Cancer du col: rôle du médecin généraliste FCV

Cancer du col:
rôle du médecin généraliste
FCV de dépistage
CAT devant un FCV pathologique
Dr Claire DESSELLE
Chef de Clinique
Pôle de Gynécologie Obstétrique Olympe de Gouges
Hôpital Bretonneau
CHRU de TOURS
Recommandations de l’ANAES
• Frottis de 25 à 65 ans
• Possibilité de démarrer un dépistage à 20 ans
devant l’évolution de l’épidémiologie des
lésions précancéreuses
• Tous les trois ans après 2 frottis annuels
normaux
• Si interruption de la surveillance de 5 ans et
plus, frottis annuel pendant 2 ans puis triennal
• Dépistage peut être interrompu après 65 ans
chez les patientes sans passé cytologique
anormal
Résultats du frottis cervico-vaginal
• Absence de lésion malpighienne intra-épithéliale
ou de signe de malignité et préciser s’il y a lieu:
– Présence de micro-organismes : trichomonas vaginalis,
éléments mycéliens, vaginose bactérienne, actinomyces,
modifications cellulaires évoquant herpès simplex.
– Autre modifications non néoplasiques : modifications
réactionnelles ( inflammation, irradiation, DIU),atrophie.
Résultats du frottis cervico-vaginal
•
Anomalies des cellules malpighiennes :
-ASC = Atypie des cellules malpighiennes
.ASC-US: de signification indéterminée
.ASC-H: ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade
-LSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade
(koïlocytes, dysplasie légère - CIN1)
-HSIL = lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
(dysplasie modérée et sévère - CIN2-3, CIS)
-Carcinome malpighien
Résultats du frottis cervico-vaginal
• Anomalies des cellules glandulaires = AGC
- Atypies endocervicales, endométriales ou
glandulaires
- Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une
néoplasie
- Adénocarcinome endocervical in situ
- Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extrautérin ou d’origine non précisée
- Autres néoplasies malignes
CAT en cas de « ASC »
• ASC-US : 2 à 4 % des FCV, >90% des ASC
anomalie cytologique la plus fréquente
peut correspondre à tous les types histologiques:
¾ le plus souvent le col est normal
¾ lésion de bas grade dans 20 à 50% des cas
¾ CIN 2 ou 3 dans 5 à 10 % des cas
¾ cancer invasif exceptionnel
• ASC-H : rares, <10% des ASC
CIN 2 ou 3 dans 40 % des cas,
cancer invasif exceptionnel
ASC-H
ASC-US
Cytologie à 6 mois
Recherche HPV
oncogènes
négative
négative
Cytologie à 1 an
positive
positive
négative
positive
Colposcopie
Biopsie
Cytologie de routine
Colposcopie
Biopsie
COLPOSCOPIE
• 1. Epithélium
pavimenteux
1
2
3
• 2. Jonction
pavimento
cylindrique
• 3. Muqueuse
endocervicale
CAT en cas de « LSIL »
• LSIL :
potentiel évolutif limité,
en relation avec un portage transitoire HPV
2 % des FCV conventionnels,
ne correspond pas toujours à un CIN de bas grade
50 % de régression spontanée,
possible lésion de haut grade (15 à 30%) ou évolution
vers HSIL ou cancer invasif
CAT en cas de « LSIL »
• Diagnostic de CIN de bas grade: surveillance ou traitement?
► Choix selon l’âge, l’histoire naturelle, la persistance de
lésion, la compliance…
► L’évolution spontanée est souvent favorable:
> 50% régressent entre 12 et 36 mois,
30% persistent, 10% s’aggravent
► Typage HPV: ne semble intéressante que dans le suivi.
Importante clairance spontanée des HPV oncogènes
En cas de persistance = bon indicateur de traitement
HPV 16 plus à risque
Au total: 3 critères majeurs de ttt: > 45-50 ans; lésions ≥ 18 mois-2ans;
mauvaise compliance
CAT en cas de « HSIL »
• HSIL :
leur persistance est fréquente
en relation avec un portage prolongé d’HPV
l’évolution vers un cancer est possible (10 à 20 %)
– Colposcopie d’emblée, des biopsies et un geste
thérapeutique
si la ZDJ n’est pas vue devant un FCV de haut
grade il faut faire un curetage endocervical ou une
conisation diagnostique
CAT en cas de « ACG »
• Colposcopie d’emblée avec biopsies dirigées
et/ou curetage de l’endocol
– Si ces examens sont normaux après atypies des
cellules glandulaires au frottis ￫ FCV à 6 mois
– Si ces examens sont normaux après anomalies
cytologiques type adénocarcinome in situ ou
adénocarcinome ou néoplasie ￫ conisation
diagnostique + curetage de l’endomètre
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
1.
Éradication complète de la lésion
→
l’importance du bilan lésionnel préthérapeutique +++
2. Recours au traitement le plus conservateur
→
Préservation de l’intégrité de la fonction cervicale,
particulièrement chez les femmes jeunes +++
METHODES
THERAPEUTIQUES
• Ne permettant pas une étude histologique :
→
→
→
Vaporisation au laser CO2 ;
Cryothérapie ;
(autres : électrocoagulation, électrocautérisation).
• Permettant une étude histologique+++
→ Conisation : anse diathermique, laser CO2, chirurgie
→ Amputation du col, hystérectomie totale.
Vaporisation au laser CO2
Mesure de la profondeur
Mesure du diamètre
Conisation
PIECE OPERATOIRE
Miniconisation laser : diamètre = 2Omm ; hauteur = 10mm
Electroconisation
MATERIEL
• Anses (section)
→ Tailles variables
→ Usage unique
• Boules (coagulation)
Diamètres = 3 et 5 mm
Electroconisation
TECHNIQUE
1. Lèvre postérieure
2. Lèvre antérieure
Electroconisation