Incontinence urinaire en gériatrie DR Depireux urologue DR Noël interniste Vieillissement Variabilité interindividuelle des effets du vieillissement. Aboutissement à un groupe hétérogène du point de vue médical: 3 catégories –Les biens portants(50 à 55%), –Les malades(10%), –Les fragiles(35 à 40%). Pathologies urologiques et vieillissement L’incontinence urinaire, Les pathologies néoplasiques, Les pathologies obstructives de l’appareil urinaire, Les infections. L’incontinence urinaire de la personne âgée Très fréquente: 10% chez les patients de 70 à 75 ans, Prévalence plus élevée chez la femme. 50 à 70% chez les patients en institution, Prévalence identique femme/homme. Le plus souvent par instabilité vésicale. Fortement liée au déclin cognitif, 90% des déments sont incontinents L’incontinence urinaire de la personne âgée Facteur déterminant de la décision de placement !!! Altère la qualité de vie! Entraîne aussi dépression, isolement,… Problème souvent négligé par fatalisme de l’environnement médical !!! Une sensibilisation s’impose!!! L’incontinence urinaire de la personne âgée Symptôme à intégrer dans le contexte clinique, patients de plus de 75 ans, fragiles ou malades avec un état de poly-pathologie chronique, souvent en partie responsable d’une incontinence urinaire (IU) et fécale (IF) L’incontinence urinaire de la personne âgée Les buts de la prise en charge sont différents; Guérir et obtenir une continence indépendante Améliorer la qualité de vie en obtenant une continence dépendante ou une incontinence contenue L’incontinence urinaire de la personne âgée Plurifactorielle !!! Il faut donc faire une mise au point globale!! Cela nécessite du temps!!! Cela nécessite une coordination gériatre/urologue!!! Étiologies 1.Les changements liés à l’âge au niveau du bas appareil urinaire (BAU) –Vessie, –Urètre, –Plancher pelvien, –Vagin, –Prostate. 2.Les autres changements liés à l’âge, qui peuvent secondairement entraîner de l’IU. 3.les bénéfices secondaires Physiologie de la continence urinaire Réservoir musculaire distensible et compilant, Appareil résistif sphinctérien( lisse et strié) Système de soutien ( périnée), Remplissage: S. para S. inhibé: détrusor non contracté, S. S. activé: contraction sphincter lisse, Sensation de besoin:B1 100cc, B2 250cc, B3 350. L’appareil vésico-sphinctérien et son innervation 1. Changement du BAU 1a. Vessie: changements urodynamiques, associant, –diminution contraction détrusorienne permictionnelle, ..plus petit volume mictionnel, ..augmentation du volume résiduel. –hyperactivité détrusorienne, ..capacité vésicale plus faible, ..augmentation des contractions désinhibées du détrusor pendant le remplissage. «Syndrome detrusorhyperreflexia-impairedcontractility», présent chez l’homme et la femme. 1. Changement du BAU 1b. Urètre: modifications chez la femme, amincissement de la muqueuse, éventuellement jusqu’au trigone, diminution du plexus veineux sous muqueux, augmentation du collagène dans le stroma, diminution de la densité des fibres musculaire striées, enfouissement du méat urétral en intra vaginal. Sur le plan uro-dynamique: diminution de la longueur urétrale et de la pression de clôture. 1. Changement du BAU 1c. Plancher pelvien: ses modifications concernent la femme, et sont dépendants: des grossesses, des accouchements, du statut hormonal post-ménopause. D’autres éléments peuvent le perturber progressivement: l’obésité, le sport, la constipation, la chirurgie pelvienne,.. 1. Changement du BAU 1d. Le vagin: atrophie de la paroi, atteinte de la muqueuse et de la sous muqueuse par diminution du flux sanguin (avec l’âge): lié au déficit oestrogénique et/ou à une pathologie vasculaire, augmentation de dépôts de collagène dans le stroma. 