Comment peut-on définir un cancer du sein de bon pronostic ?
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LES CANCERS DU SEIN IFSI- Faculté de Médecine Pierre & Marie Curie 31 JANVIER 2017 Joseph Gligorov MD, PhD Pole Cancérologie- APHP-HUEP-Tenon, Paris Responsable de l’Ecole de cancérologie Institut Universitaire de Cancérologie Université Pierre & Marie Curie, Sorbonne Universités Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 2 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 3 Facteurs de risques (1) • maladie multifactorielle – les facteurs de risque externes (contrôlables en partie): • liés à l’environnement • aux modes et conditions de vie – Surpoids – Consommation d’alcool – Consommation de tabac Hyperoestrogénie 4 Facteurs de risques (2) • maladie multifactorielle – les facteurs de risque internes: c’est à dire constitutifs des individus (non contrôlables) – âge, – sexe, – exposition oestrogénique intrinsèque » Ménarches précoces, ménopause tardive, pas ou peu de grossesses et de survenues tardives – histoire personnelle et/ou familiale de cancers du sein voir autres, BRCA1, BRCA2, – prédisposition génétique, 5 Facteurs de risques (2) • Génétiques – BRCA 1 & BRCA 2 – Syndrome de Li Fraumeni • LFS1 (TP53), LFS2 (CHEK2) – – – – BRIP 1 RAD 50 RAD 51 CDH1 6 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 7 Incidence et Mortalité du cancer du sein dans le monde en fonction du niveau de développement www.e-cancer.fr Evolution du taux de mortalité www.e-cancer.fr Evolution de l’incidence du cancer du sein en France # 50 000 nouveaux cas / an www.e-cancer.fr Evolution de la mortalité par cancer du sein en France # 90% des patientes diagnostiquées vivantes à 5 ans www.e-cancer.fr Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 20 Diagnostic • Formel: anatomopathologique – Posant le diagnostic de cancer et définissant ces caractéristiques biologiques • Suspicion – Clinique: palpation d’une masse du sein, d’un ganglion axillaire, anomalie mammelonnaire, sein rouge, déformation … – Radiologique 21 La mammographie (1) Classification ACR • • • • • • • ACR 0 : classification d’attente, quand des investigations complémentaires sont nécessaires ACR 1 : mammographie normale ACR 2 : il existe des anomalies bénignes (c’est-àdire sans gravité) qui ne nécessitent ni surveillance ni examen complémentaire ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme (3 ou 6 mois) est conseillée ou une biopsie en cas de facteurs de risques ACR 4 : il existe une anomalie indéterminée ou suspecte ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer ACR 6: au cours d’un traitement pour cancer du sein 22 La mammographie (2) 23 Le diagnostic anatomopathologique (1) www.e-cancer.fr 24 Le diagnostic anatomopathologique (2) Cancers in situ Cancers invasifs Canalaires 90% 80% Lobulaires 10% 10% Médullaire NA 1% Mucineux NA 2% Tubuleux NA 2% Papillaire NA 2% Autres NA 3% 25 Le diagnostic anatomopathologique (3) • Les critères recherchés – Taille (mm) – Atteinte ganglionnaire (nb) – Grade SBR (I-II-III) – Statut des récepteurs hormonaux (RE; RP) – Statut HER2 (IHC, FISH ou CISH) – Prolifération (mitoses, Ki67) 26 Le dépistage (1) 27 Le dépistage (2) 28 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 29 Classification TNM • T: Taille Tumorale – – – – T1 < 2 cm T2 2-5 cm T3 > 5 cm T4 atteinte peau et/ou muscle et/ou signes inflammatoires • N: Atteinte ganglionnaire – N1: ganglion axillaire mobile – N2: ganglion axillaire fixé – N3: ganglion sus/sous clavicualire • M: Atteinte métastatique – M0: absence de métastases – M1: métastases à distance 30 Définitions des cancers du sein Anatomie et Pathologie Biologie et Génomique 1970s 1990s Defining an “organ” disease and metastatic spreading 2000s Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma 2010s Invasive Ductal Carcinoma grade I (A); II (B); III (C) Définitions des cancers du sein Anatomie et Pathologie Biologie et Génomique 1970s TNM classification ER/PgR 1990s Defining an “organ” disease and metastatic spreading HER2 Histological Type Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Histological Grade 2000s Mol Subtypes 2010s Targ Pathways Invasive Ductal Carcinoma grade I (A); II (B); III (C) Définitions des cancers du sein SIGNATURES MOLECULAIRES PRONOSTIQUES Anatomie et Pathologie Biologie et Génomique 1970s TNM classification ER/PgR 1990s Defining an “organ” disease and metastatic spreading HER2 Histological Type Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Histological Grade 2000s Mol Subtypes 2010s Targ Pathways Invasive Ductal Carcinoma grade I (A); II (B); III (C) Correspondence between Molecular Class and Clinicopathological Features of Breast Cancer Sotiriou V, Pusztai L. NEJM 2009 Classification “biologique” 36 Cancers du sein RH+ 37 Cancers du sein RH+ HER2+++ 38 