Le traitement des fistules colo-vésicales en un seul

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1998), 8, 507-510
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Le traitement des fistules colo-vésicales en un seul temps opératoire
Rabi TIGUERT, Edward L. GHEILER, Marcos V.TEFILLI, David P. WOOD Jr., José EDSON PONTES
Département d’Urologie, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA
RESUME
Buts : Evaluer les résultats des fistules colo-vési-
cales traitées en un seul temps opératoire.
Matériels et Méthodes : 24 patients dont 16 hommes
et 8 femmes ont été traités pour fistule colo-vésicale
en un seul temps opératoire. La maladie diverticu-
laire du sigmoïde représentait l’étiologie la plus fré-
quente.
Dans notre étude la cystoscopie fut le moyen le plus
utile pour diagnostiquer la fistule
Résultats : Aucun décès n’est survenu et aucune fis-
tule n’a récidivé. Néanmoins une péritonite secon-
daire à la désunion de l’anastomose colo-colique
chez un patient atteint de la maladie de Crohn et
deux abcès de paroi chez des patients diabétiques
sont apparus.
Conclusion : Le taux de morbidité et de mortalité
après traitement des fistules colo-vésicales en un
seul temps est peu élevé. Cette méthode non seule-
ment donne une meilleure qualité de vie au patient,
mais permet aussi une économie d’argent en évitant
une deuxième hospitalisation. Elle peut être propo-
sée de première intention.
Mots clés : Fistule colo-vésicale, diverticulose colique, traite -
ment chirurgical.
Progrès en Urologie (1998), 8, 507-510.
Les fistules colo-vésicales (FCV) sont souvent secon-
daires aux maladies inflammatoires et tumorales du
côlon et/ou de la vessie. La diverticulose sigmoïdien-
ne en est la cause la plus fréquente et représente 40 à
78% des étiologies de la FCV [10, 15].
Une FCV constituée ne guérit pas spontanément ni
avec un traitement médical. L’indication du traite-
ment chirurgical est formelle, mais rarement urg e n t e .
L’un des premiers traitements, preconisé par B O R R I E R
de M E L L E en 1843 pour la FCV, consistait à eff e c t u e r
une colostomie de décharge (K I R S H , [9]). Le traite-
ment classique en trois temps (colostomie, colecto-
mie, fermeture de la colostomie) a été popularisé
dans les années 1930 [11]. Puisque la colostomie
seule ne met pas à l’abri des complications infec-
tieuses, le traitement en 2 temps (colectomie avec
dérivation temporaire, rétablissement de la continui-
té) a été adopté. Depuis le début des années 1950,
plusieurs auteurs rapportent les excellents résultats
obtenus en une seule intervention pour traiter les
FCV (colectomie, anastomose colo-colique immé-
diate sans colostomie de décharge). Puisque les FCV
ne sont pas une urgence chirurgicale, le patient peut
être opéré à froid. Le contrôle de l’état septique par
les antibiotiques, le drainage per-cutané des abcès
intra-abdominaux sous contrôle tomodensitomé-
trique ou échographique, la préparation colique, les
progrès de la chirurgie et la modernisation des ser-
vices de réanimation permettent de nos jours de trai-
ter les FCV en un temps opératoire chez des patients
sélectionnés. Le but de cette étude est d’évaluer les
indications et les résultats de cette technique, ainsi
que les paramètres qui permettent de réduire les
délais de diagnostic.
MATERIEL ET METHODES
Patients
Les dossiers de 24 patients opérés en un temps au Centre
Médical de Détroit pour FCV entre juillet 1986 et
décembre 1996, ont été sélectionnés pour étudier les don-
nées cliniques, radiologiques et anatomo-pathologiques.
Examen tomodensitométrique
Un scanner abdomino-pelvien était pratiqué chez 20
patients. L’examen consistait à administrer 720 ml
d’Hypaque® (3% Meglumine diatrizoate) per os 2
heures avant et 150 ml en intra-rectal au début de
l’examen pour mieux opacifier le côlon sigmoïde.
L’injection intra-veineuse de produit de contraste
était proscrite car son excrétion opacifierait la vessie
et ainsi donnerait de faux résultats. L’examen doit
précéder toute manoeuvre instrumentale sur la vessie
pour ne pas introduire de l’air. Les signes tomoden-
sitométriques de FCV sont soit directs en opacifiant
le trajet, soit indirects tels que la présence d’air dans
la vessie, l’épaississement des parois vésicale et
colique.
Manuscrit reçu : janvier 1998, accepté : mars 1998.
Adresse pour correspondance : Pr.J. Edson Pontes, Department of Urology,
Wayne State University, 4160 John R, suite 1017, Detroit MI 48201, USA.

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Technique chirurgicale
Toutes les FCV ont été opérées à froid. En cas de diver-
ticulite avec septicémie, l’antibiothérapie a permis
d’obtenir une pyrexie et une évolution clinique favo-
rable. La FCV a été traitée ultérieurement après résolu-
tion des phénomènes septiques. Les préparatifs du
patient pour l’opération comprenaient d’une part une
préparation colique à base de 4 litres de Colopeg® à
prendre par la bouche la veille de l’intervention et
d’autre part une triple antibiothérapie de couverture
pendant 48 heures comportant : céphalosporine de
3ème génération, un aminoside et Flagyl®.
