Dénutrition et cancer
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Nutrition et cancer Dr Cécile BOSSU-ESTOUR PH endocrinologue nutritionniste CH de Chambéry « Les incoutournables 2013 en Cancérologie » Le cancer: ce que l’on sait… Priorité nationale, 2 plans Cancer World Cancer Research Fund 30% tabac 30% hormones 25% alimentation 10% environnement 5% agents infectieux 5 % hérédité …. Alimentation et Cancer Nutrition et Cancer Relation Alimentation-Risque de cancer Facteurs de risques Facteurs protecteurs recommandations Impact du cancer sur l’alimentation et Importance d’une stabilité pondérale Aliments anti-cancers? … Alimentation et Cancer RELATION ALIMENTATIONRISQUE DE CANCER Alimentation et Cancer Le cancer 5 Rapport de l’ANSES sur nutrition et cancer ANSES : Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail rapport d’études au plan international publié en juin 2010 : “légitimité de recommandations nutritionnelles dans le cadre de la prévention des cancers” groupe d’experts pluridisciplinaire /rapport du World Cancer Research Fund (WCRF) et de l’American Institute for Cancer Research (AICR) Alimentation et Cancer Expertise mondiale rapport de WCRF et AIGR publié en 2007 9 centres internationaux / 7000 articles jusqu’en 2006 21 experts internationaux : niveaux de preuve pour chacun des 8 facteurs nutritionnels retenus publication de recommandations France : demande DGS, INCa : brochure “nutrition et prévention des cancers : des connaissances scientifiques aux recommandations “ 7 Alimentation et Cancer INCA ET PNNS 3 Plan national nutrition santé : mesure 11 du plan cancer 2009-2013 : actions de prévention et de sensibilisation sur les liens entre alimentation, activité physique et cancers INCa (institut national du cancer) : 46 projets de recherche depuis 2007 sur cette thématique Alimentation et Cancer 4 ce que l’on sait... Alimentation et Cancer nutrition et prévention des cancers les recherches des 40 dernières années ont montré l’influence de la nutrition sur la survenue de certains cancers NUTRITION : ALIMENTATION et ACTIVITE PHYSIQUE facteurs de risque et facteurs protecteurs rapport des niveaux de preuve CONVAINCANTS et des recommandations Alimentation et Cancer 5 surpoids,obésité et cancer un paradoxe ? l’imaginaire populaire associe maigreur et cancer... pourtant l’analyse épidémiologique confirme l’évidence du lien entre le surpoids et l’augmentation de l’incidence de certains cancers un fléau mondial / en France : en 2009, plus de 30% de la population en surpoids et 15% d’ obèses (Afssa, ObEpi) Alimentation et Cancer 8 surpoids,obésité et cancer prévisions en 2020 : plus d’ 1/4 de la population européenne en situation d’obésité PNNS 2 : promouvoir la prévention des risques associés à ce fléau conclusions du rapport : relation CONVAINCANTE entre corpulence définie par IMC (indice de masse corporelle : poids / taille 2 exprimé en kg/m2) pour : l’endomètre, les reins, l’oesophage, le pancréas, colon-rectum, sein (post ménopause) 13 Alimentation et Cancer surpoids,obésité et cancer conclusions du rapport : relation CONVAINCANTE entre obésité abdominale (tour de taille) et cancer colorectal relation CONVAINCANTE entre sédentarité et prise de poids et à l’inverse pour l’activité physique 14 Alimentation et Cancer 1 place aux recommandations d’experts maintenir poids corporel pour un IMC entre 18,5 et 25 kg/m2 éviter prise de poids et augmentation du tour de taille pratiquer au moins 30 min /j une activité physique modérée consommer peu d’aliments à forte densité énergétique et plus d’aliments d’origine végétale 15 Alimentation et Cancer 11 boissons alcoolisées et cancer en France : consommation en baisse, quotidienne pour plus de 13% de la population , 3 fois plus chez les hommes que chez les femmes, 6ème rang mondial et 4ème européen (Beck et al. 2007) 2ème cause évitable de mortalité par cancers , après le tabac relation CONVAINCANTE dès 1 verre/j pour la bouche, le pharynx, le larynx, l’oesophage, le colon le rectum et le sein 17 Alimentation et Cancer les recommandations se limiter à 1 verre/ jour chez les femmes et 2 verres/j chez les hommes 18 Alimentation et Cancer 14 19 viandes rouges, charcuterie et