 15/02/13 Imagerie cancer sein après 70 ans • Sensibilité et VPP mammographie • Tissu sein : involuJon lobules Jssu graisseux ++ • DisJncJon bénin -­‐ malin • Après 70 ans : -­‐ plus de lésions internes -­‐ plus de lésions lobulaires CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE CHIRURGIE 12 15/02/13 La chirurgie guérit près d’une patiente sur deux 1894: LA MASTECTOMIE RADICALE POUR TOUTES 1940-43: MEMORIAL SLOAN KETTERING • 1458 mastectomies radicales • 57% des patientes décédées du cancer • 13% de survivantes à 30 ans William S HALSTED Halsted W. The results of operations for cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital. Johns Hopkins Hosp Bull 1894;4:497. Adair F, Berg J, Joubert L, et al. Long term follow-up of breast cancer patients: the 30-year report. Cancer 1974;33:1145. Traitement chirurgical cancer du sein de la femme âgée • L’âge n’est pas une contre-­‐indicaLon chirurgicale • Peu de complicaLons anesthésiques lors des intervenLons de cancers du sein • Impact des comorbidités sur la morbi-­‐mortalité • Apport du « ganglion senLnelle » limitant les curages Samain et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003 Ramesh, Cancer 2005 13 15/02/13 Chimiothérapie • Une polychimiothérapie comportant au moins deux cytotoxiques est supérieure à une monothérapie • L’efficacité est plus marquée c/o les femmes jeunes et les paJentes ayant un envahissement ganglionnaire • Ce bénéfice reste signicaJf chez les femmes de plus de 50 ans CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE RADIOTHERAPIE 14 15/02/13 La radiothérapie une optimisation du traitement locorégional 100 80 85,5 % 85,2 % 72,4 % -0,2 %(DS 1,1) 71,0 % 61,0 % 1,4 %(DS 1,5) 60,8 % -0,2 %(DS 1,6) 60 40 % 20 Estimation actuarielle et DS - Chirurgie conservatrice et RT - Mastectomie 0 15Années 0 5 10 Fisher et al. NEJM 2002 Peto et al. 5th EBCTG 2000 La Radiothérapie • RéducLon de la récidive locale tout âge confondu – 27% en cas de tumorectomie seule – 6% avec RTE) • Etude de Truong : – N = 4836 paLentes de 50 à 89 ans – T1 T2 N0 N1 M0 – Suivi de 7,5 ans L’absence de RTE augmente avec l’âge: – 7% pour les 50-­‐64 ans – 9% 65-­‐74 ans – 26% pour les ≥ 75 ans 15 15/02/13 Radiothérapie hypofracJonnée • -­‐Contrôle local idenJque au schéma convenJonnel, mais toxicité cutanée tardive • -­‐Réserver ce\e technique au paJents fragiles, avec une espérance de vie limitée du fait des comorbidités ou du statut foncJonnel. CANCER DU SEIN DE LA FEMME AGEE HORMONOTHERAPIE 16 15/02/13 HISTORIQUE • Sir George Thomas Beatson 1896 : IntuiJvement ... CastraJon chez 2 femmes suivies pour un cancer du sein inopérable ⇒ rémission clinique « Les ovaires sont le siège d’un facteur sJmulant le cancer du sein » Hirstorique • Plusieurs arguments en faveur d’un rôle des oestrogènes dans la carcinogénèse du cancer du sein : •Moins de cancers du sein chez les asiaJques (taux d’oestradiolémie plus bas) •Plus de cancers du sein si taux d’oestradiolémie élevés (obèses) ou si exposiJon prolongée aux oestrogènes (ménopause tardive, puberté précoce) 17 15/02/13 HORMONOTHERAPIE première thérapie ciblée • 1896: BEATSON • CASTRATION CHIRURGICALE • 1905: DE COURMELLES • CASTRATION RADIOTHERAPIQUE • 1960: • SURRENALECTOMIES ET HYPOPHYSECTOMIES • 1967: • TAMOXIFENE • 2001: • ANTI-AROMATASES Principe de l’hormonothérapie • ObjecJf de l’hormonothérapie – Inhiber l’acJon d’hormones naturelles favorisant la proliféraJon tumorale • Suprime la source d’hormone • Bloque la foncJon de l’hormone 18 15/02/13 Hormonothérapie IndicaJon thérapeuJque • Présence de récepteurs hormonaux dans les cellules tumorales Hormonothérapie • Pas de récepteurs pas d’hormonothérapie Taux de RH facteur prédicJf de l’hormonosensibilité • En situaJon adjuvante – Données cliniques embryonnaires – Résultats indirects (différence d’effet de la chimio selon le taux des recepteurs) • En phase métastaJque (conférence de consensus Washington 1980) – RH 10 fmol/mg TR 6% – RH > 100 fmol/mg TR 80% 19 15/02/13 Facteur pronosJc Survie à 5 ans 70% 10% 0 traitement Facteur pronosJc Survie à 5 ans 70% 10% 0 traitement traitement 20 15/02/13 Facteur pronosJc et prédicJf Survie à 5 ans 70% 10% 0 traitement Facteur pronosJc et prédicJf Survie à 5 ans 70% 10% 0 traitement traitement 21 15/02/13 les anJoestrogénes • Modulateurs sélecJfs des recepteurs aux oestrogènes SERMs • AcJvité agoniste ou anJagoniste • Tamoxifène • Torémifène • fulvestrant Les anJoestrogènes indicaJons thérapeuJques • Tamoxifène: – Traitement adjuvant (prévenJf des récidives) du carcinome mammaire – Traitement des formes évoluées avec progression tumorale et/ou métastaJques • Fulvestrant: – Chez la femme ménopausée – RH posiJf – Cancer du sein localisé ou métastaJque – Et récidive pendant ou après un traitement par anJoestrogène 22 15/02/13 Les anJoestrogènes posologie • Tamoxifène – En adjuvant: 20 mg/j pendant 5 ans – En phase métastaJque: 20 mg/j jusqu’à progression • Fulvestrant – Voie intramusculaire – Ampoule de 250 mg/5 ml – Un injecJon à 250 mg dans chaque fesse répétée à 15 jours puis une fois par mois Les anJoestrogènes mode d’acJon • AnJ-­‐oestrogène • Inhibe la croissance des tumeurs hormono-­‐ dépendantes • Blocage des récepteurs à l’oestradiol • InhibiJon des facteurs de croissance • InducJon de l’apoptose cellulaire • Tamoxifène et torémifène – Antagonistes des oestrogènes au niveau mammaire – Agonistes au niveau d’autres Jssuseffets annexes (endomètre, système de coagulaJon, foie, os) • Fulvestrant – AnJoestrogène pur 23 15/02/13 Cancer du sein: hormonodépendant PgR mitosis Cytoplasm E2 E2 + RNA Chromatin ER E2 ER E2•ER PgR = = = = Estradiol Estrogen receptor Estradiol-receptor complex Progesterone receptor E2•ER E2•ER Nucleus NOLVADEX mécanisme de résistance Problème majeur Soit d’emblée: résistance primaire soit secondaire :résistance acquise MutaJon du récepteur VariaJon du raJo REalpha et RE beta ModificaJon d’expression des coacJvateurs et des corepresseurs a\achés au foncJonnement des recepteurs aux oestrogènes • Autres voies de signalisaJon intracellulaire court circuitant le blocage engendré par les anJoestrogènes • • • • • • 24 15/02/13 Bénéfices du traitement par tamoxifène • Tumeurs RE+ • Tamoxifène 5 ans vs contrôle • Survie sans rechute 5 ans 10 ans 15 ans Groupe contrôle (%) 73,7 62,7 Patientes traitées (%) 85,2 76,1 68,2 Bénéfice absolu (%) 11,5 13,4 14,3 54,9 D’après R. Peto et le Trialists’ Collabora4ve Group Bénéfices du traitement par tamoxifène • Tumeurs RE+ • Tamoxifène 5 ans vs contrôle • Survie globale 5 ans 10 ans 15 ans Groupe contrôle (%) 86,3 69,4 57 Patientes traitées (%) 89,9 76,8 64,9 Bénéfice absolu (%) 3,6 7,4 7,9 D’après R. Peto et le Trialists’ Collabora4ve Group 25 15/02/13 Effets spécifiques du tamoxifène • Thromboembolique • Cancer de l’endomètre • Troubles vasomoteurs • Cardioprotecteur: lipides • ostéoporose tamoxifene toxicité • Bouffées de chaleur, prurit vulvaire (effet anJ estrogène) • Nausées • Leucorrhées • ErupJon cutanée • ModificaJons des enzymes hépaJques • Anomalies hépaJques: stéatose, cholestase, hépaJte • Hypertriglycéridémie, pancréaJtes • AugmentaJon de la fréquence des ATE • Anomalies endométriales (atrophie pseudohyperplasique,hypertrophie, polypes, cancer) • Troubles visuels (cataractes, réJnopathies,modificaJons cornéennes) 26 15/02/13 TAMOXIFENE profil lipidique – coagulaJon -­‐ vaisseaux Effet estrogénique du tam • Baisse 10% cholestérol et lipoprotéines de basse densité • ProtecLon cardiovasculaire ? (Reis, jnci 2001) Baisse : antithrombine III, protéine S , fibrinogène Risque : thrombophlébite, embolie pulmonaire AVC TAMOXIFENE système cardiovasculaire ESTROGÈNES ne réduisent pas le risque d’infarctus ni d ’AVC augmentent le risque d’infarctus en début de \t protecJon par tamoxifène Oui Rutqvist jnci 1993 McDonald bmj 1995 Non Fisher jnci 1998 (NSABP P1) 27 15/02/13 TAMOXIFENE thrombophlébites NSABP P1 13 175 femmes à risque : 35-­‐39 ans = 344 ; 40-­‐49 = 4833; > 50 = 7998 placebo tam RR Phlébites • < 50 ans • > 50 ans 22 8 14 35 11 24 1,60 1,39 1,71 Embolies 6 1 5 18 2 16 3,01 2,03 3,19 • < 50 ans • > 50 ans Fisher, jnci 1996 Tamoxifène 5 ans cancer de l ’endomètre Méta-­‐analyse • Suivi Contrôle TAM • 0-­‐4 ans • 5-­‐9 ans 44 / 30.500 • 10-­‐14 ans • 15+ 14 / 29.000 11 / 16.000 2 / 5700 1 / 817 • 300 Total 2 7 / 51 600 42 / 18.000 15 / 6700 4 / 926 105 / 56 28 15/02/13 TAMOXIFENE pronosJc des cancers de l’endomètre • Le risque est corrélé à la durée du tamoxifène tamoxifène RR 2-­‐5 ans 2 > 5 ans 7 p < .001 • Les cancers sous tamoxifène sont de moins bon pronosJc contrôle tam Stades III & IV 5 % 17 % .006 Sarcome 3 % 15 % .02 ER -­‐ 26 % 61 % .001 Survie spécifique 3 ans 94 % 76 % .02 Bergman, lancet 2000 TAMOXIFENE cancer de l’endomètre NSABP P1 13 175 femmes à risque : 35-­‐39 ans = 344 ; 40-­‐49 = 4833; > 50 = 7998 Globalement risque x 2,53 0,91 /1000/an vs 2,30 placebo (6707) tam (6681) RR < 50 ans 8 9 1,21 > 50 ans 7 27 4,01 Tous de stade 1 sauf un stade IV (placebo) Fisher, jnci 1996 29 15/02/13 NOLVADEX durée opJmale du traitement • Durée opJmale actuellement recommandée – 5ans – 2 ans suivi de 3 ans d’anJaromatases QUEL EST LE MODE D’ACTION? ANTIAROMATASES – A l’état normal, les androgènes surrénaliens (hormones mâles, fabriquées également chez la femme au niveau des glandes surrénales) sont transformés au niveau de la graisse périphérique, du foie et des muscles en œstrogènes circulants. – Les anJ-­‐aromatases inhibent ce processus de transformaJon et perme\ent d’obtenir des taux d’œstrogènes indosables lorsque par ailleurs les ovaires sont au repos, ce qui est le cas chez la femme ménopaiusée. 30 15/02/13 Traitements anJ hormonaux du cancer du sein GNRH agonists (A) Premenopausée (B) Postmenopausée LH FSH Antioestrogenes Breast carcinoma Breast carcinoma Antioestrogenes Adrenal Estrogenes Estrogenes Androstenedione Inhibiteurs de L’aromatase Ovary GNRH = Gonadotropin-­‐releasing hormone; LH = Luteinizing hormone; FSH = Follicle-­‐ sJmulaJng hormone. Aromatisation périphérique Mécanisme d’acJon des AA • Type 1 : les inhibiteurs stéroïdiens se fixent de façon irréversible sur le site récepteur de l’androstenedione. Ce sont des inacJvateurs de l’aromatase. (exémestane) • Type 2 : les inhibiteurs non stéroïdiens se fixent par compéJJon sur le site hème du cytochrome P450 de façon réversible (anastrozole et létrozole) 31 15/02/13 Inhibiteurs de l’aromatase • Historique – IA de 1ère généraJon: Aminoglutéthimide • • • • Développé comme anJconvulsivant Insuffisance surrénalienne InhibiJon de plrs enz du cyt P-­‐450 stéroidogénèse Developpement dans cancer du sein – IA de 2ème généraJon: formestane et fadrozole – IA de 3ème généraJon (1990): • • • • Triazoles( Anastrozole et Létrozole ) Molécules stéroïdiennes (Exemestane) Spécificité quasi complète aux doses uJlisés Pas d’effet sur la concentraJon de corJsol et d’aldostérone Mécanisme