Nutrition parentérale

ISBN : 978-2-35833-034-3
EAN : 9782358330343
Editée avecle soutien de
Réf.:8159 - 03/10Bialec-Nancy
Commission Nutrition
Fiche de
recommandations
alimentaires
Nutrition
parentérale
Jean-Claude Desport,FrançoisCessot,Jean-Christophe Létard,
Vianna Costil, Anne-LaureTarrerias, DenisSautereau,
Jean-Marc Canard,etGuillaume Bonnaud, ChristianBoustière,
DenisConstantini, PierreCoulom,FranckDevulder,
ThierryHelbert, Philippe Houcke, JeanLapuelle,PatrickLévy,
Arsène Papazian, Marie-PierrePingannaud,
Bruno Richard-Molard, Jean-Michel Rouillon.
Mars 2010
Liens utiles:www.afd.asso.fr-www.sante.gouv.fr
Fuites
Observéesauniveaude la connexion (rampe oucathéter) ou
de lapompe :il faut refaire lesbranchements et,si nécessaire,
remplacerlatubulure.
Dysfonctionnementde lapompe
La surveillance dumatériel permetde dépisterd’éventuelles
pannes:fissuresde l’embout,fuitesducathéter.
Vérifierla bonne installation de laligne etde son déclampage,
ainsi que l’absencedecoudure ducathéter.
Migration externe ducathéter
Neconcerne que lescathéters àfixation externe.
Siunallongementde lapartie externe ducathéterest observé et
lafixation défectueuse:
–ne pasperfuser,
–faire effectuer uncontrôle radiologique,
–etprévoir un éventuel remplacement.
Formation de croûtessur l’orifice externe de sortie nécessiteun
nettoyage soigneux.
Obstruction ducathéter
–sibrutale :elle est le plus souventdueàun défaut de rinçage,
rendantimpossible toute perfusion. Injection prudente de sérum
hépariné dansle cathéter.Ne pasessayerde forceren casde
résistance importante;
–si progressive:elle vasetraduire par une difficultéàinjecter
le sérum physiologique (oul’héparine) oudesproblèmesde
fonctionnementde pompe. Elle nécessiteun éventuel traitement
thrombolytique en milieu spécialisé.
Cathéteravecdispositif implantable
Déplacementde l’aiguille.
Le déplacementde l’aiguille en sous-cutané entraîne douleur et
gonflementpardiffusion,voire nécrosetissulaireadjacent.
2.Complicationsmédicales
Infectionsliéesaucathéter
Le plus souvent,elle setraduitpar une hyperthermie avecsigne
de sepsis:frissons, altération de l’étatgénéral lors de laperfusion
comme àdistance. Deshémocultures sontàfaire,le plus vite
possible. Une hospitalisation en milieu spécialisés’impose pour
prélèvements,etdébuter une antibiothérapie adaptée.
Encours de perfusion,toute fièvre est suspecte de bactériémie
liée aucathéter.Elle peut être liée àune faute d’asepsie sur le
cathéterou sur laligne nutritive.
La présence de pus en l’absence de signesinfectieux généraux
doitfaire interrompre la NP etenvisagerl’ablation ducathéter.
Fièvre en dehors d’une perfusion
Lecathéterdoitêtresoupçonné,l’orifice d’entrée doitêtre exa-
miné,deshémoculturesprélevées.
Rechercher une infection locale aupointde sortie ducathéter
(rougeurs,écoulement).
Éliminer une autrecause d’infection.
Hypoglycémie
Liée àl’arrêtouau ralentissementbrutal de laperfusion ;elle est
inconstante etdoitêtre évitée en respectantdespaliers décrois-
sants àlafin de laperfusion.
Embolie gazeuse
Accident rare lié aupassage d’airdansla circulation sanguine.
Prévenue par une position rigoureuse en décubitus dorsal lors de
lapause,et une purge soigneuse de laligne avantla connexion
aucathéter.
Elle setraduitpar une toux sèche et répétitive. Si laquantité d’air
est importante,une syncope avecperte de connaissanceasso-
ciée àune criseconvulsive peut être observée.
Thrombose de laveine sous-clavière
Facteurs favorisants : cathéterinadapté;mauvaise position du
cathéter;remontée ducathéterdanslaveine jugulaire interne.
Leretraitducathéter s’imposealors.
