UNIVERSITE de CAEN ------- FACULTE de MEDECINE Année 2015 N° THESE POUR L’OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 18 mai 2015 par Melle Tirard Elodie Né (e) le 01/05/1987 à Vire (14) : Prise en charge de l’entorse de cheville chez l’adulte en médecine générale : Attitude des médecins généralistes de la Manche Président : Monsieur le Professeur ROUPIE Eric Membres : Monsieur le Professeur LUET Jacques Monsieur le Professeur LEROY François Monsieur le Docteur LE GAC Michel « Directeur de thèse » Faculté de M édecine Année Universitaire 2014-­‐2015 Doyen Professeur Pierre DENISE Vice-­‐Doyen Professeur Boris BIENVENU Assesseurs Professeur Guy LAUNOY Docteur Nicolas TERZI Responsable Administrative Madame Sarah CHEMTOB PROFESSEURS DES UNIVERSITES -­‐ PRATICIENS HOSPITALIERS M. AGOSTINI Denis Biophysique et Médecine nucléaire M. AIDE Nicolas Biophysique et Médecine nucléaire M. ALLOUCHE Stéphane Biochimie et Biologie Moléculaire M. ALVES Arnaud Chirurgie digestive M. BABIN Emmanuel Oto-­‐Rhino-­‐Laryngologie M. BALEYTE Jean-­‐Marc Pédopsychiatrie M. BENATEAU Hervé Chirurgie maxillo-­‐faciale et stomatologie M. BERGOT Emmanuel Pneumologie M. BIENVENU Boris Médecine interne M. BOUVARD Gérard Biophysique et Médecine nucléaire Mme BRAZO Perrine Psychiatrie d’adultes M. BROUARD Jacques Pédiatrie M. BUSTANY Pierre Pharmacologie M. CATTOIR Vincent Bactériologie -­‐ Virologie Mme CHAPON Françoise Histologie, Embryologie Mme CLIN-­‐GODARD Bénédicte Médecine et santé au travail M. COQUEREL Antoine Pharmacologie M. COURTHEOUX Patrick Radiologie et imagerie médicale M. DAO Manh Thông Hépatologie-­‐Gastro-­‐Entérologie M. DAMAJ Ghandi Laurent Hématologie M. DEFER Gilles Neurologie M. DELAMILLIEURE Pascal Psychiatrie d’adultes M. DENISE Pierre M. DERLON Jean-­‐Michel (en surnombre) Mme DOLLFUS Sonia M. DREYFUS Michel M. DU CHEYRON Damien Mme EMERY Evelyne M. ESMAIL-­‐BEYGUI Farzin Mme FAUVET Raffaèle Mme GALATEAU-­‐SALLE Françoise M. GERARD Jean-­‐Louis M. GROLLIER Gilles M. GUILLAMO Jean-­‐Sébastien M. GUILLOIS Bernard M. HABRAND Jean-­‐Louis Radiothérapie M. HAMON Martial Mme HAMON Michèle M. HANOUZ Jean-­‐Luc M. HAUMONT Thierry M. HERLICOVIEZ Michel (en surnombre) M. HERON Jean-­‐François (en surnombre) M. HULET Christophe traumatologique M. HURAULT de LIGNY Bruno (en surnombre) M. ICARD Philippe (en délégation) Vasculaire Mme JOLY-­‐LOBBEDEZ Florence Mme KOTTLER Marie-­‐Laure Moléculaire M. LAUNOY Guy santé et prévention M. LE COUTOUR Xavier santé et prévention Mme LE MAUFF Brigitte M. LEROY François M. LOBBEDEZ Thierry M. MANRIQUE Alain nucléaire M. MARCELLI Christian M. MAUREL Jean M. MILLIEZ Paul M. MOREAU Sylvain Laryngologie M. NORMAND Hervé M. PARIENTI Jean-­‐Jacques tech. de communication M. PELAGE Jean-­‐Pierre Mme PIQUET Marie-­‐Astrid M. RAVASSE Philippe M. REZNIK Yves M. ROUPIE Eric Physiologie Neurochirurgie Psychiatrie d'adultes Gynécologie-­‐Obstétrique Réanimation médicale Neurochirurgie Cardiologie Gynécologie -­‐ Obstétrique Anatomie Pathologique Anesthésiologie et Réanimation Cardiologie Neurologie Pédiatrie Cancérologie option Cardiologie Radiologie et Imagerie médicale Anesthésiologie et Réanimation Chirurgie infantile Gynécologie et Obstétrique Cancérologie Chirurgie orthopédique et Néphrologie Chirurgie Thoracique et Cardio-­‐ Cancérologie Biochimie et Biologie Epidémiologie, Economie de la Epidémiologie, Economie de la Immunologie Rééducation fonctionnelle Néphrologie Biophysique et Médecine Rhumatologie Chirurgie Générale Cardiologie Anatomie/Oto-­‐Rhino-­‐ Physiologie Biostatistiques, info. médicale et Radiologie et Imagerie médicale Nutrition Chirurgie Infantile Endocrinologie Thérapeutique M. TOUZE Emmanuel M. TROUSSARD Xavier Mme VABRET Astrid M. VERDON Renaud Mme VERNEUIL Laurence M. VIADER Fausto Mme ZALCMAN Emmanuèle pathologique M. ZALCMAN Gérard Neurologie Hématologie Bactériologie -­‐ Virologie Maladies infectieuses Dermatologie Neurologie Anatomie et cytologie Pneumologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE M. LUET Jacques PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE Mme AULANIER-­‐VINCENT Sylvie PRCE Anglais Mme LELEU Solveig Médecine Générale Faculté de M édecine Année Universitaire 2014-­‐2015 Doyen Professeur Pierre DENISE Vice-­‐Doyen Professeur Boris BIENVENU Assesseurs Professeur Guy LAUNOY Docteur Nicolas TERZI Responsable Administrative Madame Sarah CHEMTOB MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES -­‐ PRATICIENS HOSPITALIERS M. AOUBA Achille Médecine interne Mme BENHAIM Annie Biologie Cellulaire M. BENOIST Guillaume Gynécologie -­‐ Obstétrique M. BERGER Ludovic Chirurgie vasculaire M. BESNARD Stéphane Physiologie Mme BONHOMME Julie Parasitologie et mycologie M. COULBAULT Laurent Biochimie et Biologie moléculaire M. CREVEUIL Christian Informatique Médicale Mme DEBRUYNE Danièle Pharmacologie fondamentale Mme DERLON-­‐BOREL Annie Hématologie Mme DINA Julia Bactériologie -­‐ Virologie M. ETARD Olivier Physiologie Mme GUITTET-­‐BAUD Lydia Epidémiologie, économie de la santé et prévention M. GRUCHY Nicolas Génétique M. HITIER Martin Anatomie -­‐ ORL Chirurgie Cervico-­‐faciale M. LANDEMORE Gérard Histologie, embryologie, cytogénétique Mme LELONG-­‐BOULOUARD Véronique Pharmacologie fondamentale Mme LEPORRIER Nathalie Génétique (jusqu’au 31/10/2014) Mme LEVALLET Guénaëlle Cytologie et Histologie M. LUBRANO Jean Chirurgie générale M. MITTRE Hervé Biologie cellulaire M. REPESSE Yohann Hématologie M. SESBOUE Bruno Physiologie Mme SZERMAN-­‐POISSON Ethel Biologie du Développement et de la Reproduction M. TERZI Nicolas Réanimation M. TILLOU Xavier Urologie M. TOUTIRAIS Olivier Immunologie M. VERGNAUD Michel Bactériologie -­‐ Virologie MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE M. M. KOWALSKI Vincent ROBERT Jean-­‐Charles Médecine générale Médecine générale Remerciements Je remercie, M. le Professeur Roupie, PU-PH et chef de service du DATU, qui me fait l’honneur de présider le jury de cette thèse. Je remercie M. le Professeur Luet, professeur des Universités de médecine Générale, d’avoir accepté de participer au jury de soutenance de ma thèse. Je remercie M. le Professeur Leroy, PU-PH et chef de service de rééducation fonctionnelle, d’avoir accepté de siéger au jury de soutenance de ma thèse. Je remercie chaleureusement Dr Le Gac, médecin généraliste pour sa bienveillance et la patience qu’il a manifesté à mon égard durant cette thèse ; pour m’avoir guidé et conseillé tout au long de mon cheminement. Je remercie mes parents du soutien et de leur aide tout au long de ce travail. Je remercie également mes amis qui m’ont encouragé et conseillé pendant cette thèse. Aucune nécessité de les citer, ils se reconnaîtront. Liste des abréviations AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien HAS : Haute Autorité de Santé LEFS : Lower Extremity Functional Scale LCF : Ligament Calcanéo Fibulaire LTFA : Ligament Tibio Fibulaire Antérieur LTFP : Ligament Talo Fibulaire Postérieur RICE : Rest, Ice, Contention, Elevation SFMU : Société Française de Médecine d’Urgence URML : Union Régionale des Médecins Libéraux Liste des tableaux et figures Figure 1 : anatomie de l’articulation talo-crurale Figure 2: ligament collatéral médial Figure 3 : ligament collatéral externe Figure 4: flexion (A)/ extension (B) de l’articulation talo-crurale Figure 5: inversion (A) et éversion (B) Figure 6 : signe de Thompson Figure 7: tiroir antérieur et manœuvre de varus forcé Figure 8: critères d'Ottawa Figure 9: radiographie de cheville de face Figure 10: radiographie de cheville de profil Figure 11 : chevillière de contention Figure 12 : bandes adhésives Figure 13 : orthèse semi rigide Figure 14 : botte de marche Figure 15 : répartition en fonction de l’âge Figure 16 : zone d’activités des médecins Figure 17 : distance entre le lieu d’exercice du médecin et le centre de radiologie Figure 18 : âge des patients atteints d’entorse de cheville Figure 19 : critères utilisés pour la réalisation de radiographies Figure 20 : immobilisation Figure 21 : antalgie Figure 22 : durée moyenne d’arrêt de travail Tableau 1: classification de Castaing Tableau 2: classification de O'Donoghue Tableau 3: classification de Trevino Tableau 4: avis concernant la durée d'arrêt de travail Tableau 5 : critères influençant la durée de l’arrêt de travail Sommaire I-Introduction .................................................................................................................................... 1 II-Première partie : rappel ........................................................................................................... 2 A-Anatomie ................................................................................................................................................. 2 B-Dynamique articulaire ........................................................................................................................ 4 C-Mécanisme de l’entorse .................................................................................................................... 5 D-Fréquence ............................................................................................................................................... 5 E-Clinique .................................................................................................................................................... 6 F-Classification .......................................................................................................................................... 7 G-Critères d’Ottawa : indication à la réalisation de radiographies ...................................... 9 H-Examens radiologiques .................................................................................................................. 10 I-Traitement .............................................................................................................................................. 12 a) Protocole « RICE » ........................................................................................................................................ 12 b) Contention .......................................................................................................................................................... 13 c) Antalgiques ......................................................................................................................................................... 