2015-10 Améliorer l`accès à l`offre de santé de proximité pour tous

REMERCIEMENTS
Le Président de la Commission Formation Professionnelle, Madame Christelle
KIRCHSTETTER, les Vice-Présidents Madame Christelle JOURNET et Monsieur
Philippe DOMY, ainsi que l'ensemble des conseillers du Conseil économique, social et
environnemental régional tiennent à remercier l'ensemble des personnes auditionnées
et rencontrées qui ont apporté leur contribution à la réalisation de cette étude.
1
•
Madame Martine AOUSTIN, Directrice Générale de l'ARS (Agence Régionale
de la Santé) Languedoc-Roussillon
•
Madame Stéphanie CARRASCO, Directrice de l’Union régionale de la
Mutualité française
•
Madame Christine DAVY-AUBERTIN, Médecin coordinatrice de la santé
scolaire dans l'Hérault
•
Monsieur Jacques BRINGER, Doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier
•
Monsieur Christophe EVRARD, Chercheur-Géographe
Montpellier 3 - Directeur du Cabinet Géosanté
•
Monsieur Lamine GHARBI,
l'Hospitalisation Privée
•
Monsieur
Gérard
GLÄNTZLEN,
Vice-Président
Interassociatif sur la Santé) Languedoc-Roussillon
•
Madame Brigitte GRAELL, Chef de projet Mission Santé, Ville de Perpignan
•
Monsieur Jean-Noël JACQUES, Délégué régional de la Fédération hospitalière
de France
•
Monsieur Olivier JONQUET, Président de la Commission spécialisée de
l'organisation des soins de la CRSA (Conférence Régionale de la Santé et de
l'Autonomie)
•
Monsieur Guy LASSALVY, Président de la Commission Santé, Pays Cœur
d'Hérault
•
Madame Maryline MARTINEZ, Conseillère régionale déléguée à la santé
•
Monsieur Jean-Paul ORTIZ, Président de l'URPS-ML (Union Régionale des
Professionnels de Santé-Médecins Libéraux)
•
Madame Françoise RADIER, Présidente de l'Ordre Régional des Pharmaciens
•
Madame Joy RAYNAUD, Géographe de la Santé à l'URPS-ML
•
Monsieur Philippe REMER, Délégué régional de la FEHAP (Fédération des
établissements hospitaliers d'aide à la personne)
•
Monsieur Jean-Claude ROUSSON, Président de l’Union régionale de la
Mutualité française
•
Monsieur Olivier SICARD, Chef de projet télémédecine du réseau CICAT-LR1
•
Madame Chloé TRIAL-GERI, Médecin coordinatrice du réseau CICAT-LR
Président
de
la
à
Fédération
du
l'Université
Régionale
CISS
de
(Collectif
Association loi 1901 créée en 1999 qui réunit des experts en plaies et cicatrisation, libéraux et hospitaliers.
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•
Monsieur Christian VEDRENNE, Président de la Fédération Régionale des
Maisons et Pôles de Santé – Médecin généraliste à la Maison de Santé de SaintPaul-de-Fenouillet
•
Monsieur Emmanuel VIGNERON, Géographe de la Santé, Professeur à
l'Université Paul Valéry de Montpellier
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Ce rapport a été réalisé par les membres de la Commission Éducation –
Santé – Sport - Culture du Conseil Économique, Social et Environnemental Régional
du Languedoc-Roussillon, au fil d'une étude menée de mars 2014 à octobre 2015.
Membres de la Commission :
•
Madame Linda ADRIA
•
Madame Christelle JOURNET
•
Monsieur Alain ALPHON-LAYRE
•
Madame Christelle KIRCHSTETTER
•
Monsieur Benjamin ASSIE
•
Monsieur Pierre LAFFON
•
Monsieur Philippe AUGE
•
Madame Annie LLOVERAS
•
Monsieur Christian AURIOL
•
Madame Orianne LOPEZ
•
Monsieur Charles AUSSILLOUX
•
Madame Elodie MAGNES
•
Madame Nathalie AYRIVIE
•
Monsieur Richard MAILHE
•
Monsieur Guy BARBOTTEAU
•
Monsieur Jean-Pierre MELJAC
•
Monsieur Lucien BERNARD
•
Monsieur Frédéric MILLOT
•
Monsieur Gilles BESSON
•
Madame Sandrine MINERVA
•
Monsieur Jérôme CAPDEVIELLE
•
Madame Nathalie NAVARRO
•
Monsieur Arnauld CARPIER
•
Monsieur Eric OLLIER
•
Madame Sylvie CHAMVOUX -MAITRE
•
Madame Michèle PERRIN
•
Monsieur Joachim DENDIEVEL
•
Madame Yvelise POUDEVIGNE
•
Monsieur Philippe DOMY
•
Madame Elisabeth ROBUSTELLI
•
Monsieur Arnaud ETCHEVERRIA
•
Monsieur Jean-Paul SALASSE
•
Monsieur Gilbert FOUILHE
•
Monsieur Maurice SCHMITT
•
Madame Annie GARZINO-BOYER
•
Madame Flore THEROND
•
Monsieur Patric GREZE
•
Monsieur Eric VIDAL
•
Monsieur Benoît JOESSEL
Chargées d'études :
•
Madame Ingrid MAMPOUMA
•
Madame Camille SAINT-GENIS (stagiaire)
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SOMMAIRE
INTRODUCTION.............................................................................................9
PARTIE 1 : Un éventail d'obstacles à l'accès aux soins, touchant aussi bien les
patients que les professionnels de santé......................................................13
1.Des difficultés physiques d'accès à l'offre de soins dans certains territoires,
ruraux comme urbains.................................................................................13
1.1.L'accessibilité aux médecins.....................................................................13
1.2.L'accessibilité aux services d'urgences.......................................................15
1.3.L'accessibilité aux maternités...................................................................15
1.4.L'accessibilité aux pharmacies..................................................................15
2.Des entraves économiques et administratives...........................................16
2.1.Pour les usagers du système de soins........................................................16
2.2.Pour les professionnels de santé...............................................................17
2.2.1.Des tâches administratives chronophages............................................17
2.2.2.Des modalités de rémunération inadaptées à certaines missions.............17
3.Des obstacles informationnels, tant du côté des patients que des
professionnels de santé...............................................................................18
3.1. Une lisibilité insuffisante du système de soins............................................19
3.2. Des obstacles déontologiques et techniques au partage d'informations entre
professionnels.............................................................................................19
3.2.1.Le nécessaire respect du secret professionnel......................................19
3.2.2.Le dossier médical personnel, un serpent de mer ?...............................20
4.Une organisation du système de soins encore trop sectorielle et pas
toujours adaptée aux besoins locaux...........................................................21
4.1.D'insuffisantes liaisons et communications entre professionnels....................21
4.1.1. La coopération de premier niveau......................................................21
4.1.2.La coopération de deuxième niveau....................................................22
4.1.3.Les liaisons avec le milieu hospitalier et les institutions.........................24
4.2.De profonds déséquilibres dans la répartition des moyens............................25
4.2.1.La démographie médicale..................................................................25
4.2.2.Des densités médicales variables........................................................27
4.2.3.La desserte en médecins généralistes ................................................29
4.2.4.Les territoires vulnérables et zones fragiles du Languedoc-Roussillon......30
4.2.5.La mise en péril de la permanence des soins........................................31
5.Des freins catégoriels ou statutaires.........................................................31
6.L'incidence des facteurs socio-culturels....................................................33
6.1.L'évolution des attentes des patients.........................................................33
6.2.Les nouvelles aspirations des médecins.....................................................34
PARTIE 2 : Des réponses structurelles, organisationnelles et territorialisées
pour améliorer l'accès aux soins de proximité..............................................36
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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1.Réduire les distances grâce aux innovations technologiques.....................36
2.Favoriser la levée des obstacles financiers et administatifs à un accès égal
et efficace au système de santé...................................................................38
2.1.Des dispositifs au bénéfice des patients.....................................................39
2.2.Faciliter et valoriser l'activité des professionnels.........................................40
3.Diffuser une information adaptée aux publics et aux territoires................41
3.1.Trouver aisément un médecin de garde.....................................................41
3.2.Un médecin traitant pour les enfants.........................................................41
3.3.L'adaptation de l'information aux étudiants................................................42
3.4.La médecine du travail, principale informatrice des salariés sur les risques
professionnels.............................................................................................43
3.5.Des dispositifs spécifiques pour les besoins des publics les plus fragiles.........43
3.6.La diffusion d'informations auprès du public...............................................44
4.Conduire des adaptations organisationnelles fondées sur les initiatives
professionnelles, associatives et territoriales...............................................45
4.1.Améliorer les liaisons et communications inter-professionnelles pour une prise
en charge globale des patients.......................................................................45
4.1.1.Oeuvrer en faveur d'une meilleure connaissance mutuelle.....................45
4.1.2.Agir sur la formation en soins primaires..............................................45
4.1.3.Vers une institutionnalisation de la coopération interprofessionnelle........46
4.2.Optimiser la répartition des moyens en s'appuyant sur les forces vives des
territoires...................................................................................................47
4.2.1.Définir les critères de délimitation des territoires de santé de proximité...47
4.2.2.Prendre appui sur le dynamisme des élus, acteurs professionnels et
associatifs locaux ....................................................................................50
4.2.3.Apporter des réponses fonctionnelles au plus près des besoins des
populations et des territoires......................................................................52
4.2.4.Des hôpitaux en interaction avec les territoires et la médecine de ville. . . .56
4.2.5.Réguler l'installation de certaines professions de santé sur la base de
conventionnements..................................................................................58
5.Favoriser l'adaptation des exercices.........................................................59
6.Prendre en compte les évolutions socio-culturelles récentes.....................61
6.1.Une implication accrue des patients..........................................................61
6.1.1.Droits collectifs : la montée en puissance des associations d'usagers.......61
6.1.2.Des droits individuels multiples..........................................................62
6.2.L'action incitative des pouvoirs publics envers les professions de santé..........62
6.2.1.Les incitations au bénéfice des médecins.............................................63
6.2.2.Les incitations au bénéfice des autres professionnels de santé................65
PARTIE 3 : PRECONISATIONS DES CONSEILLERS DU CESER.........................66
BIBLIOGRAPHIE...........................................................................................70
ANNEXES.....................................................................................................79
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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INTRODUCTION
Pourquoi une autosaisine du CESER Languedoc-Roussillon sur l'offre de santé
de proximité ?
L'accès aux soins de premier niveau (de proximité) constitue à la fois une
problématique d'actualité, objet de vifs débats dans le cadre du projet de loi de
modernisation du système de santé français 2, et un enjeu récurrent des politiques
publiques, comme en témoignent les nombreuses publications qui y sont consacrées.
Si le sujet est si complexe en France, c'est parce que le système de soins met en
présence de nombreux acteurs et niveaux de décision.
D'une part, les professionnels de santé, contrairement à ce que cette expression laisse
entendre, ne constituent pas un ensemble homogène. Formés dans des cursus
différents, tant par leur contenu que leur durée, dotés de statuts légaux hétérogènes
et exerçant au sein d'institutions variées, ils ont développé des cultures et des
identités professionnelles propres, qui peuvent constituer un frein à l'établissement de
relations en dehors de leur groupe professionnel.
D'autre part, le processus décisionnel se trouve éclaté entre :
- le niveau national, pour la fixation de grands objectifs, de l'Objectif national des
Dépenses d'Assurance-Maladie (ONDAM), des aides financières ou encore du numerus
clausus,
- le niveau régional, pour la définition de politiques de santé par l'Agence Régionale de
Santé (ARS),
- le niveau départemental, en charge notamment de l'aide sociale, et le niveau local.
La création des Agences régionales de santé par la loi du 21 juillet 2009 portant
réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST) a
conféré à l'échelon régional un rôle majeur en matière d'organisation de l'offre de
soins. Les ARS sont désormais en charge de l'élaboration et de la conduite de la
politique de santé publique, sur la base du Projet régional de santé (PRS).
La santé constitue un des éléments majeurs de l'existence des individus. Marqueur de
l'égalité et de la fraternité entre les citoyens, l'accès aux soins pour tous est ainsi
garanti, tant par des conventions internationales que par le préambule de la
Constitution de 1946.
Or aujourd'hui, l'offre de soins de premier recours est à la fois menacée et inégale.
Menacée en raison d'un ensemble d'obstacles auxquels se heurtent tant les patients
que les professionnels de santé, et inégale du fait de l'inadéquation, en certains
endroits, de l'offre médicale aux besoins des populations. En effet, si les médecins
n'ont jamais été aussi nombreux en France, ils sont très inégalement répartis sur le
territoire.
En Languedoc-Roussillon, la forte croissance démographique ainsi que le
vieillissement, tant de la population globale que des médecins, viennent encore
renforcer cette tension dans l'accès aux soins, aussi bien en zone rurale que dans
certaines zones urbaines.
2 Voté en première lecture par l'Assemblée nationale le 14 avril et en examen au Sénat à l'automne 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Dans les années à venir, les besoins en professionnels et en offre de santé vont
s'accroître, nécessitant l'adaptation de la politique régionale de santé et la mise en
place de solutions innovantes, par les pouvoirs publics et par les professionnels de
santé eux-mêmes.
Des mesures ont d'ores et déjà été prises par le législateur, l' Etat et les collectivités
locales, afin de faciliter l'accès aux soins de tous : régulation de l'installation de
certaines professions de santé dans les zones sur-dotées, a contrario incitations à
l'installation dans les «déserts médicaux», contractualisations avec les territoires,
délégation de tâches, pour n'en citer que quelques-unes.
De leur côté, les professionnels de santé et les établissements de soins
s'organisent en réseaux, se regroupent. Les nouvelles technologies de l'information et
de la communication (TIC) sont mises à profit avec l'essor de l'e-santé.
Quant aux patients, leurs droits sont mieux définis et pris en considération. Les
associations représentatives sont consultées et contributrices aux débats nationaux,
régionaux ou locaux.
Les objectifs de l'étude
Les membres de la commission Education - Santé – Sport – Culture du CESER se sont
interrogés sur l’organisation de l'offre de santé en Languedoc-Roussillon, tant dans les
zones en déficit que dans les zones en sur-abondance.
L’objectif de l’étude est d’identifier des solutions à mettre en œuvre pour améliorer et
simplifier l’accès aux soins de proximité des habitants, par une plus grande
accessibilité dans les arrières-pays, mais aussi par une meilleure lisibilité des réseaux
dans les zones littorales et urbaines.
Les conseillers se sont également penchés sur les critères qui président à l’installation
des professions médicales, afin d’évaluer dans quelles mesures les structures
existantes répondent à ces critères et participent à une meilleure répartition
territoriale des professionnels de santé.
Le champ d'étude
Il n’existe pas de définition unique et consacrée de l’offre de santé de proximité. Les
conseillers se reconnaissent dans la définition donnée par Mme Elisabeth HUBERT
dans son rapport au Président de la République, relatif à sa mission de concertation
sur la médecine de proximité3.
Les soins de proximité, tout d'abord, recouvrent la catégorie des soins de premier
recours, catégorie consacrée par la loi «hôpital, patients, santé et territoires» de
20094. Toutefois, ils ne se limitent pas aux soins de premier recours dispensés par les
médecins généralistes et les personnels para-médicaux. Certaines affections telles que
les maladies durables, nécessitent des visites régulières chez des médecins
spécialistes, généralement intégrés à la catégorie des soins de second recours. Or,
dans ce cas précis, la fréquence des visites imposera que les soins réalisés par ces
3 HUBERT Elisabeth, Mission de concertation sur la médecine de proximité, rapport au Président de la
République, novembre 2010
4 Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et
aux territoires.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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médecins spécialistes soient considérés comme des soins de proximité et répondent à
l’exigence d’accessibilité qui leur est inhérente. De la même façon, les soins liés à la
natalité ont été intégrés à l’étude comme soins de proximité.
Aux côtés de l'offre de soins proprement dite, la prévention et la dimension sociale
viennent compléter l'offre de santé, dans une acception élargie et plus conforme à la
complexité du vécu des patients et de leurs besoins de prise en charge.
La méthode
Pour élaborer ce rapport d'autosaisine, les membres du CESER ont construit leur
réflexion à partir de leur point de vue et expertise issus des auditions d'acteurs en lien
avec le sujet (voir la liste des personnes auditionnées en début de rapport) et au
travers de l'analyse des diverses publications relatives aux entraves qui limitent
l'accès aux soins, à la répartition des structures assurant les soins de proximité, aux
relations entre professionnels de santé et enfin aux solutions mises en œuvre depuis
plusieurs années ou en émergence.
La première partie du rapport s'attache à analyser les obstacles à l'accès aux soins. A
partir de ce diagnostic, les conseillers ont envisagé dans un deuxième temps les
réponses structurelles, organisationnelles et territorialisées qui contribuent à
améliorer l'accès à l'offre de santé pour tous.
Enfin, dans la troisième partie de ce rapport, les conseillers proposent une série de
préconisations pour un accès facilité à l’offre de santé de proximité sur l’ensemble du
territoire. Il ne s’agit pas de prescrire des créations, réinstallations ni fermetures
d’établissements médicaux, mais bien de déterminer les types de structures les plus
adaptées aux besoins de la population et aux attentes de professionnels de santé, en
fonction des territoires concernés.
La Maison de santé pluriprofessionnelle de Saint-Jean-du-Gard,
12e à ouvrir en Languedoc-Roussillon, regroupe 15 professionnels de santé.
Source : Conseil Régional Languedoc-Roussillon © DR
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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PARTIE 1 : Un éventail d'obstacles à l'accès aux soins, touchant
aussi bien les patients que les professionnels de santé
Les difficultés rencontrées dans l'accès aux soins ne se résument pas à des obstacles
géographiques ou financiers. Elles tiennent également pour une grande part aux
carences dans l'organisation même du système de soins. Cette problématique de
l'accès aux soins de proximité se déroule dans un contexte où les relations entre
patients et médecins d'une part, médecins et autres professionnels de santé d'autre
part, ont beaucoup évolué ces dernières années, en particulier avec l'avènement des
technologies de l'information et de la communication.
1. Des difficultés physiques d'accès à l'offre de soins dans certains
territoires, ruraux comme urbains
L'accessibilité physique peut se mesurer de deux manières : par évaluation de la
distance kilométrique ou par mesure du temps de parcours (en particulier en milieu
urbain) pour parvenir aux services souhaités. Parmi d'autres indicateurs, elle offre aux
observateurs la possibilité de repérer les zones déficitaires en offre de soins,
notamment en zone rurale, ou d'appréhender la répartition inégale de cette offre dans
les secteurs urbains.
1.1. L'accessibilité aux médecins
Sur une très large partie du
territoire du Languedoc-Roussillon,
les habitants ont accès à un
médecin généraliste dans leur
bassin de vie en moins de 20
minutes. Les populations à plus de
20 minutes sont situées dans les
Corbières, en Lozère et dans le
Conflent5.
L'accessibilité moyenne aux quatre
spécialités
en
accès
direct
(gynécologie,
psychiatrie,
ophtalmologie et pédiatrie) étudiées
par
l'Institut
National
de
la
Statistique
et
des
Études
Économiques (INSEE) et l'Agence
Régionale de Santé (ARS)6 est
meilleure que la moyenne nationale.
En
2010,
les
habitants
du
Languedoc-Roussillon résident pour un tiers d'entre eux dans une commune où exerce
un gynécologue et près de la moitié dans une commune où exerce un ophtalmologue.
La majorité des citoyens habite à moins d'un quart d'heure en voiture du praticien le
plus proche. L'accessibilité physique augmente avec l'urbanisation, en lien avec
l'implantation de grands établissements de santé. En Lozère (hors Mende et
5
6
Cartographie du projet de Schéma régional d'organisation des soins, mars 2011
AUDRIC Sophie (INSEE) et BUFFARD Pauline (ARS), Accessibilité aux soins en pédiatrie, ophtalmologie,
gynécologie et psychiatrie en Languedoc-Roussillon : une accessibilité globalement supérieure à la moyenne,
Repères synthèse pour l'économie du Languedoc-Roussillon N°6, juin 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Marvejols), dans les Hauts Cantons et dans les Hautes Corbières, zones à l'écart des
grands axes autoroutiers, la relative rareté des praticiens a pour conséquence des
temps de trajet supérieurs à une demi-heure. Dans certains de ces territoires, aucun
psychiatre n'est installé.
Les ARS utilisent une nouvelle mesure de l'adéquation spatiale entre offre et demande
de soins de premier recours: l'accessibilité potentielle localisée (APL) 7. Cet indicateur,
calculé au niveau de chaque commune, croise les informations sur la densité et la
distance, introduisant une vision plus fine de l'accessibilité selon les espaces. Il tient
compte de l'offre et de la demande des communes environnantes, du niveau d'activité
des médecins mesuré en ETP et des besoins de soins de la population différenciés par
âge (personnes âgées et enfants en bas âge ayant des besoins accrus). Les médecins
généralistes à exercice particulier en sont exclus. Mais l'APL présente un inconvénient
majeur : la localisation de la population et des médecins est définie à la mairie de leur
commune d'exercice ou de résidence. Cette approximation peut conduire à sousestimer les distances (lorsqu'un habitant et un médecin appartiennent à la même
commune, aussi vaste et peuplée soit-elle, on considère que la distance qui les sépare
est nulle).
Néanmoins, une enquête menée en 2011 auprès de 1 006 habitants du LanguedocRoussillon par l'Union Régionale des Professionnels de Santé-Médecins Libéraux
(URPS-ML)8 relativise l'importance de l'accessibilité physique aux professionnels de
santé (hors cas d'urgence), puisqu'elle a révélé que la principale difficulté des patients
pour consulter un médecin généraliste est le temps d'attente en salle d'attente, tandis
que pour un médecin spécialiste, il s'agit du délai d'obtention d'un rendez-vous. La
distance d'accès aux médecins n'apparaît donc qu'en position secondaire pour les
patients.
De fait, le recours au professionnel le plus proche n'est pas systématique. Les
distances parcourues par les patients peuvent excéder les distances au professionnel
le plus proche. Cet écart peut s'expliquer par plusieurs facteurs. En particulier, le
professionnel le plus proche peut être peu disponible compte tenu d'une demande de
soins excédant largement l'offre dans son rayon d'exercice ; le patient peut alors être
amené à consulter un professionnel plus éloigné. Mais ce peut être aussi l’exercice du
libre choix du patient, ou le fait que le médecin le plus proche pratique des
dépassements d’honoraires. Ainsi, la part des consultations dans la commune de
résidence est plus faible que ne le suggéreraient les taux de communes équipées,
même si les distances parcourues par le patient restent le plus souvent assez
courtes9.
Pour les personnes en situation de handicap, les difficultés d'accessibilité aux cabinets
médicaux peuvent être démultipliées. De nombreux cabinets installés dans des
immeubles anciens n’ont pas entamé les travaux nécessaires et obligatoires dans la
période de 10 ans suivant la parution de la loi du 11 février 2005 sur l’Egalité des
Droits des personnes handicapées. Pour l'heure, les médecins bénéficient d'un
nouveau sursis avec la mise en place d'un Agenda d'accessibilité programmé (Ad'AP),
au grand dam des associations représentatives des personnes handicapées 10.
7
BARLET Muriel (DREES), COLDEFY Magali (IRDES), COLLIN Clémentine (DREES), LUCAS -GABRIELLI Véronique
(IRDES), L'accessibilité potentielle localisée : une nouvelle mesure de l'accessibilité aux soins appliquée aux
médecins généralistes libéraux en France, DREES série études et recherche, N° 124, décembre 2012
8 Le journal des médecins libéraux en Languedoc-Roussillon, N°1, mai 2012.
9 BARLET Muriel, COLLIN Clémentine (DREES), BIGARD Mélanie, LEVY David (INSEE), Offre de soins de premier
recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité, INSEE Première, N° 1418, octobre 2012.
10 ALLERMOZ Eric, Accessibilité : le chemin est encore long, Médecins, n° 40, juillet-août-septembre 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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1.2. L'accessibilité aux services d'urgences
L’offre de santé de proximité est couverte par
divers types de structures, dont les services des
urgences et les maternités.
Le nombre important de recours non justifiés
aux urgences, c'est-à-dire en dehors des
véritables situations d'urgence vitale, en fait
une des composantes des services de soins de
proximité.
Le temps d'accès est inférieur à 30 minutes
pour la majeure partie de la population
régionale. Néanmoins, dans les cantons ruraux
et montagneux (Lozère, ouest héraultais et
Corbières), il peut dépasser 30, voire 45
minutes.
1.3. L'accessibilité aux maternités
Dans
la
mesure
où,
en
France,
contrairement à d'autres pays, la majorité
des accouchements a lieu au sein des
services hospitaliers de maternité, cette
étude intègre l'ensemble des soins liés à la
natalité comme soins de proximité.
En Languedoc-Roussillon, si les futures
mères
choisissent
généralement
la
maternité la plus proche de leur domicile,
pour celles de l'arrière-pays et des bassins
de
vie
de
Font-Romeu
et
Prades,
l'éloignement est important, à plus de 45
minutes en voiture11.
