Après une fracture par fragilité osseuse

Ostéoporose Canada
printemps/été 2007 • vol. 11 nº 2
Osteoporosis Canada
l’ostéoporose
le point sur
un guide pratique
pour les médecins canadiens
Après une fracture
par fragilité osseuse
étude de cas
Évaluation des risques pour la
santé osseuse dans la MPOC
questions et réponses
Apport en calcium/vitamine D
et fractures de stress
Diabète et DM
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Ressources et annonces
Page 9
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Société canadienne des postes — envois de publications canadiennes — contrat de vente 40063504
Réadaptation des patients hospitalisés
et suivi de l’ostéoporose
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éditorial
l’ostéoporose
le point sur
Le Point sur l’ostéoporose est publié par
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contre l’ostéoporose
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Kerry Siminoski, M.D.,
FRCPC, Département de
radiologie et d’imagerie
diagnostique et Division
d’endocrinologie et de
métabolisme de la
Faculté de médecine de
l’Université de l’Alberta,
à Edmonton.
omment promouvoir le mieux possible la santé des Canadiens
atteints de maladies chroniques comme l’ostéoporose ? Dans
un premier temps, il a fallu que le milieu médical concrétise
les progrès scientifiques en stratégies cliniques réalistes et qu’il adopte
ce nouveau paradigme de prise en charge. Ostéoporose Canada a
joué un rôle de premier plan dans ce processus, tant par ses lignes
directrices pour la pratique clinique que par des publications comme
Le point sur l’ostéoporose. Les médecins canadiens ont rapidement
adopté cette nouvelle stratégie dynamique, comme en témoigne
la croissance exponentielle des tests de mesure de la DMO et des
ordonnances pour des médicaments anti-ostéoporose pendant la
dernière décennie. Selon des données récentes du ministère de la
Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, le taux (ajusté selon
l’âge) de fracture de la hanche a chuté de 41 % chez les femmes et
il commence à diminuer chez les hommes — de quoi confondre les
sceptiques de l’utilité de nos efforts !
Toutefois, les efforts individuels des médecins ne peuvent résoudre
tous les problèmes. Ces mêmes données ontariennes montrent des
lacunes diagnostiques et thérapeutiques, surtout dans les cas de
fractures par fragilité osseuse. Comme pour toutes les autres maladies
chroniques, l’optimisation de la santé osseuse des Canadiens exige,
en dernière étape, l’intervention des autorités de la santé publique.
L’Ontario a récemment lancé sa propre Stratégie de lutte contre l’ostéoporose, un programme à volets multiples pour répertorier les pratiques actuelles et élaborer des moyens de les amé­­liorer. Ce numéro
du Point sur l’ostéoporose décrit le volet appelé « Programme de réadaptation des patients hospitalisés ». Il faut féliciter le gouvernement
ontarien de faire preuve d’une prévoyance exceptionnelle, tout en
rappelant que le déploiement de cette stratégie exigera des sommes
importantes et une vision à long terme. Nous espérons non seulement que l’Ontario tiendra ses engagements, mais que d’autres
provinces l’imiteront. C’est le type d’initiative gouvernementale
dont nous avons besoin pour mener à bien notre lutte sans merci
contre l’ostéoporose.
Le fait que Ostéoporose Canada accepte
l’appui financier de commanditaires ne signifie
aucunement qu’elle entérine les produits ou
les services de ces commanditaires.
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le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
2
étude
de
cas
Tenir compte de l’ostéoporose
dans le plan de traitement de la MPOC
M
onsieur S. P., 67 ans, est mince et souffre d’une maladie pulmonaire
obstructive chronique (MPOC). Depuis plusieurs années, il est traité
seulement par des corticostéroïdes (CS) inhalés et des bronchodilatateurs,
et ses symptômes se sont aggravés progressivement. L’an dernier, deux poussées
de MPOC ont motivé deux visites au service des urgences; le patient a reçu de
la prednisone orale en dose décroissante pendant deux semaines. La prise de
prednisone à dose faible (5 mg par jour) est envisagée.
Monsieur P. a fumé un paquet de cigarettes par jour pendant des années, mais
il a cessé de fumer il y a cinq ans. Il boit trois grands verres de lait par jour et ne prend
aucun supplément. La marche l’essouffle et le patient sort rarement. L’examen
met en évidence une cyphose légère. Une radiographie thoracique récente révèle
un amincissement d’environ 50 % de la partie antérieure de la vertèbre en T7.
Commentaires de la Dre Diane Thériault : L’ostéo­
La Dre Diane Thériault
est rhumatologue à
l’Hôpital général de
Dartmouth, Dartmouth,
Nouvelle‑Écosse.
porose s’observe souvent dans la MPOC. Chez ces patients,
la densité minérale osseuse (DMO) est souvent plus basse
que chez des sujets en santé du même sexe et du même âge1,2.
