Après une fracture par fragilité osseuse

Société canadienne des postes — envois de publications canadiennes — contrat de vente 40063504 printemps/été 2007 • vol. 11 nº 2
Après une fracture
par fragilité osseuse
Réadaptation des patients hospitalisés
et suivi de l’ostéoporose
étude de cas
Évaluation des risques pour la
santé osseuse dans la MPOC
questions et réponses
Apport en calcium/vitamine D
et fractures de stress
Diabète et DM
Ressources et annonces
Page 9
Osteoporosis Canada
Ostéoporose Canada
un guide pratique
pour les médecins canadiens
l’ostéoporose
le point sur

éditorial
OST1102
Kerry Siminoski, M.D.,
FRCPC, Département de
radiologie et d’imagerie
diagnostique et Division
d’endocrinologie et de
métabolisme de la
Faculté de médecine de
l’Université de l’Alberta,
à Edmonton.
IComment promouvoir le mieux possible la santé des Canadiens
atteints de maladies chroniques comme l’ostéoporose ? Dans
un premier temps, il a fallu que le milieu médical concrétise
les progrès scientifiques en stratégies cliniques réalistes et qu’il adopte
ce nouveau paradigme de prise en charge. Ostéoporose Canada a
joué un rôle de premier plan dans ce processus, tant par ses lignes
directrices pour la pratique clinique que par des publications comme
Le point sur l’ostéoporose. Les médecins canadiens ont rapidement
adopté cette nouvelle stratégie dynamique, comme en témoigne
la croissance exponentielle des tests de mesure de la DMO et des
ordonnances pour des médicaments anti-ostéoporose pendant la
dernière décennie. Selon des données récentes du ministère de la
Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, le taux (ajusté selon
l’âge) de fracture de la hanche a chuté de 41 % chez les femmes et
il commence à diminuer chez les hommes — de quoi confondre les
sceptiques de l’utilité de nos efforts !
Toutefois, les efforts individuels des médecins ne peuvent résoudre
tous les problèmes. Ces mêmes données ontariennes montrent des
lacunes diagnostiques et thérapeutiques, surtout dans les cas de
fractures par fragilité osseuse. Comme pour toutes les autres maladies
chroniques, l’optimisation de la santé osseuse des Canadiens exige,
en dernière étape, l’intervention des autorités de la santé publique.
L’Ontario a récemment lancé sa propre Stratégie de lutte contre l’os-
téoporose, un programme à volets multiples pour répertorier les pra-
tiques actuelles et élaborer des moyens de les améliorer. Ce numéro
du Point sur l’ostéoporose décrit le volet appelé « Programme de réa-
daptation des patients hospitalisés ». Il faut féliciter le gouvernement
ontarien de faire preuve d’une prévoyance exceptionnelle, tout en
rappelant que le déploiement de cette stratégie exigera des sommes
importantes et une vision à long terme. Nous espérons non seule-
ment que l’Ontario tiendra ses engagements, mais que d’autres
provinces l’imiteront. C’est le type d’initiative gouvernementale
dont nous avons besoin pour mener à bien notre lutte sans merci
contre l’ostéoporose.
Le Point sur l’ostéoporose est publié par
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l’ostéoporose
le point sur
Une lutte sans merci
contre l’ostéoporose
le point sur l’ostéoporose printemps/été 2007 2

étude de cas
La Dre Diane Thériault
est rhumatologue à
l’Hôpital général de
Dartmouth, Dartmouth,
Nouvelle-Écosse.
Monsieur S. P., 67 ans, est mince et souffre d’une maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC). Depuis plusieurs années, il est traité
seulement par des corticostéroïdes (CS) inhalés et des bronchodilatateurs,
et ses symptômes se sont aggravés progressivement. L’an dernier, deux poussées
de MPOC ont motivé deux visites au service des urgences; le patient a reçu de
la prednisone orale en dose décroissante pendant deux semaines. La prise de
prednisone à dose faible (5 mg par jour) est envisagée.