1.4. L'accessibilité aux pharmacies
En raison des difficultés budgétaires de la Sécurité Sociale, les secteurs de garde des
pharmaciens ont été élargis, ce qui ne va pas sans poser problème aux habitants des
zones rurales. C'est ainsi que dans le Lodévois, lors des périodes de garde, les
patients sont parfois contraints de rouler une quarantaine de kilomètres pour se
procurer leurs médicaments12.
11 AUDRIC Sophie (INSEE), BUFFARD Pauline (ARS LR), L'accès aux soins en Languedoc-Roussillon : spécialité
gynécologie, fiche 3 en complément du Repère Synthèse N°6, juin 2014.
12 Audition de Madame Françoise RADIER, Présidente de l'Ordre régional des Pharmaciens du Languedoc-Roussillon,
16 septembre 2014.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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2. Des entraves économiques et administratives
Tant les usagers du système de soins (en particulier les moins favorisés) que les
professionnels de santé sont confrontés à des difficultés d'ordre financier, économique
et / ou administratif qui pèsent sur l'accès aux soins.
2.1. Pour les usagers du système de soins
Certains usagers peuvent éprouver des difficultés à accéder aux soins en raison de
leur coût. Ainsi, en Languedoc-Roussillon, 3% des patients ont des difficultés
financières pour consulter un généraliste, et 6% pour consulter un spécialiste, selon
une étude de l'URPS-ML13. Les dépassements d'honoraires peuvent accroître les
difficultés rencontrées, en particulier lorsque les médecins les pratiquant se situent
dans des zones de faible densité médicale. Les taux de dépassement d'honoraires sont
plus bas en Languedoc-Roussillon que la moyenne nationale : 1,6% contre 3,7 % pour
les omnipraticiens, et 9,1 % pour les spécialistes (contre 16,3% en moyenne en
France), mais il existe de grandes disparités territoriales et selon les spécialités. A
titre d'exemple, 43,8% des stomatologues pratiquent des dépassements d'honoraires.
Le montant des dépassements s'élève en moyenne à 253 euros pour les chirurgiensdentistes, contre 4 euros pour les auxiliaires médicaux14.
Cependant, l'assurance-maladie propose plusieurs dispositifs afin de faciliter l'accès
financier aux soins pour les populations en situation de précarité et la Caisse Nationale
d'Assurance Maladie (CNAM) attribue aux Caisses Primaires un budget dédié à ces
aides financières. Ainsi, la Couverture Maladie Universelle (CMU), initiée en 1999,
permet d'obtenir le remboursement de la part dite sécurité sociale des frais médicaux,
au même titre que les autres assurés sociaux. Les bénéficiaires de la CMU en
Languedoc-Roussillon représentaient en 2013 4,6% 15 de la population régionale. La
Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), également mise en place en
1999, s'adresse à la fois aux bénéficiaires de la CMU et aux personnes dont le revenu
est légèrement supérieur au plafond de la CMU, et correspond à un deuxième niveau
de prise en charge. Elle garantit en effet la dispense d'avance de frais, la prise en
charge du ticket modérateur, du forfait journalier en cas d'hospitalisation ainsi que les
dépassements de tarifs pour certains actes et dispositifs médicaux. La région
Languedoc-Roussillon se situe au deuxième rang des régions françaises après la
région Nord-Pas-de-Calais pour le pourcentage de bénéficiaires de la CMU-C, qui
s'élevait à 9,7% en 2013. Enfin, l'Aide à une Complémentaire Santé (ACS), créée par
la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie facilite, sous la forme d'une
attestation-chèque, le paiement d'une complémentaire santé et dispense les
bénéficiaires de l'avance de frais sur la partie remboursable par l'assurance-maladie.
Les taux de bénéficiaires de la CMU et CMU-C en Languedoc-Roussillon sont plus
élevés que la moyenne nationale, constat que l'on peut mettre en regard avec le
revenu médian en Languedoc-Roussillon, qui est plus faible que la moyenne en France
(17 790 euros annuels contre 19 270 en moyenne en France en 2010), et le taux de
pauvreté, qui y est plus élevé (19,4 % contre 14,1 % en 2010)16. Il convient
également de noter de fortes disparités territoriales entre les départements, surtout
en ce qui concerne la CMU-C. Ainsi, les taux pour ce dispositif s'échelonnent de 3,9 %
dans l'Hérault à 11 % dans les Pyrénées-Orientales.
13 Le journal des médecins libéraux en Languedoc-Roussillon, N°1, mai 2012.
14 Recueil d'indicateurs régionaux. Offre de soins et état de santé, Edition 2014, DREES
15 Fiches thématiques de l'Atlas de la Santé. Fiche 1-5 Précarité, 3 e ed. Agence Régionale de la Santé du LanguedocRoussillon
16 Analyse territoriale de la pauvreté en Languedoc-Roussillon. Rapport d'autosaisine courte du Conseil Économique
Social et Environnemental Régional du Languedoc-Roussillon. Assemblée plénière du 16 octobre 2013
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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La question principale reste cependant celle de la renonciation aux soins. Le manque
d'informations, ou pour le moins d'informations précises, sur les aides financières
disponibles semble constituer la cause principale de non-recours. 17 De plus, l'absence
de tiers-payant chez certains professionnels de santé peut constituer une entrave à
l'accès aux soins18, en particulier pour les patients les plus précaires.
2.2. Pour les professionnels de santé
2.2.1. Des tâches administratives chronophages
La disponibilité des médecins pour les soins se réduit de par l’exécution de tâches
administratives croissantes qui s'avèrent particulièrement chronophages. Ils déclarent
y consacrer 7 % de leur temps de travail hebdomadaire moyen19, au détriment du
temps passé en consultation avec leurs patients. La plupart des médecins généralistes
n'a pas la possibilité de salarier un(e) secrétaire.
Certains médecins ont en outre exprimé la crainte que
la généralisation du tiers-payant, prévue dans le projet
de loi santé, contribue à accroître cette charge
administrative. L'instauration du tiers-payant les
contraindrait en effet à effectuer un suivi comptable, en
plus de leur travail habituel, afin de s'assurer de
l'exactitude
des
remboursements
versés
par
l'Assurance Maladie et les multiples complémentaires
santé.
2.2.2. Des modalités de rémunération inadaptées à certaines missions
Le paiement à l'acte est longtemps demeuré l'un des socles de l'exercice de la
médecine libérale. Considéré comme une preuve de la reconnaissance par le patient
du médecin et de sa légitimité, il participe du maintien du statut de ce dernier dans la
société. Certains médecins généralistes voient dans l'augmentation des tarifs de l'acte
le principal moyen de revaloriser leur activité et leur statut.
Cependant, aujourd'hui, il n'apparaît plus comme un mode de paiement des médecins
unique et incontournable, et l'idée d'autres modes de rémunération - pour venir le
compléter – progresse dans le débat public, mais aussi du côté des médecins euxmêmes, surtout parmi les jeunes générations. Le paiement à l'acte, si son montant
est insuffisant, peut induire une volonté de «rattrapage» par la multiplication des
actes au détriment de leur qualité et du suivi du patient, ainsi qu’une surcharge
professionnelle pour le médecin. De plus, le vieillissement de la population et
l'augmentation de la prévalence des polypathologies chroniques nécessitent un temps
17 Selon une enquête de l'IRDES réalisée à Lille (Comment expliquer le non-recours à l'Aide à l'acquisition d'une
complémentaire santé ? Les résultats d'une enquête auprès de bénéficiaires potentiels à Lille en 2009. IRDES,
Questions d'économie de la santé, n°195 – février 2014), les principaux motifs de non recours à l'ACS avancés par
les usagers potentiels sont la méconnaissance du dispositif, l'incertitude quant à l'éligibilité personnelle et le prix
d'une complémentaire santé, qui pour certains demeure élevé, même après déduction du montant de l'ACS.
18 Le projet de loi santé, actuellement en débat au Parlement, envisage de rendre le tiers-payant obligatoire d'ici
2017.
19 MAUREY Hervé, Sénateur, La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information au nom de la
Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire du
Sénat, 5 février 2013.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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de coordination avec les autres praticiens qui a un coût. Certaines consultations sont
longues et complexes et le paiement à l'acte ne prend pas en compte le temps passé
avec le patient. De plus certains aspects de l'activité médicale, comme la prévention,
ne sont pas rémunérés20.
Aussi, le paiement forfaitaire existe déjà pour certaines composantes de l'activité des
médecins, comme le suivi des patients en affection de longue durée (ALD) (forfait de
40 euros par an et par patient), ou encore les gardes. 21 La prise en charge des
patients de plus de 80 ans, qui peuvent souffrir de pathologies multiples, est
également majorée. La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) a été
introduite pour les médecins généralistes en 2012 et a ensuite été étendue aux
spécialistes. Calculée selon l'atteinte par le médecin d'objectifs de santé publique liés
à l'organisation du cabinet et la qualité de la pratique médicale (suivi des pathologies
chroniques, prévention et efficience), elle vient compléter le paiement à l'acte. Ainsi,
en 2013, la part des rémunérations liées à la performance et aux forfaits, rapportée
au total des honoraires hors dépassement, était de 12,3 % pour les médecins
généralistes. Selon la Cour des comptes, néanmoins, ces mesures, dont l'efficacité
n'est pas prouvée, tendent à complexifier le système et discriminer les médecins selon
leur patientèle.22
Des négociations entamées en 2014 entre les représentants des professionnels
libéraux et la Caisse nationale d'assurance-maladie sur l'instauration d'une
rémunération forfaitaire pour le suivi coordonné des patients par une équipe
pluridisciplinaire, n'ont pas abouti, en raison du refus des premiers de signer l'accord.
Le texte prévoyait des forfaits à partager entre professionnels, allant de 40 à 75 euros
par patient. Seule une organisation syndicale a voté pour. Les autres syndicats ont
considéré que l'effort financier consenti par la CNAM est insuffisant. Cette issue a
provoqué des inquiétudes sur la pérennisation des expérimentations des nouveaux
modes de rémunération (ENMR), qui valorisent les activités au sein des pôles et
maisons de santé. Mais un arrêté du 23 février 2015 23 a permis la généralisation des
ENMR à près de 1000 établissements, démentant ces craintes.
D'autre part, l'immixtion des technologies de l'information et la communication est
venue modifier la pratique de certains professionnels, sans pour autant que le temps
passé en visioconférence ou télémédecine ne soit valorisé. Avec huit autres régions, le
Languedoc-Roussillon a été désigné en 2014 comme l'une des régions
d'expérimentation de la tarification de ce type d'actes. A défaut, des initiatives
réussies comme Domoplaies24 pourraient ne pas être poursuivies.
3. Des obstacles informationnels, tant du côté des patients que des
professionnels de santé
Des difficultés liées à la circulation de l'information existent, que ce soit pour les
patients ou les professionnels.
Tandis que les premiers ne disposent pas toujours de l'information pertinente pour
s'orienter dans le système de soins, les seconds se heurtent dans leur pratique
20 Audition de M. Olivier JONQUET, Professeur de médecine, Président de la commission spécialisée de l'organisation
des soins de la Conférence Régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA), 13 octobre 2014
21 Mode de rémunération des médecins, Trésor-éco, Lettre n°42, Septembre 2008
22 La sécurité sociale. Rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Cour des comptes,
septembre 2014
23 Arrêté portant approbation du règlement arbitral applicable aux structures de santé pluri-professionnelles de
proximité
24 Domoplaies : voir p. 36 du présent rapport
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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quotidienne à la problématique du secret professionnel et de l'insuffisante diffusion du
dossier médical personnel (DMP).
3.1. Une lisibilité insuffisante du système de soins
Certains patients méconnaissent la «porte d'entrée» du système de soins et n'ont pas
pour habitude d'entamer des démarches préventives. Ce n'est pas nécessairement pour
cause de pénurie de médecins25. Ceci entraîne plusieurs conséquences dommageables
tant pour les patients eux-mêmes que pour le système de soins.
D'une part, le parcours de soins coordonnés n'est pas toujours respecté par les
patients, particulièrement en milieu urbain. En 2009, la Direction de la Recherche, des
Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES) 26 estimait que 20 % des patients
avaient recours à un spécialiste sans passer au préalable par leur médecin traitant. 27
D'autre part, cela entraîne un recours inadéquat aux urgences, qui sature les
capacités d'accueil de ces services et augmente encore le temps de recours. Les
urgences offrent donc une réponse aux demandes d'accueil non programmées des
patients, et assurent ainsi une partie de la permanence des soins, pour des cas qui ne
relèvent pas de l'urgence vitale, en lieu et place des médecins de garde.
3.2. Des obstacles déontologiques et techniques au partage d'informations entre
professionnels
3.2.1. Le nécessaire respect du secret professionnel
Tout comme la rémunération à l'acte, le secret professionnel constitue l'un des piliers
de la pratique des professionnels de santé. Il permet d'instaurer une relation de
confiance entre patient et professionnel, garantissant ainsi l'accès aux soins pour tous.
Il figure à la fois dans le Code de déontologie des médecins, dans le Code de la
Sécurité sociale et dans le Code pénal, et couvre toutes les informations relatives au
patient.28
Pourtant, la coordination des soins requiert, pour une meilleure efficience, un partage
a minima de certaines informations médicales. Or le secret professionnel constitue un
des points d'achoppement majeurs en matière de coopération entre les professionnels
de santé. Il est en effet nécessaire de déterminer les informations auxquelles peuvent
avoir accès les différents professionnels de santé, sans pour autant remettre en cause
l’indépendance d’exercice de chacun d’entre eux ou le droit à la vie privée des
patients.
Le législateur est venu encadrer le partage d'informations dans certains cas, au sein
des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) par la loi du 28
juillet 2011 tendant à améliorer leur fonctionnement et portant diverses dispositions
relatives à la politique du handicap, ou encore au sein des Maisons de santé
pluriprofessionnelles (MSP) par la loi du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions
de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la
santé et aux territoires. Pour ce qui est des MDPH, les membres de l'équipe
25 Audition de Mme Brigitte GRAELL, Chef de projet Mission Santé, Ville de Perpignan
26 Direction centrale de l'administration des ministères sanitaires et sociaux
27 Spécialistes et patients face au parcours de soins coordonnés : comportements et opinions. DREES, Dossiers
solidarité et santé, n° 11 - 2009
28 « Conseil national de l'ordre des médecins », http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secretprofessionnel-913 , consulté le 3 juillet 2015
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pluridisciplinaire peuvent échanger entre eux des informations, dès lors que cette
transmission est limitée à ce qui est nécessaire à l'évaluation de la situation de la
personne et à l'élaboration du plan personnalisé de compensation du handicap. Avec
l'accord de la personne, les membres de l'équipe peuvent également échanger des
informations avec les professionnels intervenant dans son accompagnement sanitaire
et médico-social. En ce qui concerne les MSP, les professionnels de santé y exerçant
peuvent désormais échanger des informations relatives au patient, à plusieurs
conditions : autorisation expresse du patient, échange limité aux professionnels de
santé prenant en charge le patient et ayant adhéré au projet de santé. Au sein des
établissements de soins, lorsque la personne est prise en charge par une équipe, les
informations la concernant sont réputées confiées à l'ensemble de l'équipe (article
L.1110-4 du code de la santé publique).
En revanche, pour les médecins de ville, aucune disposition particulière précisant la
pratique du partage de l’information n'a été prévue 29. Il n'existe pas non plus
aujourd'hui de cadre législatif relatif au partage d'informations dans le secteur
médico-social30.
Le manque d'unification du régime juridique nuit à l'échange d'informations, d'autant
plus que les professionnels de santé ne savent pas toujours quelles informations ils
sont tenus ou ont le droit de communiquer.
3.2.2. Le dossier médical personnel, un serpent de mer ?
Créé par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie, le dossier médical
personnel (DMP) est un dossier médical informatisé, accessible depuis Internet. Il
permet aux professionnels de santé qui prennent en charge le patient de partager les
informations de santé utiles à la coordination des soins du patient (antécédents:
maladies, opérations...; allergies; médicaments pris et administrés; compte-rendus
d'hospitalisation et de consultation; résultats d'examens: radios, analyses
biologiques…). Le DMP peut être créé lors d'une consultation médicale ou lors d'une
admission dans une structure de soins. Seuls le patient et les professionnels autorisés
par ce dernier (médecin, infirmier, pharmacien...) peuvent le consulter.
La Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie (CRSA) du LanguedocRoussillon a émis une recommandation pour que le déploiement du DMP soit une
priorité forte dans le développement de la e-santé. Mais, en juillet 2015, seuls 7 410
DMP avaient été créés, pour l'essentiel dans le Gard 31. Le projet de loi sur la santé
examiné à l'Assemblée nationale au premier semestre 2015 prévoit de relancer ce
dispositif en y intégrant l'enjeu de la messagerie sécurisée 32.
De leur côté, les pharmaciens ont mis en place le dossier pharmaceutique (DP).
98,4 % des officines sont connectées. Avec la carte Vitale et la carte professionnelle
du pharmacien, il donne accès aux traitements des quatre derniers mois, ce qui
permet d'éviter les interactions. Une expérimentation de consultation du DP par les
29 Le secret médical. Entre droit des patients et obligation déontologique. Bulletin d'information de l'Ordre national
des médecins, numéro spécial, novembre-décembre 2012
30 « Agence des systèmes d'information partagés de santé », http://esante.gouv.fr/services/reperes-juridiques/lecadre-juridique-du-partage-d-informations-dans-les-domaines-sanitaire, consulté le 3 juillet 2015
31 Portail gouvernemental du «Dossier médical personnel», http://www.dmp.gouv.fr/nb-dmp-par-region , consulté le
09 juillet 2015
32 Loi relative à la Santé, Concertation, présentation du Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des
Femmes, juin-juillet 2014
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urgentistes, gériatres et anesthésistes est en cours 33.
A terme, il est vraisemblable que ces deux outils seront amenés à fusionner.
4. Une organisation du système de soins encore trop sectorielle et pas
toujours adaptée aux besoins locaux
Des difficultés surgissent à deux niveaux dans l'organisation du système de soins.
D'une part, les dynamiques interprofessionnelles présentent des carences, étant
donné que le travail pluridisciplinaire n'est pas suffisamment ancré dans les pratiques
et ne bénéficie pas de ressources dédiées. D'autre part se pose la question de la
répartition des moyens et de son adéquation avec les besoins de la population et du
territoire.
4.1. D'insuffisantes liaisons et communications entre professionnels
La collaboration entre professionnels de santé rencontre des obstacles en France.
L’importance accordée au « colloque singulier » , qui fonde la qualité de la relation
entre le médecin et le malade, peut rendre difficile la communication entre les
différents acteurs qui concourent au parcours de soins du patient. Il peut y avoir un
défaut de transmission d’informations pertinentes dans l’intérêt du patient, que ne
légitiment ni le respect du secret professionnel ni le maintien d’une qualité
relationnelle personnalisée. Ces problèmes sont renforcés par le manque
d’interopérabilité des systèmes informatiques. La structuration institutionnelle du
système de santé contribue également à limiter les liaisons entre professions de santé
en pérennisant des logiques sectorielles au détriment de logiques territoriales.
4.1.1. La coopération de premier niveau
a) Les coopérations entre médecins généralistes et personnels paramédicaux
Les relations entre médecins et personnels paramédicaux varient selon le contexte et
les catégories de professionnels.
Ainsi, la collaboration des généralistes avec les infirmiers est favorisée par
l’expérience que ces derniers ont souvent du milieu hospitalier et donc du travail avec
des médecins. Le recours aux infirmiers semble lié au contexte géographique, dans la
mesure où il y est fait appel de manière plus fréquente en milieu rural, si bien que les
formes de coopération et de délégation sont variables sur le territoire selon les
médecins34. L'infirmier peut néanmoins être confronté à des attentes contradictoires: il
est doté d'un champ de compétences propre mais qui reste dépendant de la
prescription médicale. L'autonomie des infirmiers vis-à-vis des médecins est donc
toute relative : dans leurs relations, les infirmiers doivent s'adapter au médecin
généraliste et à sa pratique35.
Quant au recours à la masso-kinésithérapie par les généralistes, une étude de
l'Observatoire national de la démographie des professionnels de santé 36 fait état de
33 Audition de Mme Françoise RADIER, Présidente de l'Ordre régional des Pharmaciens du Languedoc-Roussillon, 16
septembre 2014
34 Enjeux économiques des coopérations entre professionnels de santé. HAS, Rapport du groupe de travail présidé par
Mireille Elbaum, décembre 2007
35 Le métier d'infirmière libérale. Tome 2. DREES, document de travail. N° 58 – avril 2006
36 La prescription de masso-kinésithérapie par les médecins généralistes et rhumatologues libéraux. Rapport
d'études, Observatoire national de la démographie des professionnels de santé, décembre 2009
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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son développement récent. Les généralistes réalisent en effet aujourd’hui les trois
quarts des prescriptions vers ces paramédicaux, ce qui représente 8,1 % de leur
activité totale de prescription en 2007, contre 5,2 % en 1987. Or, dans l'ensemble, les
généralistes affichent une assez grande méconnaissance du métier de
kinésithérapeute, due à un défaut de formation initiale sur ce point, et au
développement récent de cette activité. La formation d'un jugement sur ces
professionnels est ainsi liée soit aux éventuelles expériences personnelles du
généraliste soit aux retours des patients, qui peuvent conduire à la constitution
progressive d'un réseau de praticiens.
b) Sanitaire, médico-social et social : un cloisonnement persistant
Le cloisonnement entre les secteurs sanitaire, médico-social et social est souvent
évoqué. Plusieurs explications peuvent être avancées pour rendre compte de la
permanence de cette séparation, malgré les récentes évolutions législatives 37:
l'existence d'organisation et de financement distincts, les divergences au niveau de la
formation, mais aussi des représentations professionnelles voire éthiques de chaque
groupe, le manque de connaissance mutuelle et enfin, des catégories professionnelles
en grande partie différentes38.
Certains domaines semblent cependant particulièrement propices à la coopération
entre métiers sanitaires et métiers sociaux, par exemple la psychiatrie ou le handicap.
Depuis la loi du 11 février 2005 sur l’Egalité des Droits des personnes handicapées,
nombre d’entre elles vivent dans la cité, de façon continue ou entrecoupée par des
séjours hospitaliers, et relèvent pour leurs soins du système de santé de proximité
avec des liaisons régulières avec les spécialistes du handicap. L'augmentation du
nombre de patients atteints de maladies chroniques multiples, du fait du vieillissement
de la population, ainsi que l'intrication croissante des problématiques médicales et
sociales, nécessitent par ailleurs de plus en plus une prise en charge coordonnée et
multidisciplinaire des patients. Les personnes âgées dépendantes, qu’elles soient à
domicile ou en institution, doivent tout particulièrement bénéficier d'une collaboration
étroite des médecins avec les travailleurs sociaux.
4.1.2. La coopération de deuxième niveau
La mise en place du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés par la loi du
13 août 200439 a accordé un rôle pivot au généraliste. 40 % des généralistes estiment
ainsi que depuis l'instauration de ce dispositif, leur place dans le parcours de soins
s'est affirmée, grâce à une meilleure définition des rôles 40. Pour ce qui concerne les
patients ayant déclaré un médecin traitant, selon une étude de la Direction de la
Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques du Ministère de la Santé
37 Peuvent être citées entre autres la mise en place par la loi du 29 juillet 1998 de lutte contre les exclusions des
Programmes Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS) et des Permanences d'Accès aux Soins de
Santé (PASS) au sein des hôpitaux qui, à rebours de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière,
redonnent un rôle social à l'hôpital, ou encore la mise en place des Agences Régionales de Santé par la loi du 21
juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, dans une optique de simplification et de
transversalité.
38 Le secteur médico-social. Comprendre pour mieux agir. Agence Nationale d'Appui à la Performance des
établissements de santé et médico-sociaux, juillet 2013
39 La loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a mis en place le dispositif du médecin traitant entré
en vigueur le 1er janvier 2005. Ce dispositif consiste à demander à tous les assurés âgés de plus de 16 ans de
choisir un médecin comme médecin traitant, qui sera chargé de coordonner son parcours dans le système de soin.
Certaines spécialités restent néanmoins accessibles en accès direct – La démographie médicale en région
Languedoc-Roussillon - situation en 2013, Conseil national de l'Ordre des médecins
40 Les médecins généralistes : un réseau professionnel étendu et varié. DREES, Études et résultats, n°649 – août
2008
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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(DREES), 80 % d'entre eux le consultent avant de s'adresser à un spécialiste 41. Mais
ce taux varie sensiblement selon les spécialités : 87 % pour le cardiologue contre
73 % pour le psychiatre et 62 % pour le dermatologue, par exemple.
Dans la sphère professionnelle, un échange d’informations peut intervenir entre le
médecin traitant et le médecin du travail si le salarié en a été averti et ne s’y est pas
opposé. Mais ces échanges demeurent rares. En effet, plus de 70% des médecins
traitants ne connaissent pas les services de santé au travail de leur région 42.
