Méningites de l`enfant : actualités

Méningites de l’enfant : actualités
Robert Cohen, Corinne Levy, Josette Raymond
1
Méningites bactériennes de l’enfant
Actualités
• Ce qui a changé
– L’Épidémiologie des méningites
– Les bactéries impliquées
– La résistance aux antibiotiques
• Ce qui n’a pas changé
– Les tableaux cliniques
– La sévérité
– Les principes du traitement antibiotique
2
Vaccins
Antibiothérapie
Variations séculaires
Epidémiologie
3
Création du réseau national pédiatrique
(observatoire national)
311 services de pédiatrie générale, de réanimation pédiatrique
et de néonatalogie susceptibles de prendre en charge des
méningites en France avaient été contactés en 2000
Croisement de listings : AP, services de pédiatrie des Hôpitaux
généraux, GEN, Rosenwald
Contact avec chaque centre
Validation par un membre du GPIP dans chaque région
--> un référent par service clinique : 252
--> un référent par service de microbiologie : 168
4
Evolution du nombre de méningites entre
2001 à 2012
Total
500
450
453
420
438
453
400
410
381
350
420
411
388
343
300
353
338
250
200
150
100
50
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
5
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution du nombre de méningites entre 2001 à
2012 chez les enfants de moins d’1 mois
<1 mois
100
90
80
86
70
60
58
50
64
54
49
57
61
63
65
65
66
54
40
30
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
6
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution du nombre de méningites entre 2001 à
2012 , nourrissons 1 à 3 mois
1 à 3 mois
60
57
50
40
51
49
36
30
56
48
41
43
57
55
45
31
20
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
7
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution du nombre de méningites entre 2001 à
2012 , nourrissons 3 mois à 2 ans
3 mois à 2 ans
200
180
160
177
177
168
140
154
149
151
146
141
153
130
120
120
100
113
80
60
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
8
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution du nombre de méningites entre 2001 à
2012 , enfants 2 à 11 ans
2 à 11 ans
160
140
120
120
130
142
132
112
100
126
130
136
98
82
80
80
60
73
40
20
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
9
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Evolution du nombre de méningites entre 2001 à
2012 , enfants de plus de 12 ans
>=12ans
45
40
40
35
37
36
34
30
25
25
24
25
31
27
26
31
21
20
15
10
5
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
10
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Bactéries Responsables
11
Méningocoque
Haemophilus
Pneumocoque
Streptocoque B
12
Bactéries impliquées
2001-2003
Autre
2%
E coli
6% Hi
2%
GBS
14%
Sp
29%
Autre
3%
Listeria
1%
Hi E coli
3% 6% Listeria
1%
GBS
14%
Sp
27%
Nm
46%
2004-2006
Nm
46%
2007-2009
Autre
3%
Sp
32%
2010-2012
GBS
16%
Autre
6%
GBS
19%
E coli Hi
6% 3%
Sp
30%
Nm
40%
13
SGA
1%
E coli
8%
Nm
32%
Hi
3%
Listeria
1%
Données épidémiologiques des méningites de l'enfant des CHU
Casablanca - Fès – Marrakech et l'Hôpital CZ de Rabat
Répartition des cas de méningites de l'enfant
entre 2009 et 2012
2012
Hib
2011
Méningo
2010
Pneumo
2009
0
10
