Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d`Alzheimer
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LES SYMPTOMES PSYCHOCOMPORTEMENTAUX DE LA DEMENCE Formation Médicale Continue Gériatrie 11 Février 2016 Dr SAIDLITZ Pascal, Gérontopôle, Toulouse SPCD: les difficultés Une situation fréquente…Et grave Une situation complexe De nombreux symptômes Une prise en charge préventive et « curative »… SPCD: les difficultés Une situation fréquente…Et grave Une situation complexe De nombreux symptômes Une prise en charge préventive et « curative »… Mais pour quelle efficacité? Une situation fréquente % de patients selon les stades de Comportements sévérité de la démence Idées délirantes Hallucinations Agitation Dysphorie / Dépression Anxiété Euphorie Apathie Désinhibition / Impulsivité Irritabilité Comportement moteur aberrant Léger MMSE 21-30 (n = 17) Modéré MMSE 11-20 (n = 20) Sévère MMSE 0-10 (n = 13) Total (n = 50) 12 12 47 12 24 18 47 35 35 12 25 15 55 45 65 0 80 40 40 30 31 8 85 62 54 8 92 31 54 84 22 10 60 38 48 8 72 36 42 38 Mega MS et al. Neurology, 1996 Une situation fréquente Jost BC et al. J Am Geriatr Soc, 1996 Les SPCD Sont fréquents (60% à 80%) Peuvent apparaitre QUEL QUE SOIT le stade Certains sont plus précoces que d’autres: Apathie, dépression, repli sur soi Sont graves: déclin cognitif autonomie institutionnalisation Gilley DW et al. Psychol Med, 2004 Une situation complexe Une situation complexe Le patient (habitudes, histoire de vie, comorbidités,…) Une situation complexe Le patient (habitudes, histoire de vie, comorbidités,…) L’environnement (lieu de vie, locaux, aidants,…) Une situation complexe Le patient (habitudes, histoire de vie, comorbidités,…) L’environnement (lieu de vie, locaux, aidants,…) La pathologie démentielle (modifications neurobiologiques, troubles cognitifs,…) Une situation complexe Le patient (habitudes, histoire de vie, comorbidités,…) L’environnement (lieu de vie, locaux, aidants,…) La pathologie démentielle (modifications neurobiologiques, troubles cognitifs,…) Une situation complexe Le patient (habitudes, histoire de vie, comorbidités,…) L’environnement (lieu de vie, locaux, aidants,…) La pathologie démentielle (modifications neurobiologiques, troubles cognitifs,…) Troubles psychologiques et comportementaux De nombreux symptômes De nombreux symptômes TROUBLES COMPORTEMENTAUX Troubles du comportement moteur • Agitation • Comportement aggressif • Fugue • Comportements stéréotypés • Divagations Troubles des conduites élémentaires • Comportement alimentaire • Comportement sexuel • Rythme veille- sommeil TROUBLES PSYCHIATRIQUES Troubles de l’humeur • Symptômes dépressifs • Troubles anxieux Modifications de la personnalité • Indifférence affective • Désintérêt, démotivation • Anhédonie Troubles psychotiques • Idées délirantes • Hallucinations • Paranoïa Touchon J et al. Consulter-Prescrire-Ed. Masson, 2002 De nombreux symptômes IDÉES DÉLIRANTES – croyances paranoïdes non systématisées, souvent simples (vol, infidélité) ou plus complexes – perceptions erronées de la réalité – phénomène du « fantôme », trouble de reconnaissance de son image (miroir), de l’identification d’une personne, conviction que les personnes à la TV sont présents – PAS de perception « sensorielle » De nombreux symptômes HALLUCINATIONS – expériences sensorielles sans perception (visuelle, auditive, cénesthésique) AGITATION – activité verbale, vocale ou motrice inappropriée (fréquence, survenue) au contexte social – peut être agressive ou non De nombreux symptômes INSTABILITÉ PSYCHOMOTRICE – déambulation (exploration inadaptée), tasikinésie (impossibilité à rester assis/allongé), comportements moteurs aberrants COMPULSIONS – mécanismes compulsifs de comptage, répétitions gestuelles ou verbales De nombreux symptômes TROUBLES DES CONDUITES SEXUELLES – généralement réduction de la libido et de l’activité sexuelle – parfois perte des convenances sociales (verbale ou physique) qui se traduit par une désinhibition LES TROUBLES D’ALLURE « PSYCHIATRIQUE » – hyper-émotivité (forte tendance à pleurer) – anxiété – apathie (défaut motivationnel, diminution de l’initiation motrice/cognitive/affective) De nombreux symptômes LA DÉPRESSION – tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades – prise de conscience du déclin cognitif/autonomie – dysfonctionnement neurobiologique – peu d’idées suicidaires – attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif De nombreux symptômes LA DÉPRESSION – tristesse de l’humeur peut se retrouver à tous les stades Troubles du sommeil ou de l’appétit, ralentissement, – prise de conscience duirritabilité, déclin cognitif/autonomie apathie, pleurs, clinophilie, baisse des envies, – dysfonctionnement neurobiologique plaintes somatiques… – peu d’idées suicidaires – attention aux manifestations « cachées » d’un réel syndrome dépressif De nombreux symptômes LES TROUBLES DU SOMMEIL – fragmentation du rythme de sommeil fréquente – phénomène du « coucher » de soleil LES TROUBLES DE L’APPÉTIT – fréquence de l’anorexie (perte d’appétit), raisons multiples (DTS, apraxie, sensation de faim,…) – hyperphagie (quantité excessive, grignotage) ≠ hyperoralité (non comestibles) Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? AGITATION ET MALADIE D’ALZHEIMER Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (HALDOL°), Trazodone (TRAZOLAN°) et placebo Teri L. et al. Neurology, 2000 Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? • Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation » • Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo Teri L. et al. Neurology, 2000 Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? • Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation » • Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo Teri L. et al. Neurology, 2000 Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? • Etude chez 149 patients atteints d’une maladie d’Alzheimer présentant une « agitation » • Comparaison: prise en charge comportementale non médicamenteuse (BMT), Halopéridol (neuroleptique), Trazodone (Antidépresseur) et placebo Teri L. et al. Neurology, 2000 Les SPCD: quelle efficacité de la prise en charge? La prise en charge nécessite: – D’ANALYSER le(s) trouble(s) (nature, fréquence, gravité) – D’ANALYSER l’environnement (lieu de vie, aidants formels et informels) – De CONNAITRE le patient et sa maladie (histoire de vie, comorbidités, diagnostic cognitif) La prise en charge est forcément individuelle Recommandations de PEC Mai 2009 Recommandations HAS 2009 « Il est recommandé d’utiliser en première intention des techniques de soins appropriées aux troubles du comportement. Elles peuvent permettre de prévenir le déclenchement ou la majoration des troubles et d’éviter le recours à des traitements médicamenteux ». « Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d’origine somatique ou iatrogène. (…) Les psychotropes peuvent être utilisés lorsque les techniques de soins appropriées sont d’efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles du comportement met en danger le patient (…). Recommandations HAS 2009 « Il est recommandé de demander l’avis d’un autre professionnel spécialisé (psychiatre, psychologue, neurologue, gériatre) en cas de comportement difficile à gérer ou à risque d’aggravation à court terme, de désadaptation à l’environnement, de danger pour le patient ou pour autrui. » Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures. Recommandations HAS 2009 Recommandations HAS 2009 Echelle d’évaluation: NPI NH Echelle d’évaluation: NPI NH Présence, fréquence et sévérité des troubles du comportement Passation par un accompagnant, vivant de préférence avec lui Explore 10 domaines comportementaux : – – – – – Idées délirantes, Hallucinations, Agitation, Dysphorie / Dépression, Anxiété, Euphorie, Apathie, Désinhibition / Impulsivité, Irritabilité, Comportement moteur aberrant. 