TH ET CHC
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ONCOTOM La Réunion, Nov 2013 CARCINOME HEPATOCELLULAIRE et TRANSPLANTATION HEPATIQUE Pr Laurence CHICHE La rationnel de la transplantation • Le CHC est une tumeur qui se développe sur un état pré cancéreux, la cirrhose • Après ablation ou résection d’un CHC , le pronostic est assombri par la récidive très fréquente du CHC ou par l’aggravation de la cirrhose • L’ évolution du CHC est longtemps intrahépatique, la diffusion métastatique est, en général,tardive dans les formes avancées La transplantation est le traitement curatif idéal du CHC TH pour CHC en France Deuxième indication de TH (>350 / ans) Et pourtant … • A peine 5% des pts porteurs de CHC accèdent à la greffe • 80% auront un traitement palliatif Les limites • Liées au patient – Age – Co morbidité (alcool, hemochromatose ..) • Liées au CHC – Stade de la maladie (taille , nombre, envahissement vasculaire • Critères de Milan • Liées à la problématique de la greffe – Pénurie de greffons La transplantation doit être réservée au patient qui a le meilleur résultat en terme de survie – En prenant en compte le pronostic de sa maladie – En prenant en compte le résultats des autres traitements Classification BCLC et choix du traitement Forner et al, Semin Liver Dis 2010 Les Critères de Milan Imagerie pré transplantation T. unique < 5 cm ou < 3 nodules < 3 cm 1 an 4 ans Survie globale : 98% 85 % Survie SR : 99% # 95% T1 : 1 nod. < 2 cm T2 : 1 nod. de 2-5 cm ou 2 à 3 nod.< 3 cm T3 : 1 nod.> 5 cm ou 2 à 3 nod. dont 1 > 3 cm T4a : > 4 nod. qq soit la taille T4b : invasion vasculaire Mazzafero et al NEJM 1996 Mais au delà des CM, les résultats peuvent être très bons … • Les « stades intermédiaires » doivent avoir accès à la TH • Les critères pronostiques tels que l’AFP, la différenciation, l’envahissement vasculaire devraient être pris en compte Augmentation de la TH Hors Milan 60% 38% 38% 28% 28% 29% Ce qui a fait réfléchir • Plus de 10% des patients inscrits pour CHC n’avaient pas de CHC sur l’explant • Des malades hors Milan etaient transplantés avec de mauvais résultats • Des malades hors Milan etaient transplantés avec de bons résultats • Des patients n’accédaient pas à la greffe (drop out) La problématique • Selectionner les « bons candidats » – Eviter les greffes futiles (patients qui peuvent guerir avec d’autres tt moins lourds) – Offrir cette option à des patients en dehors des critères de Milan mais qui guérissent grace à la greffe – Eviter de greffer des patients qui ont de grand risque de récidiver • Gérer la période d’attente – Variable selon les règles de répartition – Variable selon les groupe sanguin La problématique • Selectionner les « bons candidats » – Eviter les greffes futiles (patients qui peuvent guerir avec d’autres tt moins lourd) – Offrir cette option à des patients en dehors des critères de Milan mais qui guérissen grace à la grefe – Eviter de greffer des patients qui ont de grand risque de récidiver • Gérer la période d’attente – Variable selon les règles de répartition – Variable selon les groupe sanguin Récidive du CHC après TH : facteurs de risques • Taille et nombre Bismuth, Ann Surg 1993 Mazzafero NEJM 1996 • Envahissement vasculaire : – macroinvasion : obstruction portale – microinvasion : Marsh Hepatology 1997 • Mauvaise différenciation O’ Grady Ann Surg 1988, Klintmalm Ann Surg 1998, Jonas Hepatology 2001 • Alpha-foetoprotéine • >1000 Yao Hepatology 2001 • > 200 Onaca Liver Transplt 2007 • progression sur liste >15 microg/L / mois Vibert Am J Transplant 2010 Am J Gastro 2006 N=1158 patients Sécrétion d’AFP entre 40 et 60% des patients avec un CHC AFP Volume Nombre Taille AFP Nombre Taille L’équivalent d’un rapport du volume tumoral sur l’AFP permet de concurrencer les critères de Milan Anciennes règles d’attribution des greffons (ABM) Avant 2007 L’attribution des greffons etait à l’équipe qui choisissait et priorisait ses receveurs MARS 2007 Début du règne du score FOIE basé sur le MELD 9.6 loge (creatinine mg/dl)+ 3.8 loge (bilirubin mg/dl)+ 11.2 loge (INR)+ 6.43 SCORE = f(MELD)+f(distance) … Les exceptions au MELD : points supplémentaires pour des critères de gravité -ascite réfractaire -encéphalopathie _ Angiocholite récidivante… ET CHC à fonction hépatique conservée Les patients « prennent des points « avec le temps » 6mois T2, 12 mois T1 Training (n=492) Validation (n=435) 1988-2001 2003-2004 Bon Pronostic : Score ≤ 2 Mauvais Ptic : Score > 2 Cohorte de validation ABM / In Milan Score > 2 Score ≤ 2 Cohorte de validation ABM / Hors Milan Score > 2 Score ≤ 2 Nouvelles règles (2012) Score > 2 Down staging Score < 2 TNM1 TNM > 2 Greffon hors tour Greffon refusé par 5 équipes Traitement d’attente impossible Score cirrhose Passage au MELD Tt d‘attente Age > 68 ans ? Tumeur inactive Contre-indication temporaire Tumeur active Accès TH 6 mois max La problématique • Selectionner les « bons candidats » – Eviter les greffes futiles – Offrir cette option à des patients en dehors des critères de Milan mais jusqu’où ? • Gérer la période d’attente – Variable selon les règles de répartition – Variable selon les groupe sanguin Traitement d’attente de TH : temps de doublement du CHC : 6 mois …en médiane Décision de Transplantation Transplantation Invasion Vasculaire Progression tumorale Sortie de liste = drop out Progression tumorale Llovet et al. Hepatology 1999 Eviter les sorties de liste => solutions 1. Diminuer l’attente sur liste 1. Le donneur vivant 2. Utilisation de greffon partagés 3. Règles de répartition : Prioriser le patients pour les greffons locaux 2. Les traitements d’attente 1. La résection hépatique 2. La radiofréquence 3. La chimioembolisation Eviter les sorties de liste => solutions 1. Diminuer l’attente sur liste 1. Le donneur vivant (moins de 5% des greffes) 2. Utilisation de greffon partagés (difficultés logistiques) 3. Utilisation de greffons marginaux +++ 4. Règles de répartition : prioriser les patients porteurs de CHC limites pour les greffons locaux 2. Les traitements d’attente 1. La résection hépatique 2. La radiofréquence Eviter les sorties de liste => solutions 1. Diminuer l’attente sur liste 1. Le donneur vivant (moins de 5% des greffes) 2. Utilisation de greffon partagés (difficultés logistiques) 3. Règles de répartition : prioriser le patients pour les greffons locaux 2. Les traitements d’attente 1. La chimioembolisation, 2. La radiofréquence, micro ondes 3. La résection hépatique 4. les nouveaux tt : radioembolisation, radiothérapie, nexavar … Traitement d’attente : Chimioembolisation en pratique Traitement d’attente : Chimioembolisation 100 80 59,4% 60 % Non CE 59,3 % 40 CE p = 0,7 20 0 0 20 40 60 80 100 120 Temps (mois) Etude cas témoins : 100 vs 100 malades Decaens et al. Liver Transplant 2005 Traitement d’attente : Radiofréquence > 60% Très bons résultas de la RF en cas de tumeurs de 3cm ou moins Réalisables pour 1 à 3 lésions Surveillance difficile Récidive sur mode infiltrant Probabilité de persistance tumorale en fonction du temps d’attente Mazzaferro et al Ann Surg 2004 Traitement d’attente : Radiofréquence Problème des nodules sous capsulaire : risque de dissémination Llovet et al Hepatology 1999 Traitement d’attente : La résection - Encore faut il qu’il soit résécable (localisation, fonction hépato cellulaire) - Permet une analyse complète histologique - Est grevée d’une morbi mortalité (5%-40%) Traitement d’attente : La résection : deux concepts Bridge LT : Salvage LT : CHIR ---> TH vrai tt d’attente CHIR------> récidive ---> TH traitement de « selection » Bridge ou salvage : un vrai débat 2003 Si on attend la récidive, perte de chance car la récidive peut être explosive On transplante des malades sans tumeur : TH péventive Certains n’auraient pas récidivé Traitement d’attente : La résection Majno PE et al. Hepatology 2000; 31 : 899 Temps d’attente : 1 an, sortie de liste : 4%/mois TH première Résection 1ère + TH en rescue Nombre de greffons utilisés : TH première ou résection première Survie après TH première ou après résection et TH de rattrapage Aujourd’hui le malade réséqué est considéré comme avec tumeur « inactive « donc n’accède plus à la TH L’avenir : la biologie moléculaire ? • Nault JC et al Hepatocellular carcinoma 5gene score associated with survival of patients after liver resection. Gastroenterology. 2013 Jul;145(1):176 – Selection des patients à réséquer et à greffer ?