15 d) Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ...................................................................................... 15 e) Traitements locaux ......................................................................................................................................... 15 f) Arrêt de travail ................................................................................................................................................... 16 g) Kinésithérapie ................................................................................................................................................... 17 h) Prévention de la thrombose veineuse profonde ............................................................................. 17 i) Traitement orthopédique .............................................................................................................................. 18 j) Traitement chirurgical ..................................................................................................................................... 18 k) Indication selon le grade de sévérité de l’entorse ......................................................................... 18 J-Diagnostics différentiels ................................................................................................................. 19 K-Séquelles .............................................................................................................................................. 20 III-Matériels et méthodes .......................................................................................................... 22 IV-Résultats ................................................................................................................................... 23 A-Démographie des médecins ......................................................................................................... 23 B-Caractéristiques des patients atteints d’entorse de cheville .......................................... 25 C-Critères de réalisation des radiographies .............................................................................. 26 D-Difficultés lors de la réalisation de radiographies .............................................................. 27 E-Utilisation des critères d’OTTAWA ............................................................................................ 27 F-Traitement ............................................................................................................................................. 27 V-Discussion ................................................................................................................................. 32 A-Démographie médicale ................................................................................................................... 32 B-Caractéristiques des patients ...................................................................................................... 33 C-Réalisation de radiographies ....................................................................................................... 33 D-Traitement ............................................................................................................................................ 35 E-Forces de l’étude ............................................................................................................................... 38 F-Limites de l’étude .............................................................................................................................. 38 VI-­‐Conclusion ................................................................................................................................. 40 VII-Bibliographie .......................................................................................................................... 41 VIII-Annexes .................................................................................................................................. 47 Annexes Annexe 1 : lettre de présentation de l’étude Annexe 2 : questionnaire envoyé aux médecins généralistes de la Manche I-Introduction L’entorse de cheville est une pathologie fréquente puisqu’environ 6000 sont diagnostiquées par jour en France (1). Cette pathologie est fréquemment prise en charge en médecine générale même si de plus en plus souvent, les patients vont directement aux services des Urgences. Depuis les études de Stiell et al. (2)(3), l’indication à réaliser des radiographies est bien codifiée avec les règles d’Ottawa. Ces critères regroupent un ensemble de signes cliniques et si un de ces signes cliniques est présent, une radiographie est recommandée pour éliminer une fracture. Dans ces études dont une réalisée en France (4) au sein des hôpitaux, ces règles ont permis de diminuer le nombre de radiographies réalisées sans négliger de fractures. Cependant ces critères sont-ils utilisés en médecine générale ? Du point de vue thérapeutique, il existe actuellement un consensus sur la prise en charge dans les services d’Urgences (1). De plus, la plupart des études valide le traitement conservateur et notamment fonctionnel plutôt que le traitement chirurgical(5)(6)(7). Cependant le traitement conservateur regroupe plusieurs modalités (immobilisation, traitement médicamenteux,…) et il est difficile de savoir quelle association est la plus appropriée pour le traitement de l’entorse (8)(9). Mon travail de recherche s’intéresse à l’utilisation des critères d’OTTAWA et à la prise en charge thérapeutique des entorses de cheville en médecine générale. J’ai voulu savoir comment les médecins généralistes prenaient en charge les entorses de cheville. Pour ce faire, j’ai questionné les médecins généralistes de la Manche sur leurs pratiques dans l’optique de les comparer aux recommandations existantes. 1 II-Première partie : rappel A-Anatomie L’articulation talo-crurale est l’articulation de la cheville qui unit le tibia, la fibula et le talus. C’est une articulation synoviale de type ginglyme. Les surfaces tibio-fibulaires forment une mortaise solide dans laquelle s’encastre la trochlée du talus (10). Figure 1 : anatomie de l’articulation talo-crurale Schéma d’après Kamina 1 surface inf. d u tibia 2 surface articulaire de la malléole médiale 3 surface malléolaire médiale 4 talus 5 membrane interosseuse 6 lig. Interosseux 7 surface sup. de la trochlée 8 surface articulaire de la malléole latérale 9 surface malléolaire latérale 10 articulation subtalaire L’union de ces surfaces articulaires est assurée par une capsule articulaire et 2 ligaments latéraux. La capsule s’insère au pourtour des surfaces articulaires sauf à la partie antérieure de l’articulation où elle s’attache sur le tibia et sur le col du talus. 2 Sur le plan ligamentaire, la cheville est constituée du ligament collatéral médial et du ligament collatéral externe. Le ligament collatéral médial est un ligament triangulaire composé de deux couches. La couche superficielle est formée par les ligaments tibio calcanéen et tibio naviculaire. La couche profonde est composée des ligaments tibio talaire antérieur et postérieur (11). Figure 2: ligament collatéral médial Schéma d’après Gray’s 1- ligament tibio talaire postérieur 2- ligament tibio calcanéen 3- ligament calcanéo naviculaire plantaire 4- ligament tibio naviculaire 5- ligament tibio talaire antérieur Le ligament collatéral externe est composé de trois faisceaux qui convergent vers la malléole latérale : le ligament talo fibulaire antérieur, le ligament talo fibulaire postérieur et le ligament calcanéo fibulaire (11). Figure 3: ligament collatéral externe Schéma d’après Gray’s 6- ligament talofibulaire antérieur 7- ligament calcanéo fibulaire 8- ligament talofibulaire postérieur 3 B-Dynamique articulaire L’articulation talo-crurale étant une trochléenne serrée, elle ne permet que des mouvements de flexion-extension du pied (10). (Figure 4) Figure 4: flexion (A)/ extension (B) de l’articulation talo-crurale Schéma d’après Kamina Les autres mouvements sont assurés par les articulations du pied (articulation subtalaire et talo calcanéo naviculaire). Les mouvements d’abduction-adduction sont surtout importants au niveau de l’articulation subtalaire. L’abduction porte la pointe du pied latéralement et l’adduction la porte médialement. L’amplitude de chaque mouvement est de 15 à 20°. (Figure 5) Les rotations médiales et latérales s’effectuent surtout dans l’articulation talocalcanéo-naviculaire. La rotation médiale oriente la plante du pied médialement et la rotation latérale l’oriente latéralement. (Figure 5) 4 Figure 5: Inversion (A) et éversion (B) Schéma d’après Kamina 1-extension 2- rotation médiale 3- adduction 4- abduction 5- flexion 6- rotation latérale C-Mécanisme de l’entorse L’entorse est une lésion traumatique d’une articulation résultant d’une distorsion brusque avec élongation ou arrachement des ligaments, sans déplacement des surfaces articulaires (12). Le mécanisme le plus fréquent de l’entorse de cheville est un traumatisme indirect : l’inversion c‘est à dire une rotation médiale (ou suppination) couplée à une adduction(13). La plupart des entorses de cheville touche le ligament collatéral externe (85%). Le ligament talo fibulaire antérieur est le plus fréquemment lésé (13). D-Fréquence L’entorse de cheville est une pathologie fréquente puisqu’environ 6000 sont recensées chaque jour en France (1). De même, 600000 entorses de cheville sont traitées aux Pays Bas chaque année. L’incidence de l’entorse du ligament latéral externe est de 12 pour mille en médecine générale aux Pays Bas (14).Il est donc fréquent de traiter des entorses de cheville tant dans les services d’Urgences qu’en cabinet de médecine générale. 