L’abord chirurgical se faisait par une médiane.
L’intervention commençait par la libération du côlon
malade qui était réséqué. La présence d’abcès intra-
péritonéaux n’était pas une contre-indication pour
effectuer une anastomose colo-colique immédiate tant
que le patient était sous couverture antibiotique. Pour
obtenir une anastomose colo-colique satisfaisante cer-
tains critères devaient être réunis : les 2 extrémités
coliques devaient être bien vascularisées, indemnes de
toute affection inflammatoire ou tumorale et venir au
contact sans la moindre tension. Le trajet fistuleux était
réséqué chaque fois qu’il était visible, sinon l’ouvertu-
re de la vessie permettait de repérer l’orifice fistuleux
siégeant le plus souvent dans une zone inflammatoire
et de faire une résection complète de la zone inflam-
matoire. La cystotomie était fermée en 2 plans. Une
sonde vésicale était laissée en place pendant une
semaine. Une cystographie de contrôle était pratiquée
pour s’assurer de l’étanchéité de la vessie avant l’abla-
tion de la sonde vésicale.
RESULTATS
L’étude comprend 16 hommes et 8 femmes (sex ratio :
2/1). L’âge moyen, au moment de l’intervention, était
pour les hommes de 59,6 ans (extrêmes 31-74 ans) et
pour les femmes de 70,1 ans (extrêmes 35-84 ans).
La pneumaturie était présente chez 19 (79%) et la féca-
lurie chez 13 (54%) patients. La cystite récidivante et
la dysurie ont été retrouvées respectivement chez 10
(42%) et 12 (50%) patients. Le Tableau 1 résume les
signes cliniques présentés par nos patients.
La FCV était secondaire à une diverticulose colique
chez 17 (72%) patients, à un cancer colique chez 2
(8%), à la maladie de Crohn chez 2 (8%), à des lésions
uro-génitales chez 2 (8%) et à la suite d’une radiothé-
rapie externe chez 1 (4%).
La FCV était confirmée par cystoscopie 13 fois sur 24
(54%) et était suspectée dans 87% des cas en présence
d’un érythème bulleux ou d’une cystite localisée. Les
autres examens ayant permis le diagnostic de FCV sont
énumérés dans le Tableau 2.
Les complications survenues étaient limitées à 2 abcès
de paroi chez des patients diabétiques et une péritonite
secondaire à une fuite de l’anastomose colo-colique
chez un patient atteint de la maladie de Crohn. Par
ailleurs, aucun décès n’est survenu et aucune fistule n’a
récidivé. Les abcès de paroi ont été traités symptomati-
quement par irrigation et lavage à la bétadine. Quant à
la fuite anastomotique, une reprise opératoire avec
colostomie de décharge a été nécessaire avec rétablis-
sement secondaire de la continuité colique.
La durée moyenne d’hospitalisation était 13,2 jours
(extrêmes 6-24 jours).
DISCUSSION
Les fistules internes secondaires à maladie diverticulai-
re du côlon sont présentes dans 17 à 27% des diverticu-
loses coliques opérées. Les FCV représentent 50 à 65%
de ces fistules internes [1, 4, 20]. Dans notre étude, la
maladie diverticulaire du côlon était la cause de FCV
dans plus de 70% des cas, ce qui correspond aux taux
rapportés dans la littérature (40 à 78%) [10, 15].
Les signes cliniques à type de pneumaturie et fécalurie
Tableau 1. Symptômes cliniques présentés par les 24 patients.
Symptômes Nombre de cas Pourcentage
Pneumaturie 19 79%
Fécalurie 13 54%
Dysurie 12 50%
Cystite à répétition 10 42%
Douleurs abdominales 729%
Hématurie macroscopique 625%
Septicémie 417%
Masse abodminale 312,5%
Perte d’urine par l’anus 312,5%
Tableau 2. Résultats des examens complémentaires.
Examens complémentaires Contributifs/Réalisés Pourcentage
Cystoscopie
Positive 13/24 54%
Suspecte 21/24 87%
Scanner
Positif 5/20 20%
Suspect 18/20 90%
Lavement baryté 8/21 38%
Colonoscopie 1/16 6%
Cystographie 8/16 50%
ASP 3/24 12,5%
UIV 0/3
R. Tiguert et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 507-510

sont pathognomoniques de la FCV.La pneumaturie est
rapportée dans 18 à 90% et la fécalurie dans 18 à 90%
des cas [8, 11, 18]. Les signes urinaires irritatifs à type
de dysurie et de cystite à répétition sont présents dans
55 à 94% des cas [3, 4, 15].