Monsieur P. a fumé un paquet de cigarettes par jour pendant des années, mais
il a cessé de fumer il y a cinq ans. Il boit trois grands verres de lait par jour et ne prend
aucun supplément. La marche l’essouffle et le patient sort rarement. L’examen
met en évidence une cyphose légère. Une radiographie thoracique récente révèle
un amincissement d’environ 50 % de la partie antérieure de la vertèbre en T7.
Commentaires de la Dre Diane Thériault : L’ostéo-
porose s’observe souvent dans la MPOC. Chez ces patients,
la densité minérale osseuse (DMO) est souvent plus basse
que chez des sujets en santé du même sexe et du même âge1,2.
Selon une étude menée auprès d’hommes souffrant de
MPOC, le risque d’ostéoporose (selon cette étude,
cote T < –2,5 aux vertèbres ou à la hanche) était quatre
fois plus élevé que chez les sujets témoins dans une
population n’ayant jamais reçu de CS; ce risque était
neuf fois plus élevé chez ceux qui avaient reçu un traite-
ment par des CS (inhalés ou oraux)3.
Les taux de fractures, notamment des vertèbres thora-
ciques (12 % à 63 %), chez les patients souffrant de MPOC
sont plus préoccupants2,4-8. La plupart sont asymptomatiques
et décelées seulement à la radiographie. Les autres fractures
courantes touchent la hanche, les côtes et le sternum9.
Bien que les fractures vertébrales soient plus fréquentes
chez les sujets atteints d’une MPOC qui prennent des
CS oraux, le taux reste élevé chez ceux qui n’ont jamais
pris de CS4. Les données sur les fractures chez les patients
traités par des CS inhalés varient et sont souvent faussées
par les effets défavorables de la MPOC sur les os10,11.
Comme dans le cas de Monsieur P., le mot « fracture »
apparaît rarement dans les rapports de radiographie des
fractures vertébrales. Les radiologistes parlent souvent
d’un amincissement du corps vertébral ou de la réduction
de la hauteur vertébrale. Ces expressions signifient en fait
qu’il y a fracture vertébrale, tout comme les termes de
compression, d’écrasement des vertèbres. L’Association
canadienne des radiologistes vient de publier des lignes
directrices pour la présentation des rapports de radiographie
des fractures vertébrales; on prévoit que ces rapports
seront désormais plus clairs12.
Parmi les facteurs qui contribuent à accroître le risque
de fractures chez les sujets atteints de MPOC, on note :
prise de CS par voie orale;•
Tenir compte de l’ostéoporose
dans le plan de traitement de la MPOC
effets de la MPOC (cytokines pro-inflammatoires,
en particulier le TNF-α);
âge;
tabagisme;
malnutrition ou IMC bas;
abus d’alcool dans le cas de certains patients;
inactivité physique et tendance aux chutes;
déficit en vitamine D (aggravé par le peu de temps
passé à l’extérieur);
hypogonadisme (fréquent dans les maladies chroniques).
Effets de l’ostéoporose sur la fonction pulmonaire
La cyphose (signe d’effondrement vertébral) causée par
l’ostéoporose modifie la forme de la cage thoracique et
pourrait influer indirectement sur la fonction pulmonaire.
Chez les sujets atteints d’ostéoporose et d’une pneumo-
pathie primitive, ceux qui avaient subi une fracture tho-
racique manifestaient un déclin statistiquement significatif
de la capacité vitale13-16. Ce phénomène s’expliquerait
par l’effet combiné de la cyphose et de la réduction de la
taille. La mobilité réduite de la cage thoracique s’observe
aussi dans la cyphose16 et elle nuirait aussi à la ventilation.
Lorsque la fonction pulmonaire est compromise, les
moindres changements de la capacité vitale et de la
mobilité costale risquent d’avoir une incidence clinique.
Harrison et coll. ont examiné cette question récemment17.
Les résultats des épreuves de la fonction pulmonaire
sont standardisés pour une stature normale. Chez les patients
affichant une cyphose et une perte de taille importante,
on risque de surestimer la fonction pulmonaire si la taille
mesurée en position debout sert de paramètre. On pourrait
utiliser la taille qu’avait le sujet à l’âge de 25 ans14 ou l’en-
vergure des bras13 pour une évaluation plus juste.