20
30
40
50
2001-2003
Bactéries impliquées < 1 mois
Autre
7%
Autre
6%
E coli
27%
E coli
30%
GBS
58%
2007-2009
Sp
1%
GBS
60%
Listeria
2%
Salmonelle Nm
1%
2%
Sp
2%
Autre
12%
E coli
26%
Listeria
Sp Nm 2%
3% 4%
Listeria
Nm 2%
2%
2010-2012
Autre
8%
GBS
57%
2004-2006
GBS
53%
15
E coli
29%
Sp
1%
Listeria
Nm 3%
2%
Bactéries impliquées 1-<3 mois
2001-2003
2004-2006
Autre
5%
E coli
11%
Autre
3%
Listeria
2%
GBS
45%
E coli
15%
GBS
38%
Nm
24%
Nm
24%
Sp
17%
Sp
15%
Salmonelle
1%
2007-2009
2010-2012
Autre
7%
E coli
9% Hi
Autre
8%
1%
GBS
48%
GBS
48%
Nm
14%
Sp
21%
E coli
12%
Nm
13%
Sp
18%
16
Salmonelle
1%
Bactéries impliquées 3 mois-2 ans
2004-2006
2001-2003
Autre
1%
GBS
2%
Sp
47%
E coli
1%
GBS
2%
Hi
4%
Hi
6%
E coli
1%
Sp
42%
Nm
45%
Nm
49%
2007-2009
GBS
4%
Sp
44%
2010-2012
GBS
5%
E coli Hi
1% 5%
Sp
47%
Nm
46%
17
Autre
1%
Nm
38%
SGA
1%
E coli Hi
3% 5%
Bactéries impliquées enfants de plus de 2 ans
2001-2003 Autre
Hi
2%
1%
SGA
1%
Sp
24%
Autre
2%
Hi
3%
Sp
26%
SGA
1%
Listeria
1%
Nm
67%
Nm
72%
2007-2009
SGA
2%
2004-2006
2010-2012
Autre
3%
Autre
5%
Hi
2%
Hi BK
4% 2%
Sp
34%
Sp
36%
Nm
57%
18
SGA
3%
Nm
52%
Taux de mortalité par bactérie (Observatoire national)
Levy C, Archives de pédiatrie, soumis 2014
19
Bactéries Responsables
Méningocoque
20
Distribution par sérogroupe en France: IIM et Méningites
 B = 72,8% (386 cas)
Vaccin Men C
 C = 15,5% (82 cas)
 Y = 8,5% (45 cas)
 W = 2,6% (14 cas)
 A = 1 cas/an en moyenne
Taux d’incidence (pour 100 000) corrigés pour la
sous-notification des IIM B, C, Y et W, déclaration
obligatoire, France métropolitaine (1996-2011)
Vaccin Men C
Nb de méningites à Nm, données 2012:
Observatoire National des Méningites
Bactériennes de l’enfant
Nm représente plus de 40% des
méningites de l’enfant
HCSP. Les vaccins méningococciques tétravalents conjugués. Rapport du groupe de travail; 12 juillet 2012. Disponible sur : www.hcsp.fr ; BEH 49-50 18 décembre 2012
21
Distribution des cas de méningites à Méningocoque au
Maroc par sérogroupe 2009 - 2012
Mno W135
7
Mno A
9
Mno C et NG
8
Mno B
105
Historique des Vaccins contre les
Méningocoques
1970-80
Vaccin PS AC
1980-90
Vaccin PS ACYW135
2000
Vaccins Conjugués C
2008-11
Vaccins Conjugués ACYW135
Vaccin Conjugué A
2013
Bexsero®
Sérotype B
OMV-Por A
- Norvège
- N. Zélande
- Cuba
Infection invasive à méningocoque
Les IIM sont dominées par les méningites et les méningococcémies (bactériémies) qui
peuvent se compliquer de purpura fulminans et de choc septique mortel
IIM
méningococcémies
Méningites
70% des cas
Purpura
fulminans
Arthrite, péricardite
pneumonie
Instruction N°DGS/RI1/2011/33 du 27 janvier 2011 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque
24
Caractéristiques cliniques
des méningites à
méningocoque
25
Examens microbiologiques des méningites à méningocoque
26
Bactéries Responsables
Pneumocoque
27
Diagnostic microbiologique des
méningites à Sp
Sur 1406 méningites à Sp
– Examen direct LCR +
– Culture LCR +
– Hémoc + et reaction cellulaire LCR
90%
91%
76%
En cas de culture LCR –
• Antigène + LCR :
• PCR + LCR:
• Autre site nt stérile+ reaction cellulaire LCR
4%
4%
1%
28
