Cheville ligamentaire - Institut Locomoteur de l`Ouest

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Institut Locomoteur de l’Ouest/ CHP Saint-Grégoire
35760 Saint-Grégoire
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LES LESIONS LIGAMENTAIRES DE LA CHEVILLE
Anatomie
La cheville est constituée de 3 os : l’extrémité inférieure du tibia,
l’extrémité inférieure de la fibula (péroné) et le talus (astragale). Cette
articulation bien qu’emboitée a besoin de ligaments pour assurer sa
stabilité car elle soumise à de fortes contraintes lors de la marche et
surtout lors d’activités physiques (course, saut…).
Il existe principalement 2 ligaments : en interne, le puissant ligament
collatéral médial et en externe, le plus faible, le ligament collatéral
latéral. C’est ce dernier qui est le plus souvent atteint dans l’entorse et
plus spécifiquement son faisceau antérieur (talo-fibulaire antérieur) et
parfois son faisceau moyen (fibulo-calcanéen).
Entorse
C’est une pathologie très fréquente (6000 cas par jour en France).
Le mécanisme est le plus souvent un mouvement dit de varus-équin c’est-à-dire que le pied part vers
le dedans. Le ligament latéral est étiré dans son faisceau antérieur et peut se rompre. Les autres
faisceaux peuvent aussi être atteints. Selon qu’il y a simplement étirement ou au contraire rupture, on
parlera d’entorse bénigne ou grave. Le bilan en urgence sera clinique plus ou moins radiologique à la
recherche d’autres lésions associées selon des critères précis (d’Ottawa)
Traitement : En cas d’entorse bénigne, outre le traitement antalgique, anti-inflammatoire et la
glace, on propose une immobilisation par attelle entre 10 et 21 jours.!En cas d’entorse grave,
l’attelle avec appui est à porter de façon rigoureuse 24/24 (sauf pour la douche) pendant 6
semaines. Parfois, on pourra proposer une botte plâtrée. Une rééducation de la cheville est
importante à l’ablation de l’attelle pour un reconditionnement neuro-musculaire.
Dans 80 à 90% des cas, une guérison complète permet un retour complet aux activités antérieures vers
le 3è mois. Dans 10 à 20% des cas peuvent exister des complications même en cas de traitement
satisfaisant : douleurs résiduelles, laxité de cheville, fractures ostéo-cartilagineuses…
Douleurs résiduelles
Elles peuvent être liées à un conflit entre la cicatrisation hypertrophique du ligament et l’articulation
de la cheville. Cela se manifeste par des douleurs latérales, à la mobilisation de la cheville. Il n’y a pas
de laxité de la cheville. Une infiltration peut améliorer les symptômes de façon transitoire ou
définitive. Le diagnostic évoqué cliniquement est confirmé par un arthroscanner ou une IRM de la
cheville.
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Le traitement se fera le plus souvent sous arthroscopie en introduisant une caméra
et des instruments dans la cheville pour aller régulariser cette cicatrice. Cette
chirurgie sera faite en ambulatoire. L’appui sera partiel pendant 15 jours. La
rééducation sera utile ensuite. Ce traitement permettra une évolution favorable
dans 75% des cas.
Certaines instabilités de cheville se manifestent par un micro-instabilité sur terrain accidenté et donc
par des douleurs sur ce type de terrain. L’algodystrophie est une cause possible et relève souvent d’une
prise en charge en centre anti-douleur. Parfois, on ne retrouve pas de cause à vos douleurs (5% des
cas). Le traitement restera médical par antidouleurs.
Instabilité de cheville
Elle se manifeste par des entorses à répétition et est liée à une absence de cicatrisation d’un ou
plusieurs faisceaux du ligament externe. Elle est à différencier de l’instabilité ou insécurité ressentie
par le patient qui peut avoir plusieurs causes (douleur, corps étranger intra-articulaire…).
Cliniquement, le médecin retrouve une laxité de la cheville. Elle est confirmée par
des clichés dynamiques de la cheville. On y associera souvent un arthroscanner ou
une IRM de la cheville pour visualiser les lésions et rechercher d’autres atteintes
(comme celle du cartilage de la cheville).
Parfois, certaines instabilités sont favorisées par des troubles statiques du pied comme
dans le cadre d’un pied creux ou d’une désaxation du talon vers l’intérieur. Un
traitement spécifique de ce trouble sera alors mis en place : semelles, chaussures
orthopédiques ou chirurgie (cf pied creux).
Il peut exister des instabilités sans lésion ligamentaire, sans lésion locale de la cheville. Elles ne
relèvent pas d’un traitement chirurgical mais d’une prise en charge rééducative, posturale, orthoptique,
orthodontique, ORL car l’équilibre de la cheville est guidé par ces différents facteurs.
Un traitement rééducatif sera systématiquement prescrit et en cas d’échec, on aura recours à
une ligamentoplastie chirurgicale pour limiter le risque d’arthrose à terme. Il s’agit d’une
réparation associée éventuellement à un renforcement ligamentaire. De nombreuses
techniques existent pour stabiliser la cheville. Celles-ci peuvent être effectuées avec une
courte cicatrice ou sous arthroscopie en fonction de la pathologie et de chaque cas. On peut
parfois y associer d’autres gestes chirurgicaux au niveau du squelette pour corriger des
facteurs favorisant la récidive des épisodes d’instabilité. Une immobilisation par botte
amovible est mise en place en post opératoire pendant une période de 3 à 6 semaines. L’appui
est autorisé selon la technique employée et des lésions articulaires associées.
La reprise des activités sportives est progressive entre 3 à 6 mois (ceci est à titre informatif car chaque
patient aura son propre protocole rééducatif).
Complications : se reporter à la fiche de consentement éclairé.