Selon une étude menée auprès d’hommes souffrant de
MPOC, le risque d’ostéoporose (selon cette étude,
cote T < –2,5 aux vertèbres ou à la hanche) était quatre
fois plus élevé que chez les sujets témoins dans une
population n’ayant jamais reçu de CS; ce risque était
neuf fois plus élevé chez ceux qui avaient reçu un traitement par des CS (inhalés ou oraux)3.
Les taux de fractures, notamment des vertèbres thoraciques (12 % à 63 %), chez les patients souffrant de MPOC
sont plus préoccupants2,4-8. La plupart sont asymptomatiques
et décelées seulement à la radiographie. Les autres fractures
courantes touchent la hanche, les côtes et le sternum9.
Bien que les fractures vertébrales soient plus fréquentes
chez les sujets atteints d’une MPOC qui prennent des
CS oraux, le taux reste élevé chez ceux qui n’ont jamais
pris de CS4. Les données sur les fractures chez les patients
traités par des CS inhalés varient et sont souvent faussées
par les effets défavorables de la MPOC sur les os10,11.
Comme dans le cas de Monsieur P., le mot « fracture »
apparaît rarement dans les rapports de radiographie des
fractures vertébrales. Les radiologistes parlent souvent
d’un amincissement du corps vertébral ou de la réduction
de la hauteur vertébrale. Ces expressions signifient en fait
qu’il y a fracture vertébrale, tout comme les termes de
compression, d’écrasement des vertèbres. L’Association
canadienne des radiologistes vient de publier des lignes
directrices pour la présentation des rapports de radiographie
des fractures vertébrales; on prévoit que ces rapports
seront désormais plus clairs12.
Parmi les facteurs qui contribuent à accroître le risque
de fractures chez les sujets atteints de MPOC, on note :
• prise de CS par voie orale;
• effets de la MPOC (cytokines pro‑inflammatoires,
en particulier le TNF-α);
• âge;
• tabagisme;
• malnutrition ou IMC bas;
• abus d’alcool dans le cas de certains patients;
• inactivité physique et tendance aux chutes;
• déficit en vitamine D (aggravé par le peu de temps
passé à l’extérieur);
• hypogonadisme (fréquent dans les maladies chroniques).
Effets de l’ostéoporose sur la fonction pulmonaire
La cyphose (signe d’effondrement vertébral) causée par
l’ostéoporose modifie la forme de la cage thoracique et
pourrait influer indirectement sur la fonction pulmonaire.
Chez les sujets atteints d’ostéoporose et d’une pneumopathie primitive, ceux qui avaient subi une fracture thoracique manifestaient un déclin statistiquement significatif
de la capacité vitale13-16. Ce phénomène s’expliquerait
par l’effet combiné de la cyphose et de la réduction de la
taille. La mobilité réduite de la cage thoracique s’observe
aussi dans la cyphose16 et elle nuirait aussi à la ventilation.
Lorsque la fonction pulmonaire est compromise, les
moindres changements de la capacité vitale et de la
mobilité costale risquent d’avoir une incidence clinique.
Harrison et coll. ont examiné cette question récemment17.
Les résultats des épreuves de la fonction pulmonaire
sont standardisés pour une stature normale. Chez les patients
affichant une cyphose et une perte de taille im­por­tante,
on risque de surestimer la fonction pulmonaire si la taille
mesurée en position debout sert de paramètre. On pourrait
utiliser la taille qu’avait le sujet à l’âge de 25 ans14 ou l’envergure des bras13 pour une évaluation plus juste.
Lacunes en matière de diagnostic
Le diagnostic précoce et le traitement de l’ostéoporose
doivent faire partie du plan de traitement usuel des MPOC,
mais on néglige souvent les anomalies squelettiques,
signes d’une ostéoporose asymptomatique, au profit de
la maîtrise des symptômes respiratoires. Une analyse récente
portant sur des patients hospitalisés atteints de MPOC5
a montré que moins de 20 % des patients qui avaient subi
une fracture vertébrale visible à la radiographie thoracique
de profil avaient vu noter cette fracture dans le rapport
de radiographie; seulement 18,5 % porteurs d’une MPOC
et d’une fracture vertébrale ont reçu un traitement antiostéoporose à leur départ de l’hôpital (calcium ± vitamine D,
HTS, raloxifène, bisphosphonates ou calcitonine).
suite à la page 6
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
3
article
vedet te
« Soldats » de la lutte
contre les fractures
Modèle ontarien des meilleures pratiques
en réadaptation à l’hôpital pour la
prise en charge de l’ostéoporose et
la prévention des fractures
Lauren Barrett, B. Sc., coordonnatrice de la mise en œuvre de la Stratégie ontarienne
de lutte contre l’ostéoporose — Réadaptation des patients hospitalisés.
Susan Jaglal, B. Sc., M. Sc., Ph. D., présidente du Toronto Rehabilitation Institute;
professeure au Département de la thérapie physique, Université de Toronto.