Pour les enfants de moins de 16 ans, le dispositif du médecin traitant ne s'applique
pas43. Les relations directes des médecins généralistes avec le médecin scolaire sont
rares, et le plus souvent à l'initiative du médecin scolaire. La médecine scolaire
demeure en effet largement méconnue des généralistes. Ainsi, ces derniers ne sont
pas toujours informés des possibilités d'aménagement scolaires (adaptations de
l'emploi du temps, projet personnalisé de scolarisation pour les élèves reconnus
handicapés, présence d'une auxiliaire de vie scolaire, service d'aide pédagogique à
domicile). La médecine scolaire est gérée par le ministère de l’Éducation Nationale, et
non pas celui de la Santé, ce qui contribue à complexifier les relations. Pourtant, la
simple transmission de l'organigramme des services infirmiers et de médecine scolaire
de l’Éducation Nationale aux généralistes du territoire de recrutement des
établissements scolaires permettrait d'augmenter les échanges. 44
Hormis ces exceptions, les spécialistes sont les professionnels avec lesquels les
généralistes entretiennent le plus de contacts.
Deux types de relations entre médecins généralistes et spécialistes peuvent être
identifiés :
- des relations régulières, pour le traitement des patients atteints de pathologies
chroniques, dans toutes les spécialités et plus spécifiquement en psychiatrie et
cardiologie. Cela concerne plus de 300 000 personnes en Languedoc-Roussillon 45.
- des avis plus ponctuels, parfois sollicités par les patients eux-mêmes, en dehors du
parcours de soins coordonnés, qui contribuent à complexifier les relations entre
médecins.
L’absence de langage commun aux généralistes et spécialistes peut s'avérer source de
mésentente: à un langage global, tourné vers le patient, propre au généraliste,
s’oppose le langage centré sur l'organe et la technologie du spécialiste. Un sentiment
de dévalorisation peut également exister chez certains médecins généralistes vis-à-vis
des spécialistes, la médecine générale étant une voie quelque peu délaissée par les
étudiants et moins bien rémunérée. L’indépendance qui prévaut dans l’exercice des
différentes spécialités et la concurrence entre médecins tendent également à limiter la
communication entre eux. La Cour des comptes a mis en lumière l'articulation
insuffisante entre médecin traitant et correspondants, dans la mesure où l'adressage
et le retour d'informations n'ont pas été rigoureusement organisés ni outillés 46. En
zone rurale, la faible densité médicale pourrait cependant inciter à une coopération
plus étroite, à une meilleure connaissance mutuelle à la fois entre généralistes et avec
les spécialistes47.
41 Spécialistes et patients face au parcours de soins coordonnés : comportements et opinions. DREES, Dossiers
solidarité et santé, n° 11 - 2009
42 DELLACHERIE Christian, FRIMAT Paul, LECLERCQ Gilles, La santé au travail, vision nouvelle et profession d’avenir,
Rapport remis aux Ministres du Travail, de la Santé et de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, avril 2010.
43 Le projet de loi santé prévoit l'obligation de déclarer un médecin traitant pour les enfants.
44 Audition du Dr Christine DAVY-AUBERTIN, Directrice des services départementaux de l’Éducation Nationale de
l'Hérault, 26 janvier 2015
45 Projet Régional de Santé Languedoc-Roussillon 2012-2017
46 Le médecin traitant et le parcours de soins coordonnés : une réforme inaboutie. Cour des comptes, Rapport public
annuel 2013
47 Les coopérations entre professionnels de santé. Coordination des soins au bénéfice des patients. Rapport de la
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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4.1.3. Les liaisons avec le milieu hospitalier et les institutions
a) Avec les services hospitaliers
Milieu hospitalier et médecine de ville ne sont pas encore suffisamment coordonnés
pour permettre une prise en charge cohérente des patients. Bien sûr, les généralistes
nouent des liens avec les professionnels hospitaliers pour le recours à l’hospitalisation
de leurs patients, si bien qu'ils ont tendance à constituer un réseau relativement
stable avec quelques personnels hospitaliers 48. Mais une fois le patient entré à
l’hôpital, le dialogue demeure rare, et le suivi à la sortie de l’hôpital souffre d’un
manque de transmission d’informations avec des retards fréquents et importants de la
lettre de sortie pourtant indispensable. La prise en charge du patient à l'hôpital est
essentiellement centrée sur la pathologie du patient, et le médecin traitant n'est pas
toujours invité à se joindre à l'équipe de soins.
L’indisponibilité des médecins hospitaliers et le changement fréquent d'interlocuteur
du fait de la rotation du personnel expliquent en partie ces difficultés à communiquer
qui, cumulées avec le manque de connaissance du fonctionnement de l'autre, risquent
de conduire à des hospitalisations parfois évitables et ré-hospitalisations précoces 49.
Au final, la coordination repose souvent sur le patient et sa famille plutôt que sur les
équipes de soin.
b) Avec les institutions médico-sociales
Il existe une pluralité d'institutions médico-sociales en France. Certaines sont
destinées à accueillir à temps plein ou partiel, ou à accompagner à domicile des
personnes, enfants ou adultes dont la situation de handicap, survenue avant l’âge de
60 ans, nécessite une solution spécifique indiquée par la Maison Départementale des
Personnes Handicapées. Il s’agit essentiellement d’Instituts Médico-éducatifs ou de
Services de Soins et d’Education à Domicile (SESSAD) spécialisés sur un type de
handicap pour les enfants et adolescents ; et pour les adultes, selon le degré de
dépendance, de Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS), de Foyers d’Accueil Médicalisé
(FAM), de Services d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS) ou de Service
d’Accompagnement Médicosocial (SAMSAH) et pour l’activité professionnelle
d’Etablissement et Services d’Aide par le Travail (ESAT).
D’autres institutions médico-sociales sont destinées aux personnes devenues
dépendantes du fait de leur âge : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes (EHPAD), Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades
d'Alzheimer (MAIA), etc.
Malgré leur dénomination qui met l’accent sur le caractère soignant de ces structures,
elles ont été longtemps ignorées du monde médical, si ce n’est de certains médecins
spécialistes qui y intervenaient à temps très partiel au titre du type de handicap ou de
dépendance pour lequel elles étaient agréées (psychiatres, médecins de rééducation
fonctionnelles, gériatres…)
commission nationale permanente adopté lors des assises du Conseil national de l'ordre des médecins du 19 juin
2010
48 CUYOT, Jean-Claude, « Difficulté de communication et hôpital », Communication et organisation [En ligne], HS
n°1
/
1994,
mis
en
ligne
le
27
mars
2012,
consulté
le
17
juin
2015.
URL :
http://communicationorganisation.revues.org/2982
49 A propos du service public territorial de santé. Note de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé,
septembre 2013
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
24 / 86
Ces institutions peuvent être des ressources de proximité, complémentaires des
structures hospitalières, pour les problèmes d’insuffisance ou de perte d’autonomie
survenant à des âges différents. Les personnes qui en bénéficient ont des besoins de
prévention et de soins globaux, car elles sont particulièrement vulnérables. Or
l’articulation avec le réseau médical en proximité est souvent insuffisant. Mais il existe
aussi des problèmes d’accessibilité psychologique, du fait de la méconnaissance des
besoins particuliers et de leurs solutions par les praticiens. Dans tous les cas, l’accueil
de personnes handicapées nécessité un temps supplémentaire.
Deux exemples : les MAIA et les EHPAD
Selon un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) 50, les MAIA, qui
devaient relier les secteurs sanitaire, médico-social et social, n'ont pas pu s'imposer
aux professionnels de santé et sont restées limitées aux deux derniers. Selon ce
même rapport, deux tiers des structures de coordination organisent un plan
personnalisé de santé, qui sert d'outil de coordination, mais seulement la moitié
d'entre elles associe le médecin et le personnel médico-social. En définitive, le
médecin valide 27 % des plans, dont il est destinataire à 50 %. Les médecins
apparaissent donc comme peu informés et peu impliqués dans les coordinations
existantes. Le rapport relève des relations difficiles avec les médecins libéraux. Les
médecins traitants considèrent que le partage d'informations exige trop de temps ou
que les structures ne fournissent pas assez d'informations sur les patients, ce qui
accentue le fractionnement du système de soins. Ainsi, la mission d'orientation
donnée au médecin traitant par la loi du 13 août 2004 ne garantit pas que la
coordination avec les secteurs social et médico-social sera effective.
Au sein des EHPAD, le médecin coordonnateur, chargé de l'organisation des soins,
constitue le principal interlocuteur du médecin traitant. Il ne dispose cependant
d'aucune autorité fonctionnelle sur ce dernier et ne peut discuter ni orienter les
prescriptions. Un décret du 30 décembre 2010 a défini des contrats-types pour les
contrats de conventions entre médecins traitants et EHPAD, qui précisent les
modalités de leur intervention51. Ces contrats sont obligatoires52.
4.2. De profonds déséquilibres dans la répartition des moyens
4.2.1. La démographie médicale
a) Des médecins généralistes moins nombreux à terme
En 2015, la région compte 8 872 médecins en activité régulière, soit une hausse de
+3,2% entre 2007 et 2015. Parmi eux, 4 091 médecins généralistes, qui ont connu
une diminution de leurs effectifs de 3,9 % entre 2007 et 2015. 53
50 Évaluation de la coordination d'appui aux soins, Rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, décembre
2014
51 « Conseil national de l'ordre des médecins », http://www.conseil-national.medecin.fr/article/intervention-desmedecins-traitants-en-ehpad-le-conseil-d%E2%80%99etat-donne-raison-au-cnom-1315, consulté le 30 juin 2015
52 Selon une enquête réalisée par l'URPS Loire-Atlantique, les médecins généralistes libéraux interviennent en
moyenne dans 3 EHPAD et suivent 17 patients. Seuls 51 % des médecins libéraux exerçant en EHPAD déclarent
connaître précisément le rôle et les missions du médecin coordonnateur. Néanmoins, les trois quarts d'entre eux
jugent satisfaisantes leurs conditions d'intervention dans les EHPAD. Parmi les difficultés le plus souvent évoquées
figurent l'hétérogénéité des systèmes d'informations dans les EHPAD et l'indisponibilité des professionnels de
l'EHPAD.
53 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2015. Conseil National de l'Ordre des
Médecins
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
25 / 86
Dans tous les départements de la région, on observe une augmentation du nombre de
spécialistes et une baisse ou une stagnation de celui des généralistes, tendance qui
devrait se poursuivre dans les années à venir54.
De plus, certains généralistes s'orientent vers les médecines dites douces. Il s'agit des
médecins d'exercice particulier (MEP), qui pratiquent l'acupuncture, l'homéopathie ou
tout autre type de médecine non conventionnelle. Leur nombre est difficile à
appréhender, dans la mesure où ce sont des généralistes, qui exercent la médecine
générale de manière partielle, et variable selon les individus. 55 En LanguedocRoussillon, 25,6 % des généralistes ont déclaré à l'Ordre des médecins une formation
en médecine d'exercice particulier. Cependant, dans la mesure où cette déclaration
n'est pas obligatoire, le nombre exact de médecins généralistes s'orientant vers les
médecines douces n'est pas connu.56
b) Des médecins assez âgés dans l'ensemble
Les médecins exerçant en Languedoc-Roussillon sont âgés en moyenne de 52 ans. Les
médecins potentiellement sortants, âgés de 60 ans et plus, représentent 26 % des
effectifs, tandis que la tranche d'âge des moins de 40 ans regroupe 15,9 % de
l'ensemble des effectifs de la région.
Chez les généralistes, seuls 12,7 % sont âgés de moins de 40 ans 57. Le vieillissement
de ces professionnels, est particulièrement marqué en milieu rural. Dans 37 bassins
de vie sur 100, la moitié a 55 ans ou plus. Cela concerne 19 % de la population
régionale et jusqu'à 44 % dans le département de l'Aude58.
S'agissant des spécialistes, l'INSEE et l'ARS ont mené une enquête régionale sur
quatre spécialités en accès direct : pédiatrie, ophtalmologie, gynécologie et
psychiatrie. En 2010, plus de la moitié des pédiatres, gynécologues et psychiatres
avaient 55 ans et plus. Les ophtalmologues sont légèrement plus jeunes en moyenne
(52 ans contre 54-55 ans pour les trois autres spécialités) 59. En Lozère, 100 % des
gynécologues, des rhumatologues et des gastro-entérologues installés en Lozère ont
entre 55 et 70 ans60.
c) L'impact de la croissance démographique et du vieillissement de la
population sur la démographie médicale
La DREES prévoit une baisse de 8,5 % des effectifs actifs de médecins en LanguedocRoussillon d'ici à 2030. Cette réduction, corrélée à l'âge moyen des praticiens et au
numerus clausus, est d'autant plus significative que les projections démographiques
font état d'une forte croissance de la population régionale dans les décennies à venir.
Selon l'INSEE, le rythme de la croissance démographique régionale devrait ralentir,
avec une augmentation de 0,8 % par an d'ici 2040, contre 1,1 % en moyenne entre
1990 et 2007, pour atteindre 3,3 millions d'habitants. Ce taux demeurerait néanmoins
54 La démographie médicale en région Languedoc-Roussillon. Situation en 2013. Ordre National des Médecins, Conseil
National de l'Ordre
55 Wallach, D. (2011) - Numérus clausus. Pourquoi la France va manquer de médecins. Springer Verlag France
56 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2014. Conseil national de l'Ordre des
médecins
57 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2015. Conseil National de l'Ordre des
Médecins
58 Schéma régional d'organisation des soins du Languedoc-Roussillon, 2012
59 AUDRIC Sophie (INSEE) et BUFFARD Pauline (ARS), Accessibilité aux soins en pédiatrie, ophtalmologie,
gynécologie et psychiatrie en Languedoc-Roussillon : une accessibilité globalement supérieure à la moyenne,,
Repères synthèse pour l'économie du Languedoc-Roussillon N°6, juin 2014
60 Les médecins au 1er janvier 2013, DREES, Document de travail, Séries statistiques, n°179, avril 2013
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
26 / 86
le plus élevé en métropole, où l'augmentation moyenne serait de 0,4 % par an. La
croissance serait particulièrement forte dans l'Hérault, l'Aude, le Gard et les PyrénéesOrientales, et légèrement plus faible en Lozère.
Le vieillissement de la population est également un élément à prendre en compte,
dans la mesure où la consommation de soins augmente avec l'âge et a un impact
différencié sur les spécialités. Les plus de 60 ans pourraient ainsi représenter 35 % de
la population régionale en 2040 (soit 1,155 millions d'habitants), contre 25 % en
2007, et l'âge moyen pourrait passer de 41,1 ans à 45,69 ans 61.
Ces facteurs vont donc se conjuguer pour réduire la densité médicale régionale, de
26 % d'ici 2030 selon la DREES.
4.2.2. Des densités médicales variables
a) Une densité médicale régionale élevée, mais prévue à la baisse
La région Languedoc-Roussillon présente une densité médicale supérieure à la
moyenne nationale (352,2 médecins pour 100 000 habitants contre 294,9 en France
en 201562).
Cependant, d'après les analyses ordinales et les données INSEE, la densité régionale
devrait diminuer d'ici 2018, à 324,7 médecins en activité régulière pour 100 000
habitants. La Lozère se situe déjà très en deçà de ce chiffre, à 211,4 médecins pour
100 000 habitants.
b) Des écarts de densité élevés entre départements, entre territoires dans un
même département, entre quartiers dans une même agglomération.
Les taux régionaux cachent d'importantes disparités territoriales. Ainsi, si la frange
littorale du Languedoc-Roussillon est bien pourvue en offre médicale (excepté entre
Narbonne et Sigean), le gradient de concentration décroît vers les espaces ruraux des
arrières-pays. Ces espaces plus faiblement médicalisés sont davantage confrontés au
vieillissement des praticiens et au faible renouvellement des cabinets médicaux après
la cessation d'activité63.
L'analyse de la localisation des actes de chirurgie de la cataracte, acte chirurgical le
plus pratiqué en France, pour l'essentiel en chirurgie ambulatoire, offre une illustration
éloquente de ces déséquilibres. En Languedoc-Roussillon, l'accès à cet acte est très
aisé sur le littoral, mais le devient de moins en moins au fur et à mesure que l'on s'en
éloigne64.
Les zones urbaines sensibles peuvent elles aussi présenter des carences (à Montpellier
et Carcassonne notamment), dans la mesure où les professionnels cessent de s'y
installer ou les quittent afin de s'installer dans des quartiers jugés plus sereins 65.
61 Projections de population en Languedoc-Roussillon à l'horizon 2040. La croissance démographique resterait forte
mais se tasserait. INSEE, Repères chiffres pour l'économie du Languedoc-Roussillon, n°8 – décembre 2010
62 Atlas de la démographie médicale en France. Situation au 1 er janvier 2015. Conseil National de l'Ordre des
Médecins
63 RAYNAUD Joy, L'accès aux soins : des perceptions du territoire aux initiatives des acteurs – Concepts, mesures et
enquêtes pour une analyse géographique de l'organisation et du développement d'une offre de soins durable, thèse
de doctorat en géographie et aménagement du territoire, Université Montpellier 3, octobre 2013.
64 Audition de M. Emmanuel VIGNERON, Géographe de la Santé, Professeur à l'Université Paul Valéry de Montpellier,
15 décembre 2014
65 Bulletin de l'Association des Pharmaciens de l'Industrie et du Club de la Communication Santé, 18 avril 2013
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Selon l'Observatoire de la sécurité, mis en place par l'Ordre des médecins il y a une
dizaine d'années, la majorité des incidents se produit en effet en milieu urbain (57%)
et dans le cadre d'un exercice de médecine de ville (83%). Les principales causes de
ces violences sont liées à des reproches de patients insatisfaits de leur prise en
charge, à la rapine et au refus de prescriptions. Un protocole a été signé entre l'Ordre
national des médecins et les ministères de l'Intérieur, de la Justice et de la Santé,
visant à apporter des réponses sur les territoires 66.
Les densités médicales faibles s’observent le plus souvent dans les territoires qui
rencontrent des problèmes économiques et de précarité. Or, ceux-ci ont des
conséquences négatives sur l’état de santé de la population, qui de ce fait aurait
encore plus besoin de médecins. A cet égard, un constat saisissant peut être effectué
par l'analyse des cartes d'évolution des écarts de mortalité prématurée67. Depuis les
années 2000, des zones de surmortalité (caractérisées par l'écart à la moyenne
nationale de la mortalité prématurée) ne cessent de s'étendre dans la basse vallée de
l'Orb, le nord de la Lozère et du Gard, le Viganais, dans le secteur de Limoux et dans
certaines parties montagneuses des Pyrénées-Orientales (autour de Céret). Ainsi,
alors que la mortalité prématurée en France a diminué significativement depuis 20
ans, les écarts à la moyenne augmentent. Autrement dit, le progrès général ne va pas
de paire avec une réduction des inégalités de santé, bien au contraire 68.
66 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
67 La mortalité prématurée est celle qui survient avant l'âge de 65 ans. "La mort étant bien souvent la conséquence
de la façon dont on a vécu, elle est assez révélatrice dans ses causes et dans sa survenue des conditions de vie
que l'on a connues ». VIGNERON Emmanuel, Les inégalités de santé dans les territoires français – état des lieux et
voies de progrès, Elsevier Masson, 2011
68 Audition de M. Emmanuel VIGNERON, Géographe de la Santé, Professeur à l'Université Paul Valéry de Montpellier,
15 décembre 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
28 / 86
c) Des écarts de densité élevés encore plus marqués pour les médecins spécialistes
Les spécialistes ont tendance à se concentrer dans les agglomérations – et dans
certains quartiers des villes seulement - et le long du littoral. Selon la DREES, cette
concentration devrait s'accentuer d'ici 2030. Leur nombre devrait ainsi croître de 12 %
dans les pôles urbains dotés d'un CHU, et reculer de 51 % dans les zones rurales69. De
plus, leurs honoraires tendent à croître avec la densité médicale 70. Ces disparités ont
donc des conséquences sur l'ensemble du système de santé et notamment l'accès aux
soins.
L'Hérault affiche systématiquement des taux plus élevés que la moyenne nationale,
tandis que la Lozère se situe souvent en deçà, les autres départements se
positionnant le plus souvent autour de cette même moyenne. La Lozère ne dispose
par ailleurs d'aucun rhumatologue ou neurologue.
Mais il existe de forts contrastes entre les différentes spécialités. La région se situe
bien au-delà de la moyenne nationale (plus de 20%) en termes de densité médicale
pour la médecine générale, la radiologie et la rhumatologie, au-dessus de la moyenne
nationale (plus de 10%) pour l’oto-rhino-laryngologie, l'ophtalmologie et la
pneumologie, mais sous la moyenne nationale pour la gynécologie obstétrique et
médicale et la chirurgie générale 71. Ainsi, le nombre de gynécologues dans la région a
reculé de 17 % entre 2008 et 2013, tandis que celui des pédiatres a connu une
augmentation de 4,8 % sur la même période, ces tendances étant susceptibles de se
poursuivre dans les prochaines années72.
4.2.3. La desserte en médecins généralistes
L'analyse
de
la
desserte
en
médecins
73
généralistes est un autre indicateur qui met
bien en évidence les disparités territoriales qui
touchent la région. La desserte s'établit à 910
habitants pour 1 médecin en activité (moyenne
nationale : 1150), dont 920 dans l'Aude, 913
dans le Gard, 794 dans l'Hérault, 1 326 en
Lozère et 771 dans les Pyrénées-Orientales. Les
bassins de vie où la population par médecin est
la plus importante sont des bassins ruraux et
montagneux.
Cependant, dans plusieurs bassins de vie, les
flux touristiques peuvent mettre à mal à
certaines saisons une situation pourtant très
favorable le reste de l'année74.
69 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
70 Démographie médicale, répartition des médecins sur le territoire. Enjeux pour l'accès aux soins et la sécurité des
usagers. CISS, FNATH et UNAF, Cahier n°1
71 Les médecins au 1er janvier 2013, DREES, Séries Statistiques, n°179 – avril 2013
72 La démographie médicale en région Languedoc-Roussillon. Situation en 2013. Ordre National des Médecins, Conseil
National de l'Ordre
73 Desserte médicale: nombre d'habitants par médecin en activité
74 Schéma régional d'organisation des soins ambulatoire - hospitalier du Languedoc-Roussillon, 2012
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
29 / 86
4.2.4. Les territoires vulnérables et zones fragiles du Languedoc-Roussillon
En se fondant sur des critères liés à la
démographie, à l'offre de soins (notamment
effectifs, âge des omnipraticiens et desserte
en omnipraticiens) et des critères socioéconomiques, l'ARS a dressé dans le volet
ambulatoire
du
schéma
régional
d'organisation des soins une liste des
territoires
vulnérables.
Ils
concernent
13,6% de la population du LanguedocRoussillon et 70,6 % de sa population
rurale75. 37 264 habitants sont situés dans
l'Aude, 87 475 dans le Gard, 93 810 dans
l'Hérault, 76 166 en Lozère et 64 157 dans
les Pyrénées-Orientales (données INSEE
2010)76. En cas d'exercice coordonné, les
structures
(Maison
de
santé
pluriprofessionnelle)
situées
dans
ces
territoires sont éligibles à des aides
financières.
L'impact du numerus clausus sur la démographie et la répartition médicale
Instauré en 1971, le numerus clausus, qui détermine par région le nombre de places
disponibles en deuxième année des études de médecine, est fixé chaque année par le
ministre en charge de la santé. Dans un premier temps, il a été diminué puis
maintenu à un niveau très bas. À partir de 1999, il a connu une évolution inverse :
augmentation constante puis gel à partir de 2012. Le numerus clausus des médecins a
ainsi presque retrouvé son niveau initial. Pour l'année 2015, il a été fixé à 209 en
Languedoc-Roussillon. Son évolution est cependant différenciée au plan national, et le
Languedoc-Roussillon fait partie des régions où son augmentation a été la plus faible
entre 2004 et 2013 (13% contre 50 % en Bourgogne par exemple). La DREES prévoit
dans ses projections77 une baisse du nombre de médecins au niveau national jusqu'en
2019, puis une hausse entre 2020 et 2030, ce qui entraînerait une augmentation de la
densité médicale. Les inégalités entre régions persisteraient mais seraient modifiées ;
ainsi la région Languedoc-Roussillon deviendrait l'une des régions les moins bien
dotées, du fait de sa forte croissance démographique. Le nombre de médecins devrait
y diminuer de 8,5 %.
Très sélectif, le mécanisme du numerus clausus écarte des jeunes qui souhaitent
réellement exercer le métier de médecin, tandis que 25 % des diplômés ne
s'inscrivent pas au tableau de l'Ordre national des médecins, préférant se tourner vers
la médecine territoriale ou encore d'autres métiers en lien avec la santé, comme
journaliste médical78. Mais d'un autre côté, le numerus clausus est contourné par
l'arrivée en France de médecins titulaires d'un diplôme étranger, qu'ils soient d'origine
étrangère ou qu'il s'agisse d'étudiants français partis à l'étranger pour éviter ce
75 Audition de Mme Martine AOUSTIN, Directrice Générale de l'ARS, 13 mai 2014
76 Schéma régional d'organisation des soins ambulatoire- hospitalier du Languedoc-Roussillon, 2014
77 La démographie médicale à l'horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées. DREES,
Dossiers solidarité et santé, n°12 - 2009
78 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
30 / 86
système. Ainsi, 74,4 % des médecins nouvellement inscrits en Languedoc-Roussillon
en 2012 sont titulaires d'un diplôme français, 15 % d'un diplôme européen et 10,6 %
d'un diplôme extra-européen, la part de diplômés français étant plus faible dans l'Aude
et les Pyrénées-Orientales que dans les autres départements de la région. 79 Quoi qu'il
en soit, la plupart des médecins étrangers exerçant en France occupent des postes
salariés en établissement. Seul un quart exerce en libéral. 80
Le numerus clausus repose sur l'hypothèse de fidélité à la région de formation, en
dépit du principe de liberté d'installation des médecins. Ainsi, moins de 60 % des
étudiants en médecine ayant obtenu leur diplôme en Languedoc-Roussillon y exercent,
un taux qui est légèrement plus élevé pour les généralistes que pour les spécialistes.
