Incontinence Urinaire du Sujet Agé
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Incontinence Urinaire du Sujet Agé Sondage urinaire Dr Christine LAFONT Service de Gériatrie C.H.U. TOULOUSE Définition L’incontinence urinaire est définie par l’ International Continence Society comme : « toute perte involontaire d’urine dont se plaint le patient » A.N.A.E.S. 2003 Plan EPIDEMIOLOGIE BASES ANATOMIQUES et PHYSIO- PATHOLOGIQUES BILAN et DIAGNOSTIC PRISE en CHARGE MEDICALE Épidémiologie Prévalence difficile à évaluer Augmente avec l’âge 13% à 48% 10% entre 70 et 75 ans 25% chez les + de 80 ans Favorisée par l’hospitalisation 14% avant l’hospitalisation 33,5% pendant l’hospitalisation Épidémiologie Touche préférentiellement les les les les femmes sujets en institution (50-70%) patients dépendants déments (90% des déments sévères) Pathologie sous-évaluée 60% non diagnostiquée Majore le risque d’institutionnalisation POURTANT … Épidémiologie Médicaments Rééducation 50% Bons résultats Anatomo-physiologie LES ELEMENTS ANATOMIQUES DE LA CONTINENCE Détrusor Sphincter strié Trigone Col vésical Urètre Anatomo-physiologie Anatomo-physiologie 1 - muqueuse et sous muqueuse de la vessie et de l’urètre 2 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 3 - couche muscul. circulaire moyenne de la vessie 4 - couche muscul. longitudinale interne de la vessie 5 - couche muscul. longitudinale interne de l’urètre 6 - couche muscul. longitudinale externe de l’urètre 7 - plexus vasculaire sous-muqueux 8 – tissus collagéno-élastique Anatomo-physiologie Sphincter strié Anatomo-physiologie Centres orthosympathiques D11- L2. N. Hypogastrique Centres parasympathiques S2- S4. N. pelviens Centre somatique S2-S4. N. Pudendal Anatomo-physiologie Anatomo-physiologie Anatomo-physiologie Rôle du vieillissement Modifications anatomiques Perturbations hormonales Anomalie fonctionnelles …/… Rôle du vieillissement (1) Modifications anatomiques vésicales Inflammation chronique de la muqueuse Diminution des fibres d’élastine => la vessie se remplit moins bien et se vide mal Perturbations hormonales/ plancher pelvien Favorise les altérations musculo-aponévrotiques Perte d’élasticité (urètre, sphincter …) Diminution des P sphinctériennes Raccourcissement de l’urètre fonctionnel Rôle du vieillissement (2) 3 Théories Défaut de transmission (Th. De Enhorning) Th. de Lancey : hamac musculo-aponévrotique et hypermobilité de l’urètre Th. de Beck plicature écrasement de l’urètre Rôle du vieillissement (3) Anomalie fonctionnelles Prédominance du para-sympathique « évacuateur » Diminution du rôle inhibiteur des centres supérieurs Contractions lors de la phase de remplissage Besoin précoce + fuites Capacité vésicale fonctionnelle diminuée Rôle du vieillissement (4) MAIS AUSSI Augmentation des urines émises pendant la nuit Poly-pathologie Iatrogénie Ralentissement psychomoteur + environnement Diagnostic clinique Repose sur la clinique Interrogatoire Caractériser l’incontinence ancienneté, horaire, facteurs déclenchants besoin, abondance … Signes associés Liste des médicaments Diagnostic clinique Analyse du catalogue mictionnel Diagnostic clinique Examen général Statique rachidienne Obésité Sangle abdomino-pelvienne Examen uro-gynécologique Trophicité Prolapsus TV + Examen au spéculum Diagnostic clinique Manœuvre de Bonney Double manœuvre périnéale Diagnostic clinique Examen uro-neurologique Sensibilité TR + Testing des releveurs, anticipation contraction abdominale … Réflexes anal, bulbo-caverneux et clitoridoanal Mais aussi Déficiences physiques et cognitives « Sévérité ressentie » Diagnostic clinique Résidu post mictionnel R ≥ 100-150 ml R ≥ 20% du volume mictionnel Test de remplissage vésical Diagnostic biologique Bilan biologique Bandelette urinaire Glycémie Calcémie (polyurie) Diagnostic urodynamique Bilan urodynamique seulement si … 1. Échec du traitement empirique 2. Nécessité d’utiliser des médicaments avec effets 2aires 3. Avant chirurgie pour incontinence d’effort Diagnostic urodynamique Débimétrie (D > 15 ml / s) Cystomanométrie Sphinctérométrie (P > 80 cm d’eau) + EMG Diagnostic urodynamique Diagnostic urodynamique Diagnostic urodynamique Éliminer