5 E-Clinique (15) L’interrogatoire détermine les circonstances et le mécanisme de l’entorse, ce qui permet d’orienter le diagnostic lésionnel. De plus, il recherche des signes de gravité comme un craquement audible par le patient, la sensation de déboîtement de la cheville, la constitution rapide d’un volumineux hématome pré- et sus-malléolaire ou l’impossibilité de marcher. Comme dans tout examen clinique, on notera également l’âge, les antécédents notamment au niveau de la cheville et le niveau sportif du patient. L’examen clinique est bilatéral et comparatif. A l’inspection, l’examinateur recherche une déformation, un œdème, une ecchymose et un hématome en œuf de pigeon témoin d’une rupture d’une branche de l’artère péronière antérieure. A la palpation, l’examinateur recherche une douleur à la palpation des reliefs osseux (malléole externe, interne, talus, calcanéum, base du cinquième métatarsien). Puis si une fracture est écartée, l’examinateur palpe les différents trajets ligamentaires. Il faudra également contrôler l’intégrité des tendons. Le signe de Thompson permet de vérifier l’intégrité du tendon d’Achille (Figure 6). De plus, l’examinateur recherchera l’intégrité du tendon du jambier antérieur et celui des extenseurs des orteils en avant puis les péroniers latéraux en arrière et sous la malléole externe. Figure 6 : signe de Thompson 6 CHE Ensuite l’examinateur poursuit par la recherche de rupture ligamentaire se traduisant 17:54 Page 3 17/02/04 par une laxité. Une laxité en tiroir antérieur signale une rupture du faisceau talo fibulaire antérieur. Une laxité anormale en varus forcé révèle une rupture du ligament (16). 7) A T I O N L E calcanéo C O N Cfibulaire O U RS ➔ (Figure F OR M Orthopédie. L ’ entorse de cheville e nombre de faisceaux lésés. ite les signes de rupture ligae gravité, que sont les laxités ité en tiroir antérieur du pied u fléchi et la cheville en légère gnale une rupture du faisceau n antérieur ; ce test peu double même en urgence (fig. 2). ment une laxité anormale en de flexion, qui révèle une rup- Fig. 2. Tiroir antérieur. Fig. 3. Laxité en varus. péronéo-calcanéen (fig. 3). laxité doit se faire de manière douceFigure et que la douleur et la contracture peuvent rendreforcé ces tests dif7: tiroir antérieur et manœuvre de varus tre bilatérale et comparative, en sachant ficiles à réaliser, avec possibilité de faux négatifs. Photographie issue du Concours Médical st justifiée pour tout patient présentant une douleur de la région malléolaire et/ou du tarse s’il préères suivants : le : existence d’une douleur de la région malléolaire associée à : Il faut souvent réexaminer le patient 3 à jours pluspas), tardoupour affiner le diagnostic e se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de5faire quatre la palpation osseuse du bord postérieur ou de la pointe de l’une des deux malléoles. lésionnel et réévaluer le traitement (12). existence d’une douleur de la région du tarse associée à : e se mettre en appui immédiatement et au SAU (impossibilité de faire quatre pas), ou la palpation osseuse du scaphoïde ou de la base du cinquième métatarsien. us de 55 ans Il existe différentes classifications des stades de gravité des entorses latérales de Zone malléolaire Cou-de-pied 6 cm cheville : clinique, radiologique ou radio clinique (17). 6 cm e F-Classification B Bord postérieur ou pointe de la malléole interne La plus utilisée est celle correspondant aux lésions anatomiques (18). Le grade I (entorse bénigne) est un étirement du ligament talo fibulaire antérieur sans rupture. Scaphoïde Le grade II (moyenne) est une rupture du ligament taloD fibulaire antérieur associée à tarsien (naviculaire) une rupture partielle du ligament calcanéo fibulaire. Le grade III (sévère) est une rupture complète des ligamentsVuetalo fibulaire antérieur et calcanéo fibulaire avec ou médiale Vue latérale sans atteinte du ligament talo fibulaire postérieur. de la cheville n’est indiquée qu’en pré- Une radiographie du pied n’est indiquée qu’en présence eur dans la zone malléolaire ainsi que d’une douleur dans la partie moyenne du pied ainsi qu’une : Une autre classification clinique estàproposée H.Polzer (6). Celle ci se repose sur 1. douleur osseuse la palpationpar : zone C e à la palpation :l’examen zone A ou la cheville et différencie les entorses stables et instables. Les clinique de e à la palpation : zone B 2. douleur osseuse à la palpation : zone D ou pas d’hyper laxité en varus ou de tiroir antérieur lors des entorses stables n’ont arche : juste après l’événement et lors 3. incapacité de marche : juste après l’événement et lors ical. de l’examen médical ll. JAMA 1994 ; 271 : 827-832. Tome 126-06 323 18-02-2004 7 manoeuvres. Les entorses instables présentent un tiroir antérieur associé ou non à une hyper laxité en varus. La classification radiologique de Castaing tient compte du type et du nombre de faisceaux lésés (Tableau 1). Le diagnostic est fait par l’imagerie (clichés dynamiques, échographie). Tableau 1: Classification de Castaing Il existe d’autres classifications radiologiques : classification de Brasseur et Morvan et celle de Bordet (non détaillées ici). Les classifications radio-anatomiques sont composées de 2 classifications : -­‐ Classification de O’Donoghue qui n’est pas spécifique de la cheville et qui s’appuie sur la clinique et les clichés dynamiques non faits en aigu (tableau 2). Tableau 2: Classification de O'Donoghue 8 -­‐ La classification de Trevino : Elle est complexe et s’appuie sur la clinique et les clichés standards (Tableau 3). Tableau 3: Classification de Trevino G-Critères d’Ottawa : indication à la réalisation de radiographies La principale difficulté lors de l’examen d’une entorse de cheville est de ne pas omettre une fracture sous jacente. Les critères d’Ottawa sont des critères cliniques élaborés par une équipe canadienne afin de réduire la prescription de radiographies dans la prise en charge de l’entorse. Une étude publiée en 1994 par Stiell et al (2) a montré que l’utilisation de différents critères permettait de sélectionner les patients nécessitant une radiographie avec une sensibilité de 100%. Lors de cette étude, aucune fracture n’avait été manquée. Ces critères, appelés critères d’Ottawa, sont les suivants : - âge du patient compris entre 18 et 55 ans - incapacité à faire 4 pas - douleur à la palpation des reliefs osseux sur les 6 derniers cm de la malléole externe ou de la malléole interne - douleur au niveau du scaphoïde tarsien ou de la base du 5ème métatarsien 9 Figure 8: critères d'Ottawa Schéma issue de la Revue Prescrire L.M Bachmann (19) a réalisé une revue systématique de la littérature en 2003 portant sur les critères d’Ottawa. La sensibilité de ces critères pour exclure une fracture était comprise entre 96,4 et 99,6 %. Ces critères sont donc actuellement reconnus et utilisés en pratique quotidienne (1). Les travaux de Bachmann montraient également que ces critères seraient utilisables chez l’enfant, cependant cela n’est pas actuellement recommandé. H-Examens radiologiques Si l’un des critères est présent lors de l’examen, il y a indication à la réalisation de radiographies (20). Les radiographies à réaliser initialement sont des clichés standards simples. Il n’y a pas d’intérêt aux radiographies de stress (varus forcé et tiroir antérieur) dans les entorses récentes. Elles ne seront envisagées qu’en cas de prise chirurgicale et sont actuellement souvent supplantées par l’échographie (21). 10 L’échographie n’a pas sa place dans la prise en charge initiale (1,21) cependant elle est de plus en plus prescrite. Elle permet de confirmer le diagnostic d’entorse et son degré de gravité. Ses limites sont le caractère opérateur dépendant et la nécessité d’un appareil haut de gamme adapté à l’exploration de l’appareil locomoteur. Pour la cheville, on retient trois incidences : face, profil et mortaise (face en rotation interne de 20°). Si l’examen retrouve une douleur au niveau de l’os scaphoïde ou de la base du 5ème métatarsien, on réalise également une radiographie du pied en précisant le siège de la douleur (1). Figure 9: radiographie de cheville de face 1 Tibia 2 Malléole interne 3 Fibula 4 Malléole externe 5 Talus 6 Métatarsien 11 Figure 10: radiographie de cheville de profil 1 Tibia 2 Fibula 3 Talus 4 Calcanéum 5 Naviculaire 6 Cunéiforme 7 Cuboïde I-Traitement L’entorse de cheville la plus fréquente étant l’entorse du ligament latéral externe, les traitements décris ci dessous ne s’appliquent qu’à ce type d’entorse. Ces traitements ne sont validés que si l’entorse de cheville est isolée et n’est pas associée à d’autres lésions. a) Protocole « RICE » Le traitement symptomatique comprend le protocole dit « RICE » (Rest, Ice, Compression, Elevation) (12). Le traitement par glaçage est utilisé pour réduire les douleurs et l’œdème (6) mais un revue systématique de la littérature réalisée par Struijs et Kerkhoffs en 2010 (9) ne 12 retrouve pas de supériorité par rapport au placebo. Le glaçage doit être effectué le plus rapidement possible et répété 4 à 5 fois par jour pendant 20 minutes (1). Le repos correspond à une diminution des activités physiques et à une décharge partielle par cannes anglaises lors des déplacements. L’élévation du membre doit être maintenue le plus longtemps possible afin de diminuer l’importance du gonflement péri articulaire (1). La compression de la cheville est effectuée par un bandage élastique et il est conseillé de surélever le membre atteint. b) Contention La contention permet de réaliser une immobilisation partielle de l’articulation de la cheville. La chevillière élastique (22) permet de réaliser une contention souple. Elle est en forme de chaussette élastique ouverte ou fermée et peut être renforcée par des baleines ou des pièces de plastique. Elle se ferme par des Velcros® ou des lacets. Figure 11 : chevillière de contention 13 Les bandes adhésives (22), élastiques (strapping) ou non (taping), sont constituées d’un support tissé enduit d’une masse adhésive qui est un mélange d’oxyde de zinc et de résine ou de caoutchouc, naturels ou synthétiques. Les bandes se détendent au bout de quelques jours et doivent donc être changées régulièrement. Figure 12 : bandes adhésives Les orthèses stabilisatrices préfabriquées semi rigides (22) limitent les mouvements dans le plan frontal par des coussins gonflables ou des gels de silicone. Cependant elles permettent la flexion-extension de la cheville. Figure 13 : orthèse semi rigide 14 Une synthèse réalisée par Kerkhoffs en 2002 (23) montrait que les orthèses semi rigides permettaient une reprise plus précoce des activités professionnelles et sportives que les autres contentions. De plus, elle a montré que le taping était source de complications cutanées et sans supériorité par rapport au strapping. Cependant cette synthèse a été retirée en 2013 car elle était ancienne (8). c) Antalgiques Le paracétamol est l’antalgique de référence dans le traitement des entorses de cheville (1,12). d) Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Aucune étude n’a prouvé la supériorité des AINS par rapport aux antalgiques (1). Cependant Polzer et al (6) les recommandent pour une durée de 3 à 7 jours car ils réduisent la douleur à court terme. Aucun des AINS évalués (diclofénac, ibuprofène, piroxicam, diflunisal ou celecoxib) n’a montré de supériorité par rapport aux autres. Cependant le diclofénac est contre indiqué chez les patients atteints de pathologies cardiovasculaires car de nombreuses études ont montré une augmentation d’effets indésirables de type infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux avec ce traitement comparé à l’ibuprofène ou au naproxène (24). e) Traitements locaux L’étude de Moore (25) réalisée en 1998 a montré une supériorité du kétoprofène, de l’ibuprofène, du piroxicam et du felbinac en application locale comparé au placebo dans le traitement des douleurs aigues. Les effets secondaires notamment cutanés étaient similaires dans les 2 groupes. De même, une revue de la littérature (26) a démontré une efficacité supérieure des anti inflammatoires topiques (diclofénac, ibuprofène, kétoprofène et piroxicam) versus placebo. Cela n’est pas retrouvé pour l’indométacine et le benzydamine mais ces 2 molécules ne sont plus commercialisées en France en application locale. Les effets secondaires cutanés n’étaient pas augmentés avec les traitements par AINS topiques de manière significative. Il n’y avait pas d’effets secondaires systémiques gastro intestinaux que l’on retrouve habituellement avec les AINS oraux. 