2 domaines neurovégétatifs peuvent être pris en compte : Sommeil et Appétit 12 points maximum par item, soit un score total maximum de 144 points Cummings J.L et al. Neurology, May 1997 Robert P et al. Serdi, 1998 Echelle d’évaluation: CMAI Recommandations HAS 2009 Recommandations HAS 2009 Les interventions non médicamenteuses Les « techniques de soins » pour aider à prévenir les troubles: – – – – – – Reconnaitre les signes avant coureurs Mettre en confiance, dans un endroit calme Favoriser la compréhension et la participation Réorienter régulièrement le sujet Savoir détourner son attention au besoin Ne pas se mettre « en opposition » Les interventions non médicamenteuses Aucune n’est à mettre en place « en systématique » Sont à adapter à la situation: • Le sujet (histoire de vie, gouts, personnalité…) • L’environnement (EHPAD, domicile, professionnels…) • Au(x) trouble(s) (crise comportementale, situation chronique…) Les interventions non médicamenteuses Les interventions non médicamenteuses Type d’études Résultats principaux Références Intervention multi-domaine - Baisse agitation sans agressivité - Augmentation des intérêts Cohen Mansfield J et al. J Clin Psychiatry, 2012 Méta-analyse d’interventions sur les aidants - Baisse fréquence SPCD - Amélioration des réactions Brodarty H et al. Am J Psychiatry, 2012 Intervention sur les aidants vs placebo - Baisse troubles dépressifs chez les aidants - Amélioration des réactions Gitlin LN et al. J Am Geriatr Soc, 2010 Revue de littérature - Intérêt: Activités motrices, animaux de O’Neil ME et al. Evidencecompagnie, touché-massages, thérapies based Synthesis Program, sensorielles, luminothérapie, 2011 musicothérapie. Méta-analyse - Niveau de preuve A : interventions multi-domaines pour les aidants - Niveau de preuve B : Stimulation cognitive et interventions multidomaines pour les aidants Olazarán J et al. Dement Geriatr Cogn Disord, 2010 Revue systématique de littérature, études randomisées 33 études. Interventions non médicamenteuses, agitation et démence « Interventions centrées sur les aidants », « soins adaptés à la démence », « entrainement aux techniques de communications » sont efficaces immédiatement et au cours du suivi (6 mois) Activités et musicothérapie baissent l’agitation « globale » Interventions sensorielles baissent l’agitation « aigue » Livingston G. et al. Br J Psychiatry, 2014 Les interventions non médicamenteuses Les interventions non médicamenteuses Sont difficiles à évaluer Pourraient être efficaces sur certains troubles: Apathie, agitation +/- agressivité, dépression N’ont pas réellement d’effet indésirable… Même s’il faut éviter la mise en échec et veiller à l’acceptation du patient Les interventions non médicamenteuses Des arguments pour une efficacité: – – – – Interventions basées sur l’aidant Interventions ciblant la cognition Activités motrices Activités sensorielles Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes Les interventions non médicamenteuses Des arguments pour une efficacité: – – – – Interventions basées sur l’aidant Interventions ciblant la cognition Activités motrices Activités sensorielles Les interventions multimodales, adaptées au patient, semblent les plus pertinentes Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD? Les interventions non médicamenteuses Intérêt de développer des unités « spécialisées » dans la prise en charge des SPCD? PEC non pharmacologique, adaptation de l’environnement, aide aux aidants… Une PEC globale en unité spécialisée est efficace: - Réduction des SPCD - Allègement/adaptation des psychotropes - Sans aggravation de l’autonomie En hospitalisation (UCC), lieux de vie (UHR, PASA).. Au domicile? (ESA) Recommandations HAS 2009 Recommandations HAS 2009 Cas de Mr V., 74 ans Maladie d’Alzheimer à un stade modéré, MMS 17/30 Entré en EHPAD depuis 1 mois, en raison de troubles du comportement (agitation, opposition) envers son épouse Difficultés depuis l’entrée quotidiennes, Mr V. cherche en permanence à partir, avec une agitation quotidienne, une agressivité régulière Cas de Mr V., 74 ans L’équipe de l’EHPAD est en difficulté. Il est introduit un neuroleptique: RISPERDONE 1 mg matin et soir – Ce