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Etablissement d’Accueil Temporaire et d’urgence La Maison des Sources DOSSIER MEDICAL Date :…………………… NOM : ………………………………… PRENOM ………………………………… Date de naissance :…………………… Age …………. Nom du Médecin traitant (ou référent de l'établissement d'origine) : ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Nom du ou des Médecins spécialistes (n° de téléphone) : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… I / MOTIVATION du SEJOUR …............................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... DIAGNOSTIC PRINCIPAL SOMATIQUE PSYCHIATRIQUE Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources - 1/4 - II/ ANTECEDENTS MEDICAUX Cardiaques :…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Pulmonaires…………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Digestifs : …………………………………………………………………………………………………… .…..…………………………………………………………………………………………………………… Urinaires : …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Neuropsychiatriques :…………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… III / ANTECEDENTS CHIRURGICAUX ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… IV/ TRAITEMENT EN COURS Traitement Traitement SOS : Matin NON Midi 16h Soir Coucher OUI Lequel : OUI Laquelle : Observations V / CONTRACEPTION NON VI/ ALLERGIES alimentaires et/ou médicamenteuses: …………..……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. NOM DES MEDICAMENTS EN CAUSE EFFETS (SI CONNUS) Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources - 2/4 - VII / EXAMEN SOMATIQUE 1. Constantes TA : T° : Pouls : Glycémie : SaO2 : Poids : Taille : 2. Bilan moteur Hémiplégie droite Paraplégie Tétraplégie Hémiplégie gauche Pas d’appui Tétraparesie Utilisation de matériel Fauteuil roulant manuel Fauteuil coquille Orthèse de jour Déambulateur Canne Matelas à air : informer IDE EATU verticalisateur électrique Couvert ergonomique Barrières de lit Fauteuil roulant électrique Contention (pelvienne, abdominale, grenouillère) Orthèse de nuit Lève malade Tapis de glissement Planche de transfert Disque de transfert Bas de contention ou chaussette Prothèses (dentaires / auditives/ visuels) Intervention du kinésithérapeute □ Oui □ Quotidien □ Non □ 3 fois/ semaine Si oui, □ Verticalisation □ Mobilisation □ Marche □ 2 fois/ semaine □ Massage- Etirement □ Kiné respiratoire □ Autres 3. Bilan Respiratoire RAS Dyspnée Aérosols Oxygène VNI Trachéotomie Aspiration trachéo-bronchique (fréquence :…… …) Tabac (combien en moyenne par jour : …….) 4. Bilan cardiaque Signes fonctionnels ……………….………………...……………………………………………………...... Oedèmes des membres inférieurs : ………………….………………………………………………………. 5. Bilan Génito - urinaire RAS Incontinence urinaire Protection Etui pénien SAD Stomie urinaire (préciser :……………………….. ….) Sondage évacuateur Auto Hétéro (fréquence : ………………..) Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources - 3/4 - 6. Bilan Hépato- Digestif Régime normal Régime mixé Autres :……………………………………… Trouble de la déglutition Eau gélifiée Eau gazeuse Compléments alimentaires (fréquence :……………………………………) Gastrostomie Incontinence anale Constipation Diarrhée Colostomie 7. Bilan cutané Normal Plaies A risque Escarre (localisation : …………………. soins :……………………………………) VIII / BILAN COMPORTEMENTAL □ Agitation physique □ Risque de fugue □ Troubles caractériels □ Agitation verbale □ Confusion □ Angoisse □ Automutilation □ Déambulation □ Troubles cognitifs IX / DOULEUR REPERABLE Verbalisée Cris Automutilation Gémissements Mimiques Isolement Postures Pleurs Moyens utilisés pour soulager la douleur : ....................................................................................................... X / VACCINATIONS Les vaccinations obligatoires sont-elles à jour ? � oui � non Vaccination grippe saisonnière : � oui � non XI / AUTRES INTERVENANTS / PARTENAIRES EXTERIEURS □ Orthophoniste □ Psychologue □ Ergothérapeute □ Autre(s), préciser :……………………………… IMPORTANT Lors de l’entrée, penser à bien nous fournir les éléments suivants : . Documents administratifs (CARTE VITALE/attestation sécurité sociale/mutuelle) . Fiche de liaison infirmière . Ordonnances en cours (médicaments, soins spécifiques…) . Traitements, protections, compléments alimentaires, nécessaire en soins ; pour la durée du séjour . Derniers résultats d’examen (bilan sang, scanner…) Date : Signature : Version 3 - Dossier Médical personnel - Maison des Sources - 4/4 -
