troubles de la conduction intracardiaque - Conf

ITEM 284
TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRACARDIAQUE
- Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
Définition - Il existe 3 étages de voies de conduction : Atrial avec le nœud sinusal : dysfonction sinusale
Jonction avec nœud atrio-ventriculaire et faisceau de His : BAV et BB
Etage ventriculaire avec faisceau de His et réseau de Purkinje
2. Dysfonction sinusale : bloc sino-auriculaire :
Définition - Arrêt du nœud sinusal / blocage de transmission sino-atriale
- Souvent associée à une FA : maladie de l’oreillette
Signes
fonctionnels
- Asymptomatique
- Lipothymie, syncope
- Palpitations
- Troubles cognitifs
ECG
- Bradycardie < 60bpm
- Absence d’accélération à l’effort
- Formes : Bloc sino-atrial premier degré : non visible à l’ECG
Bloc sino-atrial du 2ème degré : pauses sans onde p > 3s
Bloc sino-atrial du 3ème degré : disparition des ondes p
- Maladie de l’oreillette
Etiologies
- Extrinsèque : Médicamenteuse
Vagale : sujet jeune, sportif asymptomatique
- Dégénérative : sujet âgé
- Maladies de système
- HTIC, hypothermie
- Acidoses sévères
3. Bloc auriculo-ventriculaire :
Définition - Atteinte du faisceau de His : seule communication atrio-ventriculaire
Signes
fonctionnels
- Asymptomatique
- Lipothymies, syncope
- Troubles cognitifs
- Torsade de pointe et fibrillation ventriculaire
ECG
- BAV I : allongement PR > 200ms
- BAV II : Mobitz I : allongement progressif du PR puis blocage
Mobitz II : survenue inopinée d’une onde p bloquée
- Haut degré : conduction rythmée : 2 ondes p bloquées et 1 transmise (3 :1)
- BAV III : Aucune onde p conduite
Activités atriale et ventriculaire dissociées
Etiologies
- Dégénératives : maladie de Lenègre
- Rétrécissement aortique
- Ischémique : IDM inférieur à la phase aiguë, généralement régressif
- Infectieuses : endocardite infectieuse, rhumatisme articulaire aigu
- Extrinsèque : Médicaments
Hyper-vagotonie
- BAV congénital si mère lupique à Ac anti-SSA
4. Bloc de branche :
Définition - Le faisceau de His se divise en branche droite et gauche
- Bloc de branche : ralentissement ou interruption d’une branche
Signes
fonctionnels - Asymptomatique si isolé, découverte fortuite - Gravité si accompagné de lipothymie ou syncope
ECG
- Bloc de branche incomplet : QRS < 120ms
- Bloc de branche complet : QRS > 120ms
- Coté : Bloc de branche droit : Aspect RsR’ en V1, ondes T négatives V1, V2
Aspect qR en aVR
Aspect qRs en V6
Bloc de branche gauche : Aspect rS ou QS en V1, aspect QS en aVR
R exclusif en V6
Ondes T négatives V5, V6
Etiologies
- Le bloc de branche droit isolé est une variante de la normale
- Bloc de branche gauche : Dégénératif
Cardiopathie évoluée
Ischémique : IDM antérieur
Hyperkaliémie
- Syncope = trouble
de haut degré
- Si ECG normal :
holter, explorations
endocavitaires
- Traitement : PM
(Stimulation,
Détection,
Fonctionnement)
- Bloc sino-atrial :
absence d’onde P ;
intermittente (type
2) ; permanente (3)
- BAV 1 : PR > 0,2s
- BAV 2 :
o Mobitz 1 : 
progressive du PR
jusqu’au blocage
o Mobitz 2 : Onde P
bloquée
intermittente
- BAV 3 : dissociation
atrio-ventriculaire
complète ; si bloc tri-
fasciculaire (BAV1 +
BBD + HBAG), risque
de BAV 3 paroxystique
- BB complets si QRS
> 120ms
o Gauche M en V6,
QS en V1
o Droit : M en V1 S
en V6
- HBAG : axe gauche,
aspect Q1S3
- HBPG : axe droit,
aspect S1Q3

5. Prise en charge thérapeutique :
Bradycardie - Traitement en urgence dans une USIC si bradycardie mal tolérée - Tachycardisant : atropine ou isoprénaline et prise en charge de la cause
- Sonde d’entrainement percutanée si échec des médicaments
- Stimulateurs cardiaques
Stimulateur
(pacemaker)
- Nomenclature : 1ière lettre : cavité détectée (Atrium, Ventricule, les Deux)
2
ème lettre : cavité stimulée (Atrium, Ventricule, les Deux)
3
ème lettre : action (Inhibition, Stimulation, les Deux)
- Indications : Dysfonction sinusale symptomatique
BAV : BAV symptomatique
BAV infra-hisien : BAV II Mobitz II et BAV III
Bloc de branche : Resynchronisation chez l’insuffisant cardiaque
Echec de 3 mois de traitement médical
ET bloc de branche gauche complet et FEVG < 35%
Défibrillateur
automatique
- Défibrillateur automatique implantable :
Arrêt cardiaque sur TV ou FV sans cause aiguë ou réversible (hors IDM)
Insuffisance cardiaque classe II ou III NYHA avec FEVG < 35%
TV spontanée soutenue (> 30s) symptomatique
Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV
Education du
patient
- Carnet indiquant le type d’appareillage
- Interférence avec les champs magnétiques
- Contre-indication à l’IRM
- Surveillance de l’état cutané
- Consultations si signes locaux, fièvre ou infections respiratoires à répétition
- Contrôle annuel