D
I
es études récentes ont révélé un écart alarmant sur le plan des soins entre
les personnes de plus de 50 ans victimes d’une fracture ostéoporotique
et celles atteintes d’ostéoporose bénéficiant d’un traitement et d’un
suivi adéquats. Une province canadienne s’efforce de combler cet écart.
La Stratégie ontarienne de lutte contre l’ostéoporose (dite Stratégie ontarienne)
vise à réduire la fréquence de cette maladie potentiellement invalidante et des
fractures éventuelles et d’améliorer la vie des patients grâce à un traitement plus
efficace. Elle comporte deux volets principaux : le volet « promotion de la santé »
est axé sur des programmes d’éducation à l’intention des étudiants et des personnes âgées; le volet « prise en charge de la maladie » porte sur la mesure de la
DMO, l’intégration des soins en cas de fractures, la réadaptation et la prise en
charge de l’ostéoporose, l’amélioration des pratiques fondées sur les preuves
scientifiques, la recherche et l’évaluation1. Dans les unités de réadaptation des
patients hospitalisés en Ontario, on s’applique à intégrer les services de réadaptation aux programmes de prévention des chutes et de l’ostéoporose dans les cas
de fractures atraumatiques. L’objectif à long terme est d’améliorer la prévention
de l’ostéoporose et de diminuer les complications et les fractures récurrentes.
On espère que le modèle ontarien et des projets ailleurs au Canada motiveront
d’autres provinces à développer leurs propres programmes.
Une dame de 78 ans subit une fracture de la hanche
Shirley Tripp, une dame de 78 ans très active et bien connue
dans son voisinage, ne manque jamais de saluer tout un et
chacun lors de sa marche quotidienne. Il y a un an environ,
après la messe, elle glisse sur le perron de l’église et se fracture
la hanche droite. Elle est traitée immédiatement par réduction chirurgicale et fixation interne à l’hôpital local. Dès
son admission, Shirley exprime son vif désir de retourner
chez elle et de retrouver son autonomie. Quatre ans
auparavant, elle avait subi une fracture de Pouteau gauche.
Après l’intervention, Shirley est transférée au centre de
réadaptation de l’hôpital. L’équipe est composée de
« moniteurs » cliniques (infirmière autorisée et physiothérapeute de l’hôpital) ayant reçu récemment une formation
4
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
en réadaptation des patients hospitalisés dispensée par la
Stratégie ontarienne lors d’un atelier sur la prise en charge
de l’ostéoporose en vue de prévenir les fractures. Ces
intervenants enseignent à d’autres membres du personnel
les meilleures pratiques pour le suivi de l’ostéoporose et
leur utilité dans l’évaluation, la prescription de traitements,
l’enseignement et l’orientation des patients.
Aux réunions de planification des soins de Shirley,
l’équipe de réadaptation consulte souvent la liste des
meilleures pratiques obtenue lors de cet atelier. L’équipe
constate que la fracture de la hanche de Shirley était
atraumatique. Ils notent aussi que Shirley prenait de
l’étidronate et avait déjà subi une fracture.
Le programme de réadaptation de Shirley comprend
l’évaluation et le traitement de l’ostéoporose. Le médecin
de l’hôpital demande au médecin traitant de Shirley de lui
expédier une copie du dernier test de mesure de la DMO
par absorptiométrie à rayons X en double énergie (DXA);
les résultats confirment l’ostéoporose. Le physiothérapeute
et l’ergothérapeute prescrivent des exercices de mise en
charge, de résistance, d’équilibre et de posture et discutent
des stratégies pour prévenir les chutes. On demande aussi
les résultats récents d’un dosage de la 25‑hydroxyvitamine D
sérique et on organise une consultation avec le diététiste
pour évaluer l’apport en calcium et en vitamine D.
Au départ de l’hôpital, on prévoit une évaluation de la
sécurité du domicile de la patiente par le Centre d’accès
aux soins communautaires. L’équipe écrit au médecin
traitant de Shirley pour l’informer du déroulement des
soins à l’hôpital et préciser ses recommandations pour le
traitement et le suivi. À la visite de suivi chez son médecin
traitant, Shirley reçoit une ordonnance pour un nouveau
bisphosphonate. Son médecin remarque qu’elle est très
bien renseignée au sujet de l’ostéoporose et de la nature de
sa fracture, et qu’elle reste optimiste. Ils discutent de quelques moyens pour favoriser l’adhésion de la patiente au
traitement par le bisphonate, le calcium et la vitamine D
et prévoient la date du suivi.
À sa première visite à la pharmacie, Shirley demande au
pharmacien comment prendre les suppléments de calcium
et de vitamine D. En compagnie d’une voisine, elle s’inscrit
à une classe de tai-chi pour personnes âgées; Shirley reprend
ses marches quotidiennes. Trois mois se sont écoulés depuis
la fracture de la hanche; Shirley se considère maintenant
comme un « soldat » dans la lutte contre les fractures et
se dit prête à tout pour prévenir d’autres fractures.