traitement parait-il indiqué? – Quels sont les risques principaux de ces traitements? Les neuroleptiques: quelles données? Une efficacité modeste sur certains symptômes productifs: Idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag Maher AR. Et al. JAMA, 2011 Schneider LS. Et al, Am J Ger Psy, 2006 Une place dans la gestion « aigue » Des effets secondaires non négligeables Les neuroleptiques: quelle efficacité? Revue systématique de la littérature (sécurité, efficacité) 14 études chez le SA avec démence 3 études pour les symptômes anxieux (Quetiapine) Maher AR et al. JAMA, 2011 Les neuroleptiques: quelle efficacité? Maher AR et al. JAMA, 2011 Les neuroleptiques: quelle efficacité? Maher AR et al. JAMA, 2011 Les neuroleptiques: quelle efficacité? Etude en double aveugle, vs placebo 421 patients. Période de suivi: 36 semaines MA possible ou probable, avec symptômes « psychotiques « (Hallucinations ou idées délirantes), Ag/Ag Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006 Les neuroleptiques: quelle efficacité? Temps d’arrêt toutes causes (sem) Efficacité à CGIC (%) Temps d’arrêt inefficacité (sem) Arrêt pour EI (%) Syndrome Parkinsonien (%) OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12% RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10% QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2% PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1% p= P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001 Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006 Les neuroleptiques: quelle efficacité? Temps d’arrêt toutes causes (sem) Efficacité à CGIC (%) Temps d’arrêt inefficacité (sem) Arrêt pour EI (%) Syndrome Parkinsonien (%) OLANZAPINE 8,1 32% 22,1 24% 12% RISPERIDONE 7,4 29% 26,1 18% 10% QUETIAPINE 5,3 26% 9,1 16% 2% PLACEBO 8,0 21% 9,0 5% 1% p= P=0,51 P=0,22 P=0,002 P=0,009 P<0,001 Schneider LS et al. N Engl J Med, 2006 Les neuroleptiques: quels risques? Méta-analyse, 18 études 3353 patients sous NRL vs 1757 sous placebo Sont analysés: OLA-ARI-RIS-QUE Sujets MA ou apparentées Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006 Les neuroleptiques: quels risques? Somnolence: OR 2,84 [2,25-3,58] Chutes: OR 0,93 [0,78-1,11] -> Pas augmentation Sp extra-pyramidaux: OR 1,80 [1,35-2,42] pour la RIS Prise de poids: OR 3,42 [1,78-6,56] pour OLA Sp urinaires: OR 1,28 [1,02-1,61] sauf OLA AVC: OR 2,13 [1,20-3,75] -> surtout RIS: OR 3,43 [1,60-7,32] Schneider LS. Et al. Am J Geriatr Psychiatry, 2006 Les neuroleptiques: quels risques? Les neuroleptiques: quels risques? Décès sous Neuroleptiques: OR 1.54; IC 95%, [1.06-2.23] Pas d’influence des autres facteurs (sévérité, diagnostic…) Schneider LS. Et al. JAMA, 2005 Comparativement à Risperidone: HAL: 2,07 [ 1,89-2,26]; QUE: 0,81 [0,75-0,88] Risque principal en début de traitement, dose / dépendant (sauf QUE) Huybrechts KF et al. BMJ, 2012 Les neuroleptiques: quels risques? Etude rétrospective, cas-témoins 90 786 patients, MA > 65 ans Suivis sur 180 jours Maust et al. JAMA Psy, 2015 Les neuroleptiques: quels risques? Molécule (DCI) Risque de mortalité Nombre de patients à traiter pour 1 DC (n=) Haloperidol 3.8% 26 Risperidone 3.7% 27 Olanzapine 2.5% 40 Quetiapine 2% 50 Maust et al. JAMA Psy, 2015 Les neuroleptiques: quels risques? Les neuroleptiques: quels risques? Augmentation du risque de mortalité D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins Des risques communs à tous Mais dont la fréquence varie selon les molécules Les neuroleptiques: quels risques? Augmentation du risque de mortalité D’autres EI potentiels, certains connus, d’autres moins Des risques communs à tous Mais dont la fréquence varie selon les molécules COMMENT CHOISIR ? Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques » Cohorte rétrospective de 22 890 sujets âgés de 65 ans recevant un traitement neuroleptique. Analyse du risque de décès dans les 180 jours Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005 Neuroleptiques « conventionnels » vs « atypiques » Risque de décès supérieur sous traitements conventionnels vs atypiques Les atypiques ne devraient donc pas en théorie être remplacés par un traitement conventionnel Wang PS. Et al. N Eng J Med, 2005 Les neuroleptiques: le moment du choix Efficacité modeste Symptômes “productifs”: idées délirantes, hallucinations, Ag/Ag Un profil de tolérance variable selon les molecules: Prendre en compte les comorbidités, l’état general… Privilégier la prise orale, à la dose la plus faible possible Pour la durée la plus courte possible Les NRL atypiques (2eme generation): Une efficacité au moins équivalente Une tolerance meilleure Focus sur la Quétiapine Complexité d’utilisation liée à la galénique Une tolérance meilleure que les autres NRL atypiques: Pas plus de Sp EP, CV et risque d’AVC que le placebo Maher AR et al. JAMA, 2011 Mortalité toutes causes confondues moindre que les autres NRL Maust DT et al. JAMA Psychiatry, 2015 Une efficacité faiblement significative: Comparable aux autres NRL atypiques Cheung G et al. N Z Med J, 2011 Maher AR et al. JAMA, 2011 Supérieure sur certains SP associés: Anxiété, sommeil Maher AR et al. JAMA. Sept 2011 Reparlons de Mr V., 74 ans Sous Risperidone 2 mg/jour, les troubles du comportement s’améliorent Malheureusement, apparait progressivement un trouble de la marche, d’allure Parkinsonienne – Peut-on faire « autrement » ? – Quel(s) autre(s) traitement(s) en relais? Peu de classes pharmacologiques… Anticholinestérasiques, Mémantine Antipsychotiques Antidépresseurs Antiépileptiques Anxiolytiques hypnotiques … Psychotropes et SPCD Classe pharmacologique Mécanisme d’action principal Efficacité Etude Anti-cholinestérasiques Inhibition dégradation de l’Acétylcholine NPI global Agitation Légers à modérés Tariot PN et al. Neurology, 2000 Mémantine Antagoniste récepteurs NMDA NPI global Agitation/Agressivité Modérés à sévères Gauthier S et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2005 Antidépresseurs Inhibition recapture de la Sérotonine NPI global Agitation, Anxiété Porsteinsson AP et al. Neurodegener Dis Manag, 2014 Antiépileptiques (Carbamazepine) Variable (GABA, Glutamate, canaux ioniques) BPRS globale Agitation/agressivité Stades sévères Tariot PN et al, Am J Psychiatry, 1998 Neuroleptiques Antagonistes Dopa Amélioration globale (ARI, RIS, OLA, QUE) Maher AR et al. JAMA, 2011 Troubles psychotiques, agitation/agressivité: Quels traitements? Antipsychotiques atypiques/Benzodiazepines Antidépresseurs (IRS), trazodone Anti-épileptiques: carbamazepine, gabapentine… Inhibiteurs des cholinestérases Mémantine Dépression et anxiété dans la démence: Quels traitements? SSRI – Sertraline (50 – 75 mg/j) – Citalopram (20 mg/j) – (Fluoxetine, Paroxetine) SNRI – Venlafaxine (75-150 mg/j) – Mirtazapine (15-45 mg/j) Triazolopuridines – Trazodone (150 mg/j) Benzodiazepine – Alprazolam – Oxazepam SPCD: Quelle stratégie de prise en charge? SPCD: Quelle stratégie de prise en charge? ANALYSER le trouble: – – – – Environnement, patient Le/les troubles: fréquence, gravité, retentissement A l’aide d’échelles, en équipe/famille Facteur déclenchant/agravant? Evaluer l’INDICATION d’un traitement « aigu »: – En fonction du trouble, du patient (et comorbidités), de l’environnement, de la pathologie – En évaluant la balance bénéfice/risque SPCD: Quelle stratégie de prise en charge? SURVEILLER la tolérance: – Vigilance, marche, alimentation – ECG sous neuroleptiques? Envisager un traitement « DE FOND » – Ayant une balance bénéfice/risque plus favorable – En fonction de la pathologie, du trouble, du patient… Cas particulier de la DCL Dépôts corticaux et sous corticaux de « corps de Lewy » (agrégats d’alpha-synucléine) Présentation et complications multiples: cognitive, motrice, comportementale Fréquence de troubles du comportement: Comportements moteurs en sommeil paradoxal Hallucinations Les hallucinations, surtout au stade léger, sont plus fréquentes que dans MA (p<0,005) Rockwell E et al. Int J Geriatr Psychiatry, 2000 Cas de Mme P. Mme P, 73 ans, couturière à la retraite Un diagnostic de maladie à corps de Lewy a été porté il y a 1 an: troubles cognitifs modérés, MMSE 18/30. Légère akinésie avec tremblements aux membres supérieurs En raison de l’apparition d’hallucinations visuelles, est mis en place un neuroleptique: Risperidone 1 mg par jour Cas de Mme P. Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples. Cas de Mme P. Après 15 jours de RISPERIDONE, apparait un trouble de la marche franc, d’allure parkinsonienne, avec des chutes multiples. Que pensez-vous du choix du psychotrope? SPCD: Cas particulier de la DCL Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes) Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015 Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE) SPCD: Cas particulier de la DCL Anti-cholinestérasiques: efficacité sur certains symptômes (apathie, anxiété, hallucinations, idées délirantes) Troubles moteurs en sommeil paradoxal: améliorés par CLONAZEPAM, MELATONINE, CLOZAPINE Stinton et al. Am J Psychiatry, 2015 Neuroleptiques formellement contre-indiqués (hormis CLOZAPINE) 50% des DCL exposées à un neuroleptique développeront une hypersensibilité (aggravation motrice, cognitive, syndrome malin) Recommandations HAS 2009 Recommandations HAS 2009 Cas de Mr B., 78 ans Patient vivant à l’unité ouverte de l’EHPAD Présente une maladie d’Alzheimer à un stade modéré. MMS récent à 19/30 Ce matin, a présenté une crise aigue comportementale importante: Agitation, hétéroagressivité, idées de persécution. Aucune mesure de réassurance n’est efficace. Cas de Mr B., 78 ans Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine Cas de Mr B., 78 ans Mr B. n’a jamais présenté de trouble du comportement. Il n’a pas d’autre antécédent important. Son seul traitement est de l’Amlodipine Quel traitement médicamenteux pour gérer cette « crise comportementale »? Traitement de la crise Agitation sévère SANS AGESSIVITE PHYSIQUE Si anxiété prédominante: Benzodiazépines à pic d’action rapide et à demi vie courte per os : par ex Oxazepam 25mg (50mg si patient déjà sous benzodiazépines). Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Haloperidol 10 à 20 gouttes (+10 gouttes si patient déjà sous neuroleptiques). Traitement de la crise Agitation sévère AVEC AGRESSIVITE PHYSIQUE Si délire et hallucinations prédominants: Neuroleptiques peu anticholinergiques per os : par ex Halopéridol 10 à 20 gouttes (+10gouttes si patient déjà sous neuroleptiques). Si voie orale possible et DANGEROSITE : par ex Loxapine 25 gouttes. Si voie orale impossible et DANGEROSITE : contention physique et administrer Halopéridol ou Loxapine 1/2 ampoule IM (Si AVK = IM à discuter). Traitement de la crise Cas particulier de la DCL Dans le cas où un neuroleptique est indiqué et voie per os possible : CLOZAPINE. Dans le cas où voie per os impossible : CHLORAZEPATE 50mg IM (longue demi-vie, à éviter dans les autres situations). Recommandations HAS 2009 Recommandations HAS 2009 Et la Contention? La contention: une entrave à la liberté d ’aller et venir..? Déclaration des droits de l’Homme et du Citoyen (1789): « les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droit » « la liberté consiste à ne pas faire tout ce qui nuit à autrui » Convention Européenne des droits de l’homme (1947): Droit de circulation, du choix de résidence Restriction possible pour: Maintien de sécurité nationale/publique, l’ordre, protection d’autrui, protection de la santé Qu’appelle-t-on une contention? Contention dite ACTIVE… Contention dite PASSIVE: « Tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements, qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d’une partie du corps, dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ». ANAES, 2000 La contention physique: un constat Prévalence: Dans les services de court séjour: 18 à 22% Sujets âgés: 3 fois plus de risque d’être attachés durant leur séjour En institution ou en long séjour: 20 à 84% ANAES, 2000 Les circonstances de la mise en place: Chutes ou craintes de chutes (80% à 90% en USLD) Troubles comportementaux (déambulation