Lacunes en matière de diagnostic
Le diagnostic précoce et le traitement de l’ostéoporose
doivent faire partie du plan de traitement usuel des MPOC,
mais on néglige souvent les anomalies squelettiques,
signes d’une ostéoporose asymptomatique, au profit de
la maîtrise des symptômes respiratoires. Une analyse récente
portant sur des patients hospitalisés atteints de MPOC5
a montré que moins de 20 % des patients qui avaient subi
une fracture vertébrale visible à la radiographie thoracique
de profil avaient vu noter cette fracture dans le rapport
de radiographie; seulement 18,5 % porteurs d’une MPOC
et d’une fracture vertébrale ont reçu un traitement anti-
ostéoporose à leur départ de l’hôpital (calcium ± vitamine D,
HTS, raloxifène, bisphosphonates ou calcitonine).
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suite à la page 6
le point sur l’ostéoporose printemps/été 2007 3

Une dame de 78 ans subit une fracture de la hanche
Shirley Tripp, une dame de 78 ans très active et bien connue
dans son voisinage, ne manque jamais de saluer tout un et
chacun lors de sa marche quotidienne. Il y a un an environ,
après la messe, elle glisse sur le perron de l’église et se fracture
la hanche droite. Elle est traitée immédiatement par réduc-
tion chirurgicale et fixation interne à l’hôpital local. Dès
son admission, Shirley exprime son vif désir de retourner
chez elle et de retrouver son autonomie. Quatre ans
auparavant, elle avait subi une fracture de Pouteau gauche.
Après l’intervention, Shirley est transférée au centre de
réadaptation de l’hôpital. L’équipe est composée de
« moniteurs » cliniques (infirmière autorisée et physio-
thérapeute de l’hôpital) ayant reçu récemment une formation
« Soldats » de la lutte
contre les fractures
Modèle ontarien des meilleures pratiques
en réadaptation à l’hôpital pour la
prise en charge de l’ostéoporose et
la prévention des fractures
Lauren Barrett, B. Sc., coordonnatrice de la mise en œuvre de la Stratégie ontarienne
de lutte contre l’ostéoporose — Réadaptation des patients hospitalisés.
Susan Jaglal, B. Sc., M. Sc., Ph. D., présidente du Toronto Rehabilitation Institute;
professeure au Département de la thérapie physique, Université de Toronto.
en réadaptation des patients hospitalisés dispensée par la
Stratégie ontarienne lors d’un atelier sur la prise en charge
de l’ostéoporose en vue de prévenir les fractures. Ces
intervenants enseignent à d’autres membres du personnel
les meilleures pratiques pour le suivi de l’ostéoporose et
leur utilité dans l’évaluation, la prescription de traitements,
l’enseignement et l’orientation des patients.
Aux réunions de planification des soins de Shirley,
l’équipe de réadaptation consulte souvent la liste des
meilleures pratiques obtenue lors de cet atelier. L’équipe
constate que la fracture de la hanche de Shirley était
atraumatique. Ils notent aussi que Shirley prenait de
l’étidronate et avait déjà subi une fracture.
Le programme de réadaptation de Shirley comprend
l’évaluation et le traitement de l’ostéoporose. Le médecin
de l’hôpital demande au médecin traitant de Shirley de lui
expédier une copie du dernier test de mesure de la DMO
par absorptiométrie à rayons X en double énergie (DXA);
les résultats confirment l’ostéoporose. Le physiothérapeute
et l’ergothérapeute prescrivent des exercices de mise en
charge, de résistance, d’équilibre et de posture et discutent
des stratégies pour prévenir les chutes. On demande aussi
les résultats récents d’un dosage de la 25-hydroxyvitamine D
sérique et on organise une consultation avec le diététiste
pour évaluer l’apport en calcium et en vitamine D.