15 Cependant il existe un risque d’allergie croisée entre le kétoprofène et l’octocrylène (filtre solaire présent dans de nombreux produits cosmétiques et d’hygiène). Il faut donc éviter l’utilisation du kétoprofène topique ou du moins prévenir les patients de ce risque (27). Novembre 2010 ARRÊT DE TRAVAIL f) Arrêt de travail Entorse de cheville de lade HAS Laaprès Hauteavis Autorité Santé a émis un avis (28) concernant la durée d’arrêt de travail [1] suite à une entorse de cheville. Ces recommandations sont fonction du travail du patient et de la gravité de l’entorse. Pour vous aider dans votre prescription d’arrêt de travail et faciliter le dialogue avec votre patient, des durées de référence vous sont proposées. Tableau 4: Avis concernant la durée d'arrêt de travail Elles sont indicatives et, bien sûr, à adapter en fonction de la situation de chaque patient. Durée de référence * Type d’emploi Entorse Entorse Entorse de gravité grave(****) (**) bénigne moyenne (***) CaPePX[bÏST]cPXaT CaPePX[ _WhbX`dT [ÏVTa CaPePX[ _WhbX`dT \^SÏaÏ CaPePX[ _WhbX`dT [^daS 2WPaVT_^]RcdT[[T ?TdSTSÏ_[PRT\T]cb + ZV Tc^dcT\_bSTbcPcX^] ^d STQ^dcUPXQ[T 2WPaVTaÏ_ÏcÏT+$ZV 2WPaVT_^]RcdT[[T +!$ZV ^d =^\QaTdg 2WPaVTaÏ_ÏcÏT SÏ_[PRT\T]cb + ZV Tc^dcT\_bSTbcPcX^] STQ^dcÏ[TeÏ 2WPaVT-!$ZV 0 jour 3 jours 3 jours 0 jour 3 jours 7 jours 0 jour 7 jours 14 jours 3 jours 14 jours 21 jours * 3daÏTÆ[{XbbdTST[P`dT[[T[P\PY^aXcÏSTb_PcXT]cbTbcRP_PQ[TSTaT_aT]SaTd]caPePX[ 2TccTSdaÏTTbc\^Sd[PQ[TT]U^]RcX^]STbR^\_[XRPcX^]b^dR^\^aQXSXcÏbSd_PcXT]c 4]c^abTQÏ]XV]T)bX\_[TSXbcT]bX^][XVP\T]cPXaTbP]b[ÏbX^]P]Pc^\X`dTVaPST 4]c^abTSTVaPeXcÏ\^hT]]T)ad_cdaTX]R^\_[ÎcTSdbhbcÎ\T[XVP\T]cPXaTVaPST! 4]c^abTVaPeT)ad_cdaTSÏbX]bTacX^]R^\_[ÎcTSdbhbcÎ\T[XVP\T]cPXaTVaPST" La durée de l’arrêt est à adapter selon : ~[PVaPeXcÏST[{T]c^abT Ce tableau a une valeur indicative et l’arrêt de travail doit être évalué en fonction de ~[P_aÏbT]RT^d]^]ST[ÏbX^]bPbb^RXÏTb chaque patient. ~[Tb\^hT]bSTcaP]b_^acdcX[XbÏb La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique a été sollicitée par ~[Tb_^bbXQX[XcÏbS{PSP_cPcX^]^dST\^SX RPcX^]Sd_^bcTSTcaPePX[]^cP\\T]c_^daSTb_^bcTb caÎb_WhbX`dTb la HAS et n’est pas en accord avec les durées décrites ci dessus. Elle considère qu’en cas d’entorse grave, il faut prévoir 9 semaines d’incapacité au minimum (6 16 semaines pour la cicatrisation et 3 semaines minimum de réhabilitation). Pour une entorse bénigne, la reprise peut être envisagée après 8 jours d’arrêt ou la poursuite des activités professionnelles avec orthèse est possible et un arrêt n’est donc pas justifié (28). g) Kinésithérapie La rééducation doit être la plus précoce possible (1,29). La durée et le rythme des séances dépendent de la clinique et de l’activité professionnelle et sportive antérieures. La Conférence de Consensus de la SFMU de 1995 actualisée en 2004 préconise 10 à 20 séances (1). Pour Rodineau (30), la fréquence conseillée est de 3 par semaine. Le nombre de séances doit être compris entre 9 et 15 en se fondant sur l'importance des symptômes initiaux et l'évolution de la lésion. Depuis 2009, un référentiel relatif à des soins de masso-kinésithérapie réalisé par la HAS et l’Assurance Maladie a fixé à 10 séances maximum le nombre de séances suite à une entorse de cheville. Si des séances supplémentaires sont nécessaires, elles seront soumises à entente préalable (31). Une étude réalisée par Bleakley (32) a prouvé qu’une reprise précoce des exercices (dés la première semaine) améliorait les capacités à réaliser les actes de la vie quotidienne. Ces capacités étaient mesurées par le questionnaire LEFS (lower extremity functional scale). Lors d’un essai contrôlé randomisé, Hupperets et al (33) ont montré qu’une rééducation pratiquée seule par le patient diminuait le risque de récidive d’entorse à un an de manière significative. Le patient doit bénéficier de rééducation le plus précocement possible pour éviter les récidives et séquelles et pour reprendre une activité plus rapidement. h) Prévention de la thrombose veineuse profonde Les patients n’ayant pas une immobilisation stricte de la cheville ne doivent pas recevoir de traitement anticoagulant à dose préventive (1) hormis s’ils ont des antécédents de thrombose veineuse ou des facteurs de risque. Cependant si l’immobilisation est stricte, ils doivent recevoir un traitement préventif par héparine de bas poids moléculaire (1). 17 i) Traitement orthopédique Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation stricte par plâtre, attelle plâtrée ou botte de marche pendant 3 à 6 semaines (7). Il est accompagné d’un traitement préventif de la thrombose veineuse. Une rééducation est prescrite à la fin de l’immobilisation. Figure 14 : botte de marche j) Traitement chirurgical Il existe de nombreuses techniques opératoires qui se divisent en méthodes de réparations anatomiques directes et ligamentoplasties antérolatérales. La chirurgie est suivie d’une immobilisation stricte puis d’une rééducation avec reprise de l’appui (34). k) Indication selon le grade de sévérité de l’entorse Les entorses de grade 1 se traitent par traitement symptomatique seul soit avec le protocole RICE et l’antalgie (6,9) associé ou non à un arrêt de travail en fonction de la profession du patient. Le traitement fonctionnel est le traitement de première intention pour les entorses de grade 2 et 3 (1,6,7,9,35). Il consiste à immobiliser la cheville le moins longtemps possible et à limiter la décharge au strict nécessaire. Il associe le protocole RICE à une antalgie, une contention et une kinésithérapie précoce. Selon les dernières études (1,6,12,23), l’orthèse semi rigide représente la contention la plus adaptée à la 18 prise en charge de l’entorse de cheville. Un arrêt de travail peut être prescrit selon la profession et la gravité de l’entorse. Le clinicien devra revoir son patient dans les 3 à 5 jours pour réévaluer l’examen clinique. Le traitement orthopédique n’a pas montré de supériorité par rapport au traitement fonctionnel même pour les entorses de grade 3 (entorse grave) (7,35) et présente les inconvénients de l’immobilisation stricte. Il n’est donc plus considéré comme le traitement de référence quelque soit le stade de l’entorse. Le traitement chirurgical n’est pas recommandé en première intention mais peut être proposé pour des patients ayant des symptômes persistants (6,7). Une revue de la littérature réalisée par Kerkhoffs et Handoll ne concluait ni en faveur du traitement chirurgical ni en faveur du traitement conservateur. Mais ses auteurs estimaient que les risques péri et post opératoires (neurologiques, vasculaires, infectieux et cicatricielles) ainsi que le coût de ce traitement incitaient à préférer le traitement conservateur en première intention (5). Seul Pijnenburg concluait à un meilleur résultat du traitement chirurgical en première intention sur le plan des douleurs résiduelles et de l’instabilité à long terme (36,37). Il reconnaissait cependant que les risques de complications (infection, dystrophie, atteinte nerveuse, …) et les coûts élevés ne permettaient pas d’en faire un traitement de première intention. J-Diagnostics différentiels Ils comprennent les différentes lésions de la région malléolaire latérale (syndrome du carrefour latéral de la cheville). Ces différentes lésions coexistent fréquemment (21). -­‐ entorse du ligament collatéral latéral de l’articulation talo-crurale -­‐ fracture de la malléole latérale -­‐ entorse sous talienne -­‐ fracture du processus latéral du talus -­‐ tendinopathie des tendons fibulaires -­‐ fracture ostéochondrale supéro latérale de la trochlée du talus 19 -­‐ fracture-arrachement de la tubérosité du 5ème métatarsien -­‐ arrachement de l’anneau fibreux du canal cuboïdien -­‐ entorse latérale des articulations médio tarsienne ou tarso métatarsienne Il ne faut pas oublier les pathologies non traumatiques : inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, pelvispondylite), infectieuses, tumorales, tendineuses ou osseuses quelle soit bénignes ou malignes (38). K-Séquelles Les séquelles des entorses latérales de cheville vont être décrites de manière succincte (38). > Tout d’abord la cheville douloureuse qui se divise en différents items : -­‐ la fibrose péri articulaire : c’est la plus fréquente, elle est due à une cicatrisation « pathologique » des lésions capsulo ligamentaires initiales. -­‐ Le conflit astragalien antérieur : il s’agit d’un conflit entre le dôme talien et le faisceau accessoire du ligament tibiofibulaire antérieur. -­‐ L’ossification para articulaire : c’est un conflit entre le dôme talien et les pointes malléolaires déformées. Les déformations font suite à une consolidation en position vicieuse secondaire à des microtraumatismes. -­‐ Les corps étrangers : ils sont la conséquence de petites fractures ostéochondrales non consolidées. -­‐ La cheville dite du sportif : elle correspond à une ossification articulaire et péri articulaire. -­‐ Les lésions ostéochondrales du dôme du talus : elles regroupent les fractures pseudarthrosées du dôme, l’ostéochondrite de l’adolescent, les lésions dystrophiques et les kystes muqueux intra osseux. -­‐ Le syndrome du carrefour postérieur : il associe une fibrose postérieure, une modification osseuse au niveau de la queue du talus, des dilatations kystiques et des lésions ostéochondrales. Toutes ces modifications sont localisées dans l’articulation talo crurale et/ou l’articulation subtalienne postérieure. 