Stratégie ontarienne de l’ostéoporose pour
la réadaptation des patients hospitalisés
Les soins de réadaptation qu’a reçus Shirley durant son
séjour à l’hôpital illustrent les meilleures pratiques pour
la prise en charge de l’ostéoporose après une fracture
atraumatique (voir l’encadré). Ce cas illustre bien l’objectif
de la Stratégie ontarienne : intégrer les services de réadaptation existants au programme de prévention de l’ostéoporose et des chutes après une fracture afin de réduire les
coûts des complications et le taux de fractures récurrentes.
Les unités de réadaptation des patients hospitalisés sont
le lieu idéal pour offrir de l’information sur l’ostéoporose,
mettre en œuvre des programmes de prévention des chutes
et prescrire des programmes d’exercice aux patients hospitalisés par suite de fractures atraumatiques. De plus,
ces unités participent à la promotion de la santé osseuse
et de la prévention des fractures puisque la majorité des
patients retourne dans la collectivité.
On travaille au déploiement de cette stratégie dans
les unités de réadaptation des hôpitaux de l’Ontario.
La première étape avait pour but de communiquer avec
46 unités pour réaliser des sondages sur les pratiques
actuelles en matière d’ostéoporose et sur les ressources
disponibles. La phase suivante consistait à organiser des
ateliers d’un jour en divers endroits de la province. On
a demandé à chaque centre ayant participé au sondage
d’inscrire leur équipe de réadaptation à ces ateliers. Ces
professionnels reçoivent une formation de « moniteur »
clinique en vue d’acquérir les compétences pour faciliter
l’adoption des meilleures pratiques pour la prise en
charge de l’ostéoporose dans leurs centres respectifs.
Ce modèle tient compte de la variabilité des ressources
disponibles, des services professionnels en santé et des
protocoles existants dans les divers hôpitaux. Les participants apprennent les méthodes qui les aideront à faire
les changements appropriés et à interagir avec des intervenants dans d’autres unités de réadaptation. Les directeurs régionaux de la Stratégie ontarienne (Ostéoporose
Canada) dispensent également de l’information sur d’autres
éléments du programme.
Les meilleures pratiques ont été élaborées à la
lumière des travaux de l’équipe chargée du projet et
d’une recherche documentaire. Susan Jaglal, Ph. D.,
et Cathy Evans, M. Sc, B. ScPt, candidate au doctorat,
du Département de physiothérapie de l’Université de
Toronto, ont présenté un rapport sur les moyens d’améliorer la coordination et la prestation des services de
santé et de réadaptation après les fractures atraumatiques.
Réadaptation des patients
hospitalisés : meilleures pratiques
Soyez conscient du RISQUE FRACTURAIRE
o Fracture prévalente causée par une simple chute, par le fait d’avoir glissé
sur de la glace, d’avoir trébuché et d’être tombé, d’avoir soulevé un objet…
o Antécédent d’au moins une fracture après l’âge de 40 ans
o Diagnostic d’ostéoporose documenté
o Traitement actif à l’aide de médicaments anti‑ostéoporose approuvés
Remarque. Lorsque le patient affiche un risque de fracture ostéoporotique, qu’il a reçu
un diagnostic d’ostéoporose et qu’il reçoit une pharmacothérapie anti-ostéoporose,
on recommande de consulter un spécialiste en ostéoporose ou d’orienter le patient
vers une clinique d’ostéoporose.
Prescrire des EXERCICES
o Prescrire des exercices de résistance, d’équilibre, de posture, et de mise
en charge des articulations
o Éduquer le patient et la famille au sujet des exercices visant à prévenir
l’ostéoporose
Expliquer aux patients les mesures de prévention des CHUTES
et les mesures de sécurité
o Évaluation du risque de chutes
o Information sur les modifications à faire au domicile du patient
o Exercices d’équilibre et de renforcement
Vérifier l’apport quotidien en CALCIUM et en VITAMINE D
o Ostéoporose Canada (OC) recommande un apport quotidien en calcium de
1 500 mg provenant des aliments et des suppléments pour les personnes
> 50 ans2.
o OC recommande un apport quotidien en vitamine D de 800 UI provenant
des aliments et des suppléments pour les personnes > 50 ans2.
o Éducation du patient et de sa famille au sujet de la nutrition et des
suppléments
TRAITEMENT de l’ostéoporose à l’hôpital
o Ordonner la mesure de la DMO si le médecin traitant ne peut fournir
cette information
o Choisir les médicaments appropriés d’après les résultats de la DMO et les
facteurs de risque présents
Effectuer les ORIENTATIONS appropriées pour la prise en
charge et le suivi
o Coordonnateur de la clinique des fractures
o Clinique, spécialiste ou programme de télémédecine en ostéoporose
(cas complexes)
o Lettre au médecin de famille
o Orientation vers un programme de soins en milieu communautaire
o Physiothérapie — faire parvenir les fiches d’exercice et le résumé du dossier
o Ergothérapie — évaluation de la sécurité au domicile
Vicky Quan, M. Sc., B. Sc.(physiothérapie) et Lauren
Barrett, B. Sc., coordonnent la mise en œuvre du projet.