cancers 1/4 de la population consomme plus de 500g /semaine de boeuf, porc, mouton, chèvre et 50g/j de charcuterie (Afssa, 2007) risque CONVAINCANT pour les cancers colo-rectaux 20 Alimentation et Cancer 15 viandes rouges, charcuterie et cancers : recommandations consommer moins de 500g de viandes rouges /semaine et une part minime ou nulle de charcuterie 21 Alimentation et Cancer 16 aliments salés et cancer en France : apports moyens de 8.5g de sel/j 1/4 des hommes et 5% des femmes consomment plus de 12g de sel/j (USEN, 2007) risque PROBABLE pour le cancer de l’estomac 22 Alimentation et Cancer 17 aliments salés et cancer : recommandations éviter les aliments salés et conservés par salaison limiter les plats préparés salés pour cibler 6g de sel/j ne pas consommer de céréales ou graines ou légumes secs moisis Alimentation et Cancer 18 compléments alimentaires et cancer étude de cohorte française en 2000 : 27% des femmes consomment des compléments alimentaires et 0.7% d’entre elles à base de béta-carotène (Touvier et al. 2006) à forte dose (x10 les AJR), niveau de preuve CONVAINCANTE avec le surrisque de cancer du poumon 24 Alimentation et Cancer 19 compléments alimentaires et cancer : recommandations les compléments alimentaires ne sont pas recommandés pour la prévention du cancer Alimentation et Cancer 20 26 l’activité physique et le cancer rôle prouvé et convaincant pour la lutte contre l’excès de poids niveau de preuve CONVAINCANT pour le cancer du colon avec une baisse de 18 à 29% selon le niveau d’activité 2 Alimentation et Cancer 21 l’allaitement et le cancer pratique en hausse en France : 63% des femmes en 2003 (Blondel et al . 2005), avec une disparité régionale et socio-économique diminution CONVAINCANTE du risque de cancer du sein avant et après la ménopause 2 Alimentation et Cancer 22 l’allaitement et le cancer : recommandations chercher l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois puis introduire d’autres aliments 29 Alimentation et Cancer 23 fruits et légumes et cancer 43% de la population consomment au moins 5 fruits et légumes / j (USEN, 2007) niveau de preuve probable ...à suivre mais contribution indirecte par la réduction du risque de prise de poids facteurs indispensables pour couvrir les besoins nutritionnels Alimentation et Cancer 24 fruits et légumes et cancer : recommandations consommer au moins 5 portions de légumes non féculents et de fruits variés / jour consommer des céréales et/ou des légumes secs peu transformés à chaque repas limiter les féculents raffinés 32 Alimentation et Cancer 25 Cancers Activité physique ++ Fibres Calcium Légumes Vitamines Oligoéléments Allaitement Age Facteurs familiaux Facteurs génétiques Sucres Sel Alcool Viandes Graisses Obésité Sédentarité Apport calorique DONC… Pour la population générale : Activité physique régulière Alimentation équilibrée et diversifiée Moins de boissons alcoolisées Promouvoir ces recommandations pour la prévention primaire des cancers 34 Alimentation et Cancer 35 conclusions En 2009, estimation des cancers évitables par l’impact nutritionnel : Etats Unis et Angleterre : 1/3 Chine et Brésil : ¼ Place aux mesures du PNNS et à leurs évaluations futures 36 Alimentation et Cancer 13 Le PNNS 37 IMPACT DU CANCER SUR L’ALIMENTATION Alimentation et Cancer Dénutrition et cancer : définition • La dénutrition est si communément associée à la maladie tumorale qu’elle est considérée comme partie intégrante de l’évolution des cancers • Incidence de la dénutrition - entre 15% et 40% en fonction du moment du diagnostic du cancer et du type de cancer - jusqu’à 80% dans les cas avancés et dans certaines formes de cancer (ex : cancer ORL) • Fréquence et Intensité varient avec le type et la localisation et l’extension de la tumeur Influences de la dénutrition sur le pronostic en cancérologie ‣Augmentation du risque d’infection nosocomiale ‣Augmentation du risque de complications mineures et majeures post-opératoires ‣Augmentation des complications de la chimiothérapie et de la radiothérapie ‣Diminution de la réponse à la chimiothérapie ‣Diminution de la résécabilité des cancers digestifs ‣Augmentation de la mortalité après chimiothérapie ou greffe de cellules