d’acJon des IA • Diminuent les concentraJons en oestrogène plasmaJques chez la femme postménopausée par inhibiJon ou inacJvaJon de l’aromatase, enzyme responsable de la synthèse des estrogènes à parJr des substrats androgéniques (androsténedione et testostérone) 32 15/02/13 Mécanisme d’acJon des IA IA et cancer du sein métastaJque en 1ère ligne métastaJque • Essai Létrozole versus Tam – Bénéfice significaJf quelque soit le traitement antérieur, le site méta ou la déterminaJon des récepteurs (mouridsen H. JCO 2001) • Deux études comparant anastrozole et tam sont contradictoires (Nabholtz JM,JCO 2000) (Bonneterre J,JCO 2000) • Une étude de phase II randomisé compare exemestane au tamoxifène – Bénéfice en faveur de l’exemestane en termes de RO(41% vs 17%) – Bénéfice clinique (57% vs 42%) 33 15/02/13 IA en situaJon adjuvante Tamoxifène 20 mg/j Anastrozole 1 mg/j stratégies thérapeuJques 2 à3 ans ATAC 5ans 7 ans 10 ans Tamoxifène 20 mg/j Anastrozole 1mg/j BIG-­‐FEMTA Tamoxifène 20 mg/j Létrozole 2,5 mg/j TEAM Tamoxifène 20mg Létrozole 2,5 mg Létrozole 1 mg/J Tamoxifène 20 mg/j Tamoxifène 20 mg/j Exémestane 25 mg/j MA 17 Tamoxifène 20 mg/j placebo Tamoxifène 20 mg/j Létrozole 2,5 mg/j ARNO ITA Tamoxifène 20 mg/j IES Tamoxifène 20mg/ Tamoxifène 20 mg Anastrozole 1mg/j Tamoxifène 20 mg Exemestane 2,5 mg Bénéfice des IA quelque soit l’âge ? N ATAC < 65 ≥ 65 5137 4229 BIG 1-98 < 65 ≥ 65 5143 2867 ≤ 65 > 65 nr nr < 60 ≥ 60 1265 1959 ITA ABCSG / ARNO No analysis according age in IES and ABCSG-6 0,20 HR (CI 95%) nr nr p nr nr 0,82 (0,67-0,99) 0,04 0,79 (0,64-0,97) 0,02 nr nr nr nr 0,63 (0,40-1,00) 0,05 0,58 (0,39-0,87) 0,08 0,30 0,50 0,60 AI superior 0,80 1,00 1,25 1,50 2,00 TAM superior Pas d’interacJon efficacité IA et âge…mais un âge médian souvent bas 34 15/02/13 HORMONOTHERAPIE ANTIAROMATASES CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE Le traitement complémentaire par les anJ-­‐ aromatases en cas de cancer du sein à récepteurs hormonaux posiJfs chez la femme ménopausée a démontré : • une augmentaJon de la survie sans récidive • un effet bénéfique possible sur la survie globale • un bénéfice clinique et de temps sans progression en situaJon métastaJque. QUELLES SONT LES INDICATIONS THERAPEUTQUES? • TRAITEMENT ADJUVANT traitement prévenJf des récidives du carcinome mammaire. • TRAITEMENT DES FORMES EVOLUEES traitement des carcinomes mammaires avec progression locale et/ou métastaJque. 35 15/02/13 Hormonothérapie en post ménopause 1. Inhibiteurs de l’aromatase: opJon préférenJel 1. AnJ-­‐aromatase de type 1 de type stéroïdien: Exemestane 2. AnJ-­‐aromatase de type 2 non stéroïdien: Anastrozole et Letrozole 2. Tamoxifène: alternaJve possible dans certaines situaJons QUELLE EST LA DUREE OPTIMALE DU TRAITEMENT? • Durée opJmale du traitement en adjuvant 5 ANS 36 15/02/13 Le traitement anJhormonal est le traitement le plus important dans la populaJon âgée RH+ HORMONOTHERAPIE: EFFICACITE • Tamoxifene adjuvant 5 ans: – ↓ risque de recidive de 41% – ↓ mortalite par cancer du sein de 41% (Lancet 2005 365:1687-­‐1717) • AnLaromatases: – a supplanté le tamoxifene – Bénéfice 3% environ ( Forbes JF, Lancet Oncol 2008) 37 15/02/13 Hormonothérapie ajuvante chez la personne âgée • Métanalyse Oxford 2000 : Hormonothérapie adjuvante par Tamoxifène chez la personne âgée de plus de 70 ans • DiminuJon de 42% et 54% du risque de rechute locale(41% tous âges confondus) • DiminuJon de 36% et 34% du risque de décès(24% tous âges confondus) Hormonothérapie parJcularités chez la femme âgée • RH+ dans 80% des cas • Etude BIG 1-­‐98 spécifique au SA – situaJon adjuvante – LETROZOLE > TAM en SG