Distribution d’âge des méningites à Pneumocoque
(Observatoire national)
Enfants de moins d’1 an
n
n
Pic 4 mois en 2011
Pic 5 mois en 2001
Facteurs de risque selon l’âge (observatoire national)
30
Levy C, PIDJ, soumis 2014
Caractéristiques cliniques selon l’âge
(observatoire national)
Levy C, PIDJ, soumis 2014
31
Résistance aux Antibiotiques
32
Résistance aux Antibiotiques
Pas un problème pour
• Méningocoque
– Sauf peni G (souche I)
– Toutes les souches sont
sensibles au C3GP& aux
Quinolones (CMI < 0.01 mg/l)
• H. influenzae serotype b
– QQ souches ß+ ou BLNAR
– Toutes les souches sont
sensibles aux C3GP et
quinolones (CMI < 0.01 mg/l)
• Le problème c’est le
pneumocoque
• Résistance très sérotypedépendant  influence de
la vaccination
– Parmi les sérotypes
résistant (PCV7 +
19A+6C+15)
E-test S. pneumoniae
Sensibilité diminuée aux béta-lactamines
34
Résistance aux C3G
Diminution de 31% en 2007 à 7% en 2012
Levy C, PIDJ, soumis 2014
35
Modalités d’antibiothérapie des
méningites purulentes
Diagnostic des méningites
• Le LCR, un site peu défendu
– Pas de complément, pas d’anticorps
– Pas de cellules de l’immunité naturelle
– Peu de pénétration des antibiotiques (concentration
LCR < 10% concentration sérique)
Un traitement très rapide, des antibiotiques
bactéricides et des doses élevées sont indispensables à
la survie du patient
37
Caractéristiques du L.C.R. normal
• Aspect:
• « eau de roche »
• Cytologie:
• 0-4 lymphocytes/mm3
• Protéines:
• < 50 mg /dl
• Glucose:
• =/> 2/3 de la glycémie
Caractéristiques du LCR
Les changements de paradigme de
l’antibiothérapie
•
•
•
•
Prêt à porter  Sur mesure
Tenir compte de l’impact écologique
Rôle important des paramètres PK/PD
Le coût n’est plus un problème (générique)
Choix des Antibiotiques dans les
Méningites
• Connaître la bactérie responsable
– Au mieux, grâce à l’examen bactériologique du patient
– A défaut par la connaissance de l’épidémiologie bactérienne
• Connaître la sensibilité aux antibiotiques
– Dans l’idéal de la souche responsable
– A défaut de la résistance de l’espèce dans le pays (région)
• Connaître les paramètres prédictifs d’efficacité
• S’assurer que les C° d’antibiotiques obtenues
remplissent ces critères d’efficacité
Paramètres prédictifs d’efficacité des
antibiotiques dans les méningites
• C° des antibiotiques dans le
LCR <<<Sang
Doses élevées
• ½ vie plus longue
• Objectifs
– 10 fois la CMI
– 100% du temps > CMI
• Très difficile à obtenir dès
que la CMI> 0.5 mg
– CMI 50 Vancomycine pneumo
= 0,5 mg/l
– CMI 50 Rifampicine Pneumo
= 0,01 mg
• C° dans le LCR des
antibiotiques à doses méningées
• Cefotax-Ceftriaxone : 2-6 mg/l
• Vancomycine
2-4 mg/l
• Rifampicine
1-2 mg/l
Céfotaxime ou Ceftriaxone
• Méningocoque ceftriaxone (Eradication du
portage)
– 50 à 70 mg/kg/J
– Si céfotaxime 150 à 200 mg/kg/J
• Pneumocoque I ou R  céfotaxime (hautes doses
plus faciles à manier)
– 300 mg/kg/j (/4 IVL)
– Si ceftriaxone 100 mg/kg (2 IVL le 1 er j puis 1 IVL)
Conclusions
• C3GP restent la clé de voute du traitement
• Actif sur
– Hib
– Méningocoques
– Pneumocoques
• S
• I
• R?
• Vancomycine nécessaire si CMI
– > 0,5 mg/l
– > 0,5 mg/l