souches ‣Diminution de la qualité de vie après chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie 40 Senesse et al. Nutr Clin Metab 2012 Dénutrition et cancers Alimentation et Cancer 41 Diminution des apports oraux Troubles de l’ ’appétit: •Anorexie •Satiété précoce •Troubles du goût et de l’ ’odorat •Aversions alimentaires •Troubles de l’humeur •Douleurs non contrôlées Obstacle digestif +++ Régimes restrictifs (jeune) Polymédication Troubles de l’ ’ingestion: •Difficultés d’ouverture buccale •Troubles de la mastication •Troubles de la déglutition + incapacité fonctionnelle + asthénie + dyspnée Maldigestion - Malabsorption 42 Dénutrition et cancers La spirale de la dénutrition Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 43 Dénutrition et cancers : conséquences cause majeure de morbidité et de mortalité influence négative sur le pronostic des patients augmentation de la toxicité de la chimiothérapie réduction de l’efficacité des traitements induite par les pauses augmentation des complications post opératoires et infectieuses et mortalité accrue en chirurgie diminution de la qualité de vie (douleurs , autonomie…) augmentation du temps d’hospitalisation Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 44 Conséquence du cancer sur l’alimentation Diminution des apports oraux Augmentation des besoins …..Sur la masse corporelle Diminution de l’activité physique Rôle des thérapeutiques = PERTE de POIDS = DENUTRITION Prévalence des symptômes Au diagnostic En cours de traitement Troubles du goût et de l’odorat 10-20% 5-15% Anorexie 80% 40-60% Satiété précoce 20% 70% 46 Troubles du goût Troubles de l’ ’odorat+++ Altérations muqueuses: •Xérostomie •Mucite Destruction papilles gustatives: •Radiothérapie cervicale •Chimiothérapie par platines, •anthracyclines, 5FU, cyclophosphamide, … •Autres traitements (ATB, …) Altération de la flore bucco-dentaire : •Hygiène dentaire insuffisante •Infections nasosinusiennes •Reflux gastro-oesophagien •Nécrose tumorale Syndrome carenciel : • Carence en zinc 47 Anorexie (1/2) Etat cognitif : Équipement sensoriel individuel Apprentissage sensoriel Qualités organoleptiques des aliments aversions/ préférences Etat cognitif : Règles sociales du repas Apprentissage de l’alimentation Habitudes familiales Culture « gastronomique » et du corps goût/odorat Sommeil nauséesvomissements Humeur hypothalamus Douleurs POMC-CART NPY-AgRP Appétit Tonus duodénal glycémie/chylomicrons/AA 48 Anorexie (2/2) Etat cognitif : Équipement sensoriel individuel Apprentissage sensoriel Qualités organoleptiques des aliments aversions/ préférences Etat cognitif : Règles sociales du repas Apprentissage de l’alimentation Habitudes familiales Culture « gastronomique » et du corps goût/odorat Sommeil nauséesvomissements Humeur hypothalamus Douleurs TNFα POMC-CART NPY-AgRP Appétit Tonus duodénal glycémie/chylomicrons/AA 49 Dénutrition et cancers Fréquence de la dénutrition Difficile à évaluer dans la littérature existante mais on retrouve 30 à 80 % des patients hospitalisés sont dénutris* Dépend : • de sa localisation sur le tractus digestif • du type et extension tumorale • du niveau socio économique (consultations tardives, suivi médical…) • du nombre et de la durée d’hospitalisation . Les traitements*Inagaki J et al Cancer 1974 Ottery FD Cancer Pract 1994 Dewys WD et ak1980 Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 50 Dénutrition et cancers Prévalence de la dénutrition Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 51 Causes de la dénutrition Obstruction de la voie digestive (haute ou basse) compression externe digestive (carcinose…). Anorexie Troubles métaboliques Protéolyse Effets de la présence tumorale Effets secondaires des traitements ChimioT: modifications du gout et odorat, nausées, mucites, malabsorption radioT: nausée, dysphagie, constipation Chirurgie: Malabsorption selon le siège des lésions. Baisse des apports oraux Augmentation des DER Dénutrition réversible Cachexie néoplasique Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 52 Dénutrition et cancers Comment dépister la dénutrition ? Par le poids L’Indice de Masse Corporelle (IMC) Poids (kg)/T2 (m). Si IMC < 18,5 La perte de poids: 5 % du poids perdu en un mois ou 10 % en 6 mois. L’hypoalbuminémie et la transthyrétinémie informent du degré de dénutrition . Périmètre musculaire brachial (surtout en clinique). Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 53 Dénutrition et cancers Quelle prise en charge nutritionnelle? Deux grands principes: 1. Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace. 2. Une prise en charge diététique individuelle et globale est indispensable pour tout patient dénutri ou à risque de dénutrition Dépistage dès l’entrée du patient (recommandations HAS) Prise en charge diététique dès le diagnostic Suivi régulier avec réévaluations de la prise en charge Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 54 Dénutrition et cancers Bénéfices d’une prise en charge nutritionnelle Objectifs : Favoriser des apports nutritionnels optimaux en tenant compte des besoins spécifiques (âge, sexe, Niveau activité physique, facteurs de correction…) pour: Améliorer la survie Réduire les effets secondaires de certains traitements Réduire les risques infectieux et de complications post opératoires Améliorer la qualité de vie Limiter les durées d’hospitalisation Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 55 Dénutrition et cancers Les moyens de prise en charge Conseils diététiques Compléments Nutritionnels Oraux (HP et HC) Nutrition artificielle Alimentation entérale (SNG, gastrostomie etc…) Alimentation parentérale Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 56 Dénutrition et cancers Des moyens à utilisés judicieusement Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 57 Dénutrition et cancers Stratégie nutritionnelle Dépend du degré de dénutrition Des apport énergétiques et protidiques consommés Si l’alimentation orale est possible ou pas Des référentiels existent (arbres décisionnels SFNEP, PNNS)… Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 58 Dénutrition et cancers Conseils diététiques Aide à la prise alimentaire. Adaptation de la texture, de l’ergonomie de la prise alimentaire, Aide éventuelle au repas. Prise en compte des préférences et aversions alimentaires. Contrôle des apports hydriques. Prise en compte des besoins nutritionnels spécifiques. Régimes Tolérances densité calorique, volume alimentaire Traitement des signes digestifs, anorexie, nausées, dysphagie, vomissements, diarrhées/constipation, dysgueusie, dysosmie, troubles salivation. Qualité de l’offre alimentaire. Variété des menus, présentation… Nécessité de prendre en compte le patient dans sa globalité (physique,psychologique et sociale) Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 59 Dénutrition et cancers Adapter l’alimentation…en pratique Objectif : augmenter l’apport protéino-énergétique sans trop augmenter le volume de la ration. Privilégier les aliments hypercaloriques, enrichis. Enrichir les plats habituels : En protéines : poudre de lait, poudre de protéines, œuf, fromage. En énergie : Lipides : beurre, crème, huiles, fromage, huile de TCM… Glucides : poudre de dextrine-maltose, miel, confiture, sucre… Fractionner les prises alimentaires Augmentation de la fréquence des repas, de faibles volume. Mise en place de collations, +/- sous forme de compléments oraux. Mise en place d’une complémentation orale nécessaire lorsque les apports alimentaires oraux sont < ou = aux 2/3 des besoins. Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 60 Evaluation diététique Mesures Anthropométriques •: Poids, • Taille, • % perte de poids Appétit , faim, rassasiement, satiété Capacités masticatoires • Etat dentition : utilisation d’appareillage, (l’amaigrissement les rendent inadaptés) • Douleurs durant la mastication Déglutition • Douleurs pendant déglutition • Troubles de la salivation • Mucites, mycoses Troubles sensoriels • Du gout (dysgueusie) , • De l’odorat (dysosmie) Signes digestifs (nausées, diarrhées, constipation, ballonnements…) Type d’activités physiques ingestats • Evaluation sur une semaine • Comparaison avec les ingestats habituels. • Détermination d’objectifs nutritionnel per os réalistes. Non gouts alimentaires, aversions, allergies éventuelles Autonomie et de fatigue : Se fait il aider: • pour l’approvisionnement ? • la préparation des plats ? • au moment du repas? Sociabilisation : • est il entouré pendant les repas ? • Est il invité ou reçoit il ? Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 61 Symptômes Conseils possibles anorexie Insister sur l’importance d’un bon état nutritionnel Fractionner les repas, Tenir a disposition des collations, Enrichir les préparations (poudre protéinée, jambon mixé, poudre lait, beurre…) Donner des CAO adaptés au gout du patient Améliorer la présentation des plats (service à l’assiette) Favoriser le choix Fatigue , handicap Aide à l’installation des repas (voir avec famille ou auxiliaire de vie) Aide à la préparation des repas et des aliments Adaptation des textures (avec précaution car modifie le gout…) Suggérer si nécessaire: :portage des repas, traiteurs, transmission informations avec auxiliaire de vie etc….) Nausées, vomissement s Fractionner les repas, Intégrer les collations Eviter les odeurs fortes, ventiler les pièces; privilégier aliments tièdes ou froids, Boire plutôt entre le repas, éviter les aliments gras, trop sucrés ou épicés, Encourager le rattrapage pendant les périodes non troublées. Troubles du gout dysgueusie) et de l’odorat (dysosmie) Assaisonner, ajouter des aromes ou aromates Evite r les ustensiles métalliques; Adapter les T° des plats à la tolérance Procéder systématiquement au remplacement des plats non tolérés par des plats équivalents nutritionnellement (exemple: viande rouge par viande blanche…) Mucites, douleurs buccales Eviter les aliments irritants (épicés, secs, durs, acides…) Eviter les aliments trop chauds Adopter une texture molle, pâteuse voire mousseuse. Insister sur l’hygiène buccale et des appareils dentaires. 62 Symptômes Conseils possibles Sécheresse buccale Conseiller de boire peu mais fréquemment Hydrater (sucer de la glace, brumisation, salive artificielle…) Protéger lèvres et muqueuses (huiles de vaseline ou d’amande douce) Gêne à la déglutition ou à la mastication Réadapter les prothèses dentaires Adapter la texture Rééduquer et fixer le processus de déglutition Satiété précoce Fractionner les repas, proposer des collation Eviter les boissons abondantes, surtout pendant les repas Eviter les crudités Eviter les plats gras ou trop riches en sauces diarrhées Mise au régime sans résidu ou pauvre en fibres. Insister sur la prise de boisson pour éviter la déshydratation. Privilégier les bouillons de légumes (avec légumes frais passé au tamis chinois). constipation Insister sur l ’i intérêt d’une activité physique minimum 63 Insister sur la prise suffisante de boissons Les conseils diététiques…ça fonctionne ! Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 64 Dénutrition et cancers Titre 2 Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 65 Dénutrition et cancers Titre 2 Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 66 Dénutrition et cancers Complémentation orale: différentes présentations Ces préparations sont hyperénergétiques et hyperprotéinées. Sont avec ou sans lactose Boissons (avec ou sans lactose , sans gluten) : Lactées. Fruitées. Yaourts à boire (avec ou sans lactose, sans gluten). Crèmes. Compotes. Potages. Plats mixés (prêt à l’emploi, poudres à reconstituer). Pour enrichir en protéines les préparations : Poudres de protéines à délayer( existe sans lactose). Céréales enrichies en protéines type pâtes, semoule… Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD bouillies… Diététicien clinicien 67 Complémentation orale: différentes présentations Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 68 Dénutrition et cancers Rôle du diététicien Choix de compléments oraux adaptés au patient en terme de : Composition (apport calorique et protéique, avec ou sans lactose, avec ou sans fibres…). Goût (lacté, fruité, potage, arômes variés…). Texture (liquides, pâteux…). Modes de consommation : purs, dilués dans l’eau (boissons fruitées), incorporés dans des préparations, température… Horaires de consommation : collations, intégrés aux repas… Privilégier la densité calorique et protéique : choix en priorité de CNO hypercaloriques (> 1,5 kCal/ml ou g) et hyperprotidiques (> 7 g/100 ml ou 100 g). Rôle des soignants : respect de la prescription diététique (type de