Présentation au jury
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STRATEGIE PREVENTIVE DU CANCER DUC OL DE L’UTERUS EN MEDECINE GENERALE Président de thèse: Pr Dominique Luton Directeur de Thèse: Pr Jean-Pierre Aubert INTRODUCTION • 11ème cause de cancer féminin avec 3000 nouveaux cas dont 1000 décès en France • 70% du à l’HPV mais il existe d’autres co-facteurs • Diminution de l’incidence par • La prévention des maladies sexuellement transmissibles • Dépistage par frottis cervico-vaginale • Taux globale de couverture par le FCV est de 60% • Inégalités socio-économiques et difficultés d’accès au soins de certaines régions • En France le dépistage est individuel • Diminution du nombre des gynécologues médicaux de 3,4% entre 2006 et 2010 Le cancer du col de l’ utérus Epidémiologie • Incidence de la maladie varie en fonction de l’âge et de la catégorie socio-professionnelle • Dépistage recommandé pout toutes les femmes entre 25 et 65 ans • 10% des femmes ont un FCV tous les 3 ans • 50% des femmes sont peu ou pas dépistées • La prévalence des CIN varie de 0,6 à 30 % ( en France 1 à 3%) • CIN de bas grade sont plus fréquent et touche plus les femmes de 20 à 25 ans • Les CIN ont les caractéristiques des MST CANCER DU COL DE L’UTERUS Etiologie, facteur de risque et transmission • 70% sont dus au HPV mais régression spontanée grâce à la clairance virale ( 70 à 90%) • Co-facteurs : • • • • • • • jeune âge immunodépression tabac, pilule oestro-progestative, bas niveau sociaux économique, rapports sexuels précoces, nombre de partenaires • Pas de protection à 100% par le préservatif SYSTÈME DE BETHESDA • Recommandé pour la formulation cytologique • Précise le type et la qualité du prélèvement, la présence de cellules endocervicales et exocervicales • Résultats interprétés Absence de lésions intraépithéliales Anomalies des cellules malpighiennes • ASC-US, ASC-H • LSIL ( dysplasies légères ou CIN1) • HSIL (CIN2 CIN3 et cancer in situ) Anomalies de cellules glandulaires • ASG • Adénocarcinome endocervicale in situ • Adénocarcinome endométrial • Le diagnostic final est histologique PAPILLOMAVIRUS • Spécifique et ubiquitaires des épithéliums cutanéo-muqueux • Transitoire, régresse au bout de 12 mois, phénomène de clairance virale • Transmission sexuelle, oro-géniale et cutané • Infection souvent dès les premiers rapports • Prévalence maximale entre 20 et 25 ans • Lésions bénignes appelées condylomes récidive fréquente (génotypes 6 et 11 dans 83% des cas) • Lésions malignes ( génotypes 16, 18, 31, 33) PREVENTION PRIMAIRE Vaccination anti-HPV • • • • 2 vaccins: GARDASIL et CERVARIX Prévention de 70% des cancers du col liés à HPV immunité croisée décrite La commission de transparence de HAS ne confère pas d’avantage à CERVARIX et recommande GARDASIL • Les effets secondaires sont les mêmes • Pas de liens de causalité pour les effets indésirables graves • Recommandation: vacciner à partir de 14 ans ou dans la première année suivant le 1er rapport sexuel en 3 injections PREVENTION PRIMAIRE Maladies Sexuellement Transmissibles • Recrudescence des MST • GONOCCOQUE: • Augmentation de la prévalence de 52% entre 2008 et 2009 • Résistance à la ciprofloxacine • CHLAMYDIAE: • • • • • En 2003 réapparition de la Lymphogranulomatose vénérienne VIH: • • • • Augmentation du nombre de diagnostic depuis 2009 secondaire à l’augmentation du nombre de dépistage Le dépistage est passée de 10% en 2000 à 76% en 2009 Les 2/3 sont pratiqués par les centres d’informations Augmentation du risque de transmission Stabilité depuis 2007 après une période de diminution de la prévalence Recul de la syphilis depuis 2008 de 12% Augmentation des comportements à risque PREVENTION