20 -­‐ Les pathologies des tendons fibulaires : il s’agit des luxations ou des syndromes fissuraires. -­‐ Les séquelles neurologiques motrices ou sensitives. > La cheville instable lorsque le contrôle proprioceptif est imparfait. > L’arthrose tibio tarsienne : c’est une complication des laxités chroniques latérales, conséquence des entorses latérales en inversion. 21 III-Matériels et méthodes L’étude est de type observationnelle, transversale et quantitative. Un questionnaire anonyme associé à une lettre explicative (cf. annexe) a été envoyé à tous les médecins généralistes de la Manche travaillant en cabinet, seul ou dans des structures de type SOS médecins. La liste des médecins généralistes a été fournie par l’ Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) de Basse Normandie. Les médecins acupuncteurs, allergologues, mésothérapeutes, homéopathes, angiologues, experts et scolaires ont été exclus de cette étude. De même les médecins inscrits sur la liste de l’URML et en retraite ou arrêt de travail prolongé au moment de l’étude ont été exclus. Le questionnaire a été testé par 4 médecins généralistes et 3 internes en médecine générale. Il comprenait une première partie répertoriant les données démographiques (âge, et sexe) et le type et lieu d’activité des médecins. La seconde partie décrivait le type de patients atteints de traumatismes de cheville et la troisième les modalités de prise en charge. Une dernière partie était disponible pour tout commentaire. Ce questionnaire a été envoyé par courrier le 1er septembre 2014. Les médecins généralistes pouvaient répondre jusqu’au 3 octobre 2014. Ils pouvaient me contacter par téléphone ou courriel pour toute question portant sur le questionnaire. Il n’était pas prévu de relance. 22 IV-Résultats La liste de l’URML de Basse Normandie comprenait 411 médecins généralistes de la Manche. 29 ont été exclus : 6 sont allergologues, 2 mésothérapeutes, 6 angiologues, 1 médecin scolaire, 1 médecin expert, 2 en retraite, 1 en arrêt maladie prolongé, 7 homéopathes, 2 acupuncteurs et 1 ostéopathe. 4 questionnaires n’ont pas été distribués aux médecins généralistes et m’ont été retournés. Les causes de ce renvoi ne sont pas connues. Ces 4 médecins ont été considérés comme non répondeurs. A-Démographie des médecins 196 médecins sur 382 concernés ont répondu au questionnaire dans le temps imparti soit un taux de réponse de 51,3 %. 58 femmes (29,6%) ont répondu au questionnaire ainsi que 138 hommes (70,4%). La répartition des médecins en fonction de l’âge est décrite dans le diagramme ci dessous. Figure 15: répartition en fonction de l'âge 26-­‐35 ans 16 (8%) 36-­‐45 ans 27 (14%) 56 ans et plus 86 (44%) 46-­‐55 ans 66 (34%) 23 70,9% des médecins travaillaient en cabinet de groupe. Le lieu d’activité est représenté dans le graphique ci dessous. Figure 16: zone d'activité des médecins urbaine 51 (35,4%) rurale 93 (65,6%) 40 des 196 médecins avaient un diplôme de médecine du sport soit 20,4%. La distance entre le lieu d’exercice et le cabinet de radiologie le plus proche est détaillé ci dessous. nombre de médecins Figure 17: distance entre le lieu d'exercice du médecin et le centre de radiologie 150 100 50 0 < 10 kilometres 10-­‐20 kilometres >20 kilometres 24 B-Caractéristiques des patients atteints d’entorse de cheville 178 médecins (90,8%) déclaraient voir en consultation entre une et cinq entorses de cheville par mois. 4 médecins (2%) n’en voyaient pas. 7 médecins (3,6%) en voyaient entre cinq et dix et 7 (3,6%) plus de dix par mois. 89 médecins (38,2%) ne reconnaissaient pas de profil particulier concernant l’âge des patients atteints d’entorse de cheville. 31,3% (73/233) indiquaient qu’il s’agissait de patients jeunes (18-25 ans). Les autres caractéristiques sont représentées dans le diagramme ci dessous. Figure 18: âge des patients atteints d'entorse de cheville 100 nombre de médecins 90 80 <18 ans 70 18-­‐25 ans 60 25-­‐45 ans 50 40 > 55 ans 30 pas de profil particulier 20 10 0 25 C-Critères de réalisation des radiographies Les critères les plus utilisés pour réaliser des radiographies étaient la douleur intense (132 médecins soit 67,3 %), l’impossibilité à faire 4 pas au cabinet (130 médecins soit 66,3 %) et la douleur à la palpation du 5ème métatarsien et/ou de l’os scaphoïde (130 médecins soit 66,3 %). Figure 19: critères utilisés pour la réalisation de radiographies douleur intense 140 impossibilité de faire 4 pas 120 douleur 5eme métatarsien/ scaphoïde nombre de médecins douleurs d'une ou des 2 malléoles 100 notion de craquement oedeme 80 hématome en oeuf de pigeon critère médico légal 60 âge>55 ans 40 âge< 18 ans systématique 20 autre * demande du patient 0 * rassurer le patient , douleur nocturne, fragilité constitutionnelle, intensité du traumatisme, antécédents du patient, impotence juste après le traumatisme, absence amélioration a J7, récidive, ostéopénie , age<15 ans, déformation , accident de travail 26 D-Difficultés lors de la réalisation de radiographies 177 médecins (90,3%) n’avaient pas de difficultés lors de la réalisation de radiographies. Dix (5,1%) se heurtaient à des délais trop longs pour avoir des rendez vous de radiographies. Six (3,1%) trouvaient les centres de radiologie trop éloignés. Un (0,5%) rencontrait des problèmes de qualité et d’interprétation de radiographie. Un (0,5%) avait eu des refus de patients à réaliser des radiographies. Un (0,5%) avait des problèmes de transport vers le centre de radiologie. E-Utilisation des critères d’OTTAWA 62 médecins disaient utiliser les critères d’OTTAWA soit 31,6% des médecins. Dix médecins avaient répondu en cochant tous les critères d’Ottawa (âge > 55ans et < 18 ans, douleur à la palpation des malléoles, douleur à la palpation du scaphoïde et/ou du 5ème métatarsien, impossibilité de faire 4 pas) soit 5,1% des médecins interrogés. F-Traitement 132 médecins (67,3%) prescrivaient des cannes anglaises dans un but de décharge à la marche. 73 médecins (37,2%) conseillaient de surélever le membre inférieur atteint d’entorse de cheville. Le glaçage était prescrit par 101 médecins (51,5%). Une contention élastique était prescrite par 25 médecins (12,8%) => 6 (0,03%) médecins préconisaient le protocole RICE dans son ensemble (glaçage + surélévation du membre + contention élastique + décharge avec cannes). 27 190 médecins soit 96,9% prescrivaient une immobilisation. 179 (91,3%) des immobilisations étaient des orthèses semi rigides type air cast® contre 24 (12,2%) bottes plâtrées. Figure 20: immobilisation 200 180 160 140 orthèse semi rigide 120 strapping 100 80 botte plâtrée 60 contention élastique 40 20 0 176 (89,9%) médecins prescrivaient un traitement antalgique. Le traitement le plus prescrit était le paracétamol (antalgique de palier 1) seul ou en association. La cryothérapie était prescrite par 101 médecins (51,5%). Les AINS per os étaient plus prescrits que par voie topique. (46,9% versus 32,1%). Figure 21: antalgie 200 nombre de médecins 180 160 antalgiques palier 1:paracétamol 140 cryothérapie 120 anti inflammatoires non stéroidien per os 100 80 antlgiques palier 2 60 40 anti inflammatoires non stéroidien par voie topique 20 0 28 91 médecins (46,4%) prescrivaient de la kinésithérapie dont 77 (39,3% de tous les médecins interrogés) en systématique. 2 médecins déclaraient n’en prescrire que si l’entorse était récidivante. 31 médecins proposaient la kinésithérapie précocement (< 10 jours) soit 15,8% des médecins interrogés. 60 médecins (30,6%) la proposaient à distance de l’entorse (>10 jours). 135 médecins (68,9%) prescrivaient un arrêt de travail. Figure 22: durée d'arrêt de travail moyen nombre de médecins 90 80 70 0-­‐5 jours 60 5-­‐10 jours 50 > 10 jours 40 30 pas d'arrêt 20 > 20 jours 10 0 Les critères influençant la durée de l’arrêt de travail étaient demandés au travers d’une question ouverte. Le principal critère était la profession exercée par le patient (164 médecins). Le second était la gravité de l’entorse pour 56 médecins. La douleur était le troisième critère avec 31 médecins. Les critères sont détaillés dans le tableau 5. 29 Tableau 5 : critères influençant la durée de l’arrêt de travail Critères influençant la durée Nombre de médecins (%) de l’arrêt de travail Profession du patient 164 (83,6) Gravité de l’entorse 56 (28,6) Douleur 31 (15,8) Impotence fonctionnelle 19 (9,7) Déplacement pour aller au 17 (8,7) travail ou sur le lieu de travail Récidive 6 (3) Signes radiologiques 5 (2,6) Age du patient 4 (2) Importance de l’oedème 3 (1,5) Evolution 3 (1,5) Volonté du patient 2 (1) Consolidation 1 (0,5) Antécédent du patient 1 (0,5) Activité sportive antérieure du 1 (0,5) patient 63 médecins (32,1%) souhaitaient revoir leurs patients 3 à 5 jours après le traumatisme pour réévaluer la cheville traumatisée. 13 médecins (6,6%) demandaient un avis spécialisé. 6 médecins (3,1%) prescrivaient de l’ostéopathie. 3 médecins (1,5%) prescrivaient un traitement homéopathique. 2 médecins (1%) ne prescrivaient aucun traitement conventionnel. 1 médecin (0,5%) prescrivait de l’acupuncture. 30 5 médecins (2,6%) notifiaient que leurs patients atteints d’entorse de cheville allaient directement aux urgences. 31 V-Discussion Cette étude a montré que les critères d’Ottawa étaient peu connus des médecins généralistes de la Manche. Concernant la thérapeutique, elle a rapporté une prise en charge en accord avec les recommandations actuelles de la SFMU avec un petit bémol sur le traitement par kinésithérapie. 51,3% des médecins interrogés ont répondu au questionnaire dans le temps imparti. Cela correspond à un taux de réponse acceptable dans ce type d’étude par envoi postal de questionnaire. A-Démographie médicale Le département de la Manche comptait 387 médecins généralistes au 1er janvier 2014. 