Plan de prise en charge du patient (PPCP) Nom du pharmacien XY

Plan de prise en charge du patient (PPCP)
Tableau I
Nom du pharmacien
XY
No permis
14
Identification du patient :
M. LR (123-456)
Date
17 décembre 2010
Informations sur le patient
Pt 55 ans admis en médecine interne une infection de la peau et tissus mous (membre inférieur) est suspectée, l’ostéomyélite n’est pas exclue pour l’instant.
Douleur importante au site d’infection.
Mise en contexte
Pt connu HTA, diabète type 2. Pas d’histoire d’hospitalisation récente. Aucune allergie connue.
Il prend AAS 80 mg die, ramipril 10 mg die, metformine 500 mg bid, glyburide 5 mg bid.
MVL et PSN : nil Tabac : nil Roh (alcool) : à l’occasion Poids : 80 Kg
Pt gère lui-même sa médication, bonne adhésion au traitement selon pharmacien communautaire
À l’urgence tous les médicaments sont represcrits, le md prescrit Céfazoline 1g IV q 8h pour traiter l’infection et une échelle d’insuline standard. Le patient sera
évalué par la chirurgie pour drainage potentiel.
LABO pertinents : TA : 120/76 FC : 89 bpm Temp : 38,5; FSC N sauf pour GB > N Cultures sanquines effectué mais non disponible à cette étape-ci. La
tomodensitométrie osseuse est prévue demain pour évaluer la possibilité d’une ostéomyélite.
ClCr estimée à 65ml /min
Glycémies dans les derniers 24h > que glycémies habituelles du pt : 12,2 13,5 12,1 12,8
Tableau II
1. Problèmes de santé
1. Infection (pied diabétique) plus possibilité
d’ostéomyélite
2. Glycémies élevées
3. Douleur causée par l’infection
Glycémies élevées depuis l’admission, pt a besoin de
son insuline (selon échelle) 4 fois par jour.
Signes et symptômes : douleurs lancinantes au site
d’infection. Évaluée à 6/10. Limite la mobilisation du
patient
Signes et symptômes du patient : douleur, altération
de l’état général et fièvre.
2. Collecte de données
spécifiques en fonction
des problèmes identifiés
Ulcère présent, d’environ 3 cm par 2 cm au niveau
plantaire. Inflammation, rougeur, chaleur présents
autour de la lésion. Rougeur s’étend jusqu’à la base
du mollet. Légère neuropathie à l’évaluation. Plaie
nauséabonde
Pt avait glycémies autour de 7 à 9 à la maison.
Pt diabétique, lésion compliquée
Glycémies élevées dû à l’état infectieux.
Le patient a besoin d’un médicament pour soulager sa
douleur. De plus l’immobilité le met à risque de TVP,
une prophylaxie serait appropriée.
A besoin d’un médicament qu’il ne reçoit pas
Reçoit un médicament à une dose trop faible
Le patient a besoin d’un médicament pour la douleur
qu’il ne reçoit pas; le patient a besoin d’un
médicament pour prévenir les TVP
Contacter le médecin pour ajouter métronidazole 500
mg IV q8h.
Ajuster metformine selon ordonnance collective :
500mg tid
Expliquer au patient pourquoi on ajoute un
antibiotique
Expliquer au patient pourquoi on augmente sa
metformine
3. Évaluation
Céfazoline bon choix mais ajout d’un agent couvrant
les anaérobes nécessaire. Couverture pour microorganismes résistants pas indiqué pour l’instant mais
à réévaluer selon évolution
4. Problèmes détectés
5. Interventions effectuées
Contacter le médecin pour ajouter Emtec-30® 1 co q
4h prn ou morphine 5 mg SC q4h prn si non soulagé
par Emtec-30®.
Ajouter aussi héparine 5000 U SC q12h
Expliquer au patient les nouveaux médicaments
Médecin accepte la suggestion.
Visite au patient die :
Efficacité : Vérifier le nombre de prises
d’analgésiques opioïdes à tous les jours.
Suivi de l’efficacité de la thérapie : signes et
symptômes à suivre
Visite au patient die pour valider présence de
symptômes, évaluer douleur sur échelle, vérifier si
présence d’effets indésirables (N, constipation,
somnolence) et s’il se mobilise.
(douleur, rougeur, œdème, état général, fièvre,
culture prn)
Suivi des effets indésirables die.
6. Suivis à faire
Prévoir culture de plaie dans 5 à 7 jrs si peu
d’amélioration. Prévoir cultures en cas
d’intervention chirurgicale.
Prévoir ajout de vancomycine selon évolution et
culture (MRSA/Pseudomonas)
Suivi de l’efficacité de la nouvelle dose de
metformine : glycémie à prendre qid, vérifier si patient
a besoin de son échelle d’insuline.
Visite au patient die : Suivi des effets indésirables die
(TGI)
Suivi des plaquettes die.
Prévoir arrêt des analgésiques opioïdes lorsque
douleur cessée et arrêt de l’héparine lorsque
patient se mobilisera.
Prévoir laxatifs si prise régulière d’analgésiques
opioïdes.
Prévoir passage à PO si ostéomyélite exclue et
amélioration de l’état du patient.
Prévoir suivi avec pharmacie communautaire si
patient quitte avec antibios IV pour organiser le
transfert.
7. Commentaires
Sans objet
Sans objet.
Sans objet
Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approach.
8. Références utilisées pour
PPCP
Snippets for Snappy Antimicrobial Therapy
Pharmacotherapy, Pathophysiological Approach.
Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approch.
Sanford.
9. Outils fournis au patient
Nil
Nil
nil