SECONDAIRE Le frottis cervico-vaginale et le suivi • Prélèvement soit sur lame soit en milieu liquide • Dépistage individuel recommandé chez toutes les femmes de 25 à 65 ans • Taux de couverture: stagne à 57% • Conduite à tenir devant un ASC-H, une HSIL et une atteinte glandulaire : colposcopie d’emblée et biopsie • Conduite à tenir devant ASC-US et LSIL: FCV à 6 mois, puis 1 ans en l’absence d’anomalies, si FCV positif à 6 mois il faut faire une colposcopie MATERIEL ET METHODE • OBJECTIFS Lister les obstacles rencontrés par les médecins généralistes dans la chaine de prévention du cancer du col de l’utérus • ETUDE REALISEE • Une étude qualitative avec entretiens individuels semidirigé sous forme de cas-clinique. • Saturation des données: obtenue après avoir interviewé 14 médecins généralistes • Entretien au cabinet du médecin, enregistré et retranscrit • Les médecins ont été choisis de façon le plus disparate possible RESULTATS ET ANALYSE • Médecins interrogés: • 7 femmes et 6 hommes • Date de soutenance de thèse: 1975 et 2004 • 13 médecins travaillent en cabinet libéral • dont 5 en région urbaine, • 7 en région semi-urbaine, • un en région rurale • Le dernier médecin travail en centre médico-social RESULTAT ET ANALYSE les obstacles retrouvés • La présence de correspondant en gynécologie • Raréfaction de la spécialité dans la plupart de l’île de France sauf en région parisienne • Adresse à l’hôpital devant • L’absence de gynécologue de ville, • Le délai d’attente trop long pour un rendez-vous en cabinet libéral • Les honoraires des spécialistes de ville (secteur 2) • La pratique d’actes gynécologiques • 6 médecins ont répondu non pour • • • • • • Manque de temps Absence de formation Absence de rémunération Matériel de gynécologie trop cher Pudeur face aux patientes connu très jeunes Manque d’intérêt pour la gynécologie RESULTAT ET ANALYSE Les obstacles retrouvés • La vaccination anti-HPV: • 5 médecins pensent que le vaccin n’est pas dangereux, le propose systématiquement, mais il y a un manque de recul • Les parents sont réfractaires au vaccin dans 1/3 des cas • Un pense qu’il faut vacciner les hommes également • 5 médecins ne proposent pas la vaccination: • • • • Ne dispense pas du frottis Le frottis prévient mieux le cancer du col Les résultats attendus par le vaccin ne sont pas atteints Remplacement d’une niche vacante par une autre qui deviendrait oncogène • On ne comprend pas les effets secondaires • Il est très cher RESULTAT ET ANALYSE Les obstacles retrouvés • La prévention MST: • 6 médecins n’abordent pas spontanément le sujet • Gêne pour parler du préservatif • Supposent qu’elles sont au courant ou qu’elles vont au planning familiale pour ces questions de santé • La relation mère-fille parasite la consultation • L’origine et la culture de certaines patientes sont des barrages aux informations sur la vie sexuelle • Les médecins qui en parlent plus facilement sont des femmes RESULTAT ET ANALYSE Les obstacles retrouvés • Suivi des frottis • devant des frottis anormaux 7 médecins adressent directement à un gynécologues pour colposcopie quelque soit l’anomalie • Le dépistage de masse: • 12 des médecins pensent que c’est une bonne idée. • Certaines femmes ne font pas le frottis car elles ne peuvent pas avancer les frais • Cela permettra de cibler les plus de 40 ans qui n’ont plus de suivi • C’est un cancer social DISCUSSION • Limites de l’étude • • • • difficultés de sélection Biais déclaratif Biais méthodologique lié à l’entretien Biais méthodologique liés à l’interprétation • Forces de l’étude Evaluation de la chaine préventive entière étape par étape du cancer du col de l’utérus DISCUSSION • CORRESPONDANT EN GYNECOLOGIE • Moins de 3,1% entre 2008 et 2009 • ¼ des femmes peuvent avoir accès à un gynécologue • Une projection en 2020 montre un départ à la retraite de 60% des gynécologues • Pour y remédier une formation des généralistes est nécessaire • DU de gynécologie obstétrique • La FMC • DES de Médecine générale • L’article 86 de la loi HPST • Obstacle financier mis en évidence par cette étude n’est pas évident puisque 59% des gynécologues d’Île de France sont en secteur 1 DISCUSSION • Pratique de la gynécologie par les médecins généralistes (MG) • Dans une étude quantitative (1) 62,7% des MG pratique la gynécologie. • Cela représente 10% de leur activité en moyenne (12,6% pour les femmes contre 4,8 pour les hommes) • Absence de pratique est répartie de la façon suivante: 30,5% manque de temps ( temps de consultation en MG est de 16 min) 23,1% manque d’intérêt 27,3% pour manque de formation 26,3 manque de demande 72,6% présence de gynécologue à proximité 10% des médecins interrogés trouvent que l’activité et non rentable (1) DIAS Sabrina. Etats des lieux de la pratique de la gynécologie obstétrique en médecine DISCUSSION • La vaccination anti-HPV: • les avis divergent: • • le livre « la piqure de trop »(2) affirme que la protection vaccinale est en deçà des attentes. Deux études australiennes ont montré: • • • une diminution de l’incidence des lésions pré-cancereuses de haut grade de 0,8 à 0,42% après un programme de vaccination. Une baisse de 59% du nombre de condylome génitaux de la femme ainsi qu’une diminution chez les hommes hétérosexuels Pour les effets secondaires aucun lien entre les réactions graves et le vaccin n’a pu être démontré (2) La piqûre de trop de CATHERINE RIVA ET JEAN-PIERRE SPINOSA ; édition Xénia DISCUSSION • Prévention MST • Difficulté à en parler: • Etude de l’INPES 58,7% des MG trouvent que le thème est difficile à aborder • Relation mère-fille parasite la consultation • Barrage de l’information en fonction des origines socioculturelles. Ceci est confirmé par les plannings familiaux • Les solutions proposées par les MG: • Un questionnaire préétabli • Plus de temps, une consultation prévue pour la prévention • Plus de campagnes de prévention ( mauvaises connaissances des adolescents) • Une rémunération spécifique DISCUSSION • Le suivi de frottis • Préfère adresser la patiente dès la présence d’anomalies • Recommande le frottis tous les 2 ans au lieu de tous les 3 ans • Le dépistage de masse • Lutte contre les inégalités d’accès aux soins • Recommandé depuis1990 en France • Existe dans 7 pays Européens. Une réduction de 80% de la mortalité est retrouvée • En France 5 départements appliquent un dépistage organisé • Une modélisation économique met en évidence une réduction des dépenses de l’assurance maladie de 107 millions d’euros • Impact positif sur la couverture par le FCV pour les femmes bénéficiant de la CMU et CMUc CONCLUSION • Freins de la stratégie préventive • Prévention Primaire: • Difficultés d’aborder le sujet des MST, les origines socioculturelles, l’opposition de certains médecins à la vaccination, le manque d’information des jeunes filles • Prévention secondaire, le Frottis Cervico-Vaginal et le suivi: • Manque de temps, manque de formation, absence de rémunération, installation trop chère. • Solution • de la prévention primaire: • • • • Plus de support écrit en salle d’attente et d’information pour le grand public, création d’une consultation de prévention avec un questionnaire préétabli La vaccination devrait être proposée systématiquement Le frottis reste nécessaire malgré la vaccination Prévention secondaire • • Faire une consultation dite de gynécologie Acte en plus à coder dans les honoraires