Certains signes sontévocateurs :lourdeur dumembresu-
périeur ; œdème de lamain ;développementd’une circulation
veineusesur laparoi thoracique; voireune fièvre inexpliquée.
Un dangermajeur est celui de thrombophlébitecérébrale avec
fièvre et troublesneurologiques(aprèsavisneurologique,elle
nécessiteuntraitementantibiotique etanticoagulant).
Complicationsmétaboliques
La surveillancedubilanhépatiqueetglycémiquedoitêtrerégulière.
Encasde cholestase etde cytolysesansaltération de la biliru-
bine,on peut poursuivre la NP sous surveillancerégulière.
Si la bilirubine augmente,il faut réduire lesapports lipidiques
(changementdu type de poche,moinschargée en lipideset/
ouavecdes triglycéridesà chaînesmoyennes,puis réduire les
apports énergétiques(pochesapportantmoinsde calories). En
casde persistance de l’hyperbilirubinémie,lesapports doivent
être fractionnésde façon discontinuesur lasemaine (alimentation
tous les4 jours/7 voire moins).
Carences
Si la NP ne s’accompagne pasde laprescription d’électrolytes,
vitamine etoligoéléments,descarencespeuvent survenir rapide-
ment(exemple : Vitamine B1 en 15 jours).
Produitw
Voie
d’adminis-
tration
Volume
(ml)
Énergie
totale
(kcal)
Azote
(g) Électrolytes
Pour voie périphérique en priorité,en assistance nutritionnelle
PERIKABIVEN 900®périphérique
oucentrale
1 4401000 5,42oui
PERIKABIVEN 1200®périphérique
oucentrale
1 920 1 400 7,22oui
Pour voie centrale en assistance nutritionnelle
KABIVEN 800®centrale 1 026 1900 5,42oui
Pour voie centrale nutrition parentérale standard
OLICLINOMEL
N7-1000E®
centrale 1 500 1 800 9,92oui
OLICLINOMEL
N7-1000E®
centrale 2 000 2 400 13,2oui
Pour voie centrale Réanimation Néphrologie etDialyse
SMOF 1100®centrale 19861 100 8 ,2sans
SMOF 1600®centrale 1 477 1600 12,2sans
Exemplesde produits actuellementdisponibles:

Exemple possible : Oliclinomel®
2. par voie périphérique
Possible pour desduréescomprisesentre 10et15 jours.
si osmolarité est <à800 mosm/l. Si > 800 mosm/l:risque de
phlébite. Si le capitalveineux le permet.
Exemple possible :Perikabiven®
Pharmaconutriments,électrolytes,
vitaminesetoligoéléments
Pharmaconutrimentazoté
Produits chers réservésàlaréanimation etl’hémodialyse.
• Dipeptiven®:solution d’acidesaminés(alanine,glutamine),
flacon de 100 ml. Encomplémentde lanutrition parentérale totale
(NPT), chezlespatients de réanimation nécessitant unapport
en glutamine (effetfavorable sur lesentérocytesetlescellules
immunitaires).
Posologie :1,5à2ml/kg/jour,en voie veineusecentrale, après
dilution dans une solution d’acidesaminésoude glucoseà5%.
Pharmaconutrimentlipidique
• Omegaven®:huile de poisson hautement raffinée,riche en
acidesgrasoméga3-polyinsaturés(effetanti-inflammatoire),
flacon de 100 ml. Encomplémentde lanutrition parentérale
totale,en casde situation d’agression sévère oude syndrome
inflammatoire de l’intestin (pendant4semainesaumaximum).
Posologie :1à2ml/kg/jour en voie veineusecentrale oupériphé-
rique.
Vitesse maximale de perfusion :0,5 ml/kg/h.
Électrolytes
Lesapports en électrolytes sontà adapteren fonction :
–desbilans sanguins;
–desbilans urinaires;
–de l’étatclinique dupatient:
–KCl: ampoule 10ml à10% (1 g) ou10ml à20 % (selon
ionogramme sanguin),
–NaCl: ampoule 10ml à10ou 20 % (1 ou 2 g) ou 20 ml à
20 % (selon ionogramme sanguin),
–gluconate de calcium: ampoule 10ml à10% (1 g),
–éviterle CaC12,
–Phocytan®:1ampoule 20 ml avec0,2g de phosphore ou
0,63 g de phosphate,
–Sulfate de magnésium:2ampoules10ml à15 % (1,5 g).
