BSA du 1er degré
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DIU de rythmologie et stimulation cardiaque Titre : Exploration et prise en charge d’une bradycardie (pathologie sinusale, trouble de la conduction sinoatriale, BAV, blocs de branche) Orateur : Jean Sylvain HERMIDA Le 24 janvier 2012 Exploration et prise en charge d’une bradycardie DIU rythmologie et stimulation cardiaque 2012 JS Hermida CHU Amiens Nœud Sinusal Le NS est le siège de l’activité automatique spontanée la plus rapide. Elle coiffe et supprime les autres activités spontanées. (overdrive suppression) Détermine la FC . L’activité spontanée sinusale à J20 La structure nodale anatomique visible J35 APulmonaire Auricule D Ao VCS NS Tête Pieds Les Voies Internodales La conduction s’effectue par des voies fonctionnelles préférentielles (faisceau de fibres musculaires) (Becker et Anderson) Intra OD : Septum, le long de la Crista Terminalis Inter Auriculaire Faisceau de Bachmann Bord de la fosse ovale Sinus coronaire NS: Zone en forme de croissant située en haut de la Crista Terminalis près de la VCS et de l’auricule. Il s’étend le long de la paroi latérale de l’OD. Right Left Ant Left Right Post Le Nœud AV Situation: Apex du triangle de Koch limité par Tendon de Todaro, Partie septale de l’anneau tricuspidien Ostium du SC La jonction AV est divisée en régions anatomiques : (1) le nœud AV compact et sa zone transitionnelle (2) le tronc (faisceau de His) (3) les branches de bifurcation du faisceau de His. L’influx est ralenti dans le nœud AV avant de traverser le faisceau de His et d’activer les ventricules par les fibres de Purkinje. Les Aspects du Dysfonctionnement Sinusal Anomalies de l’automatisme -Bradycardie sinusale & insuffisance chronotrope -Paralysie sinusale Anomalies de la conduction de l’influx -Bloc SA BSA du 1er degré Impulsion sinusale NS Jonction SA A P P Dépolarisation atriale N Temps de conduction dans la jonction Non visible ECG 12D Type 1 Blumberger BSA 2ème degré NS Jonction SinoAtriale X +20 +35 A P P P P Pause Pause Incrément progressif (>0 , <0 ou variable) de la conduction dans la jonction SA Raccourcissement ou allongement progressif des intervalles P-P, suivi d’une pause sinusale. Pause < au double du cycle auriculaire le plus court. Type 2 Blumberger: Blocage inopiné, sans ralentissement préalable de la conduction. La pause occasionnée est égale au double du cycle auriculaire. NS BSA 2ème degré Jonction SinoAtriale X A P P Pause P Bloc Sino-Auriculaire 3ème degré NS Jonction SinoAtriale C P’ A E E QRS QRS QRS Pauses Post-Tachycardiques Evaluation de la Fonction Sinusale ECG 12D Holter Test d’effort Test pharmacologique Atropine Propranolol Isoprotérénol Exploration Electrophysiologique Test de Mandel Test de Strauss Test de Narula Enregistrement du potentiel du noeud sinusal ECG ambulatoire, qu’il soit continu (Holter) ou discontinu (enregistrement d’événements) est la technique de référence pour le diagnostic de la dysfonction sinusale symptomatique. Test d ’Effort Test de Mandel Test de Strauss NS Jonction SinoAtriale X A S** S* P P *Pause compensatrice P =2PP **Pause non compensatrice <2PP Tests Pharmacologiques dans les Dysfonctions Sinusales La Stimulation Cardiaque dans les Bradyarythmies, Syncopes et autres conditions spécifiques Recommandations de laSociété Européenne de Cardiologie (ESC) Association Européenne du Rythme Cardiaque (EHRA) Class I Class IIa Class IIb Class III Benefit >>> Risk Benefit >> Risk Additional studies with focused objectives needed Benefit ≥ Risk Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful Risk ≥ Benefit No additional studies needed Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Level A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Multiple populations evaluated; Level B: Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies Limited populations evaluated Level C: Only consensus of experts opinion, case studies, or standard of care Very limited populations evaluated Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL I IIaIIbIII BSA DS sympto avec correlation -spontanée -pharmacoinduite sans alternative Tx Syncope et DS spontanée ou à l’EP Insuff chronotrope sympto -spontanée ou -pharmacoinduite I IIaIIbIII Bloc Sino Atrial BSA symptomatique et FC repos<40 sans correlation ECG/Symptomes prouvée Syncope inexpliquée et TRSC>800ms Bloc Sino Atrial DS paucisympto, FC<40 diurne, sans insuffisance chronotrope DS asympto DS et symptômes non reliés DS sympto et drogues bradycardisantes non essentielles Stimulation cardiaque définitive dans les syncopes avec HSSC et les syncopes neurocardiogéniques I IIa IIb III I IIaIIbIII Syncopes récidivantes avec HSSC de plus de 3 secondes. Syncope sans claire relation avec stimulation du SC et HSSC de + > 3 s Stimulation cardiaque définitive dans les syncopes avec HSSC et les syncopes neurocardiogéniques I IIa IIb III Syncope neurocardiogenique avec bradycardie lors du tilt test I IIa IIb III HSSC sans symptomes I IIa IIb III Syncopes situationnelles lorsque une stratégie d’évitement est possible Stimulation cardiaque et prévention de la FA I IIa IIb III FA récidivante et dysfonction sinusale I IIaIIbIII FA chez les patients n’ayant pas d’indication de stimulation cardiaque LES BLOCS AV Les BAV d’effort Les BAV en phase 4 P 1000 P 1000 P 1000 P P 1000 1000 P A x AV V E x 1800 QRS x x 1800 1800 QRS xE E QRS QRS BAV 2/1 et dissociation isorythmique sur le QRS conduit Faux BAV 3eme degré Capture en phase supernormale aVr L’exploration EP en BAV L’exploration EP en RS Exploration en RS • Suspicion de BAV paroxystique • Temps de conduction : HV >100 ms • Stimulation atriale: blocage infrahissien • Test Pharmacologique BAV BAV 2 ou 3 sympto M neuromusc et BAV 2 ou 3 BAV 2 ou 3 persistent apres ablation ou chir cardiaque * BAV 2 ou 3 asympto BAV 1 sympto BAV BAV 1 M neuromusc BAV 1 asympto BAV 2 type 1 asympto supraH BAV BAV 1 M neuromusc BAV 1 asympto BAV 2 type 1 asympto supraH BAV aigu transitoire Ischémie myocardique, troubles ioniques, drogues, Inflammation (m virales), apnée du sommeil, SVV LES BLOCS DE BRANCHE BAV 3 intermittent Mobitz 2 et BB alternant HV>100ms ou infraH lors de la stim et symptômes) Syncope inexpliquée M neuromusculaires HV >100ms ou infraH lors de la stim sans syncopes
