La désescalade thérapeutique dans les MICI

ATELIERS
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POST’U(2016)
La désescalade thérapeutique
dans lesMICI
;David Laharie1,Patrick Faure2
(u)1.Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux,33600 Pessac
2. Clinique Pasteur,1,avenue Sans, 31300 Toulouse
Objectifspédagogiques
–Pourquoi alléger le traitementdes
MICI ?
–Quandetcommentréduire la dose
des médicaments ?
–Quand et commentinterrompre un
traitementencas de combothéra-
pie ?
–Peut-on interrompre tous lestraite-
ments ?
Desavancéesthérapeutiquesmajeures
ontétéobtenuesau coursdesdernières
années dans le domaine des maladies
inflammatoires chroniques de l’intes-
tin(MICI).Latendanceactuelleestcelle
d’une utilisation fréquente, précoce,
prolongéeetsouvent combinée des
traitementsimmunomodulateurs,que
cesoientlesbiothérapies,tellesqueles
anticorps anti-TNFetanti-intégrines,
ou lesimmunosuppresseurs (IS) clas-
siques[1].Sile bénéficeclinique d’une
telleapprocheestréel,celle-cin’estpas
sans poser de questions de tolérance,
enparticulierentermesd’infectionou
de cancer,mais aussi de coûts pour la
société.Demêmelespatientsenrémis-
sion sous biothérapie doivent-ils
conservercetraitementindéfiniment?
Dansle quotidien,l’arrêtdesbiothéra-
pies s’impose parfois égalementpour
des raisons de grossesses, sociales, de
déménagementoudechoixpersonnel
parlepatient.Enconséquence,laques-
tion de la désescaladethérapeutique
est désormais une préoccupation par-
tagée par lesprescripteurs et les
patients.
Avanttout,ilestimportantdepréciser
que lesdonnées de la littérature sus-
ceptibles de guider le gastroentéro-
logue envued’unedésescalade théra-
peutiquedemeurentlimitéesetd’un
niveaudepreuve modeste[2].Ensuite,
deuxoptionssontthéoriquementpos-
sibles pour alléger le traitement:en
réduire la dose ou l’interrompre. Pour
cequiestdelaréductiondedose,celle-
ci doitêtre rapide avec lescorticoïdes.
Ellen’estpas recommandéeavec lesIS
classiquesetpourraitêtrepossibleavec
lesanti-TNFchez unmalade enrémis-
sionetdontlestauxrésiduelsdemédi-
camentsontélevés[3].
La question de l’arrêt d’un traitement
estplusdifficileencore.Elledoitavant
touttenircomptedu nombred’immu-
nomodulateurs associés.En cas de tri-
thérapie (corticoïdes +IS+biothéra-
pie), lescorticoïdessontàsuspendre
dès que possibleenraison du risque
élevéd’infectionopportuniste.Pource
quiestdesmaladesrecevantunecom-
bothérapie associantunISàune bio-
thérapie, l’interruption d’un traite-
mentnesediscutequesilamaladeest
en rémission.Plusieurs étudessug-
gèrentqu’au-delà de la seule dispari-
tion de tous lessymptômes, c’est l’ob-
tention d’une rémission profonde, à
savoir biologiquesur la foi destauxde
C-réactive protéine et aussi de calpro-
tectinefécale,endoscopique voire his-
tologique –dans la rectocolite hémor-
ragique uniquement–qui est le gage
d’une rémission très prolongée et per-
metted’envisagerl’arrêtd’undesdeux
traitements [4,5]. Toutes lesoptions
sontdans ce cas théoriquementpos-
sibles :arrêt de l’IS,arrêt de la biothé-
rapieoubien poursuite de la combo-
thérapie. Desessaiscliniques
comparantces troispossibilités ont
débuté. En outre,lesdosages pharma-
cologiquesdesmédicamentssemblent
icitrès instructifs pour guider le choix
du traitementàinterrompre [6,7]. Le
derniercasdefigureest celuidel’arrêt
detouslesimmunomodulateurs,cequi
constitue l’objectif thérapeutique
suprême pour lespatients atteints de
MICI. Plus qu’une interruption défini-
tive de tous lestraitements qui paraît
utopique, c’est le concept émergeant
decyclesthérapeutiques,alternantdes
phasesdetraitementsetdepauses,qui
estmaintenantévaluédansdesétudes
de cohorte.Ces périodes de cycles thé-
rapeutiques sontàdifférencier des
stratégiespremières de traitements
épisodiques par lesanti-TNF.
En pratique clinique, deux questions
doiventêtre anticipées pouraider le
médecin et le patientdans la prise de
décision. Quel estlerisque de la
rechute, en termes d’incidence mais
aussi d’enjeu –ainsi, la rechuted’une
maladie de Crohn iléalelimitée sera

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moinsàcraindrequecelled’unemala-
die ano-périnéaledélabrante ?Quelle
sera l’efficacitédelareprise du traite-
ment qui aété interrompu ?Sila
reprise d’une thiopurine est habituel-
lementefficace et bien tolérée [8], un
retraitementàdistance par l’inflixi-
mabexpose àunrisque allergique
significatif [9,10]. Il n’existe aucune
donnéepubliéeconcernantleretraite-
mentpar l’adalimumab. Néanmoins
l’arrivée de nouvelles biothérapies
dans lesMICIlaisse entrevoir davan-
tagedepossibilitésderetraitementen
casdephénomèneallergiqueoud’effi-
cacitémoindredesbiothérapiesprécé-
demmentutilisées.
La question de la désescalade théra-
peutiquedans lesMICI est devenue
trèsfréquentepourlesgastroentérolo-
gues.Afindeguiderle choixéclairé du
praticien pris avec son patientsur la
based’argumentsscientifiquesetnon
empiriques, ou pires financiers qui
nousseraientimposés,lesdonnéesdes
études en cours seronttrès attendues.
Enl’absencedestratégiesbiendéfinies
actuellement,uneapprocheau caspar
casenévaluantleprofil évolutif du
patientetlerapportbénéfice/risque
reste de mise.
Références
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Les Cinq points forts
En cas d’association avec d’autres immunomodulateurs, la
corticothérapie doitêtre interrompue rapidementetcomplètement.
Avantd’envisager la désescalade d’un traitementdefond, il faut tenir
comptedesrisquesderechuteetdeceuxliésàlareprised’untraitement
par biothérapie.
Chez un malade en combothérapie (immunosuppresseur +anti-TNF),
la désescalade n’est envisageablequ’en cas de rémission clinique et
endoscopique.
Chez un malade en combothérapie, lesdosages pharmacologiques
semblentutiles avantdesuspendre un traitement.
Les traitements de fond des MICI ayant un effet suspensif, l’arrêt de
toutmédicamentexpose lesmalades àune rechuteetimpose une
surveillance clinique et biologique rapprochée.