Desapports conjugués(solutionspolyioniques) peuventêtre
parfois utilisés,etcertainespochesde nutrition parentérale (NP)
industriellesconditionnentdesélectrolytes(vérifierle contenu).
Vitaminesetoligoéléments
Lesapports en vitaminesetoligoéléments sontobligatoires,dès
le 1 erjour,pour toute nutrition parentérale totale :
–Tracitrans ®: association complète d’oligoéléments, ampoule
de 10ml (exemples: Decan ® ,Tracutil® );
–Cernevit®:solution de vitamines,formule complètesaufvita-
mine K, flacon de 5 ml.
Posologie :1ampoule parjour,de chaque, à injecteren dérivation
despoches.
Le plus souvent,il est nécessaire de compléterlesapports vitami-
niquesen vitaminesB1, B6, B12,K, C, folates, B12.
Conseilsavantlaperfusion despoches
de nutrition parentérale
–Vérifierl’intégrité despoches tri-compartimentéesavantla
reconstitution de celles-ci.
–Ne pas utiliser une poche dontles soudures sontdéfectueuses
maislaretourneràla Pharmacie.
–Ne jamaisfaire d’ajout danslespoches: administreren déri-
vation de lapoche de nutrition parentérale carle risque infectieux
lié aux manipulationsest élevé,etcertainsnutriments sontdes
éléments chimiques:
–fragiles(vitamines),
–incompatiblesdanscertainesproportions(phosphateset
calcium,lipidesetcalcium, bicarbonate etcalcium).
Conservation despoches
tricompartimentées
–Avant reconstitution : à températureambiante.
–Après reconstitution : à utiliserdansles 24h:
–homogénéiseravantadministration,
–vérifierladate de péremption sur lapoche.
Ne pas utiliser une poche plus de 24 heures.
La nutrition parentérale àdomicile
La prise en charge peut être faite pardiverses structures:
–lescentresagréésde nutrition parentérale àdomicile. Ce
sontles structuresde prisesen charge lesplus anciennes,qui
restent une garantie de qualité. Cescentres,peunombreux en
France,sontintégrésàdeshôpitaux publics,maisfournissent
lesnutriments etle matériel aux patients àdomicile. Ilspeuvent
utiliser touteslespochesdisponiblesen secteur public, ainsi que
cellesdu secteur privé;
–l’hospitalisation àdomicile (HAD). La NP à domicile peut
être effectuée pardes secteurs d’HAD publicsquisontdes sec-
teurs hospitaliers àpart entière,maisinterviennentàdomicile,ou
parles secteurs d’HAD privés.Cesderniers n’ontaccèsqu’aux
pochesde NP industrielles;
–les structuresconventionnées.Sur des zones régionales
spécifiques, certaines structuresconventionnéespeuvent réaliser
desprisesen charge,grâceàdesprestationsde service privées.
Seules,lespochesde NP industrielles sont utilisablesdansces
cadres;
–le médecin praticien. Celui-ci peut faireune prescription de
NP à domicile de manièreautonome. Néanmoins,il faut préciser
que laprise en charge de l’ensemble desproduits nécessaires
àune NP suppose larédaction de plusieurs ordonnances,etla
vérification que l’ensemble desproduits prescrits serontprisen
charge, ce qui est loin de lapratique quotidienne. Une formation
desinfirmièresàdomicile aux protocolesde soinsde la NP est
fondamentale. Le médecin généraliste fait,le plus souvent, appel
àune équipe d’uncentre prescripteur ouàunsecteur d’HAD.
Modalitésde prescription etde commande
–pour débuter une nutrition parentérale :
–faireune ordonnance nominativespécifique de Nutrition
Parentérale (NP).
–pour continuerlanutrition parentérale :
–il n’est pasnécessaire de refaireune prescription,sauf en
casde modification de laformule oude transfert dupatient
dans unautreservice,ouàdomicile si ladurée dépasse
2mois.
–lors de l’arrêtde lanutrition parentérale :
–prévenirl’unité de dispensation et,pour le domicile,le
personnel de santé qui prend en charge le patient,
–retourneraussitôtlespoches restantesàl’unité de dispen-
sation.
Recommandationsen nutrition parentérale
La NP est perfusée sur une durée variantde 12à24 h selon la
tolérance.
Le débitde perfusion peut être progressivement réduiten fin de
perfusion afin d’éliminerle risque d’hypoglycémie.