Ce taux de fidélité au lieu d'études est très variable selon les régions, ce qui relativise
l'efficacité du numerus clausus81.
Ce dernier ne constitue donc pas un levier efficace pour lutter contre les problèmes de
répartition des médecins, dans la mesure où leur installation demeure libre et où les
capacités d'accueil des universités et des terrains de stage sont limitées. Les effets
d'une modification du numerus clausus, du fait de la durée des études de médecine,
ne sont par ailleurs pas visibles avant une dizaine d'années, ce qui rend difficile
l'action par ce biais82 .
4.2.5. La mise en péril de la permanence des soins
Dans notre région, malgré une densité médicale supérieure à la moyenne, coexistent
des zones sous-dotées, à la fois pour les soins ambulatoires et les recours hospitaliers
dans les zones rurales et dans certains quartiers urbains, compromettant l’accessibilité
des soins, et des zones sur-dotées, avec des spécialistes nombreux, de forts
équipements hospitaliers, comportant un surplus de complexité pour le patient par le
manque de lisibilité du système et le cloisonnement entre praticiens et structures.
L'ensemble de ces problèmes de démographie et de répartition des professionnels de
santé menace la permanence des soins sur certains territoires. Ainsi, le nombre de
volontaires pour assurer les gardes continue à diminuer. En 2014, seuls 60 % des
départements rapportent un taux de médecins généralistes volontaires supérieur à
60 %. En outre, les médecins investis dans les Maisons médicales de garde se
montrent très inquiets quant à la pérennité de ces structures. Les financements,
alloués à l'année, ne leur permettent pas d'avoir une vision à moyen terme. 83
5. Des freins catégoriels ou statutaires
Les missions du premier recours peuvent être plus facilement exercées dans le cadre
d'une coopération accrue entre professionnels de proximité. Cette coopération doit
permettre de dégager du temps-médecins en utilisant leurs compétences à meilleur
escient par un recentrage sur leur cœur de métier.
79 La démographie médicale en Languedoc-Roussillon. Situation en 2013. Ordre national des médecins
80 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
81 Rapport 2013-2014, Observatoire national de la démographie des professionnels de santé
82 La sécurité sociale, Cour des Comptes, septembre 2011
83 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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L'article 131 de la loi du 9 août 2004
relative à la politique de santé
publique a donné une base légale à
la mise en œuvre d'expérimentations
de coopération entre professions de
santé et aux possibilités de transfert
de
tâches
entre
professions
médicales et autres professions de
santé84. Entre décembre 2003 et
octobre 2007, seize expérimentations
visant à apporter des éléments de
réflexion détaillés sur les évolutions
possibles des contours des métiers
de la santé et sur les modalités de
redéfinition de ces contours ont été
menées en France. Les résultats de
ces expérimentations montrent que
la réalisation d'actes médicaux par
des professionnels
paramédicaux
préalablement
formés
apparaît
faisable dans des conditions de
sécurité
satisfaisantes
pour
les
patients85.
FOCUS :
définition
de
professionnels de santé
la
coopération
entre
La Haute Autorité de Santé a constaté que différents
termes sont associés à la notion de coopération :
délégation, transfert, compétences, tâches, sans définition
précise ni stabilisée. En 2007, elle a donc proposé les
définitions suivantes:
- la délégation désigne l'action par laquelle le médecin
confie à un autre professionnel de santé la réalisation d'un
acte de soin ou d'une tâche. La délégation comprend
l'idée de supervision. La responsabilité du délégant (le
médecin) reste engagée du fait de la décision de déléguer,
la responsabilité du délégué (le professionnel non
médical) est engagée dans la réalisation de l'acte.
- le transfert est défini comme l'action de déplacer l'acte
de soin, d'un corps professionnel à un autre; les activités
sont confiées dans leur totalité, y compris en terme de
responsabilité, à une autre profession. Les professionnels
non médicaux sont donc autonomes dans la décision et la
réalisation.
Source : Haute Autorité de Santé, Délégation, transferts,
nouveaux métiers...Conditions des nouvelles formes de
coopération entre professionnels de santé, rapport d'étape,
janvier 2007
Pourtant, lorsqu'ils y sont favorables, les professionnels de santé se trouvent
restreints dans leurs initiatives de répartition entre eux de leurs activités par des
décrets de compétences rigides qui énumèrent des listes limitatives d'actes. La loi
HPST a mis en place un système de dérogation. Les transferts doivent être organisés
dans le cadre de protocoles soumis à l'ARS86.
Mais les professionnels de santé, soucieux de préserver leur identité professionnelle et
leur domaine de compétences, ne voient pas toujours d'un bon œil les transferts de
tâches. En témoignent les vives réactions des médecins à une disposition du projet de
loi santé qui prévoyait la possibilité pour les pharmaciens d'effectuer des vaccinations.
L'article en question a finalement été supprimé lors du vote du projet de loi en
première lecture à l'Assemblée Nationale. En définitive, celui-ci ne conserve que
quelques dispositions relatives à la délégation de compétences: possibilité pour les
sage-femmes de vacciner le nouveau-né ainsi que son entourage (article 31) et pour
les infirmiers, sage-femmes et chirurgiens-dentistes de prescrire des substituts
nicotiniques (article 33).
Au-delà, plusieurs problématiques continuent de se poser. Elles ont trait à :
- au contrôle de la formation initiale et continue préalablement à l'autorisation donnée
à un paramédical de se voir déléguer des actes médicaux 87;
84 L'accès aux soins : des perceptions du territoire aux initiatives des acteurs – Concepts, mesures et enquêtes pour
une analyse géographique de l'organisation et du développement d'une offre de soins durable, thèse de doctorat en
géographie et aménagement du territoire de Mme Joy RAYNAUD, Université Montpellier 3, octobre 2013.
85 Délégation, transfert, nouveaux métiers... Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre
professionnels de santé ? Recommandation HAS en collaboration avec l'ONDPS, avril 2008
86 La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information de M. Hervé MAUREY au nom de la
Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire du
Sénat, 5 février 2013
87 Collectif Interassociatif sur la Santé, Médecine et soins de proximité, propositions formulées à l'occasion de la
mission confiée par M. le Président de la République à Mme Elisabeth HUBERT, Présidente de la Fédération
Nationale des établissements d'hospitalisation à domicile, 28 juillet 2010
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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- la rémunération, qui doit être attractive tant pour ceux qui délèguent (ou
transfèrent) certaines tâches que pour leurs délégataires ;
- la fixation de règles claires de responsabilité88.
6. L'incidence des facteurs socio-culturels
Plus exigeants, sur-informés et plus critiques, les patients n'hésitent pas à remettre
en cause la parole du médecin. Les médecins quant à eux aspirent à exercer dans un
environnement professionnel rassurant et à préserver leur équilibre de vie. Autant
d'évolutions socio-culturelles qui se répercutent sur la prise en charge des patients et
la continuité des soins.
6.1. L'évolution des attentes des patients
Les patients d'aujourd'hui expriment désormais des besoins et souhaits que les
générations antérieures évoquaient rarement ou de façon amoindrie. D'une manière
générale, les patients veulent être considérés en tant que personnes et non comme
des «cas à traiter» parmi tant d'autres. De plus,ls ne veulent pas attendre; or, le
temps d'attente en cabinet ou d'obtention d'un rendez-vous sont considérés par les
usagers du système de santé comme l'un des plus grands obstacles à l'accès aux
soins89. Ils veulent aussi savoir ce qu'ils ont et ce qui peut arriver, ce qui suppose que
les médecins soient préparés à annoncer à la fois clairement et «humainement» des
diagnostics de mauvais augure. Mais leur formation fondée sur l'empilement de
connaissances et laissant très peu de place à l'enseignement des sciences humaines
ne les y prédisposent pas90.
Parfois,
les
patients
veulent
recueillir plusieurs avis qu'ils
"butinent" auprès de différents
professionnels,
et
ils
expérimentent divers types de
prises en charge. Ce réflexe
consumériste
provoque
des
discontinuités dans les parcours
de
soins
et
des
ruptures
d'information.
Outre
les
consultations
multiples,
ils
s'informent par divers circuits qui
délivrent des données et des
réponses pas toujours validées et
fiables. La multiplication des sites
Internet consacrés aux questions
de santé est à cet égard édifiante.
Davantage critiques, mieux informés de leurs droits, les patients en viennent parfois à
recourir à la justice en cas de litige avec un praticien.
88 BERNIER Marc, Député, L'offre de soins sur l'ensemble du territoire, rapport d'information déposé au nom de la
Commission des Affaires culturelles, familiales et sociales, 30 septembre 2008
89 Le journal des médecins libéraux en Languedoc-Roussillon, N°1, mai 2012.
90 Audition de M. Olivier JONQUET, Professeur de médecine, Président de la Commission spécialisée de l'organisation
des soins de la CRSA, 13 octobre 2014.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Ces évolutions dans les attentes et les comportements transforment les statuts: les
patients (supposés passifs) deviennent des usagers du système de santé, exprimant
leurs exigences de sécurité, d'efficacité et de compétences envers celui-ci. D'usagers,
ils se transforment parfois en clients faisant "jouer la concurrence". A l'inverse, les
patients peuvent aussi faire prévaloir leur esprit citoyen, confiants dans leurs
praticiens et le dispositif de prise en charge préconisé, tout en conservant un regard
critique, et par là, soucieux de la pérennité de notre système de santé et de protection
sociale.
6.2. Les nouvelles aspirations des médecins
Les jeunes générations de médecins généralistes remettent en cause le modèle
traditionnel de l'exercice libéral isolé. Ils souhaitent une carrière évolutive et variée
leur permettant d'alterner les modes d'exercice. Ils placent leur épanouissement
professionnel et personnel au premier rang des critères d'installation et privilégient un
exercice plus qualitatif, collectif et structuré. Ils ne se reconnaissent plus dans le
modèle traditionnel du médecin de famille, isolé et disponible en permanence 91. Cet
état d'esprit explique la préférence marquée des jeunes générations pour le salariat.
Mais cette préférence trouve également son origine dans la formation des médecins,
centrée sur l'hôpital, plutôt que sur la médecine générale et l'exercice en libéral, qui
amène une méconnaissance de ce type d'exercice 92. En région, lors de leur première
inscription à l'Ordre, 54 % des jeunes médecins ont opté pour l'exercice en secteur
salarié et moins de 20 % ont privilégié un exercice libéral ou mixte 93.
Par ailleurs, très peu de jeunes médecins veulent s'installer dans les arrière-pays. Ils
souhaitent avant tout des conditions de travail satisfaisantes (horaires, congés,
conditions d'exercice - proximité d'autres professionnels de santé et d'un plateau
technique complet-). Ils sont d'autant moins préparés à l'exercice libéral isolé en
cabinet que l'hôpital fournit la majorité des terrains de stage 94. Les futurs praticiens
sont ainsi habitués à travailler en équipe, dans un environnement pluridisciplinaire et
bénéficiant d'équipements performants. Dans les zones urbaines sensibles (ZUS),
c'est surtout l'insécurité (parfois
plus fantasmée que vécue) qui
constitue
un
point
d'achoppement95.
Leur
installation
relève
également d'une problématique
familiale fondée sur l'attractivité
de la zone considérée (emploi du
conjoint, crèche, école, collège,
transports, accès à la culture et
aux loisirs...). C'est pourquoi
dans ces zones, en l'absence de
mesure
réglementaire
de
régulation à l'installation des
médecins, l'augmentation du
91 La régulation de l'offre de soins de premier recours, options d'approfondissement, groupe N° 14, ENA, février 2010
92 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
93 La démographie médicale en région Languedoc-Roussillon - situation en 2013, Conseil national de l'Ordre des
médecins
94 Audition de M. Olivier JONQUET, Professeur de médecine, Président de la Commission spécialisée de l'organisation
des soins de la CRSA, 13 octobre 2014
95 Audition de M. Jacques BRINGER, Doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier, 16 juillet 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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numerus clausus ne suffirait pas à contrebalancer le déséquilibre d'offre médicale 96.
Le nouveau rapport au travail des jeunes médecins est fréquemment présenté comme
une conséquence de la féminisation du corps médical. Celle-ci est une réalité: en
Languedoc-Roussillon, parmi les jeunes générations de médecins généralistes, les
femmes représentent 56 % des effectifs97. Mais s'il est vrai qu'une femme médecin
consacrera davantage de temps qu'un homme à ses enfants et sa famille à certaines
périodes de sa carrière, l'aspiration à un meilleur équilibre de vie est aujourd'hui très
partagé par ses pairs masculins. Cette aspiration est donc davantage une question de
génération que de sexe98.
96 Audition de M. Lamine GHARBI, Président de la Fédération régionale de l'hospitalisation privée, 23 juin 2014
97 Conseil national de l'Ordre des médecins, La démographie médicale en région Languedoc-Roussillon - situation en
2013.
98 MAUREY Hervé, Sénateur, La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information au nom de la
Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire du
Sénat, 5 février 2013.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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PARTIE 2 : Des réponses structurelles, organisationnelles et territorialisées
pour améliorer l'accès aux soins de proximité
Pour faire face aux difficultés d'accès aux soins, de nombreuses réponses ont été
apportées par les pouvoirs publics, les acteurs locaux ou encore les professionnels de
santé eux-mêmes. Elles conduisent à repenser en profondeur la structuration
organisationnelle et territoriale du système de soins de proximité et nécessitent une
évolution des pratiques et des représentations, à la fois chez les patients et les
professionnels de santé.
1. Réduire les distances grâce aux innovations technologiques
La télémédecine peut constituer une
réponse partielle à la raréfaction des
praticiens libéraux dans certains territoires
et répondre au souci des médecins
généralistes isolés de pouvoir s'appuyer en
tant que de besoin sur l'avis de médecins
spécialistes. Pour les patients, elle permet
un meilleur accès aux soins, évite des
transports d'un service de santé à un
autre, accélère le diagnostic, facilite le suivi
thérapeutique et favorise une prise en
charge pluridisciplinaire.
Plusieurs projets sont en cours en région :
L'article 78 de la loi HPST définit la télémédecine
comme « une forme de pratique médicale à
distance utilisant les technologies de l'information
et de la communication. Elle met en rapport, entre
eux ou avec un patient, un ou plusieurs
professionnels de santé, parmi lesquels figure
nécessairement un professionnel médical et, le cas
échéant, d'autres professionnels apportant leurs
soins aux patients.»
Le décret du 19 octobre 2010 précise quels sont
les actes relevant de la télémédecine :
- la téléconsultation, pour donner une consultation
à
distance
aux
patients,
en
présence
éventuellement d'un professionnel de santé et /ou
d'un psychologue ;
- la télé-expertise, pour permettre à un
professionnel médical de solliciter l'avis à distance
d'un ou plusieurs professionnels médicaux dont les
compétences sont en lien avec la prise en charge
d'un patient ;
- la télésurveillance médicale pour permettre à un
professionnel médical d'interpréter à distance les
données nécessaires au suivi médical d'un patient
et de prendre des décisions relatives à sa prise en
charge. Dans ce cadre, l'enregistrement ou la
transmission
des
données
peuvent
être
automatisées ou réalisées par le patient lui-même
ou un professionnel de santé ;
- la téléassistance médicale pour permettre à un
professionnel médical d'assister à distance un
autre professionnel de santé au cours de la
réalisation d'un acte.
•
eDENT : un infirmier en unité de
consultation et de soins ambulatoires
à la maison d'arrêt de Villeneuveles-Maguelone peut procéder à des
examens bucco-dentaires à l'aide
d'une caméra. Le dentiste du CHRU
peut ensuite poser son diagnostic.
Une convention a de même été
conclue
avec
une
douzaine
d'EHPAD99.
•
Le Département de la Lozère a créé
en 2007 un Pôle d'Excellence Rural
(PER) télémédecine, qui comporte Mais des obstacles financiers et juridiques
entravent le déploiement de la télémédecine. En
deux volets :
◦
un réseau de visio-conférences effet, chaque médecin participant à un acte de
télémédecine reste personnellement responsable,
dans les établissements de santé qu'il soit médecin sollicitant ou sollicité. Il convient
publics et privés qui propose des donc de clarifier juridiquement la responsabilité du
sollicité
vis-à-vis
du
patient
possibilités
d'expertise,
de médecin
«téléconsulté».
formation et de conférence ;
◦
la mise en place d'un système de
communication informatisé entre les médecins généralistes urgentistes et le
SAMU 48 pour améliorer la prise en charge des urgences. Grâce à cette
solution, le suivi en mobilité de l'activité des équipes d'urgence est possible,
99 Audition de M. Jean-Noël JACQUES, Délégué régional de la Fédération hospitalière de France, 16 juillet 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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depuis le déclenchement d'une intervention au niveau régulation jusqu'à la
prise en charge du patient en milieu hospitalier. Les médecins
correspondants du SAMU sont équipés de terminaux portables leur
permettant de partager des informations médicales ou administratives 100.
•
L'hôpital local de Langogne s'est vu équipé d'un système de visioconférence.
Les médecins locaux se connectent régulièrement avec le CHU de Nîmes pour
échanger sur les dossiers complexes. Grâce à ce dispositif, l'effectif à Langogne
a augmenté de trois à six médecins101.
•
DomoPLAIES : Depuis 2012, les régions Basse-Normandie et LanguedocRoussillon portent un projet commun de téléexpertise, téléconsultation et
téléassistance pour la prise en charge et le suivi des plaies complexes. Le
dispositif permet le partage d’un dossier de soins avec d’autres professionnels
de santé, via une tablette tactile, en transmettant des données, des vidéos et
des photos de la plaie. Le dossier du patient est traité par un binôme médecin
consultant d'un centre expert (Montpellier, Perpignan ou Nîmes) / infirmier
référent délocalisé prenant en charge ensemble les plaies complexes. Grâce à la
visioconférence et aux photos transmises par l'infirmier ou le médecin
requérant («au chevet» du patient), le binôme médecin consultant/IDE référent
peut procéder aux actes de
téléexpertise
et
de
téléconsultation.
L’infirmier
référent guide le requérant en
téléassistance,
grâce
à
la
visioconférence en temps réel,
pour la réalisation de gestes
•
techniques. Le médecin du centre
expert valide les propositions de
l’infirmier référent et adresse de
manière sécurisée un compterendu au requérant.
100http://lozere.fr
101 Audition de M. Jean-Noël JACQUES, Délégué régional de la Fédération hospitalière de France, 16 juillet 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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La présentation de l'expérimentation DomoPLAIES a permis aux conseillers du CESER
de prendre connaissance des atouts de la télémédecine, mais aussi des freins à son
déploiement.
Les bénéfices constatés :
•
•
Pour les patients:
Des délais d'intervention plus courts pour les demandes d'avis
Pas de déplacement
•
•
Pour les requérants :
Un accès rapide au compte-rendu de l'acte
Un gain de connaissances et de techniques acquis en situation réelle
•
•
•
Pour les experts (médecins et infirmiers référents):
Garantie de transmission de l'information au médecin traitant du patient
Rapidité et sécurité des échanges facilitant la coordination
Augmentation du nombre d'expertises (pas de perte de temps dans les
déplacements).
Les difficultés rencontrées:
•
•
•
•
Pour les patients:
Complexité du recueil du consentement écrit du patient
Intimité parfois plus difficile à dévoiler à distance qu'en présentiel
Pour les requérants:
Temps d'intervention plus long si difficultés de connexion
En téléassistance, difficulté d'effectuer un soin technique en étant guidé à distance, d'autant plus qu'il n'existe pas de trépied adapté pour supporter la tablette.
Une réflexion est en cours sur l'évaluation de la file active 102 à partir d'octobre
2014, en comparant les coûts des différents pansements / transports /
consultations / dispositifs médicaux. En outre, une étude randomisée 103, à la charge
du CHU de Montpellier et portant sur 220 patients répartis en deux groupes (avec /
sans télémédecine), verra ses résultats publiés en septembre 2015 104.
2. Favoriser la levée des obstacles financiers et administatifs à un accès
égal et efficace au système de santé
Afin de faire face aux freins tant financiers qu'administratifs que peuvent rencontrer
patients et professionnels de santé, diverses mesures ont été prises par les pouvoirs
publics. Le projet de loi santé s'inscrit également dans cette perspective.
102 Nombre de patients vus au moins une fois dans l'année
103 Une étude randomisée est l'étude d'un nouveau traitement au cours de laquelle les participants sont répartis de
façon aléatoire dans le groupe témoin et le groupe expérimental.
104 Audition de Mme Chloé TRIAL -GERI, médecin coordinatrice du réseau CICAT-LR, et de M. Olivier SICARD, chef de
projet télémédecine du réseau CICAT-LR, 13 mars 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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2.1. Des dispositifs au bénéfice des patients
Plusieurs mesures ont été prises afin de faciliter l'accès financier au système de santé.
L'accès à un médecin conventionné secteur 1 (sans dépassement d'honoraires) est
soumis à une forte variable géographique. En effet, le montant des honoraires des
généralistes et plus élevé dans les zones à faible densité médicale. A l'inverse, le
montant des honoraires des spécialistes s'accroît avec leur concentration 105. Aussi, en
2012, le gouvernement a favorisé un accord entre l'Assurance Maladie, les syndicats
médicaux et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
(UNOCAM) sur les dépassements d'honoraires. Cet accord prévoit notamment la
sanction des dépassements abusifs, et un contrat d'accès aux soins pour limiter le
montant des dépassements.
De même que pour l'Assurance Vieillesse, le gouvernement a décidé de rendre
obligatoire le second niveau de prise en charge des frais médicaux, en généralisant la
complémentaire santé au sein des entreprises à partir du 1 er janvier 2016. Néanmoins,
ce dispositif ne concerne que les salariés. La couverture des non salariés et des
différentes catégories d'inactifs continue de poser problème, au vu du taux très élevé
de non recours, entre 28 et 40 % pour la CMU-C et entre 59 et 72 % pour l'ACS en
2013106. C'est pourquoi, depuis sa création, les plafonds de ressources pour bénéficier
de l'ACS ont été relevés, de 115 à 135 % du plafond de la CMU-C, qui a lui aussi été
revalorisé, et le forfait annuel de la CMU-C a également connu une augmentation.
Quant aux plus démunis, leur prise en charge et leur orientation au sein du système
de santé est assumée par les Permanences d'Accès aux Soins de Santé (PASS), qui
participent de la réaffirmation d'une mission sociale de l'hôpital.
Malgré les mesures prises, ces dispositifs d'aide financière aux soins comportent des
limites. En fixant des plafonds de ressources, ils induisent des effets de seuil, excluant
de ce fait certaines populations de leur bénéfice. Ainsi le montant du minimum
vieillesse (800 euros) et de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) (800,45 euros)
demeurent supérieurs au plafond de CMU-C (720 euros en 2015). En outre, en dépit
de l'assouplissement des conditions d'accès intervenu en 2014, le manque
d'informations et la lourdeur des procédures administratives ont un impact sur l'accès
à ces dispositifs et le taux de renouvellement, dans la mesure où il n'y a pas
d'attribution automatique. Ces mesures d'aide présentent également des limites pour
les étudiants qui n'ont pas les moyens de payer une mutuelle. Le CESER LanguedocRoussillon avait ainsi préconisé en 2011 107 la mise en place d'un chèque santé d'aide
à l'acquisition d'une mutuelle à destination des étudiants non éligibles à la CMU-C et à
l'ACS, afin de lutter contre le renoncement au soin qui touche cette catégorie de la
population, dispositif qui existe déjà dans d'autres régions françaises.
Cependant, la Cour des comptes s'est récemment interrogée 108 sur l'opportunité d'un
élargissement de l'accès à la CMU-C et à l'ACS. Elle est favorable à une redéfinition du
champ de ces dispositifs, en raison de leur coût financier élevé. En effet, si tous les
bénéficiaires potentiels de la CMU-C et de l'ACS y avaient recours, les besoins de
financement supplémentaires pourraient être compris entre 1,2 et 2 milliards d'euros.
105Démographie médicale, répartition des médecins sur le territoire. Enjeux pour l'accès aux soins et la sécurité des
usagers. CISS, FNATH et UNAF, Cahier n°1
106Rapport d'activité 2014. CMU, Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle
du risque maladie
107La condition étudiante en Languedoc-Roussillon, Rapport d'autosaisine du Conseil Économique, Social et
Environnemental Régional Languedoc-Roussillon, 20 juillet 2011
108Le fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie. Cour des
comptes, communication à la commission des finances du Sénat, mai 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Plus largement, afin de limiter le non-recours, le projet de loi santé prévoit la
généralisation du tiers-payant à l'ensemble des patients à partir de novembre 2017.