Au départ de l’hôpital, on prévoit une évaluation de la
sécurité du domicile de la patiente par le Centre d’accès
aux soins communautaires. L’équipe écrit au médecin
traitant de Shirley pour l’informer du déroulement des
soins à l’hôpital et préciser ses recommandations pour le
traitement et le suivi. À la visite de suivi chez son médecin
traitant, Shirley reçoit une ordonnance pour un nouveau
bisphosphonate. Son médecin remarque qu’elle est très
bien renseignée au sujet de l’ostéoporose et de la nature de
sa fracture, et qu’elle reste optimiste. Ils discutent de quel-
ques moyens pour favoriser l’adhésion de la patiente au
traitement par le bisphonate, le calcium et la vitamine D
et prévoient la date du suivi.
À sa première visite à la pharmacie, Shirley demande au
pharmacien comment prendre les suppléments de calcium
et de vitamine D. En compagnie d’une voisine, elle s’inscrit
article vedette
IDes études récentes ont révélé un écart alarmant sur le plan des soins entre
les personnes de plus de 50 ans victimes d’une fracture ostéoporotique
et celles atteintes d’ostéoporose bénéficiant d’un traitement et d’un
suivi adéquats. Une province canadienne s’efforce de combler cet écart.
La Stratégie ontarienne de lutte contre l’ostéoporose (dite Stratégie ontarienne)
vise à réduire la fréquence de cette maladie potentiellement invalidante et des
fractures éventuelles et d’améliorer la vie des patients grâce à un traitement plus
efficace. Elle comporte deux volets principaux : le volet « promotion de la santé »
est axé sur des programmes d’éducation à l’intention des étudiants et des per-
sonnes âgées; le volet « prise en charge de la maladie » porte sur la mesure de la
DMO, l’intégration des soins en cas de fractures, la réadaptation et la prise en
charge de l’ostéoporose, l’amélioration des pratiques fondées sur les preuves
scientifiques, la recherche et l’évaluation1. Dans les unités de réadaptation des
patients hospitalisés en Ontario, on s’applique à intégrer les services de réadap-
tation aux programmes de prévention des chutes et de l’ostéoporose dans les cas
de fractures atraumatiques. L’objectif à long terme est d’améliorer la prévention
de l’ostéoporose et de diminuer les complications et les fractures récurrentes.
On espère que le modèle ontarien et des projets ailleurs au Canada motiveront
d’autres provinces à développer leurs propres programmes.
4 le point sur l’ostéoporose printemps/été 2007

à une classe de tai-chi pour personnes âgées; Shirley reprend
ses marches quotidiennes. Trois mois se sont écoulés depuis
la fracture de la hanche; Shirley se considère maintenant
comme un « soldat » dans la lutte contre les fractures et
se dit prête à tout pour prévenir d’autres fractures.
Stratégie ontarienne de l’ostéoporose pour
la réadaptation des patients hospitalisés
Les soins de réadaptation qu’a reçus Shirley durant son
séjour à l’hôpital illustrent les meilleures pratiques pour
la prise en charge de l’ostéoporose après une fracture
atraumatique (voir l’encadré). Ce cas illustre bien l’objectif
de la Stratégie ontarienne : intégrer les services de réadap-
tation existants au programme de prévention de l’ostéo-
porose et des chutes après une fracture afin de réduire les
coûts des complications et le taux de fractures récurrentes.
Les unités de réadaptation des patients hospitalisés sont
le lieu idéal pour offrir de l’information sur l’ostéoporose,
mettre en œuvre des programmes de prévention des chutes
et prescrire des programmes d’exercice aux patients hos-
pitalisés par suite de fractures atraumatiques. De plus,
ces unités participent à la promotion de la santé osseuse
et de la prévention des fractures puisque la majorité des
patients retourne dans la collectivité.
On travaille au déploiement de cette stratégie dans
les unités de réadaptation des hôpitaux de l’Ontario.