67,4% étaient des hommes et 32,6% étaient des femmes. L’âge moyen était de 54 ans. 51,9% exerçaient en cabinet de groupe et 47,5% exerçaient seul (39). Dans mon étude, 70,4% des médecins répondeurs étaient des hommes et 29,6% étaient des femmes. Je ne peux pas calculer l’âge moyen des médecins répondeurs. Cependant 78% des médecins répondeurs ont plus de 46 ans et 44% plus de 56 ans, ce qui fait penser que l’âge moyen de mes répondeurs serait proche de l’âge moyen des médecins de la Manche. 70,9% des médecins répondeurs exerçaient en cabinet de groupe et 29,1% travaillaient seuls. La population de médecins répondeurs est donc représentative de la population des médecins généralistes de la Manche en ce qui concernent le sexe. Par contre, les médecins travaillant en cabinet de groupe sont surreprésentés dans ma population. Cela peut être expliqué par un manque de temps des médecins exerçant seuls. Le pourcentage de médecins ayant un diplôme de médecine du sport dans mon étude était de 20,4%. C’est moins que dans la thèse réalisée par M. Garcia dans les Alpes Maritimes et le Var où le pourcentage est de 37% (40). 32 B-Caractéristiques des patients 90,8% des médecins voyaient en moyenne entre 1 et 5 entorses par mois. Ce résultat est similaire à celui retrouvé dans la thèse de Grégory Furbacher (41). Comparé à la thèse de M.Garcia (40), ce chiffre est beaucoup plus faible. Dans la thèse de M.Garcia, 64 % voyaient moins de 5 entorses/mois, 30% de 5 à 10 et 6% plus de 10 par mois. Cela peut être expliqué par la différence de médecins diplômés de médecine du sport. Ces médecins doivent recrutés plus de patients sportifs et traumatisés que les médecins généralistes exclusifs et ils étaient plus présents dans l’enquête de M. Garcia. Concernant le profil des patients, 38,2% des médecins (89/233 réponses) ne retrouvaient pas de profil particulier. 31,3% (73/233) indiquaient des patients jeunes entre 18 et 25 ans. La question était formulée de manière à n’avoir qu’une seule réponse possible mais quelques médecins ont coché plusieurs réponses. Il m’a paru pertinent de toutes les inclure. Cela explique le dénominateur de 233 médecins. L’âge des patients retrouvé dans mon étude n’est pas corrélé à celui retrouvé dans les études réalisées aux Urgences où la majorité des patients sont des jeunes hommes sportifs. Cependant je n’ai pas pu récupérer des chiffres concernant les patients vus en médecine générale puisque l’Observatoire de Médecine Générale n’existe plus et ne délivre donc plus de données. C-Réalisation de radiographies Peu de médecins (n=19, 9,7%) rencontraient des difficultés pour la réalisation de radiographies. Les principaux soucis étaient les délais trop longs pour obtenir un rendez vous et la distance entre le cabinet et le centre de radiologie. Il est donc légitime de penser que la distance entre le cabinet médical et le centre de radiologie ne soit pas un critère pour la réalisation ou non de radiographies. En effet seulement 6 médecins évoquaient cette problématique soit 3,1% des médecins répondeurs. Il est aussi important de souligner que l’argument de consulter aux Urgences pour avoir une radiographie n’est donc pas justifié. 33 31,6 % des médecins disaient utiliser les critères d’Ottawa. 5,1% (10 médecins) les avaient cochés en totalité comme indication à la réalisation de radiographies. Dans l’étude de G.Furbacher, 37,14% des médecins interrogés disaient connaître les critères d’Ottawa (41), ce chiffre est similaire à celui de notre enquête. Certains médecins m’ont indiqué dans leurs commentaires qu’ils ne connaissaient pas ces critères. Ce faible pourcentage d’utilisation peut s ‘expliquer par le manque d’information. En effet, de nombreux médecins ont suivi leur formation initiale avant que des recommandations soient sorties sur les critères d’Ottawa. De plus, de nombreux médecins disent utiliser ces critères mais ne les connaissent pas bien. Dans le questionnaire précédent la conférence de consensus de 2004, les règles d’Ottawa étaient parfaitement connues de 81% des urgentistes répondeurs et étaient toujours appliquées pour 55% d’entre eux. De même dans l’étude de C.Gresselin de 2012 (42), 70% des urgentistes répondeurs bas normands connaissaient et utilisaient les critères d’Ottawa. Ces chiffres montrent donc une augmentation de l’utilisation des critères d’Ottawa entre 2004 et 2012 dans les services d’Urgences. On note également une grande différence concernant la connaissance des critères d’Ottawa entre les urgentistes et les médecins généralistes de la région Basse Normandie. Cela peut s’expliquer par le fait que la plupart des études réalisées sur ce thème se font dans les services d’Urgences. On peut également penser que les patients se présentent directement aux urgences pour ce type de traumatisme et donc le médecin généraliste en voit peu en comparaison des médecins urgentistes. De plus, les urgentistes sont en général plus jeunes que les médecins généralistes exerçant en cabinet et les critères d’Ottawa ont donc fait partie de leur formation initiale. Dans un bilan d’évaluation des bonnes pratiques de 2009 (43), les résultats montraient un manque de diffusion des recommandations sur la prise en charge de l’entorse de cheville, une orientation systématique du patient souffrant d’entorse de cheville vers les services d’Urgences hospitalière et une faible prévalence d’entorse de cheville dans les cabinets des généralistes de ville. Il apparaît donc utile de proposer une remise à niveau au sujet des entorses de cheville notamment en s’aidant des groupes de pairs et de la formation médicale continue. 34 Le critère le plus cité pour la réalisation de radiographie était la douleur intense (132 médecins soit 67,3 %). Il ne rentre pas dans les critères d’OTTAWA mais on peut comprendre que le médecin veuille réaliser une radiographie pour éliminer une éventuelle fracture et ainsi rassurer le patient. Les deux autres critères les plus utilisés étaient l’impossibilité de faire 4 pas (66,3%) et la douleur à la palpation du 5ème métatarsien et/ou du scaphoïde (66,3%). Ces deux critères font partie des critères d’Ottawa. 26 médecins (13,2%) prescrivaient des radiographies systématiquement. Furbacher constatait dans son étude seulement 5,71% prescriptions de radiographies à titre systématique (41). Cependant le questionnaire préalable à l’actualisation de la conférence de consensus de 2004 montrait un taux de 14% de radiographies réalisées à titre systématique (1) en accord avec notre étude. La thèse de Mme Ficat Pradel faite en 2009 (44) et portant sur les médecins généralistes de Midi Pyrénées recherchaient les arguments en faveur de ce bilan systématique. L’aspect médico légal et la peur du retard de diagnostic étaient les arguments les plus cités. D’autres médecins disaient le faire par habitude, par pression du patient ou par manque de confiance dans leur examen clinique. D-Traitement Le protocole RICE au complet était peu prescrit par les médecins (n=6, 0,03%) alors qu’il est recommandé à tous les stades d’entorses (1,6,7,12). C’est beaucoup moins que dans les thèses de M.Garcia où le chiffre était 31%. Cependant une revue de la littérature faite par Van Der Bekerom en 2012 ne permettait pas de conclure à l’efficacité du protocole RICE (45). Il nous faudrait donc plus de données pour connaître la réelle utilité du protocole RICE. Le glaçage était prescrit par 101 médecins (51,5%) comme traitement antalgique. Cependant la revue systématique de la littérature réalisée par Struijs et Kerkhoffs (9) ne retrouve pas de supériorité par rapport au placebo. 35 Le traitement antalgique le plus prescrit était le paracétamol (88,2%). Cela est en accord avec les recommandations qui le positionne comme traitement de première intention (1,12). Les AINS per os étaient plus prescrits que par voie topique. (46,9% versus 32,1%). Pourtant le risque de complications est plus élevé avec les AINS par voie orale et ils n’ont pas montré de supériorité par rapport aux antalgiques (1). Les AINS topiques ont une activité supérieure au placebo sans les complications systémiques des AINS per os et une revue de la littérature n’a pas retrouvé de majoration des complications cutanées avec leur application (26). On pencherait donc plutôt pour l’utilisation d’AINS topiques lorsqu’une indication aux AINS est retenue. Concernant l’immobilisation, 190 (96,9%) médecins en prescrivent une. 91,3% prescrivaient une orthèse semi rigide qui permet un maintien partiel contre 12,2% une immobilisation stricte par botte plâtrée. Le traitement fonctionnel était beaucoup plus utilisé que le traitement orthopédique. Cela est en accord avec les recommandations qui préconisent un traitement fonctionnel même pour les entorses graves sans lésions associées (1,6,7,35,23). La kinésithérapie n’était prescrite que par 46,4% des médecins répondeurs. C’est beaucoup moins que dans d’autres études. T. Lajoix montrait dans sa thèse que 70% des médecins de Haute Vienne en prescrivaient (46). De même, J.C. Garcia retrouvait un pourcentage de 74% de prescription de kinésithérapie pour les médecins des Alpes Maritimes et du Var (40). Seulement 15,8% des médecins préconisaient de débuter la kinésithérapie précocement (<10 jours). Les recommandations actuelles montrent pourtant qu’il faut commencer la kinésithérapie le plus précocement possible (1,29,32). Je n’avais pas interrogé les médecins sur le nombre de séances de kinésithérapie. L’actualisation de la conférence de consensus de 2004 recommande entre 10 et 20 séances. En 2000, l’HAS indiquait que le nombre, le rythme et la durée des séances dépendaient de l’évolution du bilan initial (douleur, œdème, mobilité, stabilité fonctionnelle et activités de la vie quotidienne) (29). Depuis 2009, 10 séances sont préconisées par la HAS, les séances supplémentaires nécessitant un accord préalable (31). 