Ce dispositif permettrait ainsi de réduire les obstacles, tant financiers
qu'administratifs, auxquels peuvent être confrontés certains patients.
Toutefois, les bénéfices de la généralisation du tiers-payant sont discutés et elle
rencontre des oppositions de deux sortes du corps médical libéral :
•
une opposition au principe même de la part de certains syndicats, qui
craignent une déresponsabilisation des patients, conduisant à une attitude
consumériste vis-à-vis du système de santé et par suite, une dévalorisation du
statut de médecin en tant que professionnel indépendant et libéral
•
une opposition à la complexité de mise en œuvre pouvant générer un surcroît
de tâches administratives et des retards de paiement, crainte partagée par
l'ensemble des syndicats.
2.2. Faciliter et valoriser l'activité des professionnels
L'importance croissante des tâches administratives et comptables, qui restreignent le
temps consacré à la stricte pratique médicale, nécessite des simplifications et si
possible, la délégation de ce travail à un personnel de secrétariat, grâce à la
mutualisation des moyens au sein de cabinets de groupe.
Concernant le tiers-payant généralisé, les complémentaires de santé les plus
importantes, à savoir la Mutualité Française (FNMF), la Fédération française des
sociétés d'assurance (FFSA) et le Centre technique des institutions de prévoyance
(CTIP), ont récemment créé une association, qui sera chargée de faire le lien entre les
différents acteurs et de définir un socle de règles communes. Le projet de loi évoque
également un mécanisme de garantie du paiement par l'assurance maladie, dont les
détails seront précisés par décret.
Quant à la valorisation de l'activité des médecins ou para-médicaux, elle s'inscrit pour
partie dans une démarche de diversification des modes de rémunération, mieux
adaptés aux nouvelles réponses apportées aux besoins des patients.
S'agissant des professionnels de santé exerçant dans des maisons ou pôles de santé,
des Expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR) sont menées en
France depuis 2010. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a en effet
ouvert la possibilité de financements spécifiques, destinés à encourager le
regroupement et la coordination des professionnels de santé. Les ENMR constituent
des financements alloués aux structures de regroupement, dans le cadre d'un projet
de santé, charge à ces structures de les répartir ensuite entre les différents
professionnels. Trois modules ont été mis en place: le premier concerne les missions
coordonnées, et prévoit le versement d'une rémunération pour les activités de
coordination, le deuxième concerne les nouveaux services aux patients et rémunère
des prises en charge innovantes (séances d'éducation thérapeutique des patients et
prise en charge d'un patient complexe), le troisième comprend les différentes formes
de coopération, c'est-à-dire de délégations de tâches ou d'activités, entre
professionnels de santé. Les ARS sont en charge de la sélection et du suivi des sites.
Le module 1 représentait environ 50 000 euros par site en 2013, le module 2 ne
concerne que peu de sites, tandis que le module 3 a démarré en 2014 109. En
109L'évaluation de la performance des maisons, pôles et centres de santé dans le cadre des Expérimentations des
nouveaux modes de rémunération (ENMR) sur la période 2009-2012, Les rapports de l'IRDES, n°559 – Décembre
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Languedoc-Roussillon, cinq maisons de santé (Axat (11), Saint-Paul-de-Fenouillet
(66), Sauve, Bessèges et Saint-Ambroix (30)) ont été retenues pour bénéficier du
dispositif ENMR. Un règlement arbitral intervenu en février 2015 a pérennisé et élargi
ce dispositif à près de 1000 établissements en France 110. Les ENMR pourraient donc
constituer un levier pour remédier aux contraintes financières des professionnels de
santé, en rémunérant des activités qui, jusqu'alors, n'étaient pas ou peu prises en
compte.
Enfin pour ce qui est des pharmaciens, suite à un avenant à la convention nationale
des pharmaciens d'officine, signé par la Fédération des syndicats pharmaceutiques de
France, à compter du 1er janvier 2015, deux honoraires de dispensation (un honoraire
à la boîte et un honoraire pour ordonnance complexe) viendront en complément de la
rémunération actuelle. Ces mesures visent à valoriser les missions de vérification, de
suivi et de conseil des pharmaciens, notamment dans le cadre de la prévention de
l'iatrogénie.111
3. Diffuser une information adaptée aux publics et aux territoires
Divers dispositifs visent à clarifier l'organisation des soins de proximité, afin de faire
connaître aux patients la « porte d'entrée » du système et leur permettre d'identifier
le bon interlocuteur, de manière à améliorer le respect du parcours de soins
coordonnés.
3.1. Trouver aisément un médecin de garde
Le projet de loi de modernisation de notre système de santé comporte (article 15) une
disposition relative à la mise en place d'un numéro national d'appel unique pour la
permanence des soins ambulatoires, qui permettrait de joindre un médecin de garde
en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux. Un tel dispositif vise à éviter
des passages non justifiés aux urgences.
3.2. Un médecin traitant pour les enfants
Le projet de loi prévoit également (article 16) l'élargissement du dispositif du médecin
traitant, mis en place en 2004, aux enfants de moins de 16 ans, afin de renforcer leur
suivi. L'un des parents devra désormais choisir un médecin traitant, pédiatre ou
généraliste, pour son enfant. 112 Si la proposition a recueilli l'aval des généralistes, elle
suscite des craintes, voire des résistances, chez certains pédiatres, qui considèrent
qu'une telle mesure serait de nature à figer la prise en charge des enfants, en
surchargeant les pédiatres de consultations ne nécessitant pas toujours leur expertise,
tandis que les généralistes ne disposent pas forcément du temps requis pour des
consultations longues de dépistage. Les pédiatres avancent également l'idée du coût
important d'une telle mesure.113
2014
110« Agence régionale de santé »,
http://www.ars.sante.fr/Nouveaux-modes-de-remuneration.101542.0.html,
consulté le 6 juillet 2015
111 «Medicaments.gouv.fr» http://www.sante.gouv.fr/mise-en-place-d-honoraires-de-dispensation-en-officine.html,
consulté le 3 juillet 2015
112 «Gouvernement.fr», http://www.gouvernement.fr/action/la-loi-de-sante consulté le 29 juin 2015
113 «Mobilisation des pédiatres contre l'instauration du statut de médecin traitant pour les enfants», Association
française de pédiatrie ambulatoire, http://www.afpa.org/index.php?
option=com_content&view=article&id=346:mobilisation-des-pediatres-contre-l-instauration-du-statut-de-medecintraitant-pour-l-enfant&catid=47:actualites&Itemid=233 consulté le 29 juin 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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3.3. L'adaptation de l'information aux étudiants
Selon une étude de La Mutuelle des étudiants (LMDE) 114, si le taux d'étudiants se
déclarant en bonne santé est élevé, il n'en reste pas moins qu'il s'agit d'une catégorie
de la population qui peut avoir moins tendance à recourir au système de soins que les
autres. 88 % des étudiants interrogés ont consulté un généraliste dans l'année, mais
ce chiffre tombe à 48 % s'agissant du dentiste, 47 % du gynécologue. En outre, 12 %
des étudiants interrogés déclarent n'utiliser aucun moyen de protection contre le VIH
et les Maladies sexuellement transmissibles (MST).
A cela s'ajoute parfois une méconnaissance du système de soins. Etant donné qu'il n'y
avait pas jusqu'à présent d'obligation de déclarer un médecin traitant avant 16 ans,
certains étudiants ne sont pas familiarisés avec ce dispositif et avec la notion de
parcours de soins coordonnés, si bien qu'ils ignorent vers quel professionnel se
tourner. Ils n'ont pas nécessairement connaissance du mécanisme de consultation
« hors résidence habituelle », permettant, dans le cadre d'un déplacement ou de
vacances, de consulter un médecin autre que son médecin traitant, sans pénalité.
L'absence de coordination habituelle entre médecines scolaire et universitaire s'avère
en outre pénalisante, dans la mesure où les médecins universitaires ne sont pas
informés des situations des étudiants en difficulté. Par conséquent, ils ne peuvent pas
organiser les visites médicales en première année de manière à cibler en priorité les
jeunes les plus touchés par la précarité 115. En outre, les représentants étudiants
déplorent que les médecins universitaires soient cantonnés à des missions de
prévention et ne puissent prescrire des médicaments dans des situations qui le
justifieraient.
Pour lutter contre les inégalités dans l'accès aux soins des étudiants, le CESER
Languedoc-Roussillon avait préconisé en 2011 116 la mise en place de Maisons de
Santé des Étudiants, réunissant en un même lieu les services de médecine préventive
universitaire, les assistants du service social du CROUS, les mutuelles étudiantes et
les services d'accueil des étudiants en situation de handicap, afin de permettre une
approche pluridisciplinaire des étudiants. Ces espaces pourraient aussi dispenser des
consultations gratuites pour lutter contre le non recours. A titre d'exemple, l'Espace
Sanitaire et social de l'université Paul Valéry à Montpellier réunit en un même lieu
médecine universitaire, services de la vie sociale et de la vie étudiante. Pour lutter
contre le manque de professionnels de santé sur les campus universitaires et le
manque de suivi médical des étudiants, des chercheurs et des étudiants du centre
Michel Serres, à Paris, ont mis en place un Centre Média Santé. Il s'agit d'un
prototype de cabinet médical futuriste, qui permet de délivrer un premier diagnostic
médical à partir de différents capteurs et appareils. Le cabinet permet également de
passer des tests ophtalmologiques, dermatologiques et d'audition en télé-consultation.
Cet outil ne vise pas à éviter la consultation médicale, mais à la faciliter, en orientant
l'étudiant vers le praticien adapté à son problème. A terme, environ 150 campus
pourraient en être dotés117.
114 État de santé des étudiants en France. Premiers résultats de l'enquête nationale sur la santé des étudiants 2014.
LMDE
115 Audition du Dr Christine DAVY-AUBERTIN, Médecin coordinatrice de la santé scolaire dans l'Hérault, 26 janvier
2015
116 La condition étudiante en Languedoc-Roussillon, Rapport d'autosaisine du Conseil Économique, Social et
Environnemental Régional Languedoc-Roussillon, adopté à l'unanimité le 20 juillet 2011
117 «Une cabine de santé futuriste pour lutter contre les déserts médicaux des campus» Le Monde, 01/07/2015,
http://www.lemonde.fr/vie-etudiante/article/2015/07/01/une-cabine-de-sante-futuriste-pour-lutter-contre-lesAméliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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3.4. La médecine du travail, principale informatrice des salariés sur les risques
professionnels
Associant dans une démarche globale l’approche collective des risques professionnels
et le suivi clinique individuel, la médecine du travail se trouve en première ligne face à
l’acuité des problématiques de santé des salariés (risques psycho-sociaux, troubles
musculo-squelettiques, risques chimiques, pathologies à effets différés). Le médecin
du travail exerce une médecine exclusivement préventive. Parmi ses missions, il se
doit d’informer les salariés, lors des consultations, sur les risques professionnels
auxquels ils sont exposés118.
3.5. Des dispositifs spécifiques pour les besoins des publics les plus fragiles
Certaines catégories de population ont des besoins spécifiques en matière de santé,
auxquels certains dispositifs s'efforcent de répondre.
Les Maisons des Adolescents (MDA) constituent des lieux polyvalents, où les
adolescents
comme
leurs
familles
peuvent
trouver
écoute,
conseil
et
accompagnement119. Le programme national de soutien aux MDA a été lancé à l'issue
de la conférence de la famille de 2004. Les MDA s'adressent aux jeunes de 11 à 25
ans et promeuvent une approche globale de la santé. Elles comportent toujours au
moins un psychiatre, un infirmier, un éducateur et un psychologue et peuvent
employer d'autres praticiens (gynécologues, nutritionnistes…), de manière à assurer
une prise en charge à la fois médicale et psychologique. Elle peuvent constituer une
solution aux difficultés parfois éprouvées par les adolescents à se confier au médecin
traitant, souvent considéré comme trop proche de leurs parents, malgré l'existence du
secret médical. Leur plus-value repose dans leur capacité à fédérer et à animer un
réseau d'acteurs en santé sur le territoire, et à constituer ainsi un savoir sur les
adolescents, qui peut bénéficier tant aux familles qu'aux différents praticiens prenant
en charge des adolescents.120 Il existe actuellement 3 MDA en Languedoc-Roussillon :
dans l'Aude, le Gard et l'Hérault121.
Créées par la loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées du 11 février 2005, les MDPH constituent des
lieux d'accueil, d'information et d'accompagnement des personnes handicapées et de
leurs proches. Elles doivent assurer la prise en compte du projet de vie de la personne
ainsi que l'évaluation de ses besoins, grâce à une équipe pluriprofessionnelle 122. Mais
le fonctionnement actuel de la plupart des MDPH est encore loin de répondre à
l'ensemble des objectifs fixés. Un rapport du Haut conseil de la santé publique 123 fait
état de la très grande diversité des MDPH et recommande de poursuivre le travail
deserts-medicaux-des-campus-universitaires_4666342_4468406.html#xtor=AL-32280270
118 «Le médecin du travail – Travailler mieux», http://www.travailler-mieux.gouv.fr/Le-Medecin-du-Travail,409.html,
consulté le 17 septembre 2015
119 «Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes» http://www.socialsante.gouv.fr/espaces,770/famille,774/dossiers,725/protection-de-l-enfant-et-de-l,1112/maisons-des-adolescentsmda,5537.html, consulté le 29 juin 2015
120 Evaluation de la mise en place du dispositif « maison des adolescents » (MDA). Inspection générale des affaires
sociales, octobre 2013
121 «Association nationale maison des adolescents» http://www.anmda.fr/nc/les-mda/la-carte-de-france/?
departement=34, consulté le 29 juin 2015
122 «Le portail dédié aux Maisons départementales des personnes handicapées» , http://www.mdph.fr/index.php?
option=com_content&view=article&id=109&Itemid=80, consulté le 29 juin 2015
123 Etude quantitatives sur les modes d'évaluation et de traitement des demandes de compensation du handicap par
les MDPH. Haut conseil de la santé publique, septembre 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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d'harmonisation, d'accélérer la mise en place d'un système d'information partagé et
performant, et de faire évoluer le certificat médical établi par le médecin traitant, qui
n'est pas toujours suffisamment exhaustif.
La loi relative à la lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 a mis en place les
Permanences d'accès aux soins de santé (PASS) au sein des établissements de santé
afin de faciliter l'accès aux soins des populations en situation de précarité. Ces
dispositifs assurent ainsi des missions d'accueil, d'information, de prévention et
d'orientation dans le système de santé.
En région, l'initiative de la Ville de Perpignan, qui a initié un Centre d'Orientation et
d'Accompagnement en Santé (COAS)124 selon une démarche volontaire, mérite d'être
soulignée. Ce centre fournit une assistance dans les démarches administratives liées à la
santé, aide à trouver un médecin généraliste, prend les rendez-vous...Les employés peuvent
même être amenés à accompagner (physiquement) les personnes chez les professionnels de
santé. Le Centre propose également un accès gratuit à la vaccination. Une convention de
partenariat a été signée avec la CPAM, le CCAS, le Département, la Direction de la Protection
Judiciaire de la Jeunesse, la Mutualité Française et l' Hôpital de Perpignan.
Enfin, le projet de loi santé introduit (article 22) la possibilité de mettre en place, sur
la base d'un cahier des charges défini par l'ARS et les collectivités volontaires, des
projets d’accompagnement sanitaire, social et administratif des personnes souffrant
d'une maladie chronique ou étant particulièrement exposées au risque d'une telle
maladie, ainsi que des personnes handicapées. L'objectif visé est de leur dispenser
conseil, information, soutien et formation afin d'accroître leur autonomie.
3.6. La diffusion d'informations auprès du public
Afin de permettre aux usagers de mieux s'orienter dans le système de santé, le projet
de loi prévoit la mise en place d'un service public de diffusion d'informations relatives
à la santé et aux produits de santé, qui prendrait la forme d'une plate-forme
multimédia125.
A la diffusion, au niveau national, d'informations et de
données de santé s'ajoutent des dispositifs au plus près des
publics. La Mutualité Française mène ainsi des actions
territorialisées de promotion de la santé 126 en LanguedocRoussillon. Deux principes gouvernent sa démarche : d'une
part, assurer la santé pour tous, ce qui passe par la
gratuité et l'ouverture des actions à l'ensemble de la
population, la proximité et la couverture de tous les bassins
de vie de la région, et d'autre part la recherche et
l'innovation. Ses plans de promotion et de prévention de la
santé comportent quatre axes : la nutrition, la parentalité,
les maladies chroniques et l'autonomie. La Mutualité
Française s'efforce de déployer une communication aussi
large que possible. Ses actions sont menées en partenariat
à la fois avec les professionnels de santé et les collectivités
124 Audition de Mme Brigitte GRAELL, Chef de projet Mission Santé, Ville de Perpignan
125 «Gouvernement.fr», http://www.gouvernement.fr/action/la-loi-de-sante consulté le 29 juin 2015
126 La promotion de la santé se distingue de la prévention en ce qu'elle vise à permettre à la population un meilleur
contrôle sur son état de santé.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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locales. 100 % des contrats locaux de santé sont ainsi concernés 127. La Mutualité
Française Languedoc-Roussillon déploie plus de 200 actions chaque année, sur
l'ensemble du territoire régional. A titre d'exemple, on peut citer des ateliers pour
apprendre les gestes d'urgence pédiatrique ou encore « Le Petit Resto Santé », pour
enseigner les fondamentaux de la nutrition aux enfants. 128
4. Conduire des adaptations organisationnelles fondées sur les initiatives
professionnelles, associatives et territoriales
Plusieurs évolutions peuvent être envisagées afin de lever les obstacles liés à
l'organisation des soins de proximité: le développement de la transversalité et la
pluridisciplinarité dans les pratiques et les modes d'exercice des professionnels de
santé, mais aussi l'adaptation de la répartition des moyens au contexte
démographique et territorial. Pour réussir, celles-ci doivent s'appuyer sur les initiatives
portées par les acteurs du territoire.
4.1. Améliorer les liaisons et communications inter-professionnelles pour une prise
en charge globale des patients
La montée de la précarité économique et sociale entraîne l'apparition de
problématiques multifactorielles chez les individus, qui requièrent un décloisonnement
des différents secteurs et une approche globale du patient 129.
4.1.1. Oeuvrer en faveur d'une meilleure connaissance mutuelle
La communication entre les professionnels de santé constitue un premier élément
susceptible d’être amélioré. Cela pourrait passer par une meilleure connaissance
mutuelle des activités de chacun. Par exemple, la mission "Santé Ville" de Perpignan
expérimente, sur le quartier St Jacques, des réunions entre partenaires institutionnels et
libéraux. Ces derniers peuvent ainsi interpeller les institutions qui pourraient leur apporter un
soutien. Ils sont rémunérés pour les temps de réunions afin de pallier l'interruption de leur
activité.
4.1.2. Agir sur la formation en soins primaires
Une réforme de la formation médicale, notamment par l’inclusion de contenus
pluridisciplinaires, pourrait encourager les professionnels de santé à plus de
coopération, en facilitant une évolution des pratiques et représentations
professionnelles. Le Centre d'analyse stratégique (devenu France Stratégie en 2013)
propose ainsi la mise en place d'un stage de prise en charge en soins primaires,
permettant à l'étudiant de circuler entre les différentes structures et d'observer les
pratiques de tous les acteurs impliqués dans le traitement d'une maladie chronique.
Pour ce qui est des professionnels déjà en exercice, la formation continue pourrait
constituer un levier de diffusion des pratiques de coopération. 130
127 Audition de M. Jean-Claude ROUSSON et de Mme Stéphanie CARRASCO, Président et Directrice de l'Union
Régionale de la Mutualité Française, 25 mai 2015
128 La promotion santé en « actions ». Plus de 200 rencontres santé près de chez vous. Calendrier 2014 – 1er
semestre, Languedoc-Roussillon, Mutualité Française.
129 Audition de M. Philippe REMER, délégué régional de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la
personne, 15 juin 2015
130 Quelles opportunités pour l'offre de soins de demain ? (Volet 1) Les coopérations entre professionnels de santé.
Centre d'analyse stratégique, la note d'analyse, Questions sociales, décembre 2011, n° 254
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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4.1.3. Vers une institutionnalisation de la coopération interprofessionnelle
Le renforcement des liaisons entre professionnels de santé peut aussi s'appuyer sur
des réseaux de santé ou des structures d’exercice collectif, de manière à réduire les
logiques et découpages sectoriels encore très marqués et à créer des synergies entre
les différentes compétences en présence. Différents types de structures ont vu le jour
afin de faciliter le regroupement et la collaboration des professionnels de santé. Deux
niveaux peuvent être identifiés : à un premier niveau les équipes pluridisciplinaires,
qui visent au partage des savoir-faire, et à un deuxième niveau les services d'appui,
qui facilitent les liens avec les autres acteurs (hôpital, institutions médico-social, etc).
Les réseaux de santé
Les réseaux de santé constituent l'un des principaux dispositifs de coordination de
l'action des professionnels de santé. Ils favorisent la mise en relation des acteurs de
santé dans les domaines sanitaire, médico-social et social, ce qui permet de
décloisonner le système de santé et de mutualiser les ressources et les savoir-faire
disponibles sur un territoire donné. Les réseaux constituent de surcroît des lieux
d'échanges pour les différents professionnels de santé. Ces réseaux pourraient devenir
des structures d'appui à la coordination des professionnels de santé, facilitant ainsi la
tâche du médecin généraliste131, en rendant l'organisation du système de santé plus
lisible et en réduisant le nombre de ses interlocuteurs. Le but serait de proposer une
approche globale du patient. L'Objectif national de dépenses de l'assurance-maladie
(ONDAM), qui fixe le budget prévisionnel de l'assurance-maladie, contient une partie
spécifique pour le financement des réseaux, la Dotation nationale de Développement
des Réseaux, gérée au niveau régional. Le Schéma Régional d'Organisation des Soins
(SROS) du Languedoc-Roussillon recommande la mise en place de deux types de
réseaux: les réseaux thématiques qui auront en charge des missions de formation et
d'information et les réseaux polyvalents de proximité afin de mutualiser les
compétences. Sont d'ores et déjà recensés 25 réseaux en Languedoc-Roussillon, dont
15 dans l'Hérault132.
Les CLIC, un exemple de coordination autour d'une population spécifique
Les CLIC remplissent plusieurs missions: ce sont des guichets d'accueil et
d'information à destination des personnes âgées et de leurs familles, ils contribuent à
l'information, la formation et la mise en relation des professionnels de santé et enfin
ils constituent des observatoires des problématiques liées à la gérontologie sur le
territoire. Gérés par les Départements, ils permettent de fédérer un grand nombre
d'acteurs : collectivités locales, services de l’État, organismes de l'Assurance-Maladie,
associations, hôpitaux, réseaux de santé, professionnels de santé… Ils favorisent donc
la mise en relation des acteurs des secteurs sanitaire, médico-social et social et du
domaine du maintien à domicile. Il en existe 28 en Languedoc-Roussillon, dont 12
dans le Gard et 9 dans l'Hérault133.
En complément, les Plate-formes régionales d'Appui aux Professionnels de Santé
(PAPS), instituées en 2009, constituent un lieu d'information et un relais entre les
131 Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? Direction générale de l'offre de
soins, Guide Méthodologique, octobre 2012
132 « Plate-forme d'appui aux professionnels de santé ». URL :
http://www.languedocroussillon.paps.sante.fr/Contacter-un-professionel-une.113178.0.html, consulté le 18 juin
2015
133
« Centre
local
d'information
et
de
coordination »,
http://clic-info.personnesagees.gouv.fr/clic/construirePageLogin.do, consulté le 17 juin 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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professionnels de santé et leurs différents interlocuteurs sur le territoire. Le Projet
Régional de Santé, mis au point par les ARS, devait lui aussi promouvoir une meilleure
coordination des professionnels de santé. Néanmoins, la Cour des comptes pointe la
lourdeur de leur conception, qui s'est déroulée sur trois ans, l'absence de chiffrage
financier des actions, et une approche insuffisamment intégrée 134. Les financements
des ARS sont en outre insuffisants aux yeux de la cour. Ainsi, l'ARS LanguedocRoussillon est la moins bien dotée de France, avec un investissement de 6,67 euros
par habitant en 2012.
L'essor du regroupement pluriprofessionnel, l'évolution vers une prise en charge plus
globale du patient et l'augmentation du nombre de patients atteints de
polypathologies chroniques pourraient conduire au développement des fonctions de
coordination, que ce soit au sein des établissements de santé, des lieux d'exercice
regroupé ou encore des réseaux. Plusieurs dénominations coexistent pour désigner
des missions similaires: coordinateur d'appui en santé, coordinateur du parcours en
santé… Professionnels en émergence, les coordinateurs peuvent avoir des profils
variés : médical, soignant ou social. Le coordinateur procède à une appréciation
globale de la situation du patient et organise la coordination et le suivi des soins. 135 Il
favorise ainsi le décloisonnement des secteurs et la réorganisation de l'offre de soins
de premier recours sur le territoire. 136
4.2. Optimiser la répartition des moyens en s'appuyant sur les forces vives des
territoires
La réorganisation de l'offre de soins de proximité peut s'appuyer sur
différentes formes de réponses fonctionnelles, qui présupposent l'examen préalable de
plusieurs paramètres : quels territoires, quels besoins et quels acteurs prêts à
s'engager au sein de ces territoires ?
