Plan de prise en charge du patient (PPCP) Nom du pharmacien XY

Plan de prise en charge du patient (PPCP)
Tableau I
Tableau II
1. Problèmes de santé 1. Infection (pied diabétique) plus possibilité
d’ostéomyélite 2. Glycémies élevées 3. Douleur causée par l’infection
2. Collecte de données
spécifiques en fonction
des problèmes identifiés
Signes et symptômes du patient : douleur, altération
de l’état général et fièvre.
Ulcère présent, d’environ 3 cm par 2 cm au niveau
plantaire. Inflammation, rougeur, chaleur présents
autour de la lésion. Rougeur s’étend jusqu’à la base
du mollet. Légère neuropathie à l’évaluation. Plaie
nauséabonde
Glycémies élevées depuis l’admission, pt a besoin de
son insuline (selon échelle) 4 fois par jour.
Pt avait glycémies autour de 7 à 9 à la maison.
Signes et symptômes : douleurs lancinantes au site
d’infection. Évaluée à 6/10. Limite la mobilisation du
patient
Nom du pharmacien XY No permis 14
Identification du patient : M. LR (123-456) Date 17 décembre 2010
Informations sur le patient
Mise en contexte
Pt 55 ans admis en médecine interne une infection de la peau et tissus mous (membre inférieur) est suspectée, l’ostéomyélite n’est pas exclue pour l’instant.
Douleur importante au site d’infection.
Pt connu HTA, diabète type 2. Pas d’histoire d’hospitalisation récente. Aucune allergie connue.
Il prend AAS 80 mg die, ramipril 10 mg die, metformine 500 mg bid, glyburide 5 mg bid.
MVL et PSN : nil Tabac : nil Roh (alcool) : à l’occasion Poids : 80 Kg
Pt gère lui-même sa médication, bonne adhésion au traitement selon pharmacien communautaire
À l’urgence tous les médicaments sont represcrits, le md prescrit Céfazoline 1g IV q 8h pour traiter l’infection et une échelle d’insuline standard. Le patient sera
évalué par la chirurgie pour drainage potentiel.
LABO pertinents : TA : 120/76 FC : 89 bpm Temp : 38,5; FSC N sauf pour GB > N Cultures sanquines effectué mais non disponible à cette étape-ci. La
tomodensitométrie osseuse est prévue demain pour évaluer la possibilité d’une ostéomyélite.
ClCr estimée à 65ml /min
Glycémies dans les derniers 24h > que glycémies habituelles du pt : 12,2 13,5 12,1 12,8

3. Évaluation
Pt diabétique, lésion compliquée
Céfazoline bon choix mais ajout d’un agent couvrant
les anaérobes nécessaire. Couverture pour micro-
organismes résistants pas indiqué pour l’instant mais
à réévaluer selon évolution
Glycémies élevées dû à l’état infectieux. Le patient a besoin d’un médicament pour soulager sa douleur. De plus l’immobilité le met à risque de TVP,
une prophylaxie serait appropriée.
4. Problèmes détectés A besoin d’un médicament qu’il ne reçoit pas Reçoit un médicament à une dose trop faible Le patient a besoin d’un médicament pour la douleur
qu’il ne reçoit pas; le patient a besoin d’un
médicament pour prévenir les TVP
5. Interventions effectuées
Contacter le médecin pour ajouter métronidazole 500
mg IV q8h.
Expliquer au patient pourquoi on ajoute un
antibiotique
Ajuster metformine selon ordonnance collective :
500mg tid
Expliquer au patient pourquoi on augmente sa
metformine
Contacter le médecin pour ajouter Emtec-30® 1 co q
4h prn ou morphine 5 mg SC q4h prn si non soulagé
par Emtec-30®.
Ajouter aussi héparine 5000 U SC q12h
Expliquer au patient les nouveaux médicaments
6. Suivis à faire
Médecin accepte la suggestion.
Visite au patient die :
Suivi de l’efficacité de la thérapie : signes et
symptômes à suivre
(douleur, rougeur, œdème, état général, fièvre,
culture prn)
Suivi des effets indésirables die.
Prévoir culture de plaie dans 5 à 7 jrs si peu
d’amélioration. Prévoir cultures en cas
d’intervention chirurgicale.
Prévoir ajout de vancomycine selon évolution et
culture (MRSA/Pseudomonas)
Prévoir passage à PO si ostéomyélite exclue et
amélioration de l’état du patient.
Prévoir suivi avec pharmacie communautaire si
patient quitte avec antibios IV pour organiser le
transfert.
Suivi de l’efficacité de la nouvelle dose de
metformine : glycémie à prendre qid, vérifier si patient
a besoin de son échelle d’insuline.
Visite au patient die : Suivi des effets indésirables die
(TGI)
Efficacité : Vérifier le nombre de prises
d’analgésiques opioïdes à tous les jours.
Visite au patient die pour valider présence de
symptômes, évaluer douleur sur échelle, vérifier si
présence d’effets indésirables (N, constipation,
somnolence) et s’il se mobilise.
Suivi des plaquettes die.
Prévoir arrêt des analgésiques opioïdes lorsque
douleur cessée et arrêt de l’héparine lorsque
patient se mobilisera.
Prévoir laxatifs si prise régulière d’analgésiques
opioïdes.
7. Commentaires Sans objet Sans objet. Sans objet

8. Références utilisées pour
PPCP
Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approach.
Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy
Sanford.
Pharmacotherapy, Pathophysiological Approach. Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approch.
9. Outils fournis au patient Nil Nil
nil