Les méningites de l'enfant et du nourrisson INTRODUCTION Infection des méninges, les 3 membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (arachnoïde, piemère et duremère) PHYSIOPATHOLOGIE Le plus souvent d’origine infectieuse L’infection se fait en 3 temps: - Phase d’implantation muqueuse avec colonisation bactérienne pharyngée - Phase bactériémique - Phase méningée avec passage de la barrière hématoméningée puis multiplication bactérienne dans le LCR, ce qui va induire la libération de médiateurs inflammatoires d’où la pénétration de PNN dans le LCR, augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique Inflammation méningée avec œdème cérébral L’infection du LCR peut aussi se faire de proche en proche (mastoïdite, sinusite aigue) Chez l’enfant Début : brutal par fièvre à 40°C, Altération E G Syndrome méningé : - céphalées, vomissements en jet - photophobie, - raideur méningée (nuque et tronc) - enfant couché en chien de fusil, immobile - somnolence inconstante - hyperesthésie cutanée, troubles vasomoteurs (pâleur, rougeur) Rechercher : - herpès labial - foyer infectieux (O R L) - purpura repérer éléments TA systématique Chez le nourrisson Diagnostic + difficile Tableau typique : - Début brutal ou progressif (rhinopharyngite) - fièvre ++ constante. - troubles digestifs: refus de boire ++, vomissements ++, diarrhée inconstante, - Troubles neurologiques: hypotonie, somnolence anormale, obnubilation voire coma, cris incessants (Hyperesthésie cutanée), convulsions parfois, raideur de nuque difficile à apprécier - Fontanelle tendue, bombante : en dehors cris en position assise. Ponction lombaire: INDISPENSABLE - Technique geste médical Stérilité 2 ou 3 tubes (cyto-bactériologie, chimie, virologie) Apporté immédiatement au laboratoire Aspect clair, louche ou purulent Attention à méningite décapitée par antibiothérapie préalable Cytologie normale chez nourrisson et enfant: < 10 éléments / mm3 - PNN altérés si origine bactérienne - Lymphocytes si origine virale Bactériologie: examen direct après coloration pour recherche de bactéries Biochimie - Protéinorachie normale<0.40 g/l - Glucorachie normale>1/2 glycémie - Si bactérie: glycorachie basse, protéinorachie élevée - Si virus: glycorachie et protéinorachie sensiblement normales Examens complémentaires Syndrome inflammatoire sanguin, d’autant plus franc que méningite bactérienne (CRP, procalcitonine) Hémocultures Méningite à méningocoque Neisseria meningitidis (diplocoque gram négatif) Méningite cérébrospinale 40-50% des méningites bactériennes Incidence augmente avec l’âge Transmission aérienne directe Plusieurs sérogroupes : A, B, C, Y, W135 Peuvent être présents dans la gorge. Transmission par toux, postillons, salive Début brutal, avec tableau septicémique et purpura Formes fulminantes graves: purpura extensif, collapsus Méningite à Haemophilus Nette diminution depuis la vaccination LCR: Coccobacille gram négatif Stéréotype b Début: otite ou septicémie Méningite à pneumocoque Streptococcus pneumoniae, diplocoque gram positif Nette diminution depuis la vaccination Début: otite, sinusite Recherche d’une brèche ostéoméningée (TC, chirurgie base du crâne) Émergence de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP): <2 ans, collectivité, ATCD d’OMA, traitement par pénicilline datant de moins de 3 mois Méningites virales Liquide clair, prédominance de lymphocytes Forte fièvre bien tolérée - Etiologies: Entérovirus (coxsackies) Herpès Varicelle Grippe Oreillons VIH PRONOSTIC Éléments de surveillance - Clinique: T°, hémodynamique, conscience, examen neurologique, examen cutané, périmètre crânien - Biologique: PL à 48h, CRP - Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH : œdème, oligurie - Évolution variable en fonction de l’étiologie Globalement: Méningite virale: évolution spontanément favorable Méningite bactérienne: bon pronostic si traitement antibiotique adapté débuté rapidement Guérison en 7-10 jours Décès: par choc, œdème cérébral atteinte vasculaire diffuse COMPLICATIONS Immédiates: collapsus, état de mal convulsif (œdème, lésions cérébrales infectieuses) - Secondaires Hématome sous-dural Abcès Hydrocéphalie (regard en coucher de soleil, ETF, œdème papillaire au FO) - Thrombose des sinus Séquelles - Surdité, cécité Troubles du comportement Retard psychomoteur, retard cognitif Épilepsie hydrocéphalie TRAITEMENT - Traitement général Antipyrétique Repos au lit Traitement anticonvulsivant Traitement du collapsus: remplissage et réhydratation prudente Corticothérapie (diminution des séquelles auditives graves) Traitement étiologique Antibiothérapie, adaptée au germe: - Céfotaxime=Claforan®: 200 mg/kg/j en 4 injections - Ceftriaxone=Rocéphine®: 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 injections - Amikacine=Amiklin®: 15 mg/kg/j en 1 injection IVL - Vancomycine=Vancocine® 40-60 mg/kg/j en 4 injections (PSDP) Traitement antiviral: aciclovir=Zovirax® Durée du traitement 7-14 jours TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE Antibioprophylaxie (méningocoque ou haemophilus): Rifadine® ou Rovamycine® Maladie à déclaration obligatoire =Méningocoque - Vaccinations anti-HIb Anti-pneumocoque Anti-méningocoque A et C ROLE DE L’IDE À l’admission - Apprécier les signes de gravité: troubles de la conscience, signes focaux, comitialité, purpura, état de choc - Informer le médecin de la situation - Poser voie veineuse - Préparer le matériel pour la PL En hospitalisation - Surveillance clinique rapprochée, surtout si étiologie bactérienne (hémodynamique, température, signes neurologiques, PC) - Surveillance du syndrome post-PL - Entretien de voie veineuse pour antibiothérapie IV prolongée CONCLUSION Distinction étiologie: bactérienne/virale Méningites purulentes: urgence médicale. Pronostic étroitement lié à la précocité du traitement PL à faire au moindre doute Vaccinations++++