4.2.1. Définir les critères de délimitation des territoires de santé de proximité
Différents critères d'objectivation des territoires de santé pertinents ont été proposés
afin d'organiser au mieux l'offre de soins de proximité.
Dès 2002, le rapport Berland a ainsi mis en avant l'insuffisance de données pour la
maîtrise de la démographie médicale et suggéré la création d'observatoires régionaux
pour une évaluation qualitative de l'offre de soins, prenant en compte les conditions
d'exercice des professionnels, leur charge de travail, les conditions d'accès aux soins
et les besoins de soins de la population. 137 Le Conseil national de l'Ordre des médecins
a ainsi mis en place une cartographie interactive, afin d'aider les médecins à choisir
leur lieu d'installation. Régulièrement mise à jour, elle offre une vue d'ensemble de la
répartition des médecins, qu'ils soient généralistes ou spécialistes. 138
La Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS) recommande quant à
elle de tenir compte de l'historique local et des relations interprofessionnelles avant de
définir des zones de santé de proximité. En outre, le découpage géographique ne
134 La Sécurité Sociale – Chapitre IX : Les projets régionaux de santé : un cadre peu opérationnel. Cour des Comptes,
septembre 2014
135 Comment organiser les fonctions d'appui aux professionnels des soins primaires ? HAS, Points-clé et solutions,
septembre 2014
136 L'accès aux soins en Franche-Comté, Conseil Économique, Social et Environnemental de Franche-Comté,
décembre 2014
137 Yvon BERLAND, Mission « Démographie des professionnels de santé », Tome 1, novembre 2002
138 Dossier Démographie. 8 idées reçues et corrigées. Bulletin de l'Ordre national des médecins, n°40, juillet-aoûtseptembre 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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correspond pas toujours à la réalité de l'exercice des professionnels de santé. Ainsi, la
médecine générale repose sur une logique de patientèle, or la dispersion
géographique des patients est relativement importante. La FFMPS relève trois
situations dans lesquelles la définition de territoires de proximité comporte un intérêt :
pour les patients n'ayant pas de médecin traitant, pour assurer la permanence des
soins en journée, pour une organisation territoriale autour d'objectifs de santé
publique. Dans ce dernier cas, la FFMPS recommande de définir des zones comportant
entre 20 et 30 000 habitants139 .
L'INSEE propose la délimitation des bassins de vie. Ils correspondent au plus petit
territoire sur lequel les habitants ont accès aux services et aux équipements les plus
courants. Au sein de ces services et équipements, six domaines sont identifiés. À côté
de celui de la santé (dont l'un des critères est relatif à la présence d'un médecin
généraliste), figurent les services aux particuliers, les commerces, l'enseignement, les
transports et les sports, loisirs et culture. Ils sont regroupés en trois gammes : de
proximité, intermédiaire et supérieure. Ils couvrent la majeure partie de l'aire
géographique sur laquelle se déroule le quotidien des habitants 140. Chaque bassin est
constitué d'un pôle de service et d'une zone d'influence, déterminée à partir des
temps de trajet des habitants. 88 bassins de vie ont été définis en LanguedocRoussillon. Ils comptent en moyenne 29 400 habitants et 17 communes, avec de forts
contrastes selon les bassins de vie (entre 4 650 habitants à Montagnac et 419 000 à
Montpellier141). L'absence de prise en compte du niveau infra-communal dans les
grandes ou moyennes unités urbaines entraîne ainsi la méconnaissance des contrastes
entre quartiers. Ce découpage suppose aussi que les individus utilisent le service ou
l'équipement le plus proche, ce qui n'est pas toujours le cas. Plus les individus sont
diplômés, plus ils se déplacent. De plus, la définition d'un territoire d'accessibilité au
généraliste est différente de celui du spécialiste, ce qui aboutit à un emboîtement
fonctionnel de territoires d'accessibilité142.
Dans le sens d'une prise en compte plus complexe et globale de la démographie
médicale, citons ici le travail réalisé par le cabinet Géosanté, qui a mis en place une
méthode d'évaluation du risque démographique médical, reposant sur l'âge des
médecins et le contexte socio-démographique dans le bassin considéré. Quatre
niveaux de risque ont été identifiés : le niveau 0, qui ne comporte pas de risque, le
niveau 1, lorsqu’un médecin est âgé de 55 ans et plus, le niveau 2, pour un bassin
dont 50 % des médecins sont âgés de 55 ans et plus, et le niveau 3, pour les bassins
dont tous les médecins sont âgés de 55 ans et plus. Les projections démographiques
permettent ensuite de formuler des préconisations relatives à l'installation de
nouveaux médecins et à l'organisation des soins. 143
Le cadre législatif a également évolué. Ainsi, à la notion de bassins de santé, issue
d'une ordonnance du 4 septembre 2003, et basée sur les flux hospitaliers, a succédé
celle de territoires de santé, apparue en 2009 144. En Languedoc-Roussillon, les
territoires de santé, arrêtés par le directeur de l'ARS, correspondent depuis 2010 au
découpage départemental. Or cet échelon est trop vaste pour offrir une vision fine et
139 Réflexion sur les zones de soins primaires et territoire de proximité de premier recours, FFMPS, Notes techniques,
18 septembre 2011
140 Le nouveau zonage en bassins de vie de 2012, INSEE Première, n°1425 – décembre 2012
141 88 bassins de vie pour rendre compte de l'accès aux services des Languedociens , INSEE, Repères chiffres pour
l'économie du Languedoc-Roussillon, n°8 – décembre 2012
142 Audition de M. Christophe EVRARD, Chercheur-Géographe à l'Université de Montpellier 3 et Directeur du Cabinet
Géosanté, 23 juin 2014
143 Audition de M. Christophe EVRARD, Chercheur-Géographe à l'Université de Montpellier 3 et Directeur du Cabinet
Géosanté, 23 juin 2014
144 Ibid
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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opérationnelle des besoins.
Le découpage des territoires de santé est néanmoins susceptible de varier d'une
région à l'autre. L'ARS Auvergne a ainsi identifié dans son Projet régional de santé
(PRS) des territoires de santé de proximité, sur la base de zones de patientèle. La
zone de patientèle regroupe l'ensemble des communes dont les patients fréquentent
majoritairement la même commune d'exercice des médecins généralistes. Les
territoires de proximité sont ensuite définis par agrégation de ces zones de patientèle,
selon plusieurs critères (présence d'un pôle infirmier, seuil de 2500 habitants,
accessibilité géographique…). Ils sont déterminés à partir des notions de polarité et
d'accessibilité. Il s'agit en effet de définir des regroupements autours de « pôles » de
santé de base (comportant a minima un médecin, un infirmier, un masseurkinésithérapeute, un chirurgien dentiste et une pharmacie). Ces bassins sont euxmêmes regroupés en bassins intermédiaires. Quatre niveaux sont donc identifiés :
celui du territoire de proximité, qui permet l'observation de l'organisation des soins, le
territoire intermédiaire, où s'effectue l'articulation entre les secteurs hospitalier,
ambulatoire et médico-social, le territoire de concertation et le territoire de définition
des orientations stratégiques.145
La délimitation de territoires pertinents existe d'ores et déjà pour la psychiatrie depuis
une cinquantaine d'années, et pourrait inspirer l'organisation des soins de proximité.
Une circulaire du 15 mars 1960 a en effet mis en place des secteurs psychiatriques.
Leur consécration légale est intervenue avec la loi du 25 juillet 1985 portant diverses
mesures d'ordre social. Au sein de chacun d'eux, la gestion des moyens hospitaliers et
non hospitaliers est effectuée par une même équipe de soins, afin d'assurer une
meilleure prise en charge des patients, depuis la prévention jusqu'à la réinsertion
sociale. Ces secteurs correspondent à des zones d'environ 70 000 habitants et sont
donc d'un périmètre variable selon la densité démographique. Il existe en LanguedocRoussillon 34 secteurs de psychiatrie générale et 18 de pédopsychiatrie 146.
Actuellement, les progrès dans la psychiatrie, les changements des besoins et
aspirations des patients, les nécessités d'organisation concrète rendent obsolète le fait
qu'une seule équipe publique réalise l'ensemble des missions. D'autres acteurs sont
mobilisés : psychiatres libéraux, médecins généralistes, psychologues, professionnels
du médico-social...Mais le découpage en secteurs permet la coordination de
l'ensemble des soins et services liés à la prise en charge des patients, sur un secteur
géographique donné. On aboutit ainsi à un système de prise en charge unifié. 147
Nonobstant l'étendue des territoires retenus comme territoires de santé pertinents,
certaines collectivités font preuve de volontarisme pour favoriser l'accès des citoyens
aux services de santé de proximité. En zone rurale, le Conseil Départemental des
Pyrénées-Orientales organise par exemple un système de bus-navettes à destination
des personnes isolées, qui leur permet notamment de se rendre dans les communes
où sont implantées les Maisons de santé 148.
145 Programme Régional de Santé, ARS Auvergne, 2012
146 Schéma régional d'organisation des soins (SROS), ARS Languedoc-Roussillon, 2011
147 COLDEFY Magali, LE FUR Philippe, LUCAS-GABRIELLI Véronique, MOUSQUES Julien, «Cinquante ans de
sectorisation psychiatrique en France: des inégalités persistantes de moyens et d'organisation», Questions
d'économie de la santé, n°145 – août 2009
148 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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4.2.2. Prendre appui sur le dynamisme des élus, acteurs professionnels et
associatifs locaux
Lieu de rencontre entre la politique de santé élaborée par l'ARS et celle développée
par une collectivité territoriale et ses partenaires, les contrats locaux de santé (CLS)
ont pour objectif de soutenir des dynamiques locales de santé sur des territoires de
proximité urbains ou ruraux. Ils doivent donc être en cohérence avec les grands
principes retenus dans le Projet Régional de santé (PRS) et inscrits dans le Plan
Stratégique Régional de Santé (PSRS).
Ils permettent de développer, dans les Les contrats locaux de santé (CLS)
collectivités
locales
éligibles,
des
moyens d'observation, de mobilisation Les contrats locaux de santé sont issus de la loi HPST
du 21 juillet 2009, qui prévoit que «la mise en œuvre
et de coordination des ressources du projet régional de santé peut faire l'objet de
sanitaires. Basés sur un diagnostic contrats locaux de santé conclus par l'agence [ARS],
santé du territoire, ils reposent sur un notamment avec les collectivités territoriales et leurs
Projet Local de Santé devant concourir groupements, portant sur la promotion de la santé, la
les
politiques
de
soins
et
à l'amélioration de la situation sanitaire prévention,
l'accompagnement médico-social».
de la population du territoire. Ils sont
signés entre l'ARS, des collectivités Ce texte est complété par la circulaire du 20 janvier
territoriales et l'Etat. Leur élaboration, 2009 du Ministère de la Santé et du Secrétariat d'Etat
voire leur pilotage, sont menés en à la Politique de la Ville, qui précise que «le CLS a
vocation à s'appliquer sur tous les territoires de santé
concertation avec les associations définis par les ARS; il devra cependant trouver une
d'usagers du territoire considéré. Les application particulière dans les territoires de la
CLS s'appuient donc sur les besoins du politique de la ville».
territoire, sur les acteurs locaux et les
professionnels de santé, afin de repenser l'organisation des soins de proximité.
En Languedoc-Roussillon, une dizaine de CLS ont été signés en 2013 149, pour une
durée de trois ans, aussi bien en zones rurales qu'en milieux urbains :
- dans l'Aude, les villes de Carcassonne et Narbonne, l'intercommunalité des Pyrénées
audoises ;
- dans le Gard, la ville de Nîmes et le Pays des Cévennes ;
- dans l'Hérault, la ville et l'agglomération de Béziers, le Pays Cœur d'Hérault et le
Pays Haut-Languedoc et Vignobles ;
- en Lozère, l'intercommunalité du Haut-Allier ;
- dans les Pyrénées-Orientales, la ville de Perpignan.
149 www.ars.languedocroussillon.sante.fr
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Un exemple de CLS en zone rurale : le Pays Un exemple
Coeur d'Hérault
Perpignan
de
CLS
urbain :
la
ville
de
Le territoire du Pays Coeur d'Hérault
Origines du Contrat Local de Santé de Perpignan
Trois Communautés de communes composent le Dès 2007 ont été mis en place des Ateliers Santé Ville
territoire : Lodévois, Clermontais et Gignacois, dans les huit quartiers prioritaires. Un diagnostic partagé
articulées autour de trois centres bourgs : Lodève, par les professionnels de santé et les habitants a ainsi
Clermont l'Hérault et Gignac. Elles regroupent 75 été élaboré. L'une des problématiques majeures qui
000 habitants. L'A 75 permet de rejoindre touchent les populations a trait à la méconnaissance
Montpellier et Béziers.
des circuits de soins : si les ressources en santé sont
nombreuses, beaucoup de personnes n'en ont pas
L'historique de la démarche
connaissance ou ne peuvent pas y accéder.
La démarche qui a abouti à la signature du Contrat
local de Santé (CLS) a duré une dizaine d'années. Huit thèmes d'intervention prioritaires animés par des
En 2003, le Pays a répondu à l'appel à projets groupes de travail ont été retenus, parmi lesquels:
« Santé et Territoires » de la DATAR. Entre 2004 et
2006, le réseau de santé jeunes s'est construit (en - l'accès aux soins: la Ville a notamment créé un Centre
partie financé par la Région). En 2008 a été d'Orientation et d'Accompagnement en santé (Cf page
installée la commission santé, composée d'élus, de 40) et mis en place des "Récrés de la santé", grâce
professionnels de la santé et du médico-social, dont auxquelles a pu s'enclencher une collaboration avec les
deux associations de médecins (mais aucun libéraux du territoire.
pharmacien), des institutions, (CHU, CPAM, PMI...)
et d' une association d'usagers. Cette commission a - la santé mentale: un Conseil local en santé mentale,
élaboré le diagnostic santé du Pays, ce qui a permis organisé en 4 groupes de travail qui se situent toujours
de conclure le CLS avec l'ARS en 2013.
dans une démarche proactive (aller vers le patient ou
l'habitant). Citons par exemple l'équipe mobile ELIOS :
Le diagnostic santé du territoire (2009)
composée d'un infirmier et d'un psychiatre, elle est
En 2008-2009, le Pays connaît une croissance joignable en semaine de 9h00 à 19h00 et effectue des
démographique supérieure à celle du département. visites sur place. Elle intervient essentiellement à la
Les généralistes sont d'un âge avancé, certaines demande des familles et de la police. Grâce à cette
zones
manquent
d'attractivité
pour
les équipe, les patients reprennent leur parcours de soins,
professionnels de santé (Lodévois et Larzac). les hospitalisations sous contrainte peuvent être évitées.
Certaines spécialités à temps plein (pédiatrie, Des formations sont organisées auprès de la police
gynécologie, psychiatrie) sont absentes. La clinique nationale et municipale, des agents d'accueil des mairies
de Lodève ferme ses portes en 2008. Deux centres de quartiers.
hospitaliers locaux subsistent (Lodève et Clermont
l'Hérault), mais ne disposent pas de service - la santé des jeunes : un programme de formation des
d'urgence. Les quatre secteurs antérieurs de garde animateurs et des adjoints des centres sociaux a été mis
pour les urgences ne fonctionnent pas de manière en œuvre, des Points Infos Santé créés, et des actions
optimale. Aucune structure n'existe pour la santé de réduction des risques en Zones de sécurité prioritaires
des jeunes.
(ZSP) initiées avec l'Association Nationale de Prévention
en Alcoologie et Addictologie ("maraudes" menées dans
En termes d'épidémiologie, les indicateurs de la rue par deux éducateurs pour repérer les jeunes "hors
mortalité sont plus élevés (notamment liés à des parcours". Sur 6 mois, 15 jeunes ont été vus en
pathologies respiratoires et cardio-vasculaires) et consultation, des contacts ont été pris avec la police et
les hospitalisations plus nombreuses que dans les parents.
l'Hérault, ce qui signifie une prise en charge tardive
des patients.
- la santé et l'environnement : le travail est surtout axé
autour de la problématique des logements insalubres.
Par conséquent, le diagnostic met en évidence les
besoins à couvrir, dans le domaine de la Une animation transversale dédiée
permanence des soins et des urgences (cf page 56),
de la santé mentale des jeunes (renforcement de La Mission Santé Ville (MSV) a pour rôle de coordonner
l'offre pédopsychiatrique et soutien aux lieux le CLS via une approche transversale et ascendante, ce
d'accueil et d'écoute). Le CLS a aussi permis la mise qui garantit son efficience pour l'ensemble des acteurs.
en place d'un panier de services (ensemble des La MSV :
services et des prestations socles mis à disposition •
mobilise les acteurs et consolide les partenariats
de la population et des professionnels du territoire),
locaux autour d'un projet commun ;
axé sur 4 thèmes (addictions, accès aux droits et •
propose des réponses adaptées aux besoins de
aux soins, santé et environnement, nutrition).
santé de la population ;
•
recherche et pérennise les engagements
financiers des institutions (ARS, CPAM, DDJSCS,
Fondation de France, etc).
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
51 / 86
4.2.3. Apporter des réponses fonctionnelles au plus près des besoins des
populations et des territoires
Si l'ensemble des observateurs s'accordent à dire que la présence d'un médecin dans
chaque commune est un objectif aujourd'hui utopique et irréalisable, le regroupement
et la mise en réseau des professionnels de santé, accompagnés si nécessaire de
mesures destinées à faciliter la mobilité des habitants, constituent désormais un
mouvement incontournable.
a) L'essor récent du regroupement des professionnels de santé libéraux
Le regroupement des professionnels de santé en France demeure moins important,
moins pluriprofessionnel et concerne en moyenne moins d'acteurs que dans d'autres
pays150. Seuls 14,3 % des médecins généralistes libéraux sont engagés dans un
regroupement pluriprofessionnel151, et les trois quarts des médecins généralistes
exerçant en groupe le font avec d'autres médecins, généralistes ou spécialistes. 152
Cette forme d'exercice tend néanmoins à se développer, sous l'impulsion à la fois des
pouvoirs publics et des professionnels de santé eux-mêmes. Ainsi, 47 % des médecins
libéraux de 40 ans et plus travaillent en cabinet de groupe, alors que ce taux s'élève à
65 % pour ceux de moins de 40 ans153.
Le regroupement pluriprofessionnel présente de nombreux avantages, tant pour les
professionnels de santé eux-mêmes que pour les patients et l'organisation du système
de soins. Il permet en premier lieu la mutualisation des équipements médicaux et
donc le partage des coûts. Ainsi, les groupements de médecins touchent avant tout les
spécialités les plus techniques, exigeant un plateau qui représente un investissement
conséquent154. Le regroupement est aussi un moyen de décharger les professionnels
de santé des tâches administratives, prises en charge par le personnel non médical
employé par les structures de regroupement, et donc d'augmenter le temps médical
disponible. L'exercice regroupé renforce également la continuité des soins, puisque
l'ensemble des médecins du regroupement a accès au dossier médical du patient. La
mise en commun de compétences et de savoir-faire multiples améliore en outre la
qualité de la prise en charge. Les échanges entre praticiens sont en effet
particulièrement bénéfiques pour la gestion de cas complexes. Enfin, le regroupement
peut favoriser une meilleure qualité de vie des professionnels de santé et rompre
l'isolement de certains d'entre eux (la formation des médecins se déroule presque
exclusivement en milieu hospitalier, si bien que les étudiants ne sont pas
nécessairement préparés à exercer seuls).
La réussite d'un projet de regroupement est cependant liée à la pertinence de son
implantation. La réalisation d'un diagnostic afin d'évaluer les besoins locaux en termes
d'offre de soins constitue donc le préalable nécessaire à toute forme de
150 MOUSQUES Julien, « Le regroupement des professionnels de santé de premiers recours : quelles perspectives
économiques en termes de performance ? », Revue française des affaires sociales 2/2011 (n° 2-3) , p. 253-275
151 Maisons et pôles de santé : places et impacts dans les dynamiques territoriales d'offre de soins en France . IRDES,
document de travail n°57, novembre 2013
152 BAUDIER François BOURGUEIL Yann, EVRARD Isabelle, GAUTIER Arnaud, LE FUR Philippe, MOUSQUES Julien
(2010) « La dynamique de regroupement des médecins généralistes libéraux de 1998 à 2009 », Questions
d'économie de la santé, n° 157 – Septembre 2010
153 « Exercices regroupés: l'union fait la force ». Bulletin d'information de l'ordre des médecins n° 34 – Mars-Avril
2014, p.22-27
154 MOUSQUES Julien (2011) «Le regroupement des professionnels de santé de premiers recours: quelles
perspectives économiques en termes de performance ?» Revue française des affaires sociales, 2011/2, n°2-3, pp.
253-275
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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regroupement. L'exercice regroupé peut également présenter un coût plus élevé que
l'exercice isolé: l'investissement moyen est estimé à 2500 euros par médecin et par
mois155, entre autres pour le financement d'un secrétariat et des locaux.
Une enquête menée par l'URPS Médecins Libéraux de Languedoc-Roussillon en 2014 156
montre que 91 % des patients se montrent satisfaits lorsque leur médecin travaille
dans une structure comportant d'autres professionnels de santé, contre 89 % lorsqu'il
exerce seul. 95 % ont constaté une plus grande disponibilité du médecin lorsqu'il
exerce au sein d'un regroupement. Et lorsque leur médecin est absent, 65 % sont
prêts à consulter un autre médecin du regroupement.
b) Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)
Les MSP constituent la forme de regroupement pluriprofessionnel la plus aboutie. Leur
développement est relativement récent. Ainsi, en Languedoc-Roussillon, la première
MSP a été créée en 2010157. De nombreuses mesures ont été prises pour favoriser leur
essor.
1 – Principales caractéristiques des MSP
L'objectif des Maisons de
santé est double : d'une
Les maisons de santé pluriprofessionnelles ont été introduites en droit part offrir à la population
français par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et un service de soins, de
par la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux
prévention et d'éducation
patients, à la santé et aux territoires. Depuis la loi du 10 août 2011
modifant certaines dispositions de la loi HPST, les Maisons de santé à la santé et d'autre part
améliorer les conditions
sont définies par le code de santé publique de la manière suivante :
« Une Maison de Santé est une personne morale constituée entre des d'exercice
des
professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ils professionnels de santé.
assurent des activités de soin sans hébergement de premier recours
modalités
au sens de l'article L.1411-11 et, le cas échéant, de second recours et Les
des MSP
peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'organisation
d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du sont relativement libres.
projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect du cahier des Néanmoins,
si
des
charges déterminé par arrêté du ministre de la santé »
financements publics sont
Cette même loi a créé une nouvelle forme juridique, la Société sollicités, les MSP doivent
Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires (SISA), qui peut recevoir répondre à un cahier des
des fonds et les distribuer à ses membres. Enfin, cette loi permet aux charges
dressé par la
professionnels des MSP de partager des informations relatives aux Direction
générale
de
patients, sous réserve du consentement exprès de ces derniers.
l'Offre
de
Soin
du
En 2006 a été créée une Fédération des maisons de soins et de santé, Ministère de la Santé, qui
devenue en 2008 la Fédération française des maisons et pôles de impose que le projet soit
santé (FFMPS).
porté par au moins deux
médecins généralistes et
un professionnel paramédical (infirmier, kiné…) 158. En Languedoc-Roussillon, un comité
de sélection des MSP, piloté par l'ARS, labellise les projets situés en zone déficitaire.
Un cadre juridique récent
En France, les trois quarts des Maisons de santé sont installées en zone rurale, dans
155 «Exercices regroupés: l'union fait la force». Bulletin d'information de l'Ordre des médecins n° 34 – Mars-Avril
2014, p.22-27
156 Les enjeux du regroupement des professionnels de santé, URPS Médecins Libéraux Languedoc-Roussillon, Dossier
de presse, 3e rencontres pour une santé durable, 7 juin 2014
157 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
158 FFMPS
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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des lieux défavorisés quant à l'offre de soin, voire auprès de populations en état de
santé dégradé159. L'exercice y est essentiellement libéral, contrairement aux centres
de santé, dans lesquels les professionnels sont salariés. Les praticiens les plus
représentés sont les médecins généralistes, les infirmiers et les kinésithérapeutes. Les
MSP sont de taille relativement modeste : 80 % comptent moins de 5 médecins160 .Il
semble que le travail pluriprofessionnel émerge souvent après une phase de travail
collectif monoprofessionnel. La proximité entre professionnels de santé, qu'elle soit
physique, cognitive, organisationnelle ou culturelle, apparaît essentielle à leur
collaboration. La proximité cognitive favorise ainsi le développement de la confiance
réciproque et l'affaiblissement des hiérarchies entre professions médicales et non
médicales. Le rapprochement physique, dans le cadre d'un lieu unique d'exercice, peut
permettre cette proximité cognitive, tout comme l'élaboration du projet de santé 161.
