HYPOTHYROÏDIE ITEM 248 - Diagnostiquer une hypothyroïdie. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Zéros HYPOTHYROÏDIE - Infiltration myxœdémateuse 1. Définition - Aménorrhée, hyperprolactinémie Etiologies - Dyslipidémie - TSH élevée 2. Anamnèse - Recherche de pathologie autoimmune associée : syndrome de Schmidt, maladie de Biermer, vitiligo, maladie cœliaque, cirrhose biliaire primitive - Auto-immune : Hashimoto : anticorps anti-TPO et goitre - Phase tardive des thyroïdites de De Quervain et du postpartum - Iatrogène : surcharge iodée : amiodarone, lithium, antithyroïdien de synthèse, chirurgie cervicale Examen physique - Carence en iode : zone d’endémie goitreuse - ECG - Coma myxœdémateux : hyponatrémie de dilution - Traitement : hormonothérapie substitutive à vie, introduction +/rapide selon l’âge - Objectif : normalisation de la TSH Hypothyroïdie fruste : - T4 normale - Indications thérapeutiques en fonction de la TSH Myxœdème : - Accumulation dermique de substances hydrophiles Paraclinique - TSH élevée Introduction : - Ensemble des troubles liés à une insuffisance d’hormones thyroïdiennes - Atteinte primitive de la glande thyroïde : Hypothyroïdie périphérique TSH élevée - Atteinte hypothalamo-hypophysaire : Insuffisance thyréotrope TSH normale ou basse Diagnostic : - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux - Antécédents personnels et familiaux de pathologie auto-immune - Recherche d’un facteur déclenchant : Prise d’iode Episode infectieux - Prise de traitement - Habitus : prise alimentaire, zone d’endémie goitreuse - Hypothermie et frilosité acquise Hypométabolisme - Anorexie avec prise de poids - Hyperlipidémie avec athérosclérose - Bradycardie Cardio-vasculaire - Insuffisance cardiaque - Epanchement péricardique - Etat dépressif, syndrome confusionnel Neuropsychique - Asthénie physique et intellectuelle - Somnolence - Œdème ne prenant pas le Godet Syndrome Myxœdème - Voix rauque, hypoacousie d’hypothyroïdie - Macroglossie et ronflements - Syndrome du canal carpien - Peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie) Cutanéo- Peau sèche, cheveux secs et cassants phanérien - Diminution de la transpiration - Dépilation : signe de la queue du sourcil Digestif - Constipation acquise Neuromusculaire - Crampes, myalgies Endocrinien - Hyperprolactinémie : galactorrhée - Dysménorrhée et troubles de la libido Etiologique - Palpation de la thyroïde - Coma myxœdémateux : Facteur déclenchant : froid, infection, stress médical, iatrogène Coma calme avec bradycardie, hypothermie, lenteur des réflexes Hyponatrémie majeure ECG : bradycardie et allongement du QT Complications 20% de mortalité - Cardio-vasculaire : Athéromatose : coronaropathie Péricardite myxœdémateuse HTA - Syndrome occlusif par ralentissement extrême du transit - Syndrome d’apnées obstructives du sommeil - TSHus :Elevée en cas de cause périphérique Positif Normale ou basse en cas de cause centrale - T4 libre et T3 libre : basses - Anticorps : Anti-thyroperoxydase Etiologique Anti-thyroglobuline - Echographie thyroïdienne - Pas de scintigraphie thyroïdienne - Biologie : NFS : anémie macrocytaire Lipidique : hypercholestérolémie/hyperlipidémie CPK : élevées par infiltration musculaire Ionogramme : hyponatrémie de dilution (SiADH) Complications Prolactinémie - -hCG - Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG - Apnées du sommeil : polysomnographie - Syndrome de Schmidt : cortisol, ACTH Pathologies associées - Anémie de Biermer : vitamine B12 3. Etiologies : Définition Hypothyroïdies sans goitre : - Postménopausique Autoimmune Périphérique - Iatrogènes : traitement radical - Congénitale : athyréose et ectopie - Hypothyroïdie centrale - Résistance à la TSH Non autoimmune Hypothyroïdie avec goitre : - Tyroïdite Tumorale Iatrogène Centrale - Infiltration néoplasique ou par surcharge - Iatrogène : o Antithyroïdien o Surcharges iodées o Lithium o Amiodarone o Cytokines Séquellaire Génétique 4. Prise en charge thérapeutique : Orientation Objectifs - Carence en iode - Anomalies congénitales de la biosynthèse Hormonothérapie Hypothyroïdie et grossesse : Indications Maternel - HTA gravidique et prééclampsie Coma myxœdémateux - Fausse couche - Hémorragie de la délivrance Grossesse Fœtal : - Troubles du développement neuro-sensoriel au 1ier trimestre Surveillance Education - RCIU - Goitre d’origine auto-immune - Hyperthyroïdie initiale Thyroïdite Clinique - Evolution vers l’hypothyroïdie de - Goitre hétérogène Hashimoto - Pathologies auto-immunes associées - Anticorps anti-thyroperoxydase Paraclinique - Anticorps anti-thyroglobuline - Echographie : goitre hétérogène - Absence de goitre Thyroïdite atrophique - Anticorps antithyroïdien peu élevés - Echographie : volume normal, hétérogénéité Post-partum - Cf. item 246 De Quervain - Cf. item 246 - Surcharge iodée, antithyroïdien de synthèse Iatrogène - Traitement radical d’une hyperthyroïdie - Lithium et interféron - Thyroïdite infectieuse Autres - Thyroïdite de Riedel : thyroïdite fibreuse - Carence iodée - Génétique : ectopie thyroïdienne et athyréose - Compression par un adénome hypophysaire - Post-chirurgie et post-radiothérapie - Méningite, hémorragie méningée, syndrome de Sheehan - Traumatisme crânien - Hypophysite auto-immune - Rare - Traitement en ambulatoire le plus souvent Normalisation de la T4 libre TSH < 4mUI/L (2,5mUI/L en cas de grossesse) Hormonothérapie thyroïdienne substitutive : L-thyroxine - Lévothyrox® Elévation progressive des doses en cas de facteur de risque cardio-vasculaire Risque d’interaction : Malabsorption : fer, calcium, cholestyramine Inducteurs enzymatiques Traitement oestrogénique TSH > 10mUI/L TSH < 10mUI/L TSH < 10mUI/L avec anti-TPO sans anti-TPO - Traitement - Traitement - Surveillance Pas de grossesse - TSH/6 mois Grossesse - Traitement - Hospitalisation en urgence en réanimation - Mesures de réanimation avec réchauffement progressif - Hormonothérapie substitutive - Traitement d’une insuffisance surrénale systématique : hydrocortisone - Augmenter la dose de L-thyroxine dès que survient le retard de règles - Réévaluer la TSH à 6 semaines et adapter le traitement - Aucune surveillance particulière pour l’enfant - Aucune contre-indication à l’allaitement - TSH : 4-6 semaines après l’instauration du traitement Tous les 6 mois une fois l’objectif atteint - Traitement à vie - Reconnaissance des signes de surdosage et de sous-dosage - Port d’une carte Biologique : - Baisse physiologique de la T4 libre - Diagnostic sur la TSHus basse HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE - Syndrome dysmorphique : nanisme dysgracieux de Bourneville Retard à l’évacuation du méconium Retard de croissance staturo-pondérale avec : âge osseux < âge statural < âge civil Troubles neurologiques : Retard de développement psychomoteur Hypotonie Retard mental (crétinisme des Alpes) - Dépistage à J3 par le test de Guthrie