Maladies Infectieuses et Tropicales Hôtel
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Dr David Boutoille Maladies Infectieuses et Tropicales Hôtel-Dieu Nantes Plan Définitions 2. Reconnaître une infection sévère 3. Conduite à tenir en urgence 4. Patients à risque d’évolution sévère 1. 1- Définitions Définition : sepsis Sepsis = réponse inflammatoire systémique à une infection. Comprend au suivantes : moins deux des anomalies - température > 38°C ou < 36°C - fréquence cardiaque > 90 / min - fréquence respiratoire > 20 / min - leucocytose > 12 000 / mm3 ou < 4 000 / mm3 ou > 10 % de cellules immatures. Définition (2) : sepsis sévère Sepsis + dysfonction d’au moins un organe : - hypotension (tension artérielle systolique < 90 mm Hg ou réduction d’au moins 40 mm Hg des chiffres habituels) - oligurie (diurèse < 500 cc / 24 h). - encéphalopathie aiguë (troubles de conscience) - hypoxémie - coagulopathie (consommation des facteurs sanguins de coagulation avec baisse du TP, des plaquettes, du fibrinogène…) Définitions (3) : choc septique Sepsis sévère et hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adéquat (macromolécules) et/ou nécessité de drogues vaso-actives (dopamine, adrénaline, noradrénaline). Définitions infection sepsis Sepsis sévère Choc septique mort Dépister très tôt les signes de gravité pour empêcher cette évolution. Dépistage par prise des constantes vitales Cause habituelle Le sepsis sévère et l’état de choc sont liés au débordement du système immunitaire par l’infection : la réaction de l’organisme humain n’est plus adaptée, devient disproportionnée et délétère. Exemple le plus fréquent : les infections bactériémiques (septicémiques). 2- Reconnaître une infection sévère C’est la surveillance des constantes vitales qui va permettre de dépister très tôt une infection qui risque d’évoluer vers l’état de choc. Constantes vitales Pouls Tension artérielle Fréquence respiratoire Diurèse État de conscience Pouls (1) Suit physiologiquement l’élévation de la température corporelle : l’élévation d’1 °C de la température corporelle accélère la fréquence cardiaque de 15 pulsations / min. P. ex. : quelqu’un qui a une fièvre à 40°C aura une fréquence cardiaque autour de 110 / min. Une fréquence cardiaque > 120 / min est un signe de gravité, signant une défaillance cardiovasculaire : la fréquence est trop rapide pour permettre un remplissage ventriculaire correct. Pouls (2) : pièges Il existe des cas où la fréquence cardiaque ne s’accélère pas : - patients sous médicaments ralentisseurs du rythme cardiaque. Et des situations où le rythme cardiaque est accéléré en l’absence de gravité : patient souffrant d’un trouble du rythme cardiaque (fibrillation auriculaire). Tension artérielle (1) L’hypotension se définit comme une tension artérielle systolique < 90 mm Hg, ou chez le sujet habituellement hypertendu par une réduction d’au moins 40 mm Hg par rapport aux chiffres habituels de systolique. Signe de gravité, traduisant la défaillance du système cardio-vasculaire : une tension artérielle trop basse ne permet plus la perfusion correcte des organes vitaux. Tension artérielle (2) Une hypotension aboutit rapidement à la défaillance de différents organes vitaux par chute de la perfusion vasculaire de ceux-ci : - reins : oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë - cerveau : troubles de conscience - foie : insuffisance hépatique. Tension artérielle (3) On doit tenter de corriger rapidement cette hypotension : - test de remplissage vasculaire : perfusion rapide de macromolécules. - si échec, on parle de choc et nécessité d’utiliser des amines vaso-actives (dopamine, noradrénaline), en milieu de réanimation. Fréquence respiratoire Fréquence respiratoire > 30 / min = signe de gravité (ne permet plus un remplissage alvéolaire correct, et donc l’oxygénation