La constitution d'une MSP repose
sur un diagnostic territorial
préalable, permettant d'évaluer
les besoins en santé de la
population et de s'assurer de la
pertinence
du
projet.
Les
différents professionnels doivent
ensuite élaborer un projet de
santé, qui indique les mesures à
appliquer pour faciliter l'accès de
tous aux soins, assurer la
continuité des soins et la
coopération externe, et qui
prévoit le recueil de données
dans l'optique de l'évaluation de
la
MSP.
L'ARS
LanguedocRoussillon162 subordonne en effet
l'octroi d'aides financières à une
évaluation de la structure, à
échéance du financement ou
après 3 ans de fonctionnement.
L'ARS
requiert
également
l'établissement
d'une
charte
entre
les
différents
professionnels
de
santé,
précisant
notamment
les
modalités de partage des informations ou de mise en œuvre des pratiques
«protocolées»163. Une convention conclue entre le Conseil Régional et l'ARS
Languedoc-Roussillon fixe les modalités de financement des MSP. L'ARS peut ainsi
159 CHEVILLARD Guillaume, MOUSQUES Julien, LUCAS-GABRIELLI Véronique, BOURGUEIL Yann, RICAN Stéphane
(2013) - Répartition géographique des maisons et pôles de santé en France et impact sur la densité des médecins
généralistes libéraux, Questions d'économie de la santé, n°190 – Septembre 2013
160 JUILHARD Jean-Marc, CROCHEMRORE Bérengère, TOUBA Annick, VALLANCIEN GUY, Le bilan des maisons et pôles
de santé et les propositions pour leur déploiement. Rapport à la demande de Mme Roselyne Bachelot-Narquin,
Ministre de la Santé et des Sports, Mme Fadela Amara, secrétaire d’État à la Politique de la Ville et M. Hubert Falco,
secrétaire d’État à l'Aménagement du Territoire
161 FOURNIER Cécile, FRATTINI Marie-Odile, NAIDITCH Michel (2014). Dynamiques professionnelles et formes de
travail pluriprofessionnel dans les maisons et pôles de santé. Analyse qualitative dans le cadre des
Expérimentations des nouveaux modes de rémunération (ENMR). IRDES, Questions d'économie de la santé, n°200
– juillet-août 2014
162 Maisons de santé pluridisciplinaires. Conditions d'éligibilité à des soutiens financiers, ARS Languedoc-Roussillon
163 Les pratiques «protocolées» définissent, selon l'ARS Languedoc-Roussillon, le rôle de chacun des professionnels de
santé de la MSP dans le suivi des patients atteints de pathologies chroniques.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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apporter, dans le cadre du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des
soins (FIQCS), une aide financière à hauteur de 50 000 euros, pour l'aide à la
conception de projet ou encore les investissements contribuant à des pratiques
coopératives. La Région peut quant à elle financer des projets d'investissement
immobilier, construction ou aménagement intérieur avec une enveloppe plafonnée par
projet à hauteur de 150 000 €. La mobilisation des fonds structurels européens est
également possible164.
L'implantation des MSP en milieu urbain est de plus en plus souhaitée. Comparées aux
zones rurales, les Zones Urbaines Sensibles (ZUS) présentent plusieurs avantages :
elles sont situées à proximité des établissements de santé, les structures de soins
sont plus proches les unes des autres et les professionnels de santé y sont encore
nombreux. Certains inconvénients freinent cependant l'installation de MSP dans les
ZUS: non remplacement des médecins partant à la retraite, augmentation des
loyers165 .
A ce jour, 22 maisons de santé pluriprofessionnelles ont été financées par le Conseil
Régional, toutes situées en milieu rural. Le financement des MSP en milieu urbain
n'avait en effet pas été perçu comme une urgence lors de la mise en place du
dispositif. D'autre part, au vu du contexte de réforme territoriale, il n'est pas question
d'une modification du périmètre de financement de la Région. L'accès aux soins relève
en effet du domaine de l'action sociale et donc des Conseils Départementaux, tandis
que le Conseil Régional intervient dans un objectif d'aménagement équilibré du
territoire166 .
2 – Avantages et limites des MSP
Les MSP présentent tous les avantages de l'exercice regroupé mentionnés au point a)
(page 49). Du point de vue des patients, les MSP permettent en outre le
regroupement en un lieu unique de différents professionnels de santé et offrent une
plus large accessibilité horaire167.
Quelques obstacles particuliers aux MSP sont néanmoins à relever. Tout d'abord, au
moment de la constitution d'une MSP, la lourdeur administrative, tant au niveau de
l'élaboration du dossier que de la recherche de financements, peut constituer un frein
au projet168. Il est également indispensable que le projet de MSP soit lancé à l'initiative
des professionnels de santé et non des élus ou autres acteurs locaux, au risque de
créer des «coquilles vides169».
Des difficultés surgissent en second lieu dans le fonctionnement même des MSP. La
première limite concerne les habitudes de travail. Il s'agit en effet de faire travailler
ensemble des professionnels habitués de longue date - pour les plus âgés - à exercer
seuls. D'autre part, les spécialistes ne sont pas encouragés à venir travailler en MSP,
car leurs frais de déplacement ne sont pas pris en charge et le plateau technique n'est
164 Audition de Mme Maryline MARTINEZ, Conseillère régionale déléguée à la santé, 11 février 2015
165 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
166 Audition de Mme Maryline MARTINEZ, Conseillère Régionale déléguée à la Santé, 11 février 2015
167 Ibid
168 JUILHARD Jean-Marc, CROCHEMRORE Bérengère, TOUBA Annick, VALLANCIEN GUY, Le bilan des maisons et pôles
de santé et les propositions pour leur déploiement. Rapport à la demande de Mme Roselyne Bachelot-Narquin,
Ministre de la Santé et des Sports, Mme Fadela Amara, secrétaire d’État à la Politique de la Ville et M. Hubert
Falco, secrétaire d’État à l'Aménagement du Territoire
169 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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pas forcément suffisant170.
c) Les pôles de santé
Les pôles de santé constituent une autre forme de regroupement des professionnels
de santé. A la différence d'une MSP, un pôle de santé est composé de lieux d'exercice
multiples. Il est constitué, selon la définition de l'article L.6323-4 du code de santé
publique, « entre des professionnels de santé, le cas échéant des maisons de santé,
de centres de santé, de réseaux de santé, d'établissements et de services médicosociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de
coopération sociale et médico-sociale ». Il regroupe donc à la fois des professionnels
de santé et des structures sociales et médico-sociales, sous une forme moins intégrée
qu'une maison de santé. Il assure des soins de premier recours et le cas échéant de
second recours, et peut participer aux actes de prévention, de promotion de la santé
et de sécurité sanitaire. 171 Il n'en existe qu'un en Languedoc-Roussillon, à Béziers. 40
professionnels de santé y sont engagés, dont 10 médecins généralistes et plusieurs
spécialistes.172
Le projet de loi santé prévoit le remplacement des pôles de santé par des
communautés professionnelles territoriales de santé (article 12 bis), constituées par
les professionnels de santé eux-mêmes ou à défaut par une impulsion de l'ARS.
4.2.4. Des hôpitaux en interaction avec les territoires et la médecine de ville
S'agissant des liaisons entre l'hôpital et les autres composantes du système de santé,
plusieurs mesures tendent à les renforcer.
Les contrats d'activité ambulatoire permettent à des médecins hospitaliers d'effectuer
des demi-journées en cabinet, en centres ou maison de santé, moyennant une
rémunération majorée d'une prime et la prise en charge des frais de déplacement 173.
La loi HPST du 21 juillet 2009 prévoit la possibilité pour un hôpital d'associer par
contrat un médecin libéral pour lui ouvrir l'accès à son plateau technique. Cette loi
permet également au directeur d'un hôpital de faire participer des professionnels
libéraux au service public hospitalier. Dans ce deuxième cas, le professionnel soigne
non pas ses propres patients mais les patients hospitalisés 174.
Le Programme d'accompagnement du retour à domicile (Prado) permet quant à lui
d'assurer la coordination ville-hôpital lors du retour de maternité. Il organise le suivi
des jeunes mamans dans les premiers jours après leur sortie d'hôpital par une sagefemme de leur choix. L’un des objectifs poursuivis par le PRADO consiste à réduire la
durée d’hospitalisation pour permettre à l’assurance-maladie de réaliser des
économies. La durée moyenne de séjour en maternité en France pour un
accouchement par voie basse est en effet plus élevée que dans le reste des pays
développés (+ 1,2 jours). Toutefois, le retour à domicile plus précoce implique
170 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
171 « Fédération française des maisons et pôles de santé », http://www.ffmps.fr/index.php/definitions/quest-cequune-maison-de-sante-et-un-pole-de-sante, consulté le 30 juin 2015
172 Audition du Dr Christian VEDRENNE, médecin généraliste à la maison de santé de Saint-Paul de Fenouillet,
président de la Fédération régionale des maisons et pôles de santé, 21 mai 2015
173 Audition de M. Jean-Noël JACQUES
174 Les coopérations entre professionnels de santé. Coordination des soins au bénéfice des patients . Rapport de la
commission nationale permanente adopté lors des assises du Conseil national de l'ordre des médecins du 19 juin
2010
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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l'existence d'un soutien familial, l'absence de pathologies et l'instauration d'un lien
mère-enfant de bonne qualité. 175.
Le projet de loi santé prévoit (article 24) que le médecin qui adresse un patient à un
établissement de santé accompagne sa demande d'une lettre de liaison contenant
toutes les informations nécessaires à la prise en charge du patient. De même, le
praticien ayant adressé le patient ainsi que le médecin traitant devront également
recevoir une lettre de liaison à la sortie de l'hôpital du patient.
L'Hospitalisation à domicile (HAD) constitue un autre point de rencontre entre hôpital,
médecine de ville et secteurs social et médico-social. Utilisée pour les soins trop
techniques, trop intenses ou trop complexes pour être réalisés en ville par les seuls
praticiens de santé libéraux, elle constitue une forme d'hospitalisation à part entière,
qui permet une prise en charge continue et coordonnée des patients souffrant de
pathologies graves, aiguës ou chroniques. Polyvalente et généraliste, elle nécessite la
collaboration avec de multiples acteurs, en particulier les professionnels de santé
libéraux176. Elle a lieu soit au domicile proprement dit de la personne, soit dans un
établissement d'hébergement collectif (EHPAD…). Depuis deux décrets du 6 septembre
2012, l'HAD est ouverte à l'ensemble des établissements médico-sociaux et sociaux
avec hébergement, ce qui pourrait contribuer à faciliter le décloisonnement du
système de santé177. Elle peut intervenir tant en amont qu'en aval de l'hospitalisation
classique, et permet ainsi de la raccourcir voire de l'éviter. Le patient est pris alors pris
en charge par une équipe pluridisciplinaire, sous la responsabilité de son médecin
traitant, sur la base d'un protocole de soins. La décision peut être prise soit par le
médecin traitant, soit par le médecin hospitalier, étant précisé que l'accord du médecin
traitant est nécessaire. L'HAD fait ainsi intervenir trois médecins différents, en plus de
l'équipe de soins : le médecin traitant, le médecin hospitalier et le médecin
coordonnateur de l'établissement d'HAD. Les établissements d'HAD sont trop souvent
utilisés en-deçà de leur potentiel178. Elle concerne moins de 1 % des séjours
hospitaliers179. Il faut également noter que l'accessibilité aux services d'HAD est plus
forte en milieu urbain et le long du littoral que dans les zones rurales 180. En Languedoc
Roussillon, il existait 18 structures d'HAD en 2013181.
Le Contrat local de santé (CLS) du pays Cœur d'Hérault fournit une intéressante
illustration d'une mise en réseau d'un territoire et d' hôpitaux locaux. Le diagnostic du
territoire a conduit à modifier l'organisation des
urgences afin d'assurer une meilleure prise en
charge des patients. Un Centre d'accueil et de
permanence des soins a ainsi été mis en place
à l'hôpital de Lodève, et une maison de garde à
l'hôpital de Clermont l'Hérault. Depuis, plus de
50 % des patients n'ont plus recours au 15 en
cas d'urgences, ce qui permet d'éviter
l'encombrement des services d'urgences des hôpitaux de Montpellier, Lodève ou
Pézenas. Une Unité mobile de l'urgence et de la permanence des soins (UMUPS) a par
175 «Sécu : raccourcir les séjours en maternité pour faire des économies ?», hôpital.fr, 7 juillet 2014
176 Hospitalisation à domicile (HAD), IGAS , novembre 2010
177 « Fédération des établissements d'hospitalisation à domicile »,
http://www.fehap.fr/jcms/informationsservices/etablissements-services/intervention-de-l-had-dans-le-secteur-medico-social-et-social-jsa_41491?
portal=ndi_18542, consulté le 24 juillet 2015
178 Circulaire du 4 décembre 2013 relative au positionnement et au développement de la HAD
179 Hospitalisation à domicile (HAD), IGAS , novembre 2010
180 L'hospitalisation à domicile, Note de synthèse, Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, mai 2012
181 «Agence Régional de Santé Languedoc-Roussillon», http://www.ars.languedocroussillon.sante.fr/L-hospitalisationa-domicile.177321.0.html , consulté le 24 juillet 2015
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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ailleurs été créée en 2013. Il s'agit d'un véhicule radio, équipé de matériel de
réanimation et de médecine générale (Cf photographie). Basés à Clermont l'Hérault,
un médecin à la fois sapeur-pompier et correspondant du SAMU, formé à l'urgence, et
un conducteur sapeur-pompier volontaire forment l'équipe référente. Ce dispositif
permet à la fois de réduire le temps d'intervention suite à un appel au Centre 15 (qui
passe de 45 à 16 minutes en moyenne), et de limiter le recours aux urgences (20 %
des patients peuvent être soignés sur place, les autres étant adressés vers les
services d'urgences des hôpitaux182).
Plus largement, le projet de loi sur la santé de la ministre Marisol Touraine prévoit, au
Chapitre VI «Ancrer l'hôpital dans son territoire» du titre II «Faciliter au quotidien les
parcours de santé», que les communautés hospitalières de territoire soient
remplacées par des groupements hospitaliers de territoire (GHT). L'adhésion à ces
groupements deviendra obligatoire pour les établissements de santé. Leur objectif
sera d'optimiser la prise en charge des patients, dans la logique de parcours telle que
portée par la stratégie nationale de santé, en conduisant les établissements publics de
santé d'un même territoire à se coordonner autour d'une stratégie de prise en charge
partagée183. Le GHT ne sera pas doté de la personnalité morale mais sera fondé sur un
projet médical partagé. La convention du GHT sera transmise au directeur de l'ARS,
qui appréciera sa conformité avec le Projet Régional de Santé. Les établissements de
santé privés pourront quant à eux être partenaires d'un GHT, par le biais d'une
convention de partenariat déterminant les modalités d'articulation de leurs projets
médicaux avec celui du GHT.
Mais à défaut d'une participation active des opérateurs concernés, les GHT pourraient
bien peiner à trouver leur légitimité.
4.2.5. Réguler l'installation de certaines professions de santé sur la base de
conventionnements
Le plus ancien des dispositifs de régulation à l'installation concerne les pharmaciens,
depuis 1943. Le Code de la Santé publique prévoit que toute création d'une officine,
tout transfert et tout regroupement d'officine sont subordonnés à l'octroi d'une licence
délivrée par le Directeur Général de l'ARS, après avis du représentant de l'Etat dans le
Département, des syndicats représentatifs de la profession et du Conseil régional de
l'Ordre. Ce système de réglementation a permis au cours des dernières décennies de
développer un maillage étroit de l'ensemble du territoire. Toutefois, les pharmaciens
sont dépendants, à hauteur de 80 % en moyenne de leur chiffre d'affaires, des
médecins prescripteurs. De ce fait, la raréfaction des médecins dans les zones fragiles
est susceptible d'entraîner un délitement du réseau des pharmacies 184. De fait, en
région, l'ARS note que la profession se fragilise sur le plan de sa survie économique.
Entre 2010 et 2012, trois pharmacies ont subi une procédure de liquidation judiciaire :
deux en milieu rural (dans les Pyrénées-Orientales et en Lozère) et une en milieu
urbain (à Nîmes)185.
Ce principe d'une régulation par conventionnement entre des organisations
professionnelles représentatives et les pouvoirs publics a été étendu à des professions
de santé qui bénéficiaient jusqu'à présent d'une liberté totale d'installation.
182 Audition de M. Guy LASSALVY, Président de la Commission santé, Pays Coeur d'Hérault, 16 septembre 2014
183 Loi relative à la santé, concertation, juin-juillet 2014
184 MAUREY Hervé, Sénateur, La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information de M. au nom
de la Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du
territoire du Sénat, 5 février 2013
185 Schéma régional d'organisation des soins ambulatoire - hospitalier du Languedoc-Roussillon, 2012
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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L'accord conventionnel signé en 2008 par l'Assurance Maladie avec l'ensemble des
syndicats infirmiers libéraux prévoit:
- un zonage du territoire adapté aux besoins des patients : dans chaque région, cinq
catégories de zones sont identifiées, de « sur-dotées » à « très sous-dotées » ;
- une régulation des conventionnements dans les 41 zones « sur-dotées » de la
région : toute nouvelle demande est conditionnée au départ d'un infirmier de la
zone186.
Expérimenté d'abord sur une durée de trois ans, ce dispositif a répondu aux objectifs
visés. Au plan national, une progression de 33,5 % des infirmiers libéraux a été
observée dans les zones « très sous-dotées » entre 2008 et 2011, et une diminution
de 3 % dans les zones « sur-dotées », alors que ces zones avaient encore enregistré
une hausse des effectifs de 8,5 % sur la période 2006-2008.
Ce bilan positif a encouragé l'extension du dispositif à d'autres professions de santé :
masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens dentistes 187.
En revanche, la régulation démographique basée sur le conventionnement ne
s'applique pas aux médecins, dont la liberté d'installation reste garantie. Le rapport
présenté au Sénat en 2013 sur les déserts médicaux 188 propose un conventionnement
sélectif en fonction de la zone d'installation, ainsi que l'obligation pour les spécialistes
d'exercer deux ans après leurs études dans les hôpitaux des chefs-lieux de
départements où le manque de spécialistes est pointé par les ARS. Le Conseil national
de l'Ordre des médecins, suite à son séminaire annuel du 10 au 13 mai 2011, s'est
quant à lui prononcé pour une régulation des conditions à l'installation des cinq
premières années d'exercice. Cette régulation se ferait au niveau régional, par l'ARS,
le Conseil de l'Ordre et les Universités. Elle comporterait notamment l'obligation
d'exercer dans la région où l'étudiant a effectué son troisième cycle d'études 189.
Néanmoins, cette prise de position a suscité de vives réactions au sein des syndicats
de médecins libéraux et d'internes, opposés à toute idée de régulation de l'installation
des médecins190. D'ailleurs, le projet de loi n'évoque pas cette piste.
5. Favoriser l'adaptation des exercices
L'évolution des modalités d'exercice des professionnels de santé présente plusieurs
avantages : elle permet d'améliorer la qualité des soins dispensés en offrant une prise
en charge mieux adaptée aux besoins des patients et elle offre aux professionnels de
santé des perspectives d'évolution, tant au quotidien que dans leur déroulé de
carrière.191
Par exemple, les infirmiers pourraient se voir confier l'accomplissement d'actes
aujourd'hui médicaux, tels que les vaccinations. Les pharmaciens pourraient
contribuer au suivi des patients atteints de maladies chroniques. Certaines officines
186 Ibid
187 MAUREY Hervé, Sénateur, La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information au nom de la
Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire du
Sénat, 5 février 2013
188 MAUREY Hervé, Sénateur, La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information fait au nom de
la commission de développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire,
5 février 2013
189 « Accès aux soins, recommandations du Cnom ». Conseil national de l'Ordre des médecins, 29 mai 2012
190 HASSENTEUFEL, Patrick, DAVESNE, Alban - Les médecins face aux réformes des systèmes de soins. Une mise en
perspective comparative France – Allemagne – Suède. Étude pour l'Institut Montparnasse
191 GENISSON Catherine et MILON Alain, Sénateurs, La coopération entre professionnels de santé, rapport
d'information fait au nom de la commission des affaires sociales, 28 janvier 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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ont ainsi déjà installé des dispositifs de contrôle de la glycémie et de la tension 192. Les
orthoptistes pourraient accomplir certains des actes que les ophtalmologistes ne sont
plus en nombre suffisant pour assurer en totalité. Ainsi, 15 % des ophtalmologistes
travaillent déjà en salariant des orthoptistes. A Narbonne, au sein d'un groupe de
médecins qui avaient connu un accroissement important de leur activité, une structure
recrutant de jeunes orthoptistes et une assistante a été créée. Le délai d'attente a
ainsi été divisé par deux et la capacité d'accueil des urgences s'est améliorée 193. Autre
exemple, les sages-femmes, praticiennes de la périnatalité, doivent être reconnues
dans le parcours de premier recours. Elles devraient pouvoir bénéficier d'un transfert
de certaines compétences dévolues aux gynécologues-obstétriciens 194, d'autant que la
démographie de ceux-ci est amenée à diminuer (moins 6 % entre 2011 et 2020 195). A
ce jour, huit protocoles de coopération ont été autorisés en Languedoc-Roussillon 196.
Le principe de la coopération suscite néanmoins des divergences d'opinion. Le rejet
massif de la proposition du projet de loi santé autorisant les pharmaciens à effectuer
des vaccinations en est la preuve. Au titre des obstacles à la mise en place de
pratiques régies par protocoles figurent également la fragilité de ces derniers, dans la
mesure où l'adhésion est personnelle et individuelle, ainsi que la lourdeur des
démarches d'adhésion. Les associations de patients expriment par ailleurs certaines
craintes vis-à-vis de ces protocoles, qui ne leur paraissent pas toujours de nature à
garantir la sécurité des soins. C'est pourquoi elles insistent sur l'importance de la
formation des professionnels de santé, voire l'émergence de nouvelles professions,
avec des compétences nouvelles et clairement définies. 197
De plus, l'évolution de la définition juridique des professions de santé, souvent fixée
par décret, constitue un préalable indispensable à l'adaptation des exercices. En effet,
la répartition actuelle des tâches s'articule autour du médecin, qui dispose d'une
habilitation générale à intervenir sur le corps d'autrui, tandis que les autres
professions médicales ont un domaine d'intervention limité et que les actes que
peuvent exercer les professionnels paramédicaux sont limitativement énumérés. Cette
définition stricte des domaines d'intervention, si elle est destinée à protéger le patient,
n'en conduit pas moins à une certaine inertie.
Un rapport au Sénat198 propose d'y remédier en définissant non plus une liste de
tâches, mais des missions, qui seraient dévolues à des « professions d'expertise » de
niveau master, situées à un niveau intermédiaire entre les professions médicales et les
autres professions de santé, permettant ainsi une plus grande capacité d'adaptation.
Le Centre d'analyse stratégique (organisme rattaché au Premier ministre et remplacé
par France Stratégie en 2013) propose quant à lui la création d'un diplôme d'infirmier
clinicien en soins primaires, de niveau Master 199. Il s'agirait d'un infirmier spécialisé,
qui exercerait en complémentarité avec un généraliste au sein d'une maison de santé.
Il aurait deux champs d'intervention spécifiques : la délivrance des soins de première
192 BARRANCOS Auryane, BRUNHES Bernard, MARIN Françoise, MARIN Eve, (consultants) et Observatoire National de
la Démographie des Professions de Santé, Le métier de pharmacien : contenu et perspectives du rôle de premier
recours, janvier 2006
193 Des solutions face au déficit d'offre de soins, dossier de presse des 1ères Rencontres pour une santé durable, La
Grande Motte, URPS-ML du Languedoc-Roussillon, 26 mai 2012
194 Audition de M. Jacques BRINGER, Doyen de la Faculté de Médecine de Montpellier, juillet 2014
195 La profession des sages-femmes : constat démographique et projections d'effectifs, Etudes et Résultats N° 791,
DREES, mars 2012
196 COOPS-PS, Coopération entre professionnels de santé, https://coopps.ars.sante.fr/coopps/rec/rec_110.do ,
consulté le 6 juillet 2013
197 GENISSON Catherine et MILON Alain, Sénateurs, La coopération entre professionnels de santé, rapport
d'information fait au nom de la commission des affaires sociales, 28 janvier 2014
198 Ibid
199 Quelles opportunités pour l'offre de soins de demain ? Les coopérations entre professionnels de santé. Centre
d'analyse stratégique, Questions sociales, n°254, décembre 2011
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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ligne et la prise en charge des maladies chroniques. Il assurerait donc l'accueil et
l'orientation des patients, interviendrait en matière de prévention et d'éducation à la
santé, constituant ainsi la porte d'entrée du système en lieu et place du médecin.
Le développement de la coopération entre professionnels de santé nécessiterait en
outre de repenser les rémunérations et les formations en conséquence – qu'il s'agisse
de la formation initiale ou de la formation continue.