les I.U. transitoires Infections urinaires Fécalome Confusion Causes Iatrogènes Favorisent les fuites Favorisent la rétention avec mictions par regorgement Principales forme d’incontinence Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne Incontinence mixte Incontinence par regorgement Instabilité vésicale Contract° vésicales en phase de remplissage Caractérisée par : Un besoin impérieux Des fuites abondantes Survenant nuit et jour Causes Urologiques : inflam. Chronique de la vessie, infect°, tumeurs, lithiases, fécalome … Neurologiques : s. frontal, démence, parkinson… Normal Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne F. de retenues sont < au F. évacuatrice Caractérisée par : Des fuites peu abondantes Survenant à l’effort Rarement nocturne Causes Troubles de la statique pelvienne Lésions sphinctériennes Lésions radiculo-médullaires … Incontinences mixtes Instabilité vésicale Insuffisance sphinctérienne Mictions par regorgement F. évacuatrice sont < au F. de retenues Caractérisée par : Dysurie ou absence de besoin Survenant à l’effort Diurne et nocturne Causes Obstacle urétral Atonie du détrusor Mictions par regorgement Normal Fausses incontinence Incontinences « situationnelles » Incapacités locomotrices Tr. Visuels Barrières architecturales Iatrogènes Aide au Diagnostic INCONTINENCE oui évacuation TR fécalome négatif traitement Labstix globe positif négatif pas de suspicion suspicion interrogatoire sondage B. impérieux Résidu > 400 ml ECBU Fuites à l’effort Résidu < 400 ml non BUD oui Vessie instable I. par regorgement I. fonctionnelle Vessie stable Instabilité I. mixte I. d’effort Traitement Médicamenteux Rééducatif Chirurgical Traitements médicamenteux Instabilité vésicale But : empêcher la vessie de se contracter Anticholinergiques : Probanthine* Antispasmodiques Spasfon*, Spasmine*, Buscopan*, Urispas* Anticholinergiques + Antispasmodiques Anticholinergiques Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Anticholinergiques + Antispasmodiques 1. Oxybutinine 2,5 mg : Ditropan*, Driptane*, Ditropan* LP, Oros* LP, transdermiques 2. Toltérodine 1 et 2 mg : Détrusitol* LI et LP + TD Chlorure de Trospium : Ceris* (1cp x 2 / J) 3. Darifénacine et Solifénacine : Vésicare* Traitements médicamenteux Instabilité vésicale Antidépresseurs : ACH+sympathicomimétique Amitriptiline Doxepine (IMAO) Imipramine Inhibiteurs calciques ? (Vérapamil …) AINS ? Sérotoninergiques ? Toxine botulique : rétention? Traitements médicamenteux Insuffisance sphinctérienne Alpha-stimulants : vaso-constricteurs Favorisent la fermeture du col vésical et augmentent le tonus uréthral : Ephédrine => Efficacité discutée Dénoral*,Rinurel*, Rinutan* Gutron* … Oestrogènes : par voie générale ou locale = > action sur la fibre musculaire lisse sur les alpha-récepteurs sur la muqueuse uréthro-trigonale IRS-Noradré. : Duloxetine* => Prometteur Traitements médicamenteux Mictions par regorgement Alpha-bloquants (niveau de preuve ??) Anti-spastiques Xatral* Uro-alpha*, Mécir*, Non spécifiques : Sermion*, Vasobral* … Dantrium* Liorésal* Toxine botulique Sondages itératifs (auto-sondage ou hétéro-sondage) 5-6 fois/j Traitement médicamenteux D’utilisation difficile chez le SA Traitement de l’instabilité vésicale Anticholinergiques (effets muscariniques) Tricycliques, inhibiteurs calciques … Glaucome, confusions, syndrome sec, toux, constipation… … Hypotensions orthostatiques Traitement médicamenteux Traitement de l’insuffisance sphinctérienne Vaso-constricteurs I. coronnarienne Diabète HTA Oestrogènes Traitement des mictions par regorgement Vaso-dilatateurs : Hypotension orthostatiques Anti-spastiques : somnolences, confusion … Rééducation vésico-sphinctérienne Techniques actives 1. Kinésithérapie périnéale Méthode de Kegel « pipi-stop » Biofeedback Possible et efficace avec quelques adaptations 2. Techniques passives 3. Méthodes comportementales Biofeedback Capteur manométrique : peu sensible Biofeedback Capteur myoélectrique : peu sensible Capteur manométrique : peu sensible Rééducation vésico-sphinctérienne 1. Techniques actives 2. Techniques passives Electrostimulation fonctionnelle 10 Hertz « instabilité » 50 - 200 Hertz incontinence