troubles de la conduction intracardiaque - Conf
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ITEM 284 TROUBLES DE LA CONDUCTION INTRACARDIAQUE - Diagnostiquer un trouble de la conduction intracardiaque. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros - Syncope = trouble de haut degré - Si ECG normal : holter, explorations endocavitaires - Traitement : PM (Stimulation, Détection, Fonctionnement) - Bloc sino-atrial : absence d’onde P ; intermittente (type 2) ; permanente (3) 1. Définition 2. - BAV 3 : dissociation atrio-ventriculaire complète ; si bloc trifasciculaire (BAV1 + BBD + HBAG), risque de BAV 3 paroxystique Signes fonctionnels ECG - Etiologies 3. - Signes fonctionnels - ECG - - HBAG : axe gauche, aspect Q1S3 Etiologies - 4. Arrêt du nœud sinusal / blocage de transmission sino-atriale Souvent associée à une FA : maladie de l’oreillette Asymptomatique Lipothymie, syncope Palpitations Troubles cognitifs Bradycardie < 60bpm Absence d’accélération à l’effort Formes : Bloc sino-atrial premier degré : non visible à l’ECG Bloc sino-atrial du 2ème degré : pauses sans onde p > 3s Bloc sino-atrial du 3ème degré : disparition des ondes p Maladie de l’oreillette Extrinsèque : Médicamenteuse Vagale : sujet jeune, sportif asymptomatique Dégénérative : sujet âgé Maladies de système HTIC, hypothermie Acidoses sévères Bloc auriculo-ventriculaire : Définition - BB complets si QRS > 120ms o Gauche M en V6, QS en V1 o Droit : M en V1 S en V6 - HBPG : axe droit, aspect S1Q3 - Il existe 3 étages de voies de conduction : Atrial avec le nœud sinusal : dysfonction sinusale Jonction avec nœud atrio-ventriculaire et faisceau de His : BAV et BB Etage ventriculaire avec faisceau de His et réseau de Purkinje Dysfonction sinusale : bloc sino-auriculaire : Définition - BAV 1 : PR > 0,2s - BAV 2 : o Mobitz 1 : progressive du PR jusqu’au blocage o Mobitz 2 : Onde P bloquée intermittente Introduction : Atteinte du faisceau de His : seule communication atrio-ventriculaire Asymptomatique Lipothymies, syncope Troubles cognitifs Torsade de pointe et fibrillation ventriculaire BAV I : allongement PR > 200ms BAV II : Mobitz I : allongement progressif du PR puis blocage Mobitz II : survenue inopinée d’une onde p bloquée Haut degré : conduction rythmée : 2 ondes p bloquées et 1 transmise (3 :1) BAV III : Aucune onde p conduite Activités atriale et ventriculaire dissociées Dégénératives : maladie de Lenègre Rétrécissement aortique Ischémique : IDM inférieur à la phase aiguë, généralement régressif Infectieuses : endocardite infectieuse, rhumatisme articulaire aigu Extrinsèque : Médicaments Hyper-vagotonie BAV congénital si mère lupique à Ac anti-SSA Bloc de branche : Définition Signes fonctionnels ECG Etiologies - Le faisceau de His se divise en branche droite et gauche Bloc de branche : ralentissement ou interruption d’une branche Asymptomatique si isolé, découverte fortuite Gravité si accompagné de lipothymie ou syncope Bloc de branche incomplet : QRS < 120ms Bloc de branche complet : QRS > 120ms Coté : Bloc de branche droit : Aspect RsR’ en V1, ondes T négatives V1, V2 Aspect qR en aVR Aspect qRs en V6 Bloc de branche gauche : Aspect rS ou QS en V1, aspect QS en aVR R exclusif en V6 Ondes T négatives V5, V6 - Le bloc de branche droit isolé est une variante de la normale - Bloc de branche gauche : Dégénératif Cardiopathie évoluée Ischémique : IDM antérieur Hyperkaliémie 5. Prise en charge thérapeutique : Bradycardie Stimulateur (pacemaker) - Défibrillateur automatique Education du patient - Traitement en urgence dans une USIC si bradycardie mal tolérée Tachycardisant : atropine ou isoprénaline et prise en charge de la cause Sonde d’entrainement percutanée si échec des médicaments Stimulateurs cardiaques Nomenclature : 1ière lettre : cavité détectée (Atrium, Ventricule, les Deux) 2ème lettre : cavité stimulée (Atrium, Ventricule, les Deux) 3ème lettre : action (Inhibition, Stimulation, les Deux) Indications : Dysfonction sinusale symptomatique BAV : BAV symptomatique BAV infra-hisien : BAV II Mobitz II et BAV III Bloc de branche : Resynchronisation chez l’insuffisant cardiaque Echec de 3 mois de traitement médical ET bloc de branche gauche complet et FEVG < 35% Défibrillateur automatique implantable : Arrêt cardiaque sur TV ou FV sans cause aiguë ou réversible (hors IDM) Insuffisance cardiaque classe II ou III NYHA avec FEVG < 35% TV spontanée soutenue (> 30s) symptomatique Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV Carnet indiquant le type d’appareillage Interférence avec les champs magnétiques Contre-indication à l’IRM Surveillance de l’état cutané Consultations si signes locaux, fièvre ou infections respiratoires à répétition Contrôle annuel