Cancers du sein RH+ HER2+++ TN 39 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 40 Moyens thérapeutiques Locorégionaux Récidives à distance et métastatiques Systémiques Récidives métastatiques et à distance • Traitements antihormonaux • Chirurgie • Traitements antiHER2 • Radiothérapie • Autres thérapeutiques “ciblées” • Chimiothérapie 41 Chirurgie (1) • Mastectomie radicale modifiée – Retrait total de la glande mammaire – Exploration axillaire – Indications en cas de T4, tumeurs volumineuses, souhait de la patiente ou impossibilité de réaliser une radiothérapie 42 Chirurgie (2) • Tumorectomie ou quandrantectomie – Toujours proposé si possible – Plus discuté en cas de facteurs de risque génétiques – Associé à une exploration axillaire 43 Chirurgie (3) • Etude du ga,glion sentinelle – Eviter un curage et ses morbidités (douleurs, lymphoedeme) – Si absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire 44 Radiothérapie • Toujours indiquée si N+ • Toujours indiquée en cas de tumorectomie • Parfois indiquée en cas de mastectomie en fonction des facteurs de risque de récidive locale 45 Traitements antihormonaux • Castration ovarienne – Chirurgicale – Radiothérapique – Chimique (seule réversible) • Inhibiteurs compétitifs – Tamoxifène – Fulvestrant • Inhibiteurs de l’aromatase – Anastrozole – Letrozole – Exemestane • Progestatifs 46 Traitements anti HER2 • Anticorps monoclonaux – Ciblant HER2 • Trastuzumab • Pertuzumab – Conjugués à une chimiothérapie • T-DM1 • Inhibiteur de tyrosine kinase – Lapatinib 47 Chimiothérapies Les plus actives • • • • • Anthracyclines – Doxorubicine – Epirubicine – Anthracyclines liposomales Taxanes – Docetaxel – Paclitaxel Alkylants – cyclophosphamide Antimétabolites – Capécitabine – Gemcitabine Autres agents tubulo-affin – Vinorelbine – Erebuline Autres possibles • • • • • Ifosfamide Etoposide Oxaliplatine Camptothécine … 48 Nouvelles thérapies ciblées (1) Ciblant la vascularisation • Anti VEGF – Bevacizumab 49 Nouvelles thérapies ciblées (2) Ciblant la vascularisation • Anti VEGF – Bevacizumab Ciblant la vois PI3K/Akt • Inhibiteurs de mTOR – Everolimus 50 Nouvelles thérapies ciblées (3) • Ciblage de l’os (bisphosphonates, inh rank ligand) Ferrari, Rev Med Suisse Critères de décision Biologie tumorale RO +/- RP + RO- & RP- HER2 + Traitements antiHER2 Chimiothérapies Traitements antihormonaux Traitements antiHER2 Chimiothérapies Chimiothérapies Traitements antihormonaux Chimiothérapies HER2 - Critères de décision Biologie tumorale RO +/- RP + RO- & RP- HER2 + Traitements antiHER2 Chimiothérapies Traitements antihormonaux Traitements antiHER2 Chimiothérapies Chimiothérapies Traitements antihormonaux Chimiothérapies HER2 - Extension tumorale Metastatique Non Metastatique Os Bisphosphonates Denozumab Bisphosphonates ? SNC Traitements passant la barrière hématoencéphalique “switch” angiogénique Tt antiangiogéniques Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 54 Les situations d’utilisation des traitements systémiques TT locorégional TT locorégional TT locorégional TT locorégional Les situations d’utilisation des traitements systémiques Néoadjuvant Adjuvant TT locorégional TT locorégional TT systémique TT systémique TT locorégional TT systémique TT locorégional TT systémique Objectifs des traitements néoadjuvants • Carcinologique: sauvé des vies – Tumeurs initialement inopérables d’emblée d’un point de vue carcinologique, • Esthétique: améliorer la qualité de vie – les tumeurs initialement opérables mais non accessibles à un traitement chirurgical conservateur d’emblée, • Scientifique: explorer de nouvelles options thérapeutiques – l’utilisation de l’approche néoadjuvante comme modèle de recherche clinique pour la personnalisation des traitements médicaux. Objectifs des traitements adjuvants • Carcinologique: sauvé des vies – Tumeurs initialement inopérables d’emblée d’un point de vue carcinologique, • Esthétique: améliorer la qualité de vie – les tumeurs initialement opérables mais non accessibles à un traitement chirurgical conservateur d’emblée, • Scientifique: explorer de nouvelles options thérapeutiques – l’utilisation de l’approche néoadjuvante comme modèle de recherche clinique pour la personnalisation des traitements médicaux. Modalités de traitement adjuvant ou néoadjuvant (1) • Si RH+: traitement antihormonal – Si non ménopausée: tamoxifène, parfois castration chimique – Si ménopausée: inhibiteurs de l’aromatase et/ou tamoxifène (jamais ensemble) – Durée au min 5 ans voir plus 59 Modalités de traitement adjuvant ou néoadjuvant (2) • Si HER2 positives: traitement antiHER2 – Trastuzumab 1 an – En association avec la chimiothérapie – Jamais avec anthracyclines • Chimiothérapie: – Anthracyclines et/ou taxanes – 4 à 8 cycles 60 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 61 Les situations