02-_Cheville_Entorses

Traumatologie de la cheville
La mortaise et le tenon
Les ligaments
La forme de l’astragale et « l’auto
serrage » dans la pince malléolaire
Mobilité de la cheville
•
•
•
La flexion dorsale se consomme pour
la plus grande part, dans l'articulation
tibio-astragalienne, elle est de 20°
La flexion plantaire atteint 50°
L’axe de flexion est oblique et passe
par la pointe des 2 malléoles
Lorsque la cheville fléchit dorsalement,
l’astragale provoque un écartement
des malléoles (à cause de sa forme
plus large en avant)
La stabilité de la mortaise tibioastragalienne est directement liée à cet
"auto-serrage" de la poulie
astragalienne par la pince malléolaire,
en fonction du degré de dorsi-flexion
Les ligaments ont un rôle fondamental
dans cette stabilité
L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes
•
•
L’inversion associe flexion
plantaire, supination et rotation
interne du pied
L’éversion associe flexion
dorsale, pronation et rotation
externe du pied
Rappel anatomique des ligaments de la cheville
•
Le ligament latéral : comporte 3
faisceaux :
péronéo-astragalien antérieur
péronéo-astragalien postérieur
péronéo-calcanéen
•
Le ligament interne est le ligament
deltoïdien
•
L'articulation sous-astragalienne est
stabilisée par les ligaments calcanéomalléolaires et le ligament en haie
Entorses de la cheville
- Entorse bénigne,
ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs
proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la
réaction vasomotrice
- Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments,
sans brèche capsulaire
- Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de
la capsule
- Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des
entorses externes de la cheville
Entorses externes de la cheville
- Traumatisme en adduction
- Sensation de rupture, souvent
perçue par le blessé
- Douleur aiguë constante
- l'impotence immédiate n'est pas
toujours complète, les blessés
peuvent le plus souvent
reprendre une activité après
quelques minutes de douleur
aiguë
- Une tuméfaction externe,
ressemblant à un oeuf de
pigeon, signe l'hématome ,
l'ecchymose est plus tardive
La palpation trouve des points
douloureux, en avant et sous la malléole.
Recherche d’un bâillement externe avec une
main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne
Radiographies dynamiques
(mesures comparatives des 2 côtés)
- 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur
- 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux
- 30°
: rupture des 3 faisceaux
Mouvements de tiroir antérieur
Une main empaume le talon et le
tire en avant, pendant que l'autre
repousse le tiers inférieur de la
jambe en arrière
La recherche du tiroir antérieur se
fait en légère flexion
La rupture d’1 seul faisceau crée
un petit tiroir. Il augmente si les
autres faisceaux du ligament
externe sont rompus
Tiroir radiologique
Méthode manuelle
Méthode utilisant l’appareil à tiroir du
genou (Lerat) (voir ligaments du genou
On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm
Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être
recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse
de la cheville importante ?
Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être
recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse
de la cheville importante ?
• Fracture de la base du 5ème métatarsien par
arrachement du court péronier latéral
• Surtout fracture ostéochondrale du dôme
astragalien
Fracture de la base du 5ème métatarsien
Lésions associées :
Fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale
Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.
Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial
Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la cheville
Le traitement des entorses de la cheville
•
Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les
entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j
•
On utilise beaucoup les attelles amovibles (type "AIRCAST") qui
permettent la marche et empêchent les mouvements latéraux
•
Anti-inflammatoires et physiothérapie
•
Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j
La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour
retrouver une bonne stabilité
La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après
la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse
et quel que soit le type de traitement adopté
Plateau de Freeman
Le traitement chirurgical
•
Il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves, surtout
chez les sujets jeunes et sportifs
•
Il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de
favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres
•
L'immobilisation plâtrée suit l'intervention, comme pour le
traitement orthopédique
Évolution
•
Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien condui
•
Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit
rarement si la marche est précoce
•
Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après
des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition
•
La rééducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une
grande partie de ces cas, sinon : chirurgie
•
Plusieurs procédés ont été proposés, Les
plus utilisés sont le procécé de WATSON
JONES et celui de CASTAING qui utilisent
le tendon du court péronier latéral
•
Rééducation proprioceptive avant et
après l'opération
•
Les résultats sont en général satisfaisants
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut
au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord
externe du pied. On parle d'entorse grave.
Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont :
A
B
C
D
E
La douleur
L'ecchymose
L'existence d'une laxité externe en varus
L'existence d'une laxité antérieure
L'existence d'une laxité postérieure
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut
au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord
externe du pied. On parle d'entorse grave.
Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont :
A La douleur
B L'ecchymose
C L'existence d'une laxité externe en varus
D L'existence d'une laxité antérieure
E L'existence d'une laxité postérieure
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au
basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe
du pied. On parle d'entorse grave.
Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux
du ligament externe, on doit proposer :
A
B
C
D
E
Une immobilisation plâtrée de 6 semaines
Une arthrodèse de la cheville
Une suture chirurgicale systématique
Un simple strapping pendant 3 semaines
Aucune immobilisation
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au
basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe
du pied. On parle d'entorse grave.
Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux
du ligament externe, on doit proposer :
A
B
C
D
E
Une immobilisation plâtrée de 6 semaines
Une arthrodèse de la cheville
Une suture chirurgicale systématique
Un simple strapping pendant 3 semaines
Aucune immobilisation
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket,
une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle
d'entorse grave :
Question N° 3:
En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois
après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition
plusieurs fois par jour. que faire ?
A Opérer systématiquement par arthrodèse
B Opérer systématiquement par un procédé de
renforcement du ligament externe
C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale
D Faire de la rééducation proprioceptive
E Aucune de ces propositions n'est exacte
Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket,
une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle
d'entorse grave :
Question N° 3 :
En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois
après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition
plusieurs fois par jour. que faire ?
A Opérer systématiquement par arthrodèse
B Opérer systématiquement par un procédé de
renforcement du ligament externe
C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale
D Faire de la rééducation proprioceptive
E Aucune de ces propositions n'est exacte
Fin