Le diagnostic de FCV est confirmé par la mise en évi-
dence du trajet fistuleux.La cystoscopie joue un rôle
important dans le bilan des FCV.Elle permet de visua-
liser l’orifice de la fistule dans 30 à 96% des cas et de
vérifier l’absence de pathologie sous-jacente. Le scan-
ner est de grande valeur dans le diagnostic des FCV : il
permet le diagnostic de FCV par opacification du trajet
et/ou la mise en évidence de bulles gazeuses dans la
vessie. En plus, il renseigne sur l’état du côlon ainsi
que sur la présence d’abcès intra-abdominaux qui pour-
raient être ponctionnés par voie trans-cutanée [7, 8].
Cependant une chirurgie à froid peut être réalisée dans
de meilleures conditions [6, 8]. La cystoscopie et le
scanner sont complémentaires, mais ne peuvent se sub-
stituer l’un à l’autre.
L’UIV a peu d’intérêt dans le diagnostic des FCV mais
garde son importance dans l’évaluation du haut appa-
reil. Le lavement baryté et la coloscopie sont impor-
tants dans le bilan d’une FCV pour écarter une mali-
gnité recto-colique sous-jacente. En effet, 14% des
diverticuloses sont associées à un cancer du côlon [19].
Le traitement en 2 temps nécessite une hospitalisation
pour la fermeture secondaire de la colostomie. Le réta-
blissement de la continuité colique est liée à un taux de
mortalité de 2% et un taux de morbidité de 10 à 49% [6,
17]. La colostomie est un handicap physique et social
pour le patient. Le traitement en un seul temps évitera
non seulement le taux de mortalité et la morbidité liée
à la fermeture secondaire de la colostomie, mais aussi
permettra une meilleure qualité de vie au patient. Il
n’existe pas de schéma thérapeutique standard pour le
traitement chirurgical des FCV.Dans la littérature, la
présence d’abcès abdominal ne constitue pas une
contre-indication au traitement en un temps, l’évacua-
tion trans-cutanée de collections purulentes et l’admi-
nistration d’antibiotiques permettent de programmer
l’opération dans de meilleures conditions, avec un taux
de mortalité et de morbidité plus bas que celui rencon-
tré chez des patients opérés en urgence [16]. Le traite-
ment en un seul temps opératoire est soutenu par plu-
sieurs auteurs qui en ont rapporté de très bons résultats.
Le traitement en un temps des diverticuloses coliques
est adopté par les chirurgiens digestifs [13]. Le Tableau
3 résume les résultats de la littérature concernant les
FCV traitées en un temps. Le traitement en un seul
temps opératoire est une option viable et est lié à des
taux de mortalité et de morbidité très bas.
CONCLUSION
Le traitement des FCV en un temps opératoire est la
méthode de choix si l’état du patient le permet. Le
drainage par ponction sous scanner de toute collection
abdominale purulente, la préparation colique et le trai-
tement antibiotique prophylaxique permettent de prati-
quer une chirurgie de contrôle dans de meilleures
conditions. Le taux de mortalité et de morbidité liés à
la fermeture secondaire de la colostomie ne sont pas
négligeables et peuvent être prévenus. Cette méthode
permet une meilleure qualité de vie au patient en lui
évitant une colostomie temporaire ou définitive et de
participer aux efforts d’économie de santé en évitant
une deuxième hospitalisation.
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Tableau 3. Résultats du traitement chirurgical après traitement en un temps.
Références NombreComplications Reprise Récidive Durée moyenne Décès
de cas (%) opératoired’hospitalisation
(%) (en jours)
Carpenter [2] 8 0 0 0 11 (7-23) 0
Dencker [5] 7 0 0 0 NS 0
Kirsh [9] 29 8 (27,5%) 5 (17%) 018 0
McBeath [11] 45 7 (15%) 0 0 NS 0
Mileski [12] 14 1 (7%) 0 0 21 (10-38) 0
Pennington [14] 22 10 (45%) NS NS 38 (7-110) 2
Pontari [15] 12 5 (41%) NS 22 (14-30) 0
Woods [21] 52 20 (38%) 1 (1%) 013 (8-18) 0
Etude actuelle 24 3 (12,5%) 1 (4%) 13,2 (6-24) 0
R. Tiguert et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 507-510

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___________________
SUMMARY
One-stage surgical treatment of colo-vesical fistulas.
Objectives : To evaluate the results of one-stage surgical treat -
ment of colo-vesical fistulas.
Material and Methods : 24 patients (16 males and 8 females)
were treated for colo-vesical fistula by this technique. Sigmoid
d i v e rticulosis re p resented the commonest aetiology. In our
study, cystoscopy was the most useful modality for the diagnosis
of fistula.
Results : No deaths and no recurrent fistulas were observed.
However, one case of peritonitis secondary to dehiscence of the
colo-colonic anastomosis in a patient suffering from Crohn’s
disease and two wall abscesses in diabetic patients were obser -
ved.
Conclusion : The morbidity and mortality rates after one-stage
treatment of colo-vesical fistulas were low.This method not only
improves the patient’s quality of life, but is also less expensive,
by avoiding a second hospitalisation and can be proposed as
first-line treatment.
Key-words : Colo-vesical fistula, colonic diverticulosis, surgi -
cal treatment.
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R. Tiguert et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 507-510