produits, horaires de distribution) contrôle de la consommation effective des CNO par le patient. Importance de l’éducation nutritionnelle et du suivi diététique pour une prise en charge efficace et assurer la compliance dans la prise des CNO. Alimentation et Cancer Grégory RIGAUD Diététicien clinicien 69 Dénutrition et cancers Conclusion La dénutrition : est fréquente dans les pathologies cancéreuses nécessite une prise en charge nutritionnelle précoce (rôle du dépistage et prévention) et globale . Le traitement de la dénutrition : est nutritionnel nécessite une équipe médicale et paramédicale formée Alimentation et Cancer 70 Augmentation des besoins ‣ La dépense énergétique augmentée si : de repos est – Tumeur à croissance rapide (TGNS, Burkitt, …) – Volume tumoral important (lymphomes, sarcomes, LA hyperleucocytaire,…) – Syndrome inflammatoire important (CRP > ??) – Pathologie chronique sous-jacente – Tabagisme, douleur non contrôlée, … ‣ La dépense énergétique est probablement modifiée au cours des traitements 71 Augmentation des besoins tissu adipeux tumeur LMFs lipolyse insulinorésistance TNFα PIF protéolyse défaut de synthèse protéique lactate foie Cycle « futile » de Cori muscle Augmentation des besoins caloriques Augmentation des besoins protéiques 72 Métabolisme protéique Tumeur Traitement s Dénutrition Carence ARG-GLU TNFα Insuline TNFα PIF TGFβ IGF1 FOXO3a + MyoD - SMAD2 NF-kB-IkB MURF1 Pi3K Akt - mTOR Synthèse protéique Protéolyse musculaire Ub-protéasome 73 Exercice physique et métabolisme protéique TNFα Appétit IL10 JAK/STAT - - Protéolyse musculaire + Protéosynthèse musculaire Synthèse protéique Prolifération cellulaire musculaire 74 Rôles des traitements : thérapies ciblées Effets indirects Effets directs Inhib de Pi3K Asthénie (30-50%) Inhib mTOR Hypothyroïdie Synthèse androgènes Myopathies Activité physique Ingesta protéiques protéolyse synthèse protéique Anorexie (30-70%) Dysgueusie (25-70%) Insulinorésistance (inhib de mTOR) 75 Rôles des traitements : analogues de la GnRH Effets directs androgènes Synthèse Effets indirets Asthénie (15%) Récepteurs androgènes Troubles de l’ ’humeur Risque fracturaire Récepteurs stéroïdes Ingesta protéiques Activité physique protéolyse synthèse protéique Insulinorésistance 76 Dénutrition Définition Conséquences Prise en charge 27/02/2012 Alimentation et Cancer Dénutrition et cancer : définition ‣La dénutrition est un état pathologique résultant d’un déséquilibre entre : -une insuffisance d’apports ou d’utilisation des nutriments et -les besoins nécessaires au maintien d’un fonctionnement normal de l’organisme ‣En cancérologie, la réduction des ingesta est un mécanisme majeur à l’origine de la dénutrition. 78 Les critères de dénutrition ‣Chez l’adulte jeune au moins un des critères suivants : - IMC ≤ 18,5 - Perte de poids > 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois ‣Chez le malade de plus de 70 ans au moins 1 des critères suivants : - IMC ≤ 21 - Perte de poids > 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois - MNA < 17 - Albuminémie < 35 g/L 79 Les critères de dénutrition sévère ‣Chez l’adulte jeune au moins 1 des critères suivants : - IMC ≤ 17 - Perte de poids > 10% en 1 mois ou 15% en 6 mois ‣Chez le malade de plus de 70 ans au moins 1 des critères suivants : - IMC ≤ 18 - Perte de poids > 10% en 1 mois ou 15% en 6 mois - Albuminémie < 30 g/L 80 Impact de la dénutrition sur la survenue d’infection nosocomiale chez un malade hospitalisé 16 Évaluation de la dénutrition par le NRI* Pourcentage de malades avec une infection nosocomiale (%) 14,6 14 P=0,009 12 10 7,59 8 6 4,43 4 2 0 Pas de dénutrition (n=203) Dénutrition modérée (n=290) Dénutrition sévère (n=137) ‣ Odds Ratio pour les infections nosocomiales : – Dénutrition sévère : OR = 4,98 (4,6-6,4) versus – Dénutrition modérée : OR = 1,46 (1,2-2,1) La dénutrition est un facteur de risque indépendant d’infection nosocomiale chez un malade hospitalisé 81 Schneider et Hébuterne Br J Nutr 2004 *NRI : Nutritional Risk Index Impact de l’état nutritionnel sur la mortalité post-opératoire 35% 1421 malades opérés d’un cancer colo-rectal en France P<0,001 10% Les malades qui avaient perdu du poids en pré-opératoire