En plus d’organiser des ateliers à l’intention des
« moniteurs » cliniques, l’équipe de ce projet a élaboré des
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
5
documents éducatifs et promotionnels à l’intention des
professionnels de la santé et des patients. La documentation
professionnelle comprend des guides de formation et des
feuillets détachables illustrant les exercices convenant aux
personnes âgées atteintes d’ostéoporose. L’équipe dresse
également la liste des ressources locales, en particulier les
cliniques et les spécialistes en ostéoporose, où les patients
pourraient être adressés pour le suivi de l’ostéoporose.
La documentation destinée aux patients comprend des
affiches à placer dans les unités de réadaptation à l’hôpital,
des documents d’information et des signets.
Approche multidisciplinaire
Photo : Christine Barbetta 2007
Divers professionnels de la santé participeront au déploiement
de la Stratégie ontarienne pour la réadaptation des patients
é t u d e
de
cas
suite de la page 3
Gestion du risque d’ostéoporose
La correction du risque d’ostéoporose chez les patients
atteints d’une MPOC pourrait inclure : l’ostéodensitométrie, peu importe que le patient prenne ou non des
CS oraux ou inhalés; la mesure annuelle de la taille et,
en cas de réduction prospective de la taille > 2 cm, des
radiographies de profil de la colonne thoracique et lombaire; le dosage de la 25-hydroxyvitamine D, si possible.
Les mesures à promouvoir sur le plan des habitudes de
vie incluent une meilleure alimentation, un apport
suffisant en calcium et en vitamine D de même que la
participation à des programmes de réadaptation pulmonaire pour accroître l’activité physique et la résistance
musculaire tout en améliorant l’équilibre. Il faut inciter
le patient à cesser de fumer. Soulignons que les suppléments de calcium et de vitamine D ne suffisent pas pour
prévenir les fractures si la DMO est basse, si le patient
vient de subir ou a déjà subi une fracture ou s’il prend des
CS oraux. Dans ces cas, il faudrait instaurer un traitement
pharmacologique anti-ostéoporose.
6
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
hospitalisés : le personnel de soins infirmiers (infirmières
et infirmières auxiliaires autorisées, infirmières prati­
ciennes), les physiothérapeutes, ergothérapeutes, diététistes,
pharmaciens, médecins et autres membres de l’unité de
réadaptation de l’hôpital.
Les médecins de premier recours jouent un rôle important dans la prise en charge, immédiate et à long terme,
des patients ayant subi des fractures; ils peuvent aussi
participer activement aux soins dispensés aux patients
durant l’hospitalisation. Le sondage dans les unités de réadaptation montre que des omnipraticiens dans la collectivité avaient participé à la réadaptation de leurs patients
hospitalisés. Les unités de réadaptation ont manifesté un
vif intérêt pour la participation des médecins de premier
recours dans le suivi de l’ostéoporose par des communications écrites les informant que leurs patients venaient
de subir une fracture atraumatique, qu’ils venaient de
quitter l’hôpital et avaient besoin d’une évaluation plus
poussée et d’un traitement contre l’ostéoporose.
Le lien étroit qui se forme à long terme entre les patients
et leurs médecins de famille est un précieux atout pour le suivi
continu et contribue à accroître la confiance des patients
dans leur capacité de prévenir d’autres fractures. ●
Références
1. Comité du Plan d’action contre l’ostéoporose et Société de l’ostéoporose du Canada (2003). Plan d’action contre l’ostéoporose : Une
stratégie de lutte contre l’ostéoporose en Ontario. www.health.gov.on.ca/
french/publicf/pubf/ministry_reportsf/osteof/osteof_0205.pdf
2. Brown J. P., Josse R. G. Lignes directrices de pratique clinique 2002
pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose. JAMC 2003;
168:SF1-SF38.
En résumé, même si l’ostéoporose chez les patients
atteints de MPOC peut contribuer à la morbidité, à la
réduction de la qualité de vie et, peut‑être aussi, à la
mortalité18, cette affection osseuse est trop peu souvent
diagnostiquée et traitée dans cette population. La prise en
charge de l’ostéoporose est importante, mais souvent négligée, dans le plan de traitement global de la MPOC. ●
Références
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2. Katsura H, Kida K. Chest 2002;122:1949-55.
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4. McEvoy CE et coll. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:704-9.
5. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2003;14:913-7.
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7. Angeli A et coll. Bone 2006;39:253-9.