1. Changement du BAU 1e. La prostate: hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), peut entraîner de l’instabilité vésicale dans au moins 1/3 des cas, mais il faut toujours exclure une autre cause à l’instabilité vésicale, même en cas d’HBP. ..CANCER DE PROSTATE ..POLYPE DE VESSIE ..CAUSE NEUROGENE: diabète, Parkinson, 2. Autres changements liés à l’âge 2a. Diverses pathologies : Diabète: • si déséquilibre: diurèse osmotique, polyurie,… • instabilité détrusorienne, Arthrose: diminution mobilité, Insuffisance cardiaque même modérée, Oedème des membres inférieurs, Bronchite chronique: toux, Apnées du sommeil: polyurie nocturne. 2. Autres changements liés à l’âge 2b. Désordres neurologiques et psychiatriques: –AVC, Parkinson, démence,… 2c. Médications 2d. Fautes de fonctionnement: –oublier de se rendre suffisamment tôt aux toilettes pour éviter l’IU, pcq déplacement plus lent,… 2e. Facteurs environnementaux: –toilettes difficiles d’accès,… 2f. Modifications de la diurèse:cycle nycthéméral de l’hormone antidiurétique. Les médicaments Poly médication: étude de Gormley, 62% des patients, 4 drogues avec effet potentiel sur fonction vésico-sphinctérienne, 1.diurétiques: polyurie, remplissage brutal 2.anticholinergiques: rétention, confusion, constipation 3.antidépresseurs tricycliques: anticholinergique 4.hypnotiques sédatifs: baisse de vigilance, confusion Les médicaments (suite) 5.morphiniques: rétention, confusion, constipation 6.alpha-bloquants: incontinence par hypotonie sphinctérienne 7.alpha-agonistes: rétention chez l’homme par hypertonie sphinctérienne 8.béta-bloquants: aggravent l’impériosité 9.inhibiteurs calciques: améliorent l’impériosité, effet bénéfique. 3. Bénéfices secondaires Passage régulier du soignant, Indépendance relative, Contact , rappel du corps, Sécurité. Comprendre l’origine de l’IU Phénomène transitoire ou chronique? Rechercher conditions potentiellement réversibles, qui pourraient contribuer à l’IU: – Épine irritative, – Augmentation diurèse, – Effets secondaires des médicaments, – Troubles cognitifs, – Troubles de la mobilité, – Fécalome. Le but est de traiter la cause DIAPPERS: causes réversibles d’IU Délire Infection symptomatique ou non Atrophie: vaginale ou urétrale Pharmacologie Psychiatriques désordres: srt dépression Excès d’urine: diabète,… Restriction de la mobilité Impaction fécale: constipation Incontinence chronique Fonctionnelle :altération de la mobilité et/ou du contrôle neurologique (parkinson,démence,…), Regorgement : obstacle ou atonie du détrusor, Instabilité vésicale : contraction prématurée du détrusor, D’effort :déficience périnéale lors d’une hyperpression abdominale. Type d’incontinence Mécanisme Cause Vessie instable Inflammation chronique Lithiase, sonde vésicale Prolapsus Adénome Démence, Obstacle mictionnel Contrôle neurologique Réduction capacité vésicale tumeur Incontinence Trouble de la Carence d’effort statique pelvienne oestrogénique,pro lapsus,accouche ment S é quelles Traumatisme chirurgicales sphinctérien Miction par Obstacle urétral regorgement K ou adénome Sclérose du col vésical ou urétrale Atonie du détrusor Diabète, médicaments Sémiologie comparative et résidus post-mictionnel urgence Inc. sphinct Regorgem. besoin impérieux normaux pollakiurie I. Diurne I. nocturne Effort Oui oui + Oui non +++ Non non ++ Fréquence Normale ou Normale de miction élevée variable résidus élevé 0 ou faible 0 ou faible Examen clinique Anamnèse fouillée, Examen du périnée chez la femme, Prolapsus, atrophie vulvaire,manoeuvre de Bonney Toucher rectal: fécalome, adénome prostatique, Examen neurologique et cognitif ainsi qu’une évaluation des répercussions sociales. Examens complémentaires RUSUCU, Mesure du résidus post-mictionnel, Significatif si supérieur à 150 cc, Examen échographique non invasif. Moyens diagnostiques de l’urologue L’anamnèse et l’examen clinique, pour définir le type d’incontinence: à l’effort, par urgence, par regorgement . La cystoscopie pour rechercher épine irritative, L’étude uro-dynamique. Uro-dynamique Urodynamique débimétrie Instabilité vésicale Traitement But –soit