excessive, agitation) Motif médical (perfusion, sonde...) Hamers JP et al. J Adv Nurs, 2004 Huizing A.R et al. BMC Geriatrics, 2006 Cas de Mr H., 69 ans Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas Cas de Mr H., 69 ans Mr H., vit en EHPAD depuis 15 jours MA modérément sévère. Traitements: Risperidone, Amlodipine Mr H. présente une déambulation quotidienne avec agitation motrice. Il a du mal à rester à table aux moments des repas L’équipe soignante décide de mettre en place une contention pelvienne au fauteuil « pour sa sécurité et celle de l’environnement » Cas de Mr H., 69 ans Qu’en pensez-vous? Quelle discussion éthique faut-il avoir? Recommandations HAS 2009 Les mesures de contention physique doivent rester exceptionnelles et relever exclusivement d’une prescription médicale. La contention physique n’est envisageable qu’en cas d’échec des autres mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et lorsqu’un danger élevé existe à très court terme dans l’attente des autres mesures. Avec un protocole de suivi et de surveillance Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD Au préalable: concertation pluridisciplinaire (famille? Patient?) Au quotidien: formation/information des soignants (prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse des SPCD) Analyse de la balance bénéfice/risque, la tolérance de la contention Au quotidien: une réévaluation régulière de la contention, alternatives? Discussion éthique autour de la contention dans les SPCD Doit rester une exception, n’être utilisée qu’en dernier recours Dans l’objectif de mettre en place des mesures « non pharmacologiques » ou de réaliser des soins nécessaires Être prescrite par le médecin Induire une surveillance rapprochée de tolérance et efficacité Selon les cas: être expliquée (patient, famille, personne de confiance) Sur le plan éthique, la contention physique Sur le plan éthique, la contention physique Sécurité Liberté Chez les majeurs non protégés, peu/pas de cadre légal La restriction de liberté, pour des raisons de sécurité (patient OU environnement), nécessite concertation, information, surveillance, réévaluation Utilité d’un « programme » d’évaluation de la contention? Formation initiale sur 2 jours et réunions mensuelles concernant la contention: - Baisse du nombre de contention mises en place à 6 mois Baisse de l’agitation à 6 mois et 12 mois (échelle Agitation de la C&M) Testad I et al. J Clin Psychiatry, 2010 EN CONCLUSION La prise en charge des SPCD repose sur Une connaissance globale: patient, aidants, environnement, maladie Les SPCD sont complexes, souvent multifactoriels. Les limites de l’environnement sont à évaluer Une évaluation initiale et continue du symptôme (échelles) Derrière une agitation peuvent se cacher une douleur, des hallucinations, des idées délirante… Les mesures non pharmacologiques Une efficacité difficile à démontrer Doivent être privilégiées autant que possible Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie… Les mesures non pharmacologiques Une efficacité difficile à démontrer Doivent être privilégiées autant que possible Sont adaptées au patient, ses goûts, son histoire de vie… Et les habitudes de la structure Les thérapeutiques médicamenteuses Peu de niveaux de preuve « suffisants » Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES Les thérapeutiques médicamenteuses Peu de niveaux de preuve « suffisants » Des consensus d’experts, des habitudes et expériences de prescription Des effets secondaires NON NEGLIGEABLES Un consensus entre le patient et l’environnement Un choix de la balance bénéfice/risque La contention physique Doit être évaluée, discutée, prescrite, surveillée N’est à mettre en place qu’en dernière intention Présente certains risques: Escarres, confusion, agitation, inconfort Un programme « d’information, d’éducation » sur la contention, peut permettre: De réduire son utilisation (ou de l’optimiser) De réduire certaines de ses complications De réduire certains troubles du comportement Merci de votre attention