et SSR quelque soit l’âge • SIOG – Bénéfice d’une hormonothérapie si RH+ – Pas de différence entre TAM et IA – Toxicité facteur de décision important dans le choix – Stratégie séquenJelle envisageable 38 15/02/13 Traitement chirurgical ou hormonothérapie première • Dans les années 80: essais non randomisés: Tamoxifene aussi efficace que la chirurgie pour les tumeurs opérables • Puis essais randomisés: bénéfice de la chirurgie -­‐ Etude de Robertson (BRMJ, 1988): SSR de 47% si Tam seul et 70% si chir + Tam Traitement chirurgical ou hormonothérapie première • Revue cochrane : 5 essais randomisés dont 1423 FA – Hormonothérapie exclusive sans Chir: échappement constant – AugmentaJon du TR ou PD (x 4 )pour le Tam seul – Pas de différence en survie globale • Hormonothérapie Néo-­‐adjuvante: Modifie le Tt chirurgical – RéducJon de 30% à 50% de la tumeur après 6 mois de Tt: Tamoxifene (Salmon, Eur J Surg Oncol 2003); Anastrozole (Catalio†, Cancer 2006) ; Letrozole (Eiermann, Ann Oncol 2001) 39 15/02/13 Tam vs chirurgie Wyld, Br J Surg, 2003 Traitement chirurgical ou hormonothérapie première Etude rétrospecLve (registre de Genève) En cas de refus de la chirurgie : risque de décès x 2,1 (Verkooijen, Ann Surg 2005) Donc l’hormonothérapie première indiquée pour les paLentes fragiles (tumeurs RH+), ou refusant la chirurgie 40 15/02/13 Hormonothérapie et HER2 • 10 à 15 % des CS sur expriment HER2 • 50% des CS HER2+ sont RH+ • En phase métastaJque – méta analyse de 12 études et 2379 paJentes (De LaurenJs, Clin Cancer Res 2005) – Absence de réponse à l’hormonothérapie si RH+ et HER2+ • En néo adjuvant – Étude P024 pas de diff d’efficacité tam vs letrozole – Étude IMPACT pas de diff d’efficacité tam vs anastrozole Hormonothérapie et HER2 • En adjuvant – Étude BIG 1-­‐98 pas de dif d’efficacité Letroz vs Tam – Étude transATAC: supériorité Anastrozole vs Tam idenJque si HER2 – ou HER2+ 41 15/02/13 PercepJon et a\entes des paJentes • L’apport de la chimiothérapie adjuvante représente environ 5% d’amélioraJon de la survie et environ 1 an de gain absolu dans la durée de survie • De tels bénéfices sont-­‐ils perçus comme en valant la peine par le paJente? Adjuvantonline • Déterminer les bénéfices et les risques des traitements adjuvants en foncJon des facteurs pronosJques • www.adjuvantonline.com • www.nci.nih.gov • www.ncic.cancer.ca • www.esmo.org • www.ncht.org.uk • www.breast-­‐cancerupdate.com • Nice Saintpaul de vence 42 15/02/13 Choix du traitement adjuvant pour des paJentes ayant un cancer du sein et un groupe non a\eint issus de la populaJon médicale PercepJon des paJentes • les paJentes esJment ne pas avoir été suffisamment informées sur l’évoluJon de leur maladie da • ns le processus de décision thérapeuJqueElles suresJment l’efficacité de leur traitement • Elles acceptent un traitement pour un gain absolu faible 43 15/02/13 conclusion • Les essais cliniques ne reflètent pas la réalité de la populaJon gériatrique • L’hormonothérapie est le traitement standard • L’acte opératoire est réalisable avec un risque opératoire limité • La chimiothérapie peut apporter un bénéfice avec une toxicité gérable 44 15/02/13 …… 45 15/02/13 Review SIOG Management of elderly paLents with breast cancer: updated recommendaLons of the InternaLonal Society of Geriatric Oncology (SIOG) and European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) Laura Biganzoli, Hans Wildiers, Catherine Oakman, Lorenza MaroF, Sibylle Loibl, Ian Kunkler, Malcolm Reed, Stefano CiaMo, Adri C Voogd,E4enne Brain, Bruno Cutuli, Catherine Terret, Margot Gosney, MaF Aapro, Riccardo Audisio Lancet Oncol 2012; 13: e148–60 46