6. Prendre en compte les évolutions socio-culturelles récentes
6.1. Une implication accrue des patients
Les récentes évolutions législatives et réglementaires tendent à une extension
progressive des droits, à la fois individuels et collectifs, des usagers du système de
santé. Le législateur tente ainsi de prendre en compte les nouvelles aspirations des
patients, désireux de jouer un rôle plus actif dans le système de santé.
6.1.1. Droits collectifs : la montée en puissance des associations d'usagers
La loi du 4 mars 2002 relative aux malades et à la qualité du système de santé
français a consacré la notion de démocratie sanitaire 200. On peut définir la démocratie
sanitaire comme une démarche visant à associer l'ensemble des acteurs du système
de santé dans l'élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, en
promouvant la concertation et l'échange 201. Ainsi, certaines associations de patients se
sont vues délivrer des agréments leur permettant de siéger dans des instances de
santé et au sein des établissements de santé (CPAM, ARS, Commission des relations
avec les usagers et de la qualité de la prise en charge dans les établissements de
soins…). La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires, est venue augmenter les compétences des représentants
des usagers du système de santé et étendre le champ d'action des commissions de
relations avec les usagers au sein des établissements de soins. 202
La représentation des patients s'effectue désormais aux niveaux national et local. Les
Conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) constituent un lieu de
concertation des acteurs du système de santé. Elles concourent à la mise en place de
la politique régionale de santé en rendant des avis sur ses modalités d'élaboration, de
suivi et d'évaluation203. Les usagers sont également représentés au sein des
établissements de santé.
Le projet de loi santé comporte plusieurs dispositions qui s'inscrivent dans cette
dynamique de développement de la démocratie sanitaire et des droits collectifs des
patients. L'article 43 institue une obligation de représentation des usagers dans les
organes de gouvernance de toute agence sanitaire 204. L'article 43 quater instaure un
droit d'alerte des associations d'usagers agréées au niveau national auprès de la
200 Audition de M. Gérard GLÄNTLZEN, Vice-Président du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) du LanguedocRoussillon, 13 octobre 2014
201 «Agence Régionale de Santé Ile-de-France», http://www.ars.iledefrance.sante.fr/Democratiesanitaire.81526.0.html, consulté le 2 juillet 2015
202 Audition M. Gérard GLÄNTLZEN, Vice-Président du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) du LanguedocRoussillon, 13 octobre 2014
203 «Agence Régionale de Santé Languedoc-Roussillon», http://www.ars.languedocroussillon.sante.fr/La-ConferenceRegionale-de-la.95997.0.html, consulté le 2 juillet 2015
204 Cela concerne par exemple l'Institut de veille sanitaire, l'Agence de biomédecine, l’Établissement français du
sang...
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Haute autorité de santé (HAS), sur tout fait ayant des incidences importantes en
matière de santé.
Certains observateurs s’interrogent néanmoins sur le réel pouvoir de négociation dont
disposent les représentants d’usagers au sein de ces instances.
6.1.2. Des droits individuels multiples
Les droits individuels reconnus aux patients sont nombreux. Ils comprennent à la fois
des droits fondamentaux, reconnus à tout être humain, et des droits liés au statut de
patient. Au titre des droits fondamentaux, on peut citer le droit à la protection de la
santé, au respect de la vie privée et familiale, des croyances et des opinions, et le
droit à la dignité.
Les droits spécifiques aux patients peuvent être regroupés en plusieurs catégories.
Tout d'abord, certains sont relatifs au libre choix et au consentement éclairé du
patient. La loi du 4 mars 2002 a ainsi consacré le droit pour le patient de refuser un
traitement205. Depuis la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin
de vie, lors de l'entrée en établissement de santé, le patient peut désigner une
personne de confiance, chargée de transmettre sa volonté au cas où lui-même serait
incapable de le faire.
En deuxième lieu, un droit à l'information s'est progressivement constitué au profit
des patients. L'idée de respect de la dignité du patient est au cœur de la loi de 2002
mentionnée ci-dessus. Deux principes majeurs en découlent: l'information du patient,
tant sur les soins que sur les risques qu'ils comportent, et son implication dans la
thérapie qui lui est proposée. 206 Cette loi garantit par ailleurs l'accès du patient à son
dossier médical. De plus, la loi du 21 juillet 2009 a consacré le droit de toute personne
à être informée de son état de santé, mais également le droit au respect de sa volonté
de ne pas en être informée.
D'autres droits sont relatifs à la prise en charge des personnes. La loi de 2002 fait
ainsi de la qualité de la prise en charge un droit des patients, et de leur perception un
des éléments permettant de l'évaluer.207 Le projet de loi vise à renforcer la lutte contre
le refus de soins, en confiant aux Ordres professionnels l'évaluation du respect de
l'obligation de non-discrimination dans l'accès aux soins ou à la prévention (article
19).
6.2. L'action incitative des pouvoirs publics envers les professions de santé
A été constaté en 1ère partie du présent rapport que l'un des obstacles à l'accès aux
soins en zones sous-dotées réside dans les aspirations à l'équilibre entre vie
professionnelle et vie privée des jeunes générations de professionnels de santé
(notamment des médecins généralistes). Pour tenter de remédier aux conséquences
induites par ces choix de vie, les pouvoirs publics ont imaginé des dispositifs
d'incitations financières et fiscales à l'installation en zones déficitaires en offre de
soins. Leur portée reste néanmoins limitée.
205 Du droit au consentement au droit au refus de soins, Ordre national des médecins, rapport adopté lors de la
cession du Conseil national de l'ordre des médecins des 29 et 30 janvier 2004
206 Audition de M. Gérard GLÄNTZLEN, Vice-Président du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) du LanguedocRoussillon, 13 octobre 2014
207 Ibid
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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6.2.1. Les incitations au bénéfice des médecins
a) Bourse et garantie de rémunération : le CESP et le contrat de PTMG
Le Contrat d'Engagement de Service Public (CESP), créé en 2011, est destiné à
promouvoir, par l'octroi d'une bourse contractuelle, l'installation en zones déficitaire. Il
a pour objectif de fidéliser les jeunes médecins (et dentistes depuis 2013) dans des
spécialités et des lieux d'exercice où la continuité des soins est menacée. Il est
destiné aux étudiants en médecine dès la deuxième année jusqu'à la dernière année
d'internat. Les signataires d'un CESP bénéficient d'une allocation brute
mensuelle de 1 200€. En contrepartie, les étudiants s'engagent à exercer leurs
fonctions à un tarif conventionnel (secteur 1) dans des lieux d'exercice spécifiques
proposés par les ARS. La durée de l'engagement est égale à celle du versement de
l'allocation, avec un minimum de deux ans 208. En Languedoc-Roussillon, 18 CESP
médecine et 2 CESP odontologie étaient comptabilisés mi-2014 209.
Depuis 2013, l'Etat a également mis en place le Contrat de Praticien Territorial de
Médecine Générale (PTMG). Il offre une garantie de rémunération à hauteur de 6 900€
brut pendant la durée du contrat aux médecins généralistes thésés ou installés depuis
moins d'un an en zone fragile ou vulnérable 210, en cabinet libéral ou collaborateur
libéral d'un autre médecin. En région, 5 PTMG avait été conclus en 2013, 4 étaient en
cours début 2014211.
b) Les incitations fiscales
Dans les zones de revitalisation rurale (ZRR), les médecins peuvent bénéficier
d'exonérations d'impôts sur les revenus ou sur les sociétés. L'embauche d'un salarié
dans un cabinet en ZRR leur permet d'être exonérés d'une partie des cotisations
patronales de sécurité sociale pendant un an 212. Sous certaines conditions, ils peuvent
aussi être exonérés de cotisation foncière des entreprises 213.
Uniquement applicables dans les ZRR, ces mesures seraient pourtant intéressantes
aussi pour les zones urbaines sensibles (ZUS). Autre inconvénient, elles excluent les
médecins déjà installés, même dans le cas d'un regroupement.
Elles présentent certes un intérêt pour les jeunes médecins, mais sont insuffisantes au
regard d'une problématique plus large d'aménagement et d'économie du territoire
(écoles, collèges, bureaux de Poste, commerces…)
c) Les mesures conventionnelles conclues entre l'Assurance Maladie et les
organisations professionnelles
L a convention médicale de juillet 2011 décrit deux options :
- l'option Démographie permet de favoriser l'installation ou le maintien de l'activité
208 Aides à l'installation, guide pratique à l'usage des Administrateurs de l'ISNAR-IMG , Inter-syndicale nationale
autonome représentative des internes de médecine générale, avril 2013
209 Audition de Mme Martine AOUSTIN, Directrice Générale de l'ARS, 13 mai 2014
210 Guide des aides à l'installation et à l'exercice des professionnels de santé en Haute-Normandie, ARS et Assurance
Maladie de Haute-Normandie, février 2014
211 Audition de Mme Martine AOUSTIN, Directrice Générale de l'ARS, 13 mai 2014
212 Rapport de M. Philippe VIGIER fait au nom de la Commission des Affaires sociales de l'Assemblée Nationale sur la
proposition de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l'ensemble du territoire, 14 novembre 2012
213 Guide des aides à l'installation et à l'exercice des professionnels de santé en Haute-Normandie, ARS et Assurance
Maladie de Haute-Normandie, février 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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dans les zones rurales, de montagne ou dans les agglomérations déficitaires en
médecins. Tous les médecins libéraux exerçant en groupe ou dans le cadre d'un pôle
de santé en secteur 1 (ou en secteur 2 selon certains critères de tarification des actes)
peuvent y souscrire. Pour cela, il est nécessaire de s'engager à assurer deux tiers de
son activité auprès de patients dans une zone sous-dotée, d'installer son cabinet dans
une zone sous-dotée ou d'être installé à proximité de cette zone pendant trois ans, et
de s'engager à assurer la permanence et la continuité des soins. En contrepartie, les
médecins exerçant dans une maison de santé bénéficient d'une aide à l'activité égale
à 10 % du montant de l'activité, plafonnée à 20 000 €, assortie d'une aide à
l'investissement de 5 000 € pendant trois ans. Ceux qui exercent dans un pôle de
santé perçoivent une aide à l'activité égale à 5 % du montant de l'activité (plafonnée
à 10 000 €), assortie d'une aide à l'investissement de 2 500 € par an pendant trois
ans214.
- l'option Santé solidarité territoriale vise à favoriser une solidarité entre médecins
face à la difficulté des praticiens exerçant en zone déficitaire pour se faire remplacer.
Elle est ouverte à tous les médecins libéraux (de secteur 1 ou de secteur 2 selon
certains critères de tarification des actes). Le médecin adhérent s'engage à exercer au
minimum 28 jours par an dans la zone déficitaire sous forme de vacations. Il bénéficie
en échange d'une aide à l'activité de 20 % des honoraires annuels, dans la limite de
20 000 € par an, ainsi que d'une prise en charge des frais de déplacement 215.
Ces dispositifs restent méconnus des jeunes médecins, qui ne les découvrent bien
souvent qu'occasionnellement, grâce à leurs maîtres de stage.
d) Les interventions des collectivités territoriales
Les collectivités territoriales et leurs groupements, de par l'article 108 de la loi du 23
février 2005 relative au développement des territoires ruraux, peuvent aussi attribuer
des aides visant à financer des structures participant à la permanence des soins,
notamment des maisons médicales, ainsi que des aides visant à favoriser l'installation
ou le maintien de médecins en zones déficitaires216.
Ainsi la Région Languedoc-Roussillon, les Départements de l'Aude, de l'Hérault et de la
Lozère participent-ils au financement de maisons de santé pluridisciplinaires sur leur
territoire. Des aides directes aux médecins et étudiants en médecine sont aussi
proposées. L'Aude attribue 3 600 € aux étudiants qui effectuent leur stage de
médecine générale dans les zones rurales, pour prendre en charge les frais de
logement et les déplacements entre Montpellier et le lieu de stage. En 2014, 8
étudiants ont profité de ce dispositif. Le but est d'essayer de les convaincre de revenir
s'installer dans le département à l'issue de leurs études 217. Le Conseil Départemental
de Lozère offre une bourse de 200 € par mois aux étudiants en stage et rembourse
leurs frais de déplacement. Il a également mis en place des bourses d'engagement,
soit 700€ par mois contre l'engagement d'exercer pendant au moins 5 ans en Lozère.
Enfin, il a créé des bourses de remplacement qui s'élèvent à 150 € par remplacement
en échange de l'engagement d'effectuer huit remplacements sur une période de deux
ans218.
214A ides à l'installation, guide pratique à l'usage des Administrateurs de l'ISNAR-IMG , Inter-syndicale nationale
autonome représentative des internes de médecine générale, avril 2013
215 Ibid
216Loi N° 2005-157 du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux
217Www.aude.fr
218http://lozere.fr
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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6.2.2. Les incitations au bénéfice des autres professionnels de santé
Des dispositifs d'aide à l'installation et au maintien de sages-femmes, d'infirmiers, de
masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés dans les zones «très sous-dotées»
et «sous-dotées» existent également: participation à l'équipement du cabinet ou autre
investissement professionnel (véhicule...), et participation aux cotisations d'allocation
familiale219.
En termes de bilan, l'empilement de ces dispositifs incitatifs, leur côté parfois
redondant, se traduisent par l'impossibilité d'une évaluation globale. La Cour des
Comptes, qui a procédé à leur examen dans son rapport annuel de 2011 sur la
Sécurité Sociale, n'est pas parvenue à en évaluer les coûts globaux 220. Mais plusieurs
acteurs régionaux auditionnés ont fait valoir devant les conseillers du CESER qu'une
incitation financière supplémentaire n'est pas déterminante dans le choix d'un
médecin de s'installer en zone sous-dotée, puisque du fait de la pénurie de
professionnels, son activité et sa rémunération y seront déjà spontanément supérieure
à celle d'un confrère en zone sur-dotée 221.
219Guide des aides à l'installation et à l'exercice des professionnels de santé en Haute-Normandie, ARS et Assurance
Maladie de Haute-Normandie, février 2014
220La présence médicale sur l'ensemble du territoire, rapport d'information de M. Hervé MAUREY au nom de la
Commission du développement durable, des infrastructures, de l'équipement et de l'aménagement du territoire du
Sénat, 5 février 2013
221Audition de M. Lamine GHARBI, Président de la Fédération régionale de l'hospitalisation privée, 23 juin 2014 ;
audition de M. Jacques BRINGER, Doyen de la Faculté de médecine de Montpellier, 16 juillet 2014
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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PARTIE 3 : PRECONISATIONS DES CONSEILLERS DU CESER
Les conseillers du CESER se sont attachés à élaborer des préconisations à destination
du Conseil Régional et de ses partenaires pour contribuer à faciliter l'accès à l'offre de
santé pour tous et en tout point du territoire.
Axe 1 : Définir les territoires de santé de proximité pertinents
Préconisation n°1
Dans la nouvelle région Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées, délimiter les territoires
de santé de proximité en fonction des bassins de vie de l'INSEE. De plus, dans les
grandes unités urbaines, il convient de prendre en compte l'organisation en quartiers
ainsi que la qualité et la fréquence des moyens de transport. Ces territoires doivent
être le premier lieu d'analyse de l'évolution des besoins et de l'utilisation des
ressources, avec la participation des élus, des professionnels et des usagers. Ils
doivent former l'unité de base à partir de laquelle se construisent les territoires de
recours et de référence.
Axe 2 : Informer et former les étudiants en professions de santé aux
différents modes d'exercice et à l'interdisciplinarité
Préconisation n°2
Prévoir des stages en médecine générale plus nombreux pour les étudiants dès le
deuxième cycle, ce qui suppose de disposer de terrains et de maîtres de stage
volontaires pour les accueillir, y compris en dehors du milieu hospitalier.
Préconisation n°3
Organiser, auprès des internes en médecine, une information sur les différents modes
d'exercice de la médecine de proximité (isolé / collectif ; libéral / salarié / mixte) .
Prévoir une formation des étudiants sur la gestion et le management.
Favoriser l'interdisciplinarité dans les études médicales et paramédicales pour
renforcer la connaissance mutuelle des pratiques et des métiers.
Renforcer les sessions d'information sur les territoires sous-dotés du LanguedocRoussillon-Midi-Pyrénées auprès des étudiants dès le 2 e cycle.
Mieux faire connaître aux étudiants l'existence du référent installation de l'ARS.
Axe 3 : Faciliter et rémunérer à leur juste valeur les activités de coordination
et de synthèse
Préconisation n°4
Détecter et accompagner au plus près les enfants et adolescents en difficulté, en
instaurant entre médecin traitant et médecin scolaire une communication
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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systématique et réciproque des informations de santé pouvant retentir sur la scolarité
ou recueillies dans l'école. Ceci permettrait à la médecine scolaire de se concentrer
sur les élèves en difficultés et au médecin traitant d'être informé.
Préconisation n°5
Favoriser les échanges systématiques entre médecin du travail et médecin traitant,
dans le respect de la déontologie (en particulier avec l'accord du salarié).
Préconisation n°6
Reconnaître et encourager le métier de coordinateur en santé en créant des
formations spécifiques dans les structures formatrices des professionnels de santé ou
du secteur social présentes en région.
Préconisation n°7
Rémunérer, selon des modalités variées et acceptées, les professionnels de santé
engagés dans des activités de coordination de parcours de soins complexes, en raison
des bénéfices attendus pour les patients.
Axe 4 : Favoriser des modes d'exercices innovants, adaptés aux besoins des
territoires de santé de proximité et de leurs populations
Préconisation n°8
Mettre en cohérence les différentes aides publiques incitatives à l'installation de
professionnels de santé et à l'implantation de structures dédiées à l'exercice regroupé,
en confiant à l'ARS un rôle de coordination des financements.
Selon les besoins locaux, implanter dans les territoires urbains en difficulté des
structures permettant l'exercice regroupé.
Mettre en œuvre des moyens afin de garder sur le territoire les étudiants des
différentes professions médicales formés en région et attirer les remplaçants. Il s'agit
d'offrir aux jeunes diplômés des conditions pour les retenir en région (aides au
logement et à l'installation en zones déficitaires, exercice regroupé et
pluriprofessionnel,...). L'attractivité du territoire est également importante, dans la
mesure où les remplaçants peuvent par la suite s'installer à leur compte.
Favoriser, pour les praticiens de santé de proximité, la collaboration de personnel de
secrétariat, contribuant à améliorer l'accueil des patients et à diminuer les tâches
administratives (par le biais de regroupements, mutualisations, aides financières
forfaitaires...)
Préconisation n°9
Pérenniser le financement des contrats locaux de santé. Ces outils ont en effet
démontré leur efficience et leur capacité mobilisatrice auprès des acteurs locaux (élus,
professionnels de santé, usagers).
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
67 / 86
Préconisation n°10
Réunir les conditions, matérielles et psychologiques, pour améliorer l'acceptabilité des
transferts de compétences entre professionnels. Il s'agit d'éviter que ces transferts
soient perçus comme des pertes de prérogatives pour les uns, de gains pour les
autres. Ils doivent au contraire favoriser une élévation vers de plus grandes
compétences pour chacun. Ceci doit conduire à repenser les formations initiale et
continue et les déroulés de carrière des professionnels engagés dans de telles
démarches.
Préconisation n°11
Miser sur les innovations technologiques lorsque le contexte s'y prête. Favoriser le
déploiement de la télémédecine en fonction des besoins locaux en définissant au
préalable une tarification adéquate et pérenne.
Préconisation n°12
Promouvoir l'engagement des professionnels de santé dans l'hospitalisation à
domicile.
Axe 5: Améliorer l'information et l'accès des patients à l'offre de santé de
proximité
Préconisation n°13
Délivrer une information générale au public sur le système de santé.
Informer régulièrement les populations sur l’accès aux professionnels de santé
exerçant sur leur territoire, via des canaux officiels et médiatiques diversifiés (mairies,
radios et chaînes de télévision régionales et locales, réseaux sociaux...)
Préconisation n°14
La prévention et l'éducation à la santé font partie intégrante de la problématique
d'accès aux prestations de santé. Leur diffusion sur l'ensemble du territoire doit être
favorisée en s'appuyant sur le pôle régional de compétences en éducation pour la
santé222 .
Préconisation n° 15
Dans le cadre de l'accès aux soins de proximité et de la prévention du suicide des
jeunes, les conseillers proposent de solliciter l'ARS pour qu'elle assure la prise en
charge du financement des Points d'Accueil Écoute Jeunes, eu égard à l'impact positif
constaté dans l'étude sur la santé des jeunes en Languedoc-Roussillon (2012) et à la
présence de ces points d'accueil sur l'ensemble du territoire régional.
222 Plate-forme ressource proposant des services à tout acteur institutionnel ou associatif intervenant dans le champ
de l'éducation à la santé et de la promotion de la santé. Elle fédère les compétences et ressources présentes dans
la région et constituent des carrefours d'échanges entre tous les acteurs impliqués.
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Préconisation n° 16
Recenser les difficultés particulières d'accès au système de santé pour les personnes
en situation de handicap et promouvoir des solutions dans l'esprit de l'accessibilité
universelle223.
Préconisation n°17
Encourager les Autorités organisatrices de transport (AOT) à mettre en place des
solutions de Transport à la demande (TAD) pour faciliter le déplacement des
populations situées en zones sous-dotées vers les professionnels de santé.
223 Processus visant à éliminer toutes les barrières qui peuvent entraver une personne dans l'accomplissement de ses
activités quotidiennes. Cette démarche prend en compte non seulement les besoins des personnes atteintes d'une
déficience (motrice, intellectuelle, visuelle, sensorielle, auditive, liée à la parole ou autres), mais également ceux
de toute personne pouvant être confrontée à des situations de handicap, qu'elles soient temporaires (à la suite
d'un accident ou d'une maladie) ou durables (dépendance liée à l'âge).
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Conseil Général de Lozère
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Conseil Général de l'Hérault
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Conseil Général de l'Aude
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Conseil Général des Pyrénées-Orientales
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Région Languedoc-Roussillon
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ANNEXES
Liste des sigles
AAH: Allocation Adulte Handicapé
ACS : Aide à une Complémentaire Santé
ALD : Affection de Longue Durée
ARS : Agence Régionale de la Santé
CESP : Contrat d'Engagement de Service Public
CHT : Communauté Hospitalière de Territoire
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CLIC : Centres Locaux d'Information et de Coordination
CLS : Contrat Local de Santé
CMU : Couverture Maladie Universelle
CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire
CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie
CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie
CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance
DMP : Dossier Médical Personnel
DP : Dossier Pharmaceutique
DREES : Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques
EHPAD : Établissement d'Hébergement pour les Personnes Âgées Dépendantes
ENMR : Expérimentation de Nouveaux Modes de Rémunération
FAS : Foyer d'Accueil Spécialisé
FFMPS : Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé
FFSA : Fédération Française des Sociétés d'Assurance
FIQCS : Fonds d'Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins
FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française
GHT : Groupement Hospitalier de Territoire
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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HAD : Hospitalisation à Domicile
HAS : Haute Autorité de Santé
IEM : Institut d’Éducation Motrice
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
IST : Infection Sexuellement Transmissible
INSEE : Institut National de la Statistique et des Études Économiques
MAIA : Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des malades d'Alzheimer
MAS : Maison d'Accueil Spécialisée
MDA : Maison des Adolescents
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
MEP : Médecin d'Exercice Particulier
MSP : Maison de Santé Pluriprofessionnelle
MST : Maladie Sexuellement Transmissible
MCS : Médecins Correspondants du SAMU
ONDAM : Objectif National de Dépenses de l'Assurance Maladie
PAPS : Plate-forme d'Appui aux Professionnels de Santé
PASS : Permanence d'Accès aux Soins de Santé
PER : Pôle d'Excellence Rural
PRADO : Programme d'Accompagnement du Retour à Domicile
PRS : Projet Régional de Santé
PSRS : Plan Stratégique Régional de Santé
PTMG : Praticien Territorial de Médecine Générale
ROSP : Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
SAMU : Service d'Aide Médicale Urgente
SISA : Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires
SMUR : Structure Mobile d'Urgence et de Réanimation
SROS : Schéma Régional d'Organisation des Soins
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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SSIAD: Service de Soins Infirmiers à Domicile
SU : Structure d'Urgence
UNOCAM : Union Nationale des Organismes d'Assurance Maladie Complémentaire
URPS : Union Régionale des Professionnels de Santé
ZRR : Zone de Revitalisation Rurale
ZUS : Zone Urbaine Sensible
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Source : France Bleu, http://www.francebleu.fr/sante/deserts-medicaux-muron-les-premiers-pas-d-unmedecin-roumain-162603
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Source : INSEE, la France et ses régions, 2010
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Écart entre la densité régionale de médecins et la densité nationale,
projections pour 2030
source :INSEE, la France et ses régions, 2010
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Source : INSEE, Accessibilité aux soins en pédiatrie, ophtalmologie, gynécologie et
psychiatrie en Languedoc-Roussillon : une accessibilité globalement supérieure
à la moyenne nationale
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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Organisation du réseau CICAT-LR
Source : CHU Montpellier
Améliorer l'accès à l'offre de santé de proximité pour tous en Languedoc-Roussillon
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