8. Jørgensen N et coll. Respiratory Med 2007;101:177-85.
9. Walsh LJ et coll. Thorax 2001;56:279-84.
10.van Staa TP et coll. J Bone Miner Res 2001;16:581-8.
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12.Lentle BC et coll. Can Assoc Radiol J 2006;58:25-36.
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15.Lombardi I, Jr. et coll. Osteoporos Int 2005;16:1247-53.
16.Culham EG et coll. Spine 1994;19:1250-5.
17.Harrison R et coll. J Bone Miner Res 2007;22:447-57.
18.Kado DM et coll. Arch Intern Med 1999;159:1215-20.
q uestions
et
réponses
q.
La prise en charge des athlètes
ayant subi des fractures de stress
doit comprendre une évaluation
de l’intensité de l’entraînement,
du statut menstruel et des
comportements nutritionnels
Selon des rapports récents, la prise de calcium et de
vitamine D réduit le risque de fractures de stress.
Recommanderiez‑vous d’accroître l’apport quotidien
chez une jeune athlète en santé ayant déjà subi des
fractures de stress? Cette stratégie aiderait‑elle à
prévenir une ostéoporose future?
Réponses de Mary Jane De Souza, Ph. D.,
Jason D. Vescovi, Ph. D., Sophie A. Jamal, M.D.,
Ph. D. : Un apport suffisant en calcium et en vitamine D
est essentiel à une santé osseuse optimale, mais aucune
donnée concluante n’indique qu’un déficit alimentaire
de l’un ou de l’autre nutriment augmente l’incidence des
fractures de stress ni qu’un apport suffisant en calcium et
en vitamine D réduit le risque de fractures de stress.
Les facteurs de risque suivants ont été reliés aux fractures de stress : densité minérale osseuse (DMO) basse,
déficit en hormones stéroïdes sexuelles, apport insuffisant
en calories, piètre condition physique, surentraînement,
troubles mécaniques de la démarche et masse musculaire
des membres inférieurs amoindrie (Nattiv A. J Sci Med
Sport 2000;3:268-79; Bennell K et coll. Sports Med 1999;
28:91-122). Une DMO basse a été reliée à une incidence
plus grande de fractures de stress chez des recrues militaires
de sexe masculin (Valimaki V et coll. Bone 2005;37:267-73).
Le calcium et la vitamine D favorisent la santé osseuse
et, par conséquent, ces nutriments pourraient contribuer
indirectement à réduire l’incidence des fractures de stress
chez des sujets actifs physiquement. Une étude récente a
examiné la corrélation entre les fractures de stress chez
plus de 5 000 filles non pubères et chez des adolescentes;
ni l’apport en calcium ni l’apport en vitamine D n’ont
été reliés aux fractures de stress. Par ailleurs, des sujets
ayant pratiqué des activités physiques pendant plus de
16 heures par semaine couraient un risque deux fois plus
élevé de subir une fracture de stress, comparativement
aux sujets qui s’entraînaient moins de quatre heures par
semaine (Loud KJ et coll. Pediatrics 2005;115:e399-e406).
L’apport en calories participe aussi à l’étiologie des
fractures de stress — les danseurs de ballet ayant subi des
fractures de stress sont plus susceptibles d’avoir restreint
leur apport en calories que les danseurs non blessés
Mary Jane De Souza, Ph. D., est professeure agrégée à la Faculté d’éducation
physique et de santé et directrice du Centre for Girls’ and Women’s Health and
Physical Activity à l’Université de Toronto.
Jason Vescovi, Ph. D., est boursier de recherches postdoctorales au Women’s Exercise
and Bone Health Laboratory de la Faculté d’éducation physique et de santé à
l’Université de Toronto.
Sophie A. Jamal, M.D., Ph. D., est épidémiologiste à l’Hôpital St. Michael et
professeure agrégée de médecine à l’Université de Toronto.
Heather McDonald-Blumer, M.D., FRCPC, est directrice des programmes à la
Faculté de médecine, Division de rhumatologie, et professeure agrégée à
l’Université de Toronto, en Ontario.
q.
(Frusztajer NT et coll. Am J Clin Nutr 1990;51:779-83).
De nombreuses athlètes féminines dans les écoles secondaires, les universités et les groupes d’élite affichent des
comportements alimentaires anormaux ou restrictifs
pouvant réduire la DMO, peu importe les anomalies
menstruelles présentes (Cobb KL et al. Med Sci Sports Exerc
2003;35:711-9). Chez ces athlètes, bien plus que les effets
d’un apport insuffisant en calcium et en vitamine D, on
devrait craindre ceux d’une forte dépense énergétique
combinée à un apport calorique insuffisant sur la DMO
et le risque de fractures de stress. Un apport suffisant en
calcium et en vitamine D reste néanmoins essentiel pour
une santé osseuse optimale. L’apport quotidien en calcium
recommandé par Ostéoporose Canada est de 1 000 mg
(adultes de 19 à 50 ans) à 1 300 mg (sujets de 9 à 18 ans).