guérir, –soit améliorer la situation sociale et personnelle du sujet âgé. Règles hygiéno-diététiques: Ne pas réduire la quantité de boisson mais privilégier l’hydratation en début de jour, Calendrier mictionnel de 24H: Espacement des mictions, Sensation de besoin, Fuite urinaire, Motivant et efficace si sensibilisation des intervenants. Sondages itératifs: asepsie correcte et durée limité dans le temps. Traitement Thérapeutiques comportementales et de rééducation ( adulte jeune) Objectif: rétablir le contrôle cortical de la vessie désinhibée,en référence aux conditions de l’acquisition du contrôle vésical chez l’enfant, Envisageables seulement si patients coopérants et motivés! Calendrier mictionnel Sur 3 jours, mesure du volume uriné, des épisodes de fuite, mesure de la quantité de boisson ingérée par 24H, permet de montrer: une pollakiurie, une inversion du cycle de diurèse, le moment de la fuite. Base du traitement comportemental. Thérapeutiques comportementales et rééducation L’entraînement vésical tient compte du rythme de survenue des fuites, Le calendrier mictionnel: permet une prise de conscience des symptômes, sert de base aux traitements comportementaux, programmer des mictions très rapprochées,d’abord 1X / H. Thérapeutiques comportementales et rééducation Le calendrier mictionnel: puis augmenter l’intervalle de 15 min, puis 30, durée du traitement: au moins 6 semaines, hua test l’efficacité de ce programme, • à la fin (13Sem): épisodes d’IU réduits de moitié, • après 22 sem, maintien des résultats,amélioration de la qualité de vie. Thérapeutiques comportementales et rééducation Biofeedback: Plus difficile à mettre en oeuvre, nécessite un déplacement, nécessite la participation très active des patients. Kinésithérapie active du plancher pelvien: quand défaillance anatomique, mais résultats contradictoires. Traitements médicaux 1.Anti-cholinergiques: inhibent les contractions indiqués dans l’instabilité vésicale, après échec des mesures conservatrices, efficacité aléatoire: par altération des récepteurs, attention à l’aggravation progressive du résidu, attention aux effets secondaires, surtout cognitifs!!! Anti-cholinergique Doses progressives avec surveillance étroite, Réévaluation après 3 sem de traitement, Contre indication: trouble cognitif, Glaucome à angle fermé, Obstacle cervico-prostatique. Traitement médicamenteux 2. cholinergiques: Améliorent la contraction du détrusor Indiqués dans les atonies vésicales 3. antagonistes alpha-adrénergique Inhibent le tonus sphinctérien alpha Hypertonie urétrale Risque d’hypotension orthostatique 4.traitement hormonaux substitutifs locaux Toxine botulique Pour traiter l’instabilité vésicale, En cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication des anti-cholinergiques, Traitement endoscopique, non invasif, Action complètement réversible. TOXINE BOTULIQUE Traitements chirurgicaux Cas 1:corriger l’hyper mobilité urétrale, Techniques: très nombreuses, • bandelettes sous-urétrales, • injections péri-urétrales. Cas 2: corriger une sténose urétrale ou une hypertrophie prostatique, Cas 3: cervicopexie en cas de déficience périnéale majeur ou pose de pessaire. Traitements palliatifs Sondages intermittents ou à demeure en cas de vessie rétentionnelle, Utilisation de couche de protection, Coût élevé à charge du patient, En cas d’échec ou de contre indication du traitement, L’étuis pénien en cas d’incontinence urinaire sans rétention chez l’homme. Prévention de l’incontinence urinaire Rééducation périnéale en post-partum, Traitement hormonal substitutif de la ménopause, Réduction de la iatrogénie, Sondages abusifs, Mise en place de couche, Traitement de la constipation, Réévaluation de traitement au long cours. CONCLUSION L’incontinence urinaire de la personne âgée n’est pas une fatalité Elle nécessite une évaluation globale Une sensibilisation des différents intervenants Et surtout une motivation du patient