la nutrition parentérale

MODULE GASTRO
LA NUTRITION PARENTERALE
Mme DEJA.
19 septembre 2006.
I) DEFINITION.
 La nutrition parentérale (NP) consiste en la perfusion intraveineuse d'un liquide nutritif
complet comprenant des macronutriments (glucose, acides aminés, lipides), des électrolytes
et des micronutriments (vitamines et oligo-éléments).
II) REFERENCES LEGISLATIVES.
 Décret de compétence, relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession
d'infirmier.
o Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ;
o surveillance de cathéters veineux centraux et de montage d'accès vasculaires
implantables mis en place par un médecin ;
o injections, et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que
dans les cathéters veineux centraux et ces montages.
III) INDICATIONS.
 La nutrition parentérale doit être réservée à certaines pathologies qui rendent la nutrition
orale et/ou entérale impossible, insuffisante ou inefficace, notamment en cas de :
o insuffisance intestinale par syndrome de grêle court ou mal absorption intestinale
sévère.
o État occlusif chronique.
 Chaque fois que le tube digestif est fonctionnel, la nutrition entérale devra être préférée à la
nutrition parentérale.
 Grêle court (inférieur à 1 mètre, normalement 4 à 6 mètres.
 Grêle radique (radiothérapie), souvent syndrome sub occlusif ou diarrhée.
 Occlusion, sténose.
 Maladie de crohn.
 Fistules digestives.

 Carcinose péritonéale.
IV) LES BESOINS NUTRITIONNELS.
 La nutrition parentérale doit comporter un apport énergétique, un apport protéique, un
apport en vitamines, oligo-éléments, électrolytes et eau en quantité suffisante.
 Les besoins énergétiques sont estimés par l'équation d'Harris et Benedict qui apprécie la
dépense énergétique de repos corrigée d'un coefficient fonction de l'activité et de
l'agression.
A) La formule de Harris et Bénédict.
 DER femmes = 665 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x âge).
 DER hommes = 66 + (13,7 x poids) + (5 x taille) - (6,8 x âge).
 Poids en kilos.
 Taille en centimètres.
 Âge en année.
B) Estimation des besoins moyens.
 L'apport énergétique total est compris entre 30-35 kcal/kilo/jours.
 Les glucides doivent représenter 60 à 70 % des apports énergétiques non protéiques.
 Les lipides représentent 30 % de l'apport énergétique non protéique sans dépasser
1 g/kilo/jours.
 L'apport en protéines est compris entre 1,2 et 1,6 g/kilo/jours, soit 0,16 à 0,26 g
d'azote/kilo/jours. L'apport énergie/azote doit être compris entre 100 et 200.
 L'apport hydrique doit être adapté selon les apports spontanés, les pertes et la diurèse qui
doit être supérieure à 1 l par jour. Il est en moyenne de 25-35ml/kilo/jours.
 Les solutés de nutrition parentérale doivent être supplémentés en oligo-éléments et en
vitamines. En cas de dénutrition sévère, il est nécessaire de doubler ces apports pendant les
premiers jours de renutrition.
 Les électrolytes sont adaptés selon le bilan sanguin et urinaire et les pertes. Attention au
phosphore en début de nutrition.
V) MODE D’ADMINISTRATION.

A) La voie veineuse périphérique.
 L'abord veineux périphérique est réservé à l'initiation de la nutrition parentérale, pour de
courtes durées avec des solutés isotoniques, avant la mise en place d'une voie veineuse
centrale.
B) Abord veineux central.
 La voie veineuse centrale doit être utilisée pour réaliser une nutrition parentérale à domicile.
 L'extrémité intravasculaire du cathéter doit se situer à la jonction de la veine cave supérieure
et de l'oreillette droite.
C) Les cathéters tunnélisés.
 Ces cathéters sont en silicone souple ou en polyuréthane.
 Ils sont tunnélisés : trajet sous cutanée qui diminue le risque d'infection.
 Ils permettent des nutritions prolongées.
 Pose du cathéter :
o explication.
o Préparation physique du patient (+/- douche bétadiné, +/- dépilation).
o Au bloc avec ou sans anesthésie générale.
o Parfois au lit du patient.
 Surveillance après la pose :

o contrôle radiologique (bonne situation de la sonde, pneumothorax iatrogène).
o Patient.
o Locale (pansement).
 La fixation externe est assurée par :
o un fil cousu à la peau pour certains cathéters.
o Un manchon sous cutané pour les cathéters de type Broviac qui permet une fixation
interne efficace.
 Le pansement du cathéter doit être réalisé selon les recommandations habituelles (entre 3-6
jours).
 Les tubulures sont à changer toutes les 24 heures (car lipides).
D) La chambre implantable ou port à Cath.
 C'est un système totalement implanté sous la peau, composé d'un réservoir (ou chambre) et
d'un cathéter inséré sur celui-ci.
 Le réservoir est accessible par ponction cutanée à l'aide d'une aigue de Huber. Le septum du
réservoir permet environ 2000 ponctions.
 Les manipulations :
o lieux clos.
o Plan de travail propre.
o Porter un masque et une surblouse (+/- Charlotte).
o Lavage des mains.
o Vérifier l'hygiène corporelle du patient.
VI) ADMINISTRATION DE LA NUTRITION PARENTERALE.
 Elle doit être réalisée avec un régulateur de débit électrique.
 La nutrition parentérale est réalisée de préférence en « cyclique nocturne » (sur 10-14
heures la nuit) ou plus exceptionnellement en « continue » (sur 24 heures) ou en « cyclique
diurne ».
VII) LA NUTRITION CYCLIQUE.

A) Avantages :
 meilleure acceptation psychologique du traitement.
 Plus de mobilité.
 Moins de complications de décubitus.
B) Contre-indications :
 attention aux patients insuffisants cardiaques, respiratoires et rénaux.
VIII) SURVEILLANCE DE LA NUTRITION PARENTERALE.
A) Efficacité.
 Amélioration clinique de l'état général.
 Poids.
 Normalisation des paramètres sanguins, comme la pré albumine et l'albumine (protéine
nutritionnelle).
B) Complications.
1) Infection :
 s'accompagne le plus souvent d'hyperthermie, de frissons.
 Elle nécessite l'arrêt de la perfusion et la mise en place d'un traitement adapté.
 Possible verrou antibiotique (antibiothérapie du cathéter seul).
 Si levures ou staphylocoque doré (ablation du cathéter).
2) Hypoglycémie :
 elle peut se produire à l'arrêt de la perfusion, si les paliers décroissants n'ont pas été
respectés en fin de perfusion.
3) Embolie gazeuse :
 accident rare.
 Il faut toujours purger soigneusement la ligne, maintenir un décubitus dorsal pendant les
manipulations du cathéter et vérifier les connexions du cathéter.
 Signes : toux sèche, perte de connaissance, convulsions.