Pour le groupe des 19 à 50 ans, l’apport quotidien en
vitamine D est de 400 UI qui, selon un consensus, est
jugé insuffisant, surtout pour les populations nordiques.
En résumé, la prise en charge des athlètes ayant subi
des fractures de stress doit comprendre une évaluation
globale de l’intensité de l’entraînement, des menstruations
et des comportements alimentaires, en plus d’un apport
suffisant en calcium et en vitamine D.
A‑t‑on démontré une relation entre le diabète de
type 1 et une DMO basse et les fractures ?
Réponse de la Dre Heather McDonald-Blumer :
Bien qu’on ne mentionne pas le diabète de type 1 comme
facteur de risque dans les lignes directrices pour la prévention ou le traitement de l’ostéoporose, des données
probantes montrent que les diabétiques de type 1, hommes
et femmes, ont un risque accru d’afficher une DMO
basse à la DXA et de subir une fracture atraumatique.
Même si les études sur cette question sont rares et diffèrent
dans leur méthodologie, des rapports récents indiquent
un risque accru de DMO basse chez les diabétiques de
type 1, surtout dans la population pédiatrique, chez les
femmes ménopausées ou non et chez les hommes. Plusieurs études de cohorte récentes ont décrit un risque de
fracture 4 à 12 fois plus élevé, principalement de la hanche.
On ne comprend pas parfaitement l’association entre
une DMO basse et le diabète. Des chercheurs ont étudié
l’importance de l’auto‑immunité et des cytokines
suite à la page 8
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
7
p erspective
Un rapport de l’étude CaMos
met en garde contre les ISRS
U
I
n rapport de l’Étude canadienne multicentrique
sur l’ostéoporose (CaMos) (Richards JB et coll.
Effect of selective serotonin reuptake inhibitors on
the risk of fracture. Arch Intern Med 2007; 167:188-94)
met les médecins en garde contre les effets possibles des
inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
sur le risque fracturaire chez les patients âgés. Les ISRS,
antidépresseurs parmi les plus efficaces, sont couramment
employés dans cette population. L’auteur principal, le
Dr Brent Richards, est chercheur au Centre universitaire
de santé McGill et récipiendaire de la Bourse d’excellence
pour une alliance contre l’ostéoporose Timothy-Murray.
Cette étude de cohorte prospective, menée dans la collectivité, portait sur les effets de la prise quotidienne d’un
ISRS sur le risque d’une nouvelle fracture atraumatique
dans une population d’adultes choisis au hasard et ayant
au moins 50 ans. Le suivi de cinq ans a porté sur les fractures
atraumatiques signalées cliniquement et confirmées par
la radiographie. Des 5 008 participants à l’étude, 137 ont
déclaré qu’ils prenaient des ISRS chaque jour. Après avoir
tenu compte des covariables pertinentes, la prise d’ISRS
q u e s tions
et
a été reliée à un risque deux fois plus élevé de subir une
fracture par fragilité osseuse d’importance clinique (taux
de risque, 2,1; intervalle de confiance de 95 %, 1,3–3,4).
La prise quotidienne d’ISRS a également été reliée à un
risque accru de chutes (rapport de cotes, 2,2; IC de 95 %,
1,4–3,4), de DMO basse à la hanche et à une tendance à
une DMO vertébrale basse. Les effets étaient reliés à la dose
des ISRS et ils étaient semblables au début de l’étude et
après cinq ans chez les sujets prenant des ISRS.
Le risque accru de fractures relié à la prise quotidienne
d’ISRS a des répercussions importantes en santé publique.
Ces auteurs recommandent aux personnes qui prennent
des ISRS, surtout les sujets âgés à risque accru de fractures,
de demander à leur médecin d’évaluer les risques et les
bienfaits de ce traitement. Ces patients devraient aussi
prendre les mesures suivantes pour prévenir l’ostéoporose :
• faire des exercices de mise en charge des articulations;
• avoir un apport suffisant en calcium et en vitamine D
provenant des aliments et des suppléments;
• ne pas fumer;
• ne pas consommer trop d’alcool. ●
réponses
pro‑inflammatoires, l’influence de l’équilibre de la glycémie
sur le métabolisme du calcium et le rôle du facteur de
croissance analogue à l’insuline de type 1(IGF‑1) sur la
formation osseuse, mais sans résultats concluants. On a
examiné le rôle potentiel d’une susceptibilité génétique
accrue chez les diabétiques de type 1 attribuable à une
anomalie des récepteurs de la vitamine D ou à des différences de la structure du collagène de type 1, ou aux deux;
les résultats sont intéressants, mais non concluants. En
résumé, des résultats de recherche permettent de croire
qu’une DMO basse et la susceptibilité aux fractures dans
cette population s’expliqueraient par la non-atteinte du
pic de masse osseuse, s’accompagnant d’anomalies de la
formation osseuse, d’une résorption osseuse accrue et
d’une qualité déficiente du tissu osseux.
