La nutrition artificielle
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La nutrition artificielle Martinez Sylvain IHA Laveran Plan • Introduction/ rappels • Principes de la nutrition entérale • Principes de la nutrition parentérale Introduction/ rappels • Recours à la nutrition artificielle de manière partielle ou totale: • Prévenir la dénutrition • Renutrir • Situation de dénutrition fréquentes en milieu hospitalier • Nombreuses complications à court et long terme de la dénutrition • Besoin différents en fonction des terrains Besoins nutritionnels • • • • Eau Protéines, lipides, glucides Ions, vitamines Besoins énergétiques (apporté en majeure partie par les glucides): 2000 à 2500 kcal/j • 1g de glucide = 4kcal • 1g de protides = 4kcal • 1g de lipide = 9kcal (réserve énergétique de l’organisme sous forme de tissus adipeux) Conséquences de la dénutrition • Amaigrissement plus ou moins rapide: • • • • Perte de masse musculaires Perte de masse adipeuse Modéré : 60-80% du poids théorique Sévère : <60% du poids théorique • Carence en protéines: • Atteinte de la fonction musculaire • Trouble de la fonction immunitaire (infection) • Baisse de la pression oncotique (chapitre équilibre hydro-électrolytique) • Trouble de la fonction digestive • Retard de cicatrisation Conséquences de la dénutrition • Carence en ions: • Trouble de l’hydratation • Troubles musculaire et cardiaques (potassium) • Fragilisation osseuse, fractures (calcium) • Carence en vitamines • • • • • Troubles de la coagulation, saignements (vit K) Anémie (vit B12, folates) Troubles visuels (vit A) Troubles osseux (vit D) Scorbut (vit C)… Mécanismes de la dénutrition • Carence d’apports: • Anorexie • Défaut d’absorption digestive • Perte digestives, cutanées, urinaires • Hypercatabolisme (excès de consommation) • Infections • inflammation • Cancer Indication de la nutrition artificielle • • • • Perte de poids rapide, supérieure à 10% Hypercatabolisme prolongé Alimentation orale impossible Il faut privilégier toujours la voie la plus physiologique possible • Orale> entérale> parentérale La nutrition entérale • Définition: nutrition artificielle qui emprunte la voie digestive sans passer par la voie buccale • Par le biais d’une SNG • Par le biais d’une stomie: • Gastrostomie • Iléo/jéjunostomie La sonde nasogastrique • Mise en place puis vérification • Auscultation du creux épigastrique • Radiographie abdominale (RP) • Fixation • Durée limitée à 1 mois Gastrostomie, jéjunostomie • Mises en place par voie endoscopique • Nutrition au long cours > 1 mois • Pathologie chroniques • Cancers • Fins de vie/ soins palliatifs Indications de la nutrition entérale • Tube digestif fonctionnel • À privilégier car: • moins coûteuse • Respecte la flore et l’immunité intestinale • Quand alimentation orale impossible ou insuffisante • Obstacle oesophagien, gastrique, fausse routes • Mise au repos du tube digestive Solutions utilisées • Variées • Adaptées à la situation clinique aux besoins et au terrain • Normo, hyper, hypoénérgétique • Hyperprotidiques • Enrichies en fibres Complication de la nutrition entérale • Digestives: • Vomissements, régurgitations: position demi- assis • Troubles du transit: diarrhées, constipations • Mécaniques: • • • • Escarres nasales Otalgies Dyspnée Inhalation, rejet de la sonde (mal positionnée) • oesophagites Surveillance de la nutrition entérale • Technique: • Position de la sonde • Utilisation d’une pompe (étalonnage/viscosité) • Apports progressifs • Clinico-biologique: • Tolérance • Hydratation: pesée, ionogrammes sanguins et urinaires, glycémie, transit • Efficacité: • Prise de poids à moyen terme • Cicatrisation des plaies, escarres… La nutrition parentérale • Alimentation intraveineuse: eau électrolytes, substance énergétiques indispensables • Indications: • Troubles du transit (post-opératoire, atteintes sévères du tube digestif) • Syndromes de malabsorption ( Crohn, cancer, chimo/radiothérapie, anorexie prolongée • Hypercatabolisme Solutés prescrits • Glucidiques: eau + électrolytes • Lipidiques: émulsion à base d’huile de soja • Protidiques: acides aminés essentiels et non essentiels, tous hypertoniques • Solutés d’électrolytes: ampoules de 10ml (Na, K, Ca, Mg) à diluer ou à administrer au PSE (débit max 1g/h), ou solutés classiques (Ringer lactate, bicarbonates de sodium…) • Dans le commerce, solution complètes, avec compartiments, à mélanger au moment de la préparation. Voie d’administration • VVP possible pour des courtes durées et des solutés isotoniques, calibre minimum 18G • VVC si durée > 5 jours, solutés hypertoniques, en particulier apports protéiques importants Complications précoces de la nutrition parentérale • Liées au cathéter: infection+++ • • • • Asepsie à la pose et aux soins Vérification régulière du point de ponction Cathéter radio opaque Reflux à la pose, débit de perfusion par la suite • Liées aux solutés perfusés: • Bactériémie (contamination de sproduits de perfusion) • Surcharge volémique, glucidique, trouble hydroélectrolytiques) • Trouble du métabolisme lipidique (si perfusion trop rapide): risque d’embolie graisseuse (détresse respiratoire), précipitations avec autres produits injectés (ligne de perfusion à réserver pour lipides +/- eau et électrolytes) Complications tardives • Dues à une alimentation parentérale prolongée • Troubles des fonctions hépatobiliaires (ictère) • Troubles neurologiques ( encéphalopathie métabolique) • Carences alimentaires surveillance • Pesée au moins quotidienne • Variations rapides de poids: alerter le médecin troubles de l’hydratation • Bilan azoté en pour evaluer les apports protidiques (calcul des entrées et des sorties, essentiellement urinaires, azotémie et azoturie) • Surveillance de la cicatrisation, des escarres, de l’état général du patient
