Traitement adjuvant des cancers bilio-pancréatiques : indications
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Traitement adjuvant des cancers biliopancréatiques : indications Dr Nadia BOUARIOUA Service de Gastroentérologie et Oncologie digestive CHU Saint-Etienne • Cancers pancréas : 7800 nouveaux cas par an en France (Inca 2010) • Cholangiocarcinomes : 2000 nouveaux cas par an en France (3 % des cancers digestifs) Bouvier AM et al, incidence of gastrointestinal cancers in France Gastroentérol Clin et Biol 2004 Cancers du pancréas • Pancréas : seulement 15 à 20 % de patients reséqués ( 60 % métastatiques d’emblée, 20 à 30 % localement évolués) • Survie tout stades confondus à 5 ans 1 à 4% • Survie patients reséqués : 10 % à 5 ans -20 à 30 mois si R0 -11 mois si R1/R2 • Récidive – locale : 50 à 86 % – Métastatique : 20 à 92 % Améliorer la survie, diminuer la récidive par traitement adjuvent ? Poly chimiothérapie adjuvante cancer du pancréas Nb Survie médiane (mois) Survie à 2 ans Survie à 5 ans Adriamycine +Mitomycine C + 5FU 30 23 43% 4% Observation 31 11 32% 8% Différence significative Bakkevold et al Eur J Cancer 1993;29A:698-703 56 % de chirurgie R0 nb Survie à 5 ans SSR à 5 ans Mitomycine +5FU 81 11,5 % 8,6 % Observation 77 18 % 7,8 % Takada et al Cancer 2002;95:1685-95 RCT adjuvante = pas un standard thérapeutique ESPAC 1 = European Study Group For Pancreatic Cancer 11 pays européens RCT n=145 • RCT 40 Gy en 10 fractions (70%) • 500mg/m2 en bolus durant 3 premiers jours de RT puis à S2 n=289 adenoK prouvé histologie (80% chirurgie R0) 1994-2000 n=144 Pas de RCT n=147 CT :5FU 425mg/m2 en bolus 5 jours tous les 28 jours 6 cycles. CT n=142 Pas de CT Neoptolemos et al N Engl J Med 2004;350:1200-10 ESPAC 1 CT par 5FU : Amélioration significative de la SG RCT : délétère SG : 19,7 vs 14 mois p=0,0005 Neoptolemos et al N Engl J Med 2004;350:1200-10 Chimiothérapie adjuvante à base de 5FU pour cancer pancréas ESPAC 1 = European Study Group For Pancreatic Cancer 80 % de chirurgie R0 nb Survie médiane (mois) Survie à 2 ans Survie à 5 ans 5FU+ LV 147 19,7 40% 21% Pas de chimiothérapie 142 14 30% 8% Neoptolemos et al N Engl J Med 2004;350:1200-10 100 % de chirurgie R0 nb Survie médiane (mois) Survie à 5 ans 5FU + Cisplatine 45 12,5 26,4% Observation 44 15,8 14,9% Kosuge et al Jpn J Clin Oncol 2006;36:159 Chimiothérapie adjuvante à base de Gemcitabine CONKO 001 = Charité OnKologie 80 % de chirurgie R0 n=368 nb SSR (mois) Survie médiane (mois) Gemcitabine 179 13,4* 22,1 Observation 175 6,9 20,2 Oettle et al JAMA 2007;297:267-77 Différence significative p< 0,001 *Bénéfice pour R0 et R1 nb SSR (mois) Survie médiane (mois) Survie à 2 ans Gemcitabine 58 11,4 22,3 48,3 % Observation 60 5 18,4 39,8 % Kosuge et al Eur J Cancer 2007 (A3504) Gemcitabine : référence en adjuvent Gemcitabine Oettle et al JAMA 2007;297:267-77 Chimiothérapie adjuvante 5FU vs Gemcitabine pancréas ESPAC 3 : phase III R Europe+ Australie + Nouvelle Zélande= 16 pays 5FU+LV 6 mois Chirurgie résection R0 et R1 R Gemcitabine 6 mois À S8 de chirurgie Observation OP : SG Efficacité identique mais toxicité plus importante pour le 5 FU nb Survie médiane (mois) Survie à 2 ans 5FU+LV 551 23 Gemcitabine 537 23,6 P=0,56 Gemcitabine : Traitement de référence après résection quelque soit le stade durant 6 mois (N0 ou N+ R0 ou R1/R2) RadioChimiothérapie adjuvante GITSG : GastroInTestinal Study Group USA nb Survie médiane (mois) Survie 2 ans Survie à 5 