avaient un risque plus élevé de décès post-opératoire (RR : 3,2 ; IC 95% : 1,6-6,2) 82 Alves et al. Arch Surg 2005 Intérêt pronostique de la perte de poids avant la chimiothérapie chez des malades cancéreux Effect of Weight Loss on Survival Median Survival (weeks) No Weight Loss Weight Loss* P value§ Favorable non-Hodgkin’s lymphoma ♯ 138 <0,01 Breast 70 45 <0,01 Acute nonlymphocytic leukemia 8 4 NS Sarcoma 46 25 <0,01 Unfavorable non-Hodgkin’s lymphoma 107 55 <0,01 Colon 43 21 <0,01 Prostate 46 24 <0,05 Lung, small cell 34 27 <0,05 Lung, nonsmall cell 20 14 <0,01 Pancreas 14 12 NS Nonmeasurable gastric 41 27 <0,05 Measurable gastric 18 16 NS Tumor type * All categories of weight loss (0-5 percent, 5-10 percent and 10 percent) have been combined § The P values refer to a test of the hypothesis that the entire survival curves are identical, not merely a test of the medians. However, in all disease sites under study, the median is a representative indicator of the survival distribution, and consequently its use as a summary statistic is acceptable. ♯Only 20 of 199 patients have died, so median survival cannot de estimated. However, the observed rate of failure predicts that the survival will be significantly longer than for the group with weight loss. 83 DeWys et al. Am J Med 1980 Dénutrition et survie au cours des LAL chez l’enfant 100 •Même protocole de chimiothérapie •Etude pronostique d’une dénutrition sévère •Pas de prise en charge nutritionnelle 90 Pourcentage de survie (%) •43 enfants (≤ 15 ans) porteurs d’une Leucémie Aigue Lymphoblastique (LAL) 80 Enfants non dénutris (n=27) 70 60 50 40 30 Enfants dénutris (n=16) 20 10 en vie et en rémission complète 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Courbe de survie de 2 groupes d’enfants (non dénutris versus dénutris) suivant le modèle de Kaplan et Meier. La différence est significative entre les 2 groupes (test du χ2). La dénutrition est associée à une diminution de la survie et une perte de chance pour le malade 84 Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res 1989 Explication Non dénutris Dénutris P Rémission complète (%) 98 94 NS**** Survie à 5 ans sans maladie (%) 83 26 <0,001 Décès après rémission complète (%) 7 6 NS Décès après rechute (%) 4 63 <0,001 Rechutes (%) 18 75 <0,005 Rechutes du SNC* isolées (%) 11 19 NS Rechutes de la Moelle Osseuse (%) 7 56 <0,0001 Réduction des doses de chimiothérapie due à une granulopénie ou à une thrombocytopénie (%) 11 68 <0,005 Dose quotidienne de 6-MP** (idéale = 50) (médiane, mg/m2) 48 22 <0,01 Dose hebdomadaire de MTX*** (idéale = 20) (médiane, mg/m2) 19 10 <0,01 Hydroxyldaunorubicine par dose (idéale = 25) (médiane, mg/m2) 24 11,7 <0,01 428 228 <0,01 Hydroxyldaunorubicine dose cumulée (médiane, mg/m2) *SNC : Système Nerveux Central, **6-MP : six mercaptopurine, ***MTX : Méthotrexate, ****NS : Non Significatif 85 Lobato-Mendizabal et al. Leuk Res 1989 Confirmation Non Dénutris Dénutris Total n % SV n % SV P Lobato et al 43 27 83 16 26 0,001 Mariscal et al 60 49 57 11 33 0,2 Viana et al 120 109 45 11 0 0,00001 Reilly et al 70 23 80 47 50 0,012 Ruiz et al* 40 27 82 13 5 0,001 Viana et al** 167 141 59 26 0 0,0002 TOTAL 500 376 59 124 26 0,001 % SV = survie à 5 ans, sauf pour * = survie à 8 ans et pour ** = survie à 10 ans 86 Lobato-Mendizabal et al. Rev Invest Clin 2003 Prise en charge de la dénutrition: une nécessité • Informer • Importance de l’évaluation nutritionnelle – Suivi du poids, et éventuellement: bilan biologique – Evaluation des ingestas • Selon le résultat de cette évaluation et le traitement oncologique programmé, une consultation spécialisée peut être demandée. • Dans tous les cas, des informations nutritionnelles adaptées à sa pathologie seront fournies au patient • Prise en charge diététique, Conseils Compléments alimentaire hyper protéinés Nutrition entérale Nutrition parentérale MERCI de votre venue et de votre attention… 2 Alimentation et Cancer 13 ALIMENTS ANTI CANCER? Alimentation et Cancer Le cancer: ce que l’on sait… Le cancer est une maladie génétique Il se développe lentement, et accumule des anomalies que la cellule n’arrive plus à corriger…. La cellule devenue « cancéreuse » prolifère à