La première étape avait pour but de communiquer avec
46 unités pour réaliser des sondages sur les pratiques
actuelles en matière d’ostéoporose et sur les ressources
disponibles. La phase suivante consistait à organiser des
ateliers d’un jour en divers endroits de la province. On
a demandé à chaque centre ayant participé au sondage
d’inscrire leur équipe de réadaptation à ces ateliers. Ces
professionnels reçoivent une formation de « moniteur »
clinique en vue d’acquérir les compétences pour faciliter
l’adoption des meilleures pratiques pour la prise en
charge de l’ostéoporose dans leurs centres respectifs.
Ce modèle tient compte de la variabilité des ressources
disponibles, des services professionnels en santé et des
protocoles existants dans les divers hôpitaux. Les partici-
pants apprennent les méthodes qui les aideront à faire
les changements appropriés et à interagir avec des inter-
venants dans d’autres unités de réadaptation. Les direc-
teurs régionaux de la Stratégie ontarienne (Ostéoporose
Canada) dispensent également de l’information sur d’autres
éléments du programme.
Les meilleures pratiques ont été élaborées à la
lumière des travaux de l’équipe chargée du projet et
d’une recherche documentaire. Susan Jaglal, Ph. D.,
et Cathy Evans, M. Sc, B. ScPt, candidate au doctorat,
du Département de physiothérapie de l’Université de
Toronto, ont présenté un rapport sur les moyens d’amé-
liorer la coordination et la prestation des services de
santé et de réadaptation après les fractures atraumatiques.
Réadaptation des patients
hospitalisés : meilleures pratiques
Soyez conscient du RISQUE FRACTURAIRE
Fracture prévalente causée par une simple chute, par le fait d’avoir glissé
sur de la glace, d’avoir trébuché et d’être tombé, d’avoir soulevé un objet…
Antécédent d’au moins une fracture après l’âge de 40 ans
Diagnostic d’ostéoporose documenté
Traitement actif à l’aide de médicaments anti-ostéoporose approuvés
Remarque. Lorsque le patient affiche un risque de fracture ostéoporotique, qu’il a reçu
un diagnostic d’ostéoporose et qu’il reçoit une pharmacothérapie anti-ostéoporose,
on recommande de consulter un spécialiste en ostéoporose ou d’orienter le patient
vers une clinique d’ostéoporose.
Prescrire des EXERCICES
Prescrire des exercices de résistance, d’équilibre, de posture, et de mise
en charge des articulations
Éduquer le patient et la famille au sujet des exercices visant à prévenir
l’ostéoporose
Expliquer aux patients les mesures de prévention des CHUTES
et les mesures de sécurité
Évaluation du risque de chutes
Information sur les modifications à faire au domicile du patient
Exercices d’équilibre et de renforcement
Vérifier l’apport quotidien en CALCIUM et en VITAMINE D
Ostéoporose Canada (OC) recommande un apport quotidien en calcium de
1 500 mg provenant des aliments et des suppléments pour les personnes
> 50 ans
2
.
OC recommande un apport quotidien en vitamine D de 800 UI provenant
des aliments et des suppléments pour les personnes > 50 ans
2
.
Éducation du patient et de sa famille au sujet de la nutrition et des
suppléments
TRAITEMENT de l’ostéoporose à l’hôpital
Ordonner la mesure de la DMO si le médecin traitant ne peut fournir
cette information
Choisir les médicaments appropriés d’après les résultats de la DMO et les
facteurs de risque présents
Effectuer les ORIENTATIONS appropriées pour la prise en
charge et le suivi
Coordonnateur de la clinique des fractures
Clinique, spécialiste ou programme de télémédecine en ostéoporose
(cas complexes)
Lettre au médecin de famille
Orientation vers un programme de soins en milieu communautaire
Physiothérapie — faire parvenir les fiches d’exercice et le résumé du dossier
Ergothérapie — évaluation de la sécurité au domicile
o
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Vicky Quan, M. Sc., B. Sc.(physiothérapie) et Lauren
Barrett, B. Sc., coordonnent la mise en œuvre du projet.
En plus d’organiser des ateliers à l’intention des
« moniteurs » cliniques, l’équipe de ce projet a élaboré des
le point sur l’ostéoporose printemps/été 2007 5