Sur le plan clinique, même si l’équilibre de la glycémie,
à court et à moyen terme, ne semble pas influer sur la DMO
ni sur le risque de fractures, il pourrait exister une corrélation avec une atteinte microvasculaire (neuropathie et
rétinopathie, notamment). Le risque de fracture semble
distinct du risque accru de chutes résultant des troubles
visuels secondaires à la rétinopathie ou aux déficits sensoriels et proprioceptifs liés à la neuropathie.
8
le point sur
l’ostéoporose
printemps/été 2007
suite de la page 7
En résumé, le risque de présenter une DMO basse et
de subir des fractures atraumatiques ne semble pas plus
élevé chez les diabétiques de type 1. En dépit de l’absence
de consensus quant aux répercussions de cette information
sur notre stratégie relative au dépistage de l’ostéoporose
dans cette population, les données sont suffisantes pour
justifier des recherches plus poussées dans ce domaine.
Chaque clinicien doit examiner le rôle possible du diabète
de type 1 dans l’évaluation des facteurs de risque d’ostéoporose chez ses patients. ●
Sources
Forsen L, Meyer H, Midtthjell K, Edna T. Diabetes mellitus and the
incidence of hip fracture: results from the Nord-Trondelag Health
Survey. Diabetologia 1999; 42:920-5.
Strotmeyer ES, Cauley JA, Orchard TJ, Steenkiste AR, Dorman JS.
Middle-aged premenopausal women with type 1 diabetes have lower
bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than nondiabetic women. Diabetes Care 2006; 29:306-11.
McDonald-Blumer H, Van V, Elfassy S, Blumer I. Type1 diabetes associated with a high prevalence of low bone density. Diabetologia
2005:48(Suppl1):975.
Nicodemus K, Folsom A. Iowa Women’s Health Study. Type 1 and type
2 diabetes and incident hip fractures in postmenopausal women.
Diabetes Care 2001; 24:1192-7.
au sujet
d’Ostéoporose
Canada
Organisme national à but non lucratif,
Ostéoporose Canada a pour mission
d’éduquer, d’habiliter et d’appuyer
les individus et les communautés
en matière de prévention et de
traitement de l’ostéoporose.
Guidé par son comité consultatif
scientifique (CCS), l’organisme
collabore avec les professionnels
de la santé afin de donner aux
Canadiens accès aux dernières
options en matière de prévention,
de diagnostic et de traitement.
www.osteoporosecanada.ca
Programme d’agrément des
établissements en ostéodensitométrie
de l’OAR
Toro n t o
13 o c t o b re 2 0 0 7
L’Association des radiologistes de l’Ontario (OAR) et Ostéoporose Canada
organisent un séminaire d’une journée pour mieux faire connaître le
Programme d’agrément des établissements en ostéodensitométrie,
expliquer comment obtenir cet agrément et simplifier cette démarche.
Les conférenciers principaux traiteront des sujets suivants :
• Recommandations canadiennes pour la présentation des résultats
de l’ostéodensitométrie
• Au‑delà des recommandations en matière de DMO, élargir le
concept d’évaluation du risque fracturaire
• Aspects théoriques de la précision
• Aspects pratiques de la précision
• Rôle de l’agrément d’un établissement en ostéodensitométrie
dans le déploiement d’une stratégie de lutte contre l’ostéoporose,
pour le gouvernement et la société
Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer
avec l’Association des radiologistes de l’Ontario par téléphone
(905‑337‑2680 ou le numéro sans frais en Ontario 1‑800‑616‑6277)
ou par courriel ([email protected]) ou visiter le site Web
www.oar.info
Le Dr Timothy Murray décoré de l’Ordre du Canada
Ostéoporose Canada tient à féliciter chaleureusement le
Dr Timothy Murray, membre fondateur, récemment décoré
de l’Ordre du Canada, fondé en 1967 pour souligner les
réalisations exceptionnelles et d’excellence dans divers
domaines. La nomination du Dr Murray compte parmi les
89 distinctions honorifiques annoncées par la très honorable
Gouverneure générale, madame Michaëlle Jean.
Le Dr Murray est un ardent promoteur d’Ostéoporose
Canada depuis sa fondation, en 1982. Il a su réunir des
spécialistes possédant les connaissances et les compétences
nécessaires afin de concrétiser sa vision d’une société
nationale vouée au soutien et à l’éducation. Lors du
25e anniversaire de la fondation d’Ostéoporose Canada,
nous offrons nos plus sincères remerciements au Dr Murray
pour sa contribution exceptionnelle dans le domaine de
l’ostéoporose au fil des ans.
Le Dr Murray est professeur émérite de médecine à
l’Université de Toronto, ancien directeur du Centre CaMos
de Toronto, ancien directeur de la Clinique de métabolisme
osseux à l’Hôpital St. Michael.