d’effort Associations des 2 techniques A/P Électrostimulation Électrostimulation Électrostimulation Rééducation 3. Rééducation comportementale Catalogue mictionnel Mictions programmées Surtout si instabilité … Une bonne hygiène de vie Boire suffisamment mais Diminuer café, thé… Éviter l’alcool et le tabac Réduire les boissons en fin d’après-midi, Supprimer la tisane du soir Lutter contre la constipation Traiter les infections urinaires Supprimer les mictions abusives Faire de l’exercice : marche, gymnastique … 96 ECR + 3 Σ Efficacité de la Rééducation Résultats parfois supérieurs à ceux des médicaments - Behavioral vs drug treatment for urgent urinary incontinence in older women. Burgio et al. JAMA,1998 - Effect of behavioral training with and without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women. Goode et al. JAMA, 2003 Pour le patient : temps, énergie, disponibilité, motivation Nécessité d’un matériel précis et de qualité Choix d’un praticien entraîné et motivé Efficacité de la Rééducation Le renforcement des muscles est le traitement de référence : La stimulation est moins efficace que le renforcement musculaire Le biofeedback isolé est moins efficace que le renforcement musculaire Débuter la rééducation avec un kiné est + efficace L’auto rééducation à domicile joue un rôle important L’association de plusieurs techniques améliore les résultats Proposition de prise en charge Dans la communauté Rééducation vésico-sphinctérienne + médicaments Rééducation comportementale Hygiène de vie Proposition de prise en charge En maison de retraite (EHPAD) Rééducation comportementale Programmes ciblés « incitation à se rendre aux toilettes » Réautonomisation pour les nouveaux résidents Adaptation de l’environnement Stratégies de prise en charge INCONTINENCE Instabilité vésicale Médicaments : Anti-cholinergiques Rééducation ESF : 10 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. Comportement. Incontinence D’effort Incontinence mixte Mictions par regorgement Rééducation ESF : 50-200 hertz Méthode KEGEL Biofeedback Méth. comportement. Médicaments : Anti-cholinergiques Médicaments : Alpha-bloquants + Chirurgie Médicaments Alpha-stimulants Chirurgie + Rééducation Chirurgie ou Sondages intermittents Moyens palliatifs et IU Couches Choix selon Morphotype Sévérité de l’incontinence Niveau de dépendance Tenir compte de la nycturie Étuis péniens 4 changes / jours Risque d’infections urinaires Sondes urinaires ??? Sonde urinaire : indications Sonde urinaire : risque C’est le traitement de la rétention non de l’incontinence Elle est à l’origine d’une colonisation bactérienne biofilm Pas de signes cliniques Bactériurie <103 germes, leucocyturie sans valeur à respecter Elle peut être à l’origine d’une infection urinaire à traiter + changement de sonde après 48H d’AB Sonde urinaire : précautions Matériel PVC ou Latex < 1 sem, Latex silicone ou Latex hydrogel< à 3 sem, Silicone et Silicone hydrogel = 5 sem. Système de drainage Système clos ; petit diamètre de sonde ; sonde courte chez les femmes Sac de récolte toujours en dessous du niveau de la vessie. Sondage Vidange du sac de récolte d’urine Soins au cathéter urinaire Conditions de pose stériles. Gants stériles. Utiliser des gants non stériles. Lavage des mains après avoir enlevé les gants. Précautions Soins journaliers du meat (savon) ; enlever les dépôts et incrustations ; pas de lavage vésical. Sonde urinaire : éviter l’infection Enseignement des techniques d’insertion et de maintenance. Ne pratiquer un sondage que si cela est absolument indiqué. Pour le sondage : technique et équipements stériles. Fixer la sonde à la cuisse. Maintenir un drainage clos. Vider le sac de collection d’urine sans contaminer le système. S’assurer de l’absence d’obstruction au flux vésical. Se laver les mains avant et après tous les soins, même si ceux-ci n’impliquent pas directement la sonde. Changer la sonde en respectant les délais…. Éviter le « fatalisme » L’ âge ne suffit pas à expliquer une incontinence Plusieurs causes peuvent être associées chez le sujet âgé Le diagnostic repose essentiellement sur la clinique Un patient sur deux peut être amélioré sans recours à la chirurgie