Administreren dérivation de lapoche de NP :
–lesélectrolytes(Sodium,Potassium, Chlore, Phosphore,
Magnésium, Calcium) dans 250ml de glucose5%, à perfuseren
24 h maximum;
–les vitaminesetlesoligoéléments dans 250ml de glucose5%,
àperfuseren 6h maximumsi possible.
Lesmanipulationsducathéteretde laligne de perfusion doivent
êtreréaliséespardupersonnel infirmierinformé,qualifié,en res-
pectantlesprotocoles validés.
Encasde perfusion simultanée de médicaments en dérivation,il
est nécessaire de serenseigner sur leur compatibilité ouincom-
patibilitéavecle mélange nutritif (risque d’obstruction ducathéter,
oude modifierlespropriétésdes traitements),et serenseigner
auprèsd’un pharmacien d’établissementde Santé.
Lors d’une NP, il est souhaitable d’effectuer régulièrement une
surveillance médicale comportant:uncontrôle radiologique de la
position d’uncathétercentralaprès sapose, avantde débuterla
nutrition parentérale,une surveillanceclinique (température,état
général quotidien) associésàunbilanbiologiquetous les8à
15 jours (bilan hépatique,glycémie,triglycérides, cholestérol,
ionogramme, créatininémie, NFS + glycémie chezle diabétique).
Remarque:pour le bilan hépatique,les triglycéridesetle choles-
térol : arrêterlaperfusion 4 à6avant.
La nutrition séquentielle ou«cyclique» est recommandée dès
que possible,le plus souventnocturne (18 h à8hparexemple).
Branchement
La «Nutrition Parentérale » par rapport àla«Nutrition Entérale »
est :
–plus risquée ;
–plus chère;
–plus difficile àmettre en œuvre.
Définition
Il existeune hiérarchisation du type de l’assistance nutritionnelle.
Dèsque possible,il faut privilégierlavoie orale avecunrégime
adaptéavantd’envisagerla Nutrition Artificielle àdomicile (NA).
Étantplus physiologique,elle s’accompagne d’une moindre
morbidité,la Nutrition Entérale (NE) doitdoncêtre privilégiée àla
Nutrition Parentérale (NP).
Indications
La NP est indiquée chaque foisque lesapports oraux etla NE
sontimpossiblesetque lesmalades:
–ne peuventpasmanger: comas,néoplasie ORL, obstacle
digestif,entériteradique grave,grêle court ;
–ne doiventpasmanger:aprèschirurgie digestivelourde,lors
d’une fistule digestive,d’une pancréatiteaiguë,d’une diarrhée
sévère;
–ne veulentpasmanger: anorexiespsychogènes,lors de
refus de la NE.
Contre-indications
La NP n’est pasjustifiée :
–si ladurée d’hospitalisation prévue ne dépasse pas une
semaine ;
–en période périopératoire,notamment s’il n’existe pasde
dénutrition sévère ou si larenutrition perosdoit survenirdansla
semaine quisuitl’intervention ;
–si le patientlarefuseaprèsen avoirété informé ;
–àlaphase initiale d’un étatd’agression (« flowphase»).
La NE etla NP ontdescomplications spécifiquesnéces-
sitant une surveillanceadaptée permettantd’éventuelles
modificationsquiserontoptimiséesparl’équipe médicale.
Casparticuliers
–Levolume de la NP est àlimiteren casd’insuffisancecardiaque
ou rénale (saufsi dialysesfréquentes). Utilisation de solutions très
concentrées.
–Leslipidesdoiventêtresupprimésen casd’hypertriglycéri-
démie,limitésà30 % desapports énergétiqueslors d’unstress
sévère oud’une insuffisance hépatique.
–L’apport azoté est àlimiterde 100 à150mg d’azote/kg/j
lors d’une insuffisance hépatique,voireàstopperen cas
d’encéphalopathie hépatique.
Schémade lanutrition parentérale
Complicationsde la NPE
1. Complicationsmécaniques
Audécours de lapose
Pneumothorax:lors de lapose d’une voie sous-clavière,il doit
être dépisté par une radio de thorax systématiqueaprèslapose,
etdrainé systématiquement.
Choixde lavoie d’administration
1. par voie centrale
La voie veineusecentrale est utilisée pour touteslesnutritions
parentéraleshyperosmolaires≥à800 mosm/l.