36 135 médecins prescrivaient un arrêt de travail. La majorité des arrêts étaient compris entre 0 et 10 jours (49 entre 0 et 5 jours, 83 entre 5 et 10 jours). Les facteurs influençant la durée de l’arrêt étaient la profession du patient pour 83,6% des médecins et la gravité de l’entorse pour 28,6 % des médecins. Selon les dernières recommandations de la HAS de 2010 (28), la profession, la gravité de l’entorse ainsi que le déplacement sur le lieu de travail rentre en ligne de compte pour la durée de l’arrêt de travail. Les durées sont données à titre indicatif et peuvent être adaptées aux complications et comorbidités du patient. On peut toutefois noter que pour les patients à n’importe quel stade d’entorse avec un travail sédentaire ou physique léger, les durées indicatives sont comprises entre 0 et 7 jours. Il en est de même pour les patients avec entorse de cheville bénigne ou modérée qui pratique un travail physique modéré. Les médecins répondeurs prescrivent donc pour la plupart en accord avec les recommandations de la HAS. 63 médecins (32,1%) revoyaient leurs patients 3 à 5 jours après le traumatisme pour réévaluer l’examen clinique. C’est peu comparé à l’enquête de M.Garcia où 63% des médecins souhaitaient revoir leurs patients en consultation de contrôle. Cette consultation est conseillée pour récupérer d’éventuelles lésions associées passées inaperçues initialement. On peut penser que cette consultation est moins faite dans la Manche car il existe une pénurie de médecins généralistes qu’il n’y a pas forcément dans les Alpes Maritimes et le Var. Les médecins étant débordés, ils ne peuvent proposer des rendez vous pour revoir les patients de manière systématique. 13 médecins (6,6%) demandaient un avis spécialisé. Cela peut être du à un manque de connaissance dans la prise en charge de l’entorse ou à un manque de temps (besoin de lire la radiographie, revoir le patient dans les 5 jours pour réévaluer, …). Je n’ai pas questionné sur ce point et les médecins ayant coché avis spécialisé n’ont pas commenté leur démarche. 5 médecins (2,6%) notifiaient que leurs patients atteints d’entorse de cheville allaient directement aux Urgences. Cela peut être dans le but de bénéficier plus facilement d’une radiographie si nécessaire et dans l’optique de gagner du temps. 37 E-Forces de l’étude 196 médecins sur 382 interrogés ont répondu à mon questionnaire ce qui correspond à 51,3%. Sachant que j’avais fait un envoi postal sans contact téléphonique, on peut dire que mon taux de réponse est correct. Les médecins généralistes ont manifestés de l’intérêt pour mon sujet car le taux de réponse était élevé pour ce type d’étude. De plus, plusieurs d’entre eux m’ont indiqué en commentaire qu’ils souhaitaient se former sur la prise en charge de l’entorse de cheville. Enfin 92 m’ont laissé leur coordonnées pour que je leur transmettre les résultats de ma thèse une fois celle ci terminée. Cette étude est un état des lieux sur la connaissance de la prise en charge de l’entorse de cheville dans la Manche, ce travail n’avait pas était réalisé jusqu’à maintenant. Les résultats indiquent qu’il reste des améliorations à apporter aux pratiques actuelles. F-Limites de l’étude Il existe un biais de sélection puisque 48,7% des médecins interrogés non pas répondu à mon questionnaire. L’extrapolation des résultats est donc relativement incertaine. Mon étude étant basé sur un questionnaire, il existe forcément un biais de sélection : les répondeurs s’intéressent éventuellement plus à la traumatologie que les non répondeurs. On peut également penser que les médecins répondeurs sont plus investis dans la formation des internes et répondent donc plus aux questionnaires envoyés par ceux-ci. Je voulais un questionnaire facile et rapide à remplir pour maximiser mon taux de réponse cependant cela m’a obligé à omettre des parties de la prise en charge de l’entorse de cheville (connaissance des grades de sévérité, modalités de formation,…). 38 Les questions fermées avaient pour but d’augmenter le taux de réponses en diminuant la durée de réponse au questionnaire mais elles pouvaient inciter les réponses et être moins exhaustives. Les réponses étaient déclaratives et non basées sur des dossiers médicaux. On peut donc envisager un biais de réponse de la part des médecins. 39 VI-­‐Conclusion L’entorse de cheville est une pathologie fréquente. Sa prise en charge est bien étudiée et codifiée en médecine d’urgence mais peu en médecine générale. Mon étude était une photographie de la pratique des médecins généralistes. Elle avait pour but de décrire les pratiques des médecins généralistes de la Manche et de les comparer aux recommandations actuelles. Elle a montré qu’il y avait un manque de connaissance des critères d’Ottawa. Cela risquait d’entraîner un surplus de radiographies non utiles au diagnostic. Du point de vue thérapeutique, la prise en charge était plutôt en accord avec les recommandations actuelles de la SFMU. Le seul point faible était la prescription de kinésithérapie, pas assez et trop tardivement prescrite. L’entorse de cheville est une pathologie qui peut être traitée par les médecins généralistes et permettre ainsi de désengorger les services d’Urgences. Cette étude montre un manque de connaissance des médecins généralistes en particulier sur les critères d’Ottawa. Cela pourrait être amélioré via la publication d’une recommandation de bonnes pratiques et notamment de la HAS et par le biais de la formation médicale continue. 40 VII-Bibliographie 1. Société Française de Médecine d'Urgence. ACTUALISATION 2004 DE LA CONFERENCE DE CONSENSUS L’ENTORSE DE CHEVILLE AU SERVICE D’URGENCE 5ème CONFERENCE DE CONSENSUS ROANNE LE 28 AVRIL 1995 [En ligne]. http://www.sfmu.org/documents/consensus/actualisation_entorse.pdf (consulté le 01/07/2014) 2. STIELL IG, MCKNIGHT R, GREENBERG GH, et al. Implementation of the ottawa ankle rules. JAMA. 1994 Mar 16;271(11):827–32. 3. STIELL I, WELLS G, LAUPACIS A, BRISON R, VERBEEK R, VANDEMHEEN K, et al. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. BMJ. 1995 Sep 2;311(7005):594–7. 4. AULELEY GR, RAVAUD P, GIRAUDEAU B, KERBOULL L, NIZARD R, MASSIN P, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules in France. A multicenter randomized controlled trial. JAMA. 1997 Jun 25;277(24):1935–9. 5. KERKHOFFS GMMJ, HANDOLL HHG, DE BIE R, ROWE BH, STRUIJS P A. A. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD000380. 6. POLZER H, KANZ KG, PRALL WC, HAASTERS F, OCKERT B, MUTSCHLER W, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev. 2012 Jan 2;4(1):e5. 22-32 [En ligne] http://www.pagepress.org/journals/index.php/or/article/view/3751/3314 (consulté le 03/07/2014) 7. KANNUS P, RENSTRÖM P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Operation, cast, or early controlled mobilization. J Bone Joint Surg Am. 1991 Feb;73(2):305–12. 8. KERKHOFFS GMMJ, STRUIJS PAA, MARTI RK, ASSENDELFT WJJ, BLANKEVOORT L, VAN DIJK CN. WITHDRAWN: Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013;3:CD002938. 41 9. STRUIJS PA, KERKHOFFS GM. Ankle sprain. Clin Evid. 2010 May 13 ;2010. 1-18[En ligne] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907605/ (consulté le 12/07/2014) 10. KAMINA P. Anatomie clinique 3ème édition Tome 1: anatomie générale-membres. 3ème édition Paris: Maloine; 2009. 11. RICHARD L. DRAKE, WAYNE VOGL, ADAM W.M MITCHELL. Gray’s: Anatomie pour les étudiants. Issy Les Moulineaux: Elsevier; sept 2006. 12. LA REVUE PRESCRIRE. Reconnaître et traiter les entorses simples de cheville. Rev. Prescr. 2004 Février;24(247):129–34. 13. VAN DEN BEKEROM MPJ, OOSTRA RJ, ALVAREZ PG, VAN DIJK CN. The anatomy in relation to injury of the lateral collateral ligaments of the ankle: a current concepts review. Clin Anat N Y N. 2008 Oct;21(7):619–26. 14. GOUDSWAARD AN TS, VAN DEN BOSCH et al. NHG Practice Guideline “Ankle sprains” [en ligne]. The Dutch College of General Practitioners (NHG); janvier 2000 http://www.hovumc.nl/docs/int/guidelines/Ankle%20Sprain.pdf (consulté le 28/07/2014) 15. CARLI P. RB, TELION C. Urgences médico-chirugicales de l’adulte. 2ème ed. Rueil-Malmaison: Arnette; 2004. 1579 p. 16. VAN DRIESSCHE S. l’entorse de cheville. Le concours médical; 02/2004 ;126(06):321–6. 17. DE LECLUZE J. Évaluation et classification des lésions ligamentaires des entorses latérales de la cheville. J Traumatol Sport [en ligne]. 02/2008; 20 (2): 95-104 http://www.em-premium.com.ezproxy.unr-runn.fr/article/86605 (consulté le 09/02/2015) 18. FERRAN NA, MAFFULLI N. Epidemiology of sprains of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):659–62. 42 19. BACHMANN LM, KOLB E, KOLLER MT, STEURER J, RIET G . Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. [en ligne] 02/2003;326:417. http://www.bmj.com/content/326/7386/417 (consulté le 24 juin 2014) 20. SOCIETE FRANÇAISE DE RADIOLOGIE ET LA SOCIETE FRANÇAISE DE MEDECINE NUCLEAIRE. Guide du Bon Usage des examens d’imagerie médicale [en ligne]. 2013 http://gbu.radiologie.fr (consulté le 09/02/2015) 21. MORVAN G RJ. Imagerie du pied et de la cheville : quel examen choisir ? J. Radiol [en ligne]. 03/2008; 82 (3):409-20 http://www.em-premium.com.ezproxy.unr-runn.fr/article/123101 (consulté le 05/02/2015) 22. LA REVUE PRESCRIRE. entorse de cheville: choisir une contention. Rev. Prescr. 2007 juillet;27(285):527–8. 23. KERKHOFFS GM, STRUIJS PA, MARTI RK, ASSENDELFT WJ, BLANKEVOORT L, VAN DIJK CN. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews [en ligne] 2002 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002938/abstract (consulté le 15/03/2015) 24. LA REVUE PRESCRIRE. Diclofénac: trop d’effets indésirables cardiovasculaires. Rev. Prescr. 2013 décembre;33(362):899. 25. MOORE RA, TRAMER MR, CARROLL D, WIFFEN PJ, MCQUAY HJ. Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ. 1998 Jan 31;316(7128):333–8. 26. MASSEY T, DERRY S, MOORE RA, MCQUAY HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews [en ligne] 2010 http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.unrrunn.fr/doi/10.1002/14651858.CD007402.pu b2/abstract (consulté le 07/01/2015) 27.LA REVUE PRESCRIRE. Kétoprofène topique: SMR “insuffisant.” Rev. Prescr. 2013 décembre;33(362):899. 43 28. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Réponse a saisine du 8 juin 2010 en application de l’article L.161-39 du code la sécurité sociale [en ligne] 2010 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/201010/referentiel_concernant_la_duree_darret_de_travail_saisine_du_8_juin_2010__argumentaire.pdf (consulté le 03/07/2014) 29. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Rééducation de l’entorse externe de cheville [en ligne] http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/entorse_rap.pdf (consulté le 12/05/2014) 30. RODINEAU J, BERNASCONI C. Recommandations sur la prise en charge et le traitement des entorses récentes de la cheville. J Traumatol Sport [en ligne] 03/2003; 20 (1): 47-54 http://www.em-premium.com.ezproxy.unr-runn.fr/article/86602 (consulté le 05/02/2015) 31. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Avis de la HAS sur les référentiels relatifs à des soins de masso-kinésithérapie (reconstruction du ligament croisé antérieur du genou, libération du médian du canal carpien et des entorses cheville-pied) Réponse à saisine du 26 février 2009 en application de l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale [en ligne]. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_808511/fr/avis-de-la-has-sur-les-referentielsrelatifs-a-des-soins-de-masso-kinesitherapie-reconstruction-du-ligament-croiseanterieur-du-genou-liberation-du-median-du-canal-carpien-et-des-entorses-chevillepied (consulté le 17/01/2015) 32. BLEAKLEY CM, O’CONNOR SR, TULLY MA, ROCKE LG, MACAULEY DC, BRADBURY I, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ. 2010 May 13;340(may10 1):c1964 33. HUPPERETS MDW, VERHAGEN EALM, VAN MECHELEN W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ [en ligne]. 2009;339: b2684 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2714677/ (consulté le 12/07/2014) 34. BIANCARELLI P. CHIRURGIE DES LAXITES CHRONIQUES LATERALES DE CHEVILLE [en ligne]. http://cmts2a.fr/wp-content/uploads/downloads/2011/07/Présentation-traitementchirurgical-laxités-chroniques-de-cheville.pdf (consulté le 08/11/2014) 44 35. KERKHOFFS GM, ROWE BH, ASSENDELFT WJ, KELLY KD, STRUIJS PA, VAN DIJK CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews [en ligne] 2007 http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.unrrunn.fr/doi/10.1002/14651858.CD003762.pub2/abstract (consulté le 08/11/2014) 36. PIJNENBURG ACM, BOGAARD K, KRIPS R, MARTI RK, BOSSUYT PMM, VAN DIJK CN. Operative and functional treatment of rupture of the lateral ligament of the ankle. A randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br. 2003 May;85(4):525–30. 37. PIJNENBURG AC, VAN DIJK CN, BOSSUYT PM, MARTI RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jun;82(6):761–73. 38. KOUVALCHOUK J-F. Les séquelles des entorses latérales de la cheville. J Traumatol Sport. 2008 Sep;25(3):167–77. 39. LE BRETON G. sous la direction du CNDLDM. ATLAS DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE EN FRANCE SITUATION AU 1ER JANVIER 2014 [en ligne] 2014 http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_2014.pdf (consulté le 13/11/2014) 40. GARCIA Jean Christophe. Prise en charge de l’entorse récente de cheville en médecine générale: étude observationnelle prospective auprès de médecins généralistes des Alpes-Maritimes et du Var. Thèse d'exercice: Médecine:Nice: 2012NICEM067 41. FURBACHER Grégory. Prise en charge de l’entorse de cheville de l’adulte en médecine générale: étude de pratiques auprès de 105 médecins généralistes du Rhône. Thèse d'exercice: Médecine: Lyon; 2011LYO1M205 42. GRESSELIN Claire. Etat des lieux de la prise en charge des entorses de cheville par les urgentistes en Basse-Normandie de mai 2011 à juin 2012 Thèse d’exercice: Médecine: Université de Caen. 2012CAEN3080 43. ASSOCIATION CONFEDERALE POUR LA FORMATION MEDICALE. Bilan du Programme EPP ACFM 2009. [en ligne] 2009 http://www.acfm.fr/_public/pdf/bilan-programme-epp-2009.pdf (consulté le 15/01/2015) 45 44. FICAT PRADEL Karine. Connaissance et application des critères d’Ottawa dans l’entorse de cheville en médecine générale. Enquête réalisée auprès de médecins généralistes de la région Midi-Pyrénées. Thèse d’exercice: Médecine: Toulouse III; 2009TOU31034 45. VAN DEN BEKEROM MP., STRUIJS PA., BLANKEVOORT L, WELLING L, VAN DIJK CN, KERKHOFFS GMM. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults? J Athl Train. 2012 Aug;47(4):435–43. 46. LAJOIX Thomas. PRISE EN CHARGE DE L’ENTORSE DE CHEVILLE EN MEDECINE GENERALE, CONNAISSANCE ET APPLICATION DES CRITERES D’OTTAWA : ENQUETE AUPRES DE 130 MEDECINS GENERALISTES DE LA HAUTE-VIENNE [en ligne]. Thèse d’exercice: Médecine: limoges; 2011 http://www.worldcat.org/title/prise-en-charge-de-lentorse-de-cheville-en-medecinegenerale-connaissance-et-application-des-criteres-dottawa-enquete-aupres-de-130medecins-generalistes-de-la-haute-vienne/oclc/834909893?referer=di&ht=edition (consulté le 2 janvier 2015) 46 VIII-Annexes Annexe 1 : Melle Tirard Elodie La Moissonnière 61800 MONCY Tél : 06 78 39 85 48 A Granville, le 1 septembre 2014 Madame, Monsieur, Je me présente, Elodie Tirard, interne en 2ème année de médecine générale à Caen. Dans le cadre de ma thèse, je réalise une étude portant sur la prise en charge des entorses de cheville en médecine générale dans le département de la Manche. Pour faire ce travail de recherche, j’ai décidé de réaliser une enquête quantitative auprès des médecins généralistes de la Manche. Je suis aidée par le Dr Le Gac qui est mon directeur de thèse. C’est pourquoi je me permets de vous solliciter afin de recueillir votre avis et de m’aider dans la réalisation de ce travail. Mon questionnaire ne prendra que quelques minutes pour le remplir et je vous remercie d’y consacrer de votre temps. En effet, plus le nombre de réponses sera élevé, plus mon travail sera représentatif de la pratique des médecins généralistes du département de la Manche. Je vous serais reconnaissante de me retourner votre réponse avant le 03/10/2014, si possible, dans l’enveloppe fournie à cet effet. Vos coordonnées m’ont été fournies par l’Union Régionale des Médecins Libéraux. Je vous adresse dés à présent mes remerciements pour votre aide. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, mes plus sincères salutations. NB : Si vous souhaitez recevoir les résultats de cette étude, veuillez renvoyer vos coordonnées avec votre questionnaire. 47 Annexe 2 Prise en charge de l’entorse de cheville en médecine générale : Etude auprès des médecins généralistes de la Manche Informations vous concernant : 1-­‐De quel sexe êtes vous ? o Masculin o Féminin 2-­‐Dans quelle tranche d’âge vous situez vous ? o 26-­‐35 ans o 36-­‐45 ans o 46-­‐55 ans o 56 ans et plus 3-­‐Quel est votre mode et type d’activité ? (plusieurs réponses possibles) o En cabinet de groupe o Seul o Patientèle rurale o Patientèle urbaine 4-­‐Avez vous un diplôme de médecine du sport ? o Oui o Non 5-­‐A combien de kilomètres se situe le centre de radiologie le plus proche ? o < 10 km o 10 -­‐ 20 km o > 20 km 48 Informations concernant vos patients: 6-­‐En moyenne, combien d’entorses voyez vous par mois ? o 0 o 1-­‐5 o 5-­‐10 o > 10 7-­‐Quel est le profil de vos patients atteints d’entorse de cheville ? o < 18 ans o 18-­‐25 ans o 25-­‐45 ans o > 55 ans o pas de profil particulier Informations concernant votre prise en charge : 8-­‐ Sur quels critères réalisez vous des radiographies suite à un traumatisme de cheville ? (plusieurs réponses possibles) o en systématique o demande du patient o âge > 55 ans o âge < 18 ans o douleur à la palpation du 5ème métatarsien ou de l’os scaphoide o douleur à la palpation d’une et/ou des malléoles o notion de craquement o impossibilité à faire 4 pas o œdème important de la cheville o critère médico légal o hématome en « œuf de pigeon » o douleur intense et/ou exquise o autre, veuillez préciser : 9-­‐ Utilisez vous les critères d’OTTAWA dans votre pratique devant une entorse de cheville ? o oui o non 49 10-­‐Quelle(s) difficulté(s) rencontrez vous lors de la réalisation de radiographies ? o Aucune o Refus du patient o Centre de radiologie trop éloigné o Délai pour obtenir un rendez vous trop long o Autre, veuillez préciser : 11-­‐Quel est votre traitement de l’entorse de cheville ? (plusieurs réponses possibles) o Immobilisation o Antalgiques o Cannes anglaises pour décharge (repos) o Kinésithérapie o Arrêt de travail o Surélévation du membre atteint o Avis spécialisé o Réévaluation de l’examen clinique 3 -­‐5 jours après traumatisme o Aucun traitement 12-­‐Quel type d’immobilisation prescrivez vous ? (plusieurs réponses possibles) o Strapping o Botte plâtrée o Contention élastique o Orthèse semi rigide (type air cast) o Pas d’immobilisation 13-­‐Quelle antalgie prescrivez vous ? (plusieurs réponses possibles) o Anti inflammatoires non stéroïdiens topique o Anti inflammatoires non stéroïdiens par voie systémique o Antalgiques de palier 1 : paracétamol o Cryothérapie o Antalgiques de palier 2 o Pas d’antalgique 14-­‐Prescrivez vous systématiquement des séances de kinésithérapie ? o Non o Oui, dans quel délai : o Précocement (< 10 jours) o A distance (>10 jours) 50 15-­‐ Lorsque vous prescrivez un arrêt de travail, Quel est sa durée ? o Vous ne prescrivez pas d’arrêt de travail o 0-­‐5 jours o 5-­‐10 jours o > 10 jours o > 20 jours o autre, précisez : 16-­‐ Quels critères vont influencer la durée de cet arrêt de travail ? Commentaires : Coordonnées courriel: 51 « Par délibération de son Conseil en date du 10 Novembre 1972, l’Université n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ou mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ». 52 VU, le Président de Thèse VU, le Doyen de la Faculté VU et permis d’imprimer en référence à la délibération du Conseil d’Université en date du 14 Décembre 1973 Pour le Président de l’Université de CAEN et P.O Le Doyen 53 TITRE DE LA THESE : Prise en charge de l’entorse de cheville chez l’adulte en médecine générale : Attitude des médecins généralistes de la Manche RESUME : Introduction : L’entorse de cheville est une pathologie fréquente et sa prise en charge aux Urgences est bien codifiée depuis les recommandations de la Société Française de Médecine d’Urgence de 2004. Cependant la prise en charge en médecine générale a été peu étudiée. Méthodes : Mon étude était de type observationnelle et quantitative. Un questionnaire a été envoyé par la Poste aux médecins généralistes de la Manche. Résultats : 196 médecins sur 382 ont répondu au questionnaire soit 51,3%. 31,6% des médecins disaient utiliser les critères d’Ottawa et 10 médecins les connaissaient en totalité. 179 (91,3%) des immobilisations prescrites étaient des orthèses semi rigides. Le paracétamol était utilisé en première intention comme antalgique. La majorité des arrêts de travail était compris entre 0 et 10 jours. La kinésithérapie était peu prescrite et tardivement par rapport au traumatisme. Conclusion : Mon étude montrait un manque de connaissance concernant les critères d’Ottawa. La prise en charge thérapeutique était plutôt bien assimilée par les médecins généralistes. Le but actuel est donc de promouvoir la diffusion des critères d’Ottawa et de rappeler les différents traitements pour permettre une amélioration des pratiques en médecine générale. MOTS CLES : Entorses -­‐ Thérapeutique Cheville -­‐ Lésions et blessures Médecine générale Critères d’Ottawa 54