HYPOTHYROÏDIE

ITEM 248
HYPOTHYROÏDIE
- Diagnostiquer une hypothyroïdie.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros HYPOTHYROÏDIE
- Infiltration
myxœdémateuse
- Aménorrhée,
hyperprolactinémie
- Dyslipidémie
- TSH élevée
- Recherche de
pathologie auto-
immune associée :
syndrome de
Schmidt, maladie de
Biermer, vitiligo,
maladie cœliaque,
cirrhose biliaire
primitive
- Auto-immune :
Hashimoto :
anticorps anti-TPO et
goitre
- Carence en iode :
zone d’endémie
goitreuse
- Phase tardive des
thyroïdites de De
Quervain et du post-
partum
- Iatrogène :
surcharge iodée :
amiodarone, lithium,
antithyroïdien de
synthèse, chirurgie
cervicale
- ECG
- Coma
myxœdémateux :
hyponatrémie de
dilution
- Traitement :
hormonothérapie
substitutive à vie,
introduction +/-
rapide selon l’âge
- Objectif :
normalisation de la
TSH
Hypothyroïdie
fruste :
- TSH élevée
- T4 normale
- Indications
thérapeutiques en
fonction de la TSH
Myxœdème :
- Accumulation
dermique de
substances
hydrophiles
1. Introduction :
Définition - Ensemble des troubles liés à une insuffisance d’hormones thyroïdiennes
Etiologies - Atteinte primitive de la glande thyroïde : Hypothyroïdie périphérique TSH élevée
- Atteinte hypothalamo-hypophysaire : Insuffisance thyréotrope
TSH normale ou basse
2. Diagnostic :
Anamnèse
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Antécédents personnels et familiaux de pathologie auto-immune
- Recherche d’un facteur déclenchant : Prise d’iode
Episode infectieux
- Prise de traitement
- Habitus : prise alimentaire, zone d’endémie goitreuse
Examen physique
Syndrome
d’hypothyroïdie
Hypométabolisme - Hypothermie et frilosité acquise - Anorexie avec prise de poids
- Hyperlipidémie avec athérosclérose
Cardio-vasculaire - Bradycardie - Insuffisance cardiaque
- Epanchement péricardique
Neuropsychique - Etat dépressif, syndrome confusionnel - Asthénie physique et intellectuelle
- Somnolence
Myxœdème - Œdème ne prenant pas le Godet - Voix rauque, hypoacousie
- Macroglossie et ronflements
- Syndrome du canal carpien
Cutanéo-
phanérien
- Peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie)
- Peau sèche, cheveux secs et cassants
- Diminution de la transpiration
- Dépilation : signe de la queue du sourcil
Digestif - Constipation acquise
Neuromusculaire - Crampes, myalgies
Endocrinien - Hyperprolactinémie : galactorrhée
- Dysménorrhée et troubles de la libido
Etiologique - Palpation de la thyroïde
Complications
- Coma myxœdémateux :
Facteur déclenchant : froid, infection, stress médical, iatrogène
Coma calme avec bradycardie, hypothermie, lenteur des réflexes
Hyponatrémie majeure
ECG : bradycardie et allongement du QT
20% de mortalité
- Cardio-vasculaire : Athéromatose : coronaropathie
Péricardite myxœdémateuse
HTA
- Syndrome occlusif par ralentissement extrême du transit
- Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
Paraclinique
Positif - TSHus : Elevée en cas de cause périphérique
Normale ou basse en cas de cause centrale
- T4 libre et T3 libre : basses
Etiologique - Anticorps : Anti-thyroperoxydase Anti-thyroglobuline
- Echographie thyroïdienne
- Pas de scintigraphie thyroïdienne
Complications
- Biologie : NFS : anémie macrocytaire
Lipidique : hypercholestérolémie/hyperlipidémie
CPK : élevées par infiltration musculaire
Ionogramme : hyponatrémie de dilution (SiADH)
Prolactinémie
- -hCG
- Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
- Apnées du sommeil : polysomnographie
Pathologies