l’infinie… Alimentation et Cancer Trois étapes du cancer Concept « Graine dans un terreau » l’initiation: lésion rapide et irréversible de l’ADN après exposition à un carcinogène la promotion: exposition prolongée, répétée ou continue, à une substance qui entretient et stabilise la lésion initiée la progression: acquisition des propriétés de multiplication non contrôlée, de l’indépendance, de la perte de différenciation, l’invasion locale et métastatique Trois étapes du cancer (2) Prévention de l’initiation: protection vis-à-vis des agents carcinogènes initiateurs Prévention de la promotion: mêmes mécanismes de protection Une fois la progression enclenchée, on pourra lutter contre l’atteinte cancéreuse: dépistage et traitement des lésions cancéreuses dépistage des petits cancers et de leur traitement traitement des cancers localisés et généralisés Les 6 propriétés acquises de la cellule cancéreuse La plus grande partie de l’histoire naturelle d’un cancer est invisible Temps de doublement moyen: 50 à 60 jours 1 cm de tumeur = 1 milliard de cellules Place de l’alimentation Propriétés des aliments… Anti oxydants.. Anti inflammatoire.. Anti angiogénique… Action sur la graine ou sur le terreau Alimentation et Cancer Avertissement… L’homme est un omnivore… Le cancer est une maladie multifactorielle…. Chaque individu a un métabolisme et une assimilation différente des aliments… Les modes de préparation, de cuisson jouent certainement un rôle…. Rôle certainement à rendre en compte des pesticides, polluants.. au contact des aliments… Sachons garder le bon sens de nos grand-mères !!! 27/02/2012 Alimentation et Cancer Curcuma Action anti inflammatoire, la curcumine In vitro: inhibition de la croissance de tumeurs, mais également action anti angiogénique, et induction de l’apoptose Son absorption est augmentée (X2000) s’il est associé au poivre (pipérine) Plus soluble dans les lipides….? Augmentation de l’efficacité des chimiothérapies…(?) Gingembre….. Alimentation et Cancer Jus de grenade Action anti inflammatoire et anti oxydante, anti proliférative Etude clinique sur le cancer de la prostate Présent dans le le jus et la peau…d’où l’interêt des jus industriels… Un verre par jour Alimentation et Cancer Thé vert Les catéchines, polyphénols dont EGCG Action anti oxydante, anti angiogénique, inhibiteurs de la croissance tumorale et inducteur apoptose Bénéfice clinique Privilégier les thé japonais, infusion longue EGCG détruite lors de la fermentation pour le thé noir 2-3 tasses par jour Association au soja… Attention au Maté Alimentation et Cancer Tomates Lycopène Activité anti oxydante De préférence préparée, avec une meilleure absorption si elle est associée à des corps gras (l’huile d’olive) .... Fruits et légumes rouges… Alimentation et Cancer Fruits rouges Acide ellagique (fraises, framboises), anthocyanidines (bleuets, myrtilles) Action anti angiogénique, Protecteur des UV (?) Proanthocyanidines (canneberges, myrtilles) Action anti oxydante Alimentation et Cancer Choux Sulforaphane, glucosinolates et I3C Détoxifie des substances cancérigènes, induction apoptose, action anti angiogénique Cuisson courte à la vapeur…. Alimentation et Cancer Champignons La lentinane (polysaccharide) Action anti cancéreuse, augmentation de l’activité du système immunitaire Augmentation de l’efficacité de la chimiothérapie..; Shiitaké, … Champignons de Paris, Pleurotte…. Efficacité des champignons déshydratés Alimentation et Cancer Aromates Aliine, Action anti cancéreuse, accélère l’élimination de substance toxique cancérigène Action anti proliférative, et pro apoptotique Il faut broyer la gousse d’ail… Alimentation et Cancer Vin Resvératrol, polyphénols Action anti cancéreuse sur les différentes étapes de la cancérisation…. in vitro.., anti oxydante Vin rouge (5 à 10X/vin blanc) A boire avec modération, l’abus d’alcool est … Alimentation et Cancer Compléments alimentaires Sélénium: Oligoélément Présent dans les légumes, céréales, poissons, fruits de mer… Stimule l’activité des cellules immunitaires Prévention du cancer de la prostate (2 études positives) Effet délétère Vit E, et béta coarotène !!!!! Alimentation et Cancer Remerciements 27/02/2012 Alimentation et Cancer