ans 5U-RT 5FU 20 20 42 % 18 % Observation 21 11 15 % 8% Bénéfice en survie de RCT Kalser et al Arch Surg 1985;120:899-903 EORTC : European Organization For Research and Cancer nb Survie médiane (mois) Survie à 2 ans Survie à 5 ans 5FU-RT (Split Course 40 Gy) 60 17,1* 37 % 20% Observation 54 12,6 23% 10 % * p=0,099 Klinkenbijl et al Ann Surg 1999;230:776-82 RCT Adjuvante RTOG Radiation Therapy Oncology Group 9704 (USA) : n=538 Chirurgie R0 =44% nb Survie médiane (mois) Gem5FU-RTGem Pancréas total Tête pancréas 221 187 18,8 20,5 (p=0,047) 5FU5FU-RT5FU Pancréas total Tête pancréas 221 194 16,9 16,7 Regine et al JAMA 2008;299:1019-26 EORTC : 40013 phase II-R Résection chirurgicale puis : Gemzar (n=90) vs Gemzar RT (n=90) Essaie négatif en SSP et SG Survie globale 24 mois dans les 2 bras Van Laethem JL et al J Clin Oncol. 2010 Oct 10 ESMO 2014 • CONKO 006 : Gemzar + ou – Sorafénib (ou PCB) en adjuvant durant 48 sem après résection R1 pas d’amélioration de la SSR ni SG M Sinn et al LBA18 ESMO 2014 Mauvais pronostic = CT ? RT ? RCT adjuvante ? • Traitement adjuvant pas toujours possible : • Mortalité < à 5%, morbidité 30 à 50% • Complications post-opératoires : – Fistules : 9 à 18 % si parenchyme pancréatique saint drainage efficace 80 % et ré interventions nécessaires 15% des cas – Hémorragie post opératoire : 1 à 8 % (mortalité élevée 11 à 38 %) – Pancréatite aigue : 1 à 5 % – Diabète (totalisation de pancréatectomie) – Troubles de la vidange gastrique ou Gastroparesie 19 à 23 % – Abcès : 9 à 10 % PEUT RETARDER VOIRE COMPROMETRE UN TRAITEMENT ADJUVANT Indication chimiothérapie adjuvante dans le cancer du pancréas • Patient en bon état général, sans complications post-opératoire • Délais raisonnable après chirurgie : max 6 à 8 semaines post-opératoire • Résection chirurgicale R0/R1/R2 et quelque soit le N : 0 ou + • Gemcitabine : 6 mois amélioration de la survie Cholangiocarcinomes • Cholangiocarcinomes intrahépatiques VBIH :20 à 25 % • Convergence biliaire : Klatskin 50 à 60 % • Vésicule biliaire • Cholédoque VBEH 20 à 25 % • Papille : Ampullome Traitement adjuvent des cancers des voies biliaires • Tumeurs rares (3% des tumeurs digestives, < 1 % des cancers), hétérogènes • Peu d’essaies, cohortes hétérogènes (cancers pancréas, vésicule, Ampullome…) • Anatomo-pathologie/cytologie difficile • Mauvais pronostic < 35 % resecable – Survie à 5 ans : 5 à 15 % • Evaluation efficacité difficile (tumeurs infiltrantes) Seule essai randomisé adjuvant CCK n=508 patients reséqués dont: Pancréas=173 CCK =139 Vésicule biliaire=140 Ampullome=56 R : Traitement par MMC puis 5FU oral Ou observation Takada et al Cancer 2002 Traitement adjuvants des cholangiocarcinomes HORGAN J Clin Oncol 2012 Pas d’amélioration significative de la survie avec CT adjuvante par rapport à la Chirurgie seule HORGAN J Clin Oncol 2012 Intérêt de CT adjuvante patients N+ Patients N+ : intérêt de la chimiothérapie adjuvante HORGAN J Clin Oncol 2012 Intérêt de CT adjuvante patients R1 Patient marges positives R+ : HORGAN J Clin Oncol 2012 CCK : Aucun standard en adjuvant • PRODIGE 12 ACCORD 18 GEMOX 6 mois CCK IH CCK EH Vésicule biliaire Reséqués R0/R1 R Surveillance n= 250 ESSAI CLOS, ANALYSE EN COURS • BILCAP = essaie britanique Capecitabine vs surveillance Stratification R0/R1 N0/N1 Localisation Décision en RCP = pas de référence • Au cas par cas : patient jeune, en bon état général, R+, N+ • Chimiothérapie adjuvante par Gemzar ou Gemox durant 6 mois