associées - Syndrome de Schmidt : cortisol, ACTH - Anémie de Biermer : vitamine B12

Hypothyroïdies
sans goitre :
- Post-
ménopausique
- Iatrogènes :
traitement radical
- Congénitale :
athyréose et
ectopie
- Hypothyroïdie
centrale
- Résistance à la
TSH
Hypothyroïdie
avec goitre :
- Tyroïdite
- Infiltration
néoplasique ou
par surcharge
- Iatrogène :
o Antithyroïdien
o Surcharges
iodées
o Lithium
o Amiodarone
o Cytokines
- Carence en iode
- Anomalies
congénitales de la
biosynthèse
Hypothyroïdie
et grossesse :
Maternel
- HTA gravidique
et prééclampsie
- Fausse couche
- Hémorragie de la
délivrance
Fœtal :
- Troubles du
développement
neuro-sensoriel au
1ier trimestre
- RCIU
Biologique :
- Baisse
physiologique de
la T4 libre
- Diagnostic sur la
TSHus basse
3. Etiologies :
Périphérique
Auto-
immune
Thyroïdite
de
Hashimoto
Définition - Goitre d’origine auto-immune
Clinique - Hyperthyroïdie initiale - Evolution vers l’hypothyroïdie
- Goitre hétérogène
- Pathologies auto-immunes associées
Paraclinique - Anticorps anti-thyroperoxydase - Anticorps anti-thyroglobuline
- Echographie : goitre hétérogène
Thyroïdite
atrophique - Absence de goitre - Anticorps antithyroïdien peu élevés
- Echographie : volume normal, hétérogénéité
Post-partum - Cf. item 246
Non auto-
immune
De Quervain - Cf. item 246
Iatrogène - Surcharge iodée, antithyroïdien de synthèse - Traitement radical d’une hyperthyroïdie
- Lithium et interféron
Autres - Thyroïdite infectieuse - Thyroïdite de Riedel : thyroïdite fibreuse
- Carence iodée
- Génétique : ectopie thyroïdienne et athyréose
Centrale
Tumorale - Compression par un adénome hypophysaire
Iatrogène - Post-chirurgie et post-radiothérapie
Séquellaire - Méningite, hémorragie méningée, syndrome de Sheehan - Traumatisme crânien
- Hypophysite auto-immune
Génétique - Rare
4. Prise en charge thérapeutique :
Orientation - Traitement en ambulatoire le plus souvent
Objectifs - Normalisation de la T4 libre
- TSH < 4mUI/L (2,5mUI/L en cas de grossesse)
Hormonothérapie
- Hormonothérapie thyroïdienne substitutive : L-thyroxine - Lévothyrox®
- Elévation progressive des doses en cas de facteur de risque cardio-vasculaire
- Risque d’interaction : Malabsorption : fer, calcium, cholestyramine
Inducteurs enzymatiques
Traitement oestrogénique
Indications
TSH > 10mUI/L TSH < 10mUI/L
avec anti-TPO TSH < 10mUI/L sans anti-TPO
Pas de
grossesse - Traitement - Traitement - Surveillance - TSH/6 mois
Grossesse - Traitement
Coma
myxœdémateux
- Hospitalisation en urgence en réanimation
- Mesures de réanimation avec réchauffement progressif
- Hormonothérapie substitutive
- Traitement d’une insuffisance surrénale systématique : hydrocortisone
Grossesse - Augmenter la dose de L-thyroxine dès que survient le retard de règles
- Réévaluer la TSH à 6 semaines et adapter le traitement
- Aucune surveillance particulière pour l’enfant
- Aucune contre-indication à l’allaitement
Surveillance - TSH : 4-6 semaines après l’instauration du traitement
Tous les 6 mois une fois l’objectif atteint
Education - Traitement à vie - Reconnaissance des signes de surdosage et de sous-dosage
- Port d’une carte
HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE
- Syndrome dysmorphique : nanisme dysgracieux de Bourneville
- Retard à l’évacuation du méconium
- Retard de croissance staturo-pondérale avec : âge osseux < âge statural < âge civil
- Troubles neurologiques : Retard de développement psychomoteur
Hypotonie
Retard mental (crétinisme des Alpes)
- Dépistage à J3 par le test de Guthrie