d’utilisation des traitements systémiques Néoadjuvant Adjuvant Métastatique TT locorégional TT locorégional TT systémique TT systémique TT locorégional TT systémique TT systémique TT locorégional TT systémique TT systémique Objectifs des traitements métastatiques • Prolonger la vie • Maintenir une bonne qualité de vie • Explorer de nouvelles options thérapeutiques • Médiane de survie # 3 ans mais pouvant être très longue > 10-20 ans dans certains cas Modalités de traitement métastatique(1) • Si RH+: traitement antihormonal – Toujours privilégié de première intention si le pronostic vital n’est pas engagé à court terme – Même principe qu’en situation non métastatique pour le choix des médicaments – Poursuite jusqu’à progression – Pas associé à la chimiothérapie – Peut être associé à un traitement antiHER2 – Peut être associé à un traitement ciblé autre (bévacizumab ou everolimus et/ou traitement ciblant l’os) 64 Modalités de traitement métastatique (2) • Si HER2 positives: traitement antiHER2 – Souvent longtemps – En alternant et additionant les traitements antiHER2 • Chimiothérapie: – En fonction des traitements reçus – En fonction de la tolérance – En fonction des contraintes 65 Modalités de traitement métastatique (2) • Traitements locorégionaux – Chirurgie de métastase si risque fonctionnel ou vital – Radiothérapie locale si risque fonctionnel, vital ou lésion douloureuse – Autres techniques: cimentoplastie ou radiofréquence • Importance fondamentale des soins de support 66 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 67 Prinicpes simples • L’incotestable – Surveillance clinique régulière – Mammographie annuelle – Surveillance des effets secondaires des traitements • NFS plaquettes, gynécologie, ostéodensitométrie • Le discutable et discuté – Imagerie à la recherche de métastases – Marqueurs –… 68 Plan • • • • • • • • • Facteurs de risque Epidémiologie Diagnostic Classifications Moyens thérapeutiques Principes de prise en charge en situation non métastatique Principes de prise en charge en situation métastatique Surveillance Particularités 69 Cancer du sein et grossese Pendant la grossesse Après le cancer • Imagerie du sein possible • Chirurgie possible • Chimiothérapie possible (2ème et 3ème trimestre) • Radiothérapie contre-indiquée • Fertilité pouvant être préservée mais nécessite une consultation préalable au traitement • Monitoring foetal • Prise en charge multidisicplinnaire • Parfois une castration chimique pendant la chimiothérapie • Pas de grossesse pendant chimiothérapie ou traitement antihormonal • Pas d’allaitement 70 Cancer du sein chez l’homme • 1% des cancers du sein • Plus souvent associé à une forme génétique • Même principes de prise en charge sauf pour les traitements antihormonaux ou le traitement en adjuvant est uniquement le tamoxifène • Surveillance identique 71 CONCLUSIONS 72 I Bergman The 7th Seal Predictive and Prognostic Factors in Medicine Before the Biology Era Hanahan and Weinberg, 2011 Retenir • Cancer le plus fréquent chez la femme en France (# 50000 cas/an et touche 1/10 femmes) • Formes génétiques (# 10%) • Principes des traitements sur la combinaison de traitements locorégionaux (chirurgie et radiothérapie) et traitements systémiques (traitements antihormonaux, antiHER2 et chimiothérapie) • Dépistage utile 50-75 ans avec un objectif de réduction de mortalité et de morbidité • Traitements adjuvants et néoadjuvants: curatifs (#90% en vie à 5 ans) • Traitements métastatiques: palliatifs (# 50% en vie à 3 ans) • Traitements de support essentiels en situation palliative 78 Vous êtes IDE d’annonce en oncologie, et vous voyez une patiente de 57 ans pour un traitement adjuvant par chimiothérapie associant anthracyclines et taxanes. Concernant les principes de ce traitement vous lui précisez: A. Un traitement adjuvant a pour objectif de détruire les cellules cancéreuses qui sont certainement présentes B. Un traitement adjuvant a pour objectif de détruire les cellules cancéreuses qui sont éventuellement présentes C. Un traitement adjuvant est toujours une chimiothérapie D. Un traitement adjuvant à pour objectif de réduire le risque de rechute 79 En hôpital de jour, alors que vous initiez le traitement par chimiothérapie d’une patiente ayant un cancer du sein non métastatique et non encore opéré, la patiente vous demande des précisions sur la chimiothérapie néoadjuvante qu’elle reçoit. A. Une chimiothérapie néoadjuvante a pour objectif de faciliter le geste chirurgical en cas de maladie non métastatique mais avancée B. Un traitement néoadjuvant est nécessairement une chimiothérapie néoadjuvante C. La décision d’une chimiothérapie néoadjuvante est toujours prise par le chirurgien D. Si la chimiothérapie néoadjuvante ne permet pas de réduire 80 la tumeur traitée, alors la patiente de sera jamais guérie [email protected]