du sang et l’élimination du CO2). Impose la réalisation d’une gazométrie artérielle pour évaluation du pH, des bicarbonates et des échanges O2 – CO2. Diurèse Les reins sont les premiers organes à souffrir en cas d’infection sévère : la surveillance de la diurèse s’impose en cas d’infection. Oligo-anurie = signe de gravité = chute de la diurèse en-dessous de 500 mL / 24 heures (soit 25 mL / heure). Le patient passe alors en insuffisance rénale aiguë (l’élimination des déchets du métabolisme nécessite une diurèse d’au moins 500 mL / 24 heures). Conscience (1) L’hypoperfusion du cerveau, dans les contextes d’infection sévère va aboutir à des troubles de conscience : - d’abord modérés : désorientation temporo-spatiale - Puis somnolence ou au contraire agitation - Puis coma et éventuellement convulsions … Conscience (2) : scores Score de Glasgow : additionner le score des 3 colonnes Ouverture des yeux Réponse motrice Réponse verbale Volontaire 4 pts Aux ordres 6 pts Malade orienté 5 pts Aux ordres 3 pts A la douleur 5 pts Malade confus 4 pts A la douleur 2 pts Adaptée 4 pts Propos délirants 3 pts Sans réponse 1 pt Inadaptée 3 pts Inintelligible 2 pts En extension 2 pts Pas de réponse 1 pt Pas de réponse 1 pt Conscience (3) : scores Score de Glasgow d’un sujet normal = 15 En-dessous de 9 : altération des réflexes de déglutition et risque de pneumopathie d’inhalation par inhalation du contenu gastrique. A partir de 7 et moins : coma. Score minimal = 3. Autres signes de gravité - marbrures cutanées - purpura Les marbrures cutanées Traduisent une vasoconstriction des petits vaisseaux de la peau pour compenser une chute du débit sanguin traduisant une défaillance cardiovasculaire. La peau est livide avec des marbrures violacées. Apparaît d’abord le plus souvent aux genoux, puis peut s’étendre secondairement. Dans un contexte infectieux : signe de gravité. marbrures Purpura Lésions cutanées érythémateuses de petites taille, pouvant confluer en nappes, ne s’effaçant pas à la pression. Correspond à l’extravasation des globules rouges hors des petits vaisseaux. Un purpura dans un contexte fébrile doit faire évoquer en premier lieu un purpura fulminans, infection disséminée à méningocoque, souvent avec méningite, pouvant évoluer vers la mort en quelques heures. purpura purpura purpura purpura 3- Conduite à tenir en cas de signes de gravité Conduite à tenir devant de signes de gravité (1) Allonger le malade les jambes surélevées. Oxygénothérapie au masque Poser une voire deux bonnes voies d’abord veineuses Selon les disponibilités, saturomètre, scope Sortir le chariot d’urgence en cas d’aggravation rapide Conduite à tenir devant de signes de gravité (2) Prélèvements bactériologiques en urgence : 2 hémocultures. ECBU (par sondage, si nécessaire). Conduite à tenir devant de signes de gravité (3) Remplissage vasculaire : macromolécules. Amines vasopressives (noradrénaline, en milieu réanimatoire) si remplissage insuffisant pour restaurer hémodynamique correcte. Mise en route en urgence d’une antibiothérapie intraveineuse probabiliste (selon les points d’appels cliniques). 4- Patients à risque Certains patients peuvent évoluer plus rapidement ou plus fréquemment vers des sepsis graves : - patients âgés ou nouveaux-nés - immunodépression (cancérologie, hématologie, SIDA…) - diabétiques - splénectomisés - patients porteurs de tares viscérales (insuffisants cardiaques, respiratoires, rénaux) - patients dénutris… Conclusion Bien connaître les signes d’alerte et les rechercher systématiquement dans tout contexte infectieux: - troubles de conscience - fréquence cardiaque > 120 / min - fréquence respiratoire > 30 / min - diurèse < 500 mL / 24 hres - TA systolique < 90 mm Hg ou < d’au moins 40 mm Hg à la TA habituelle - marbrures cutanées - purpura d’apparition et d’extension rapide
