certificat médical adpa

Autonomie
CERTIFICAT MÉDICAL
ADPA
A : fait seul, spontanément et totalement et habituellement et correctement
B : fait seul non spontanément et/ou partiellement et/ou non habituellement et/ou non correctement
C : ne fait jamais seul
A
Communication
Cohérence
(converser et/ou se comporter de façon logique et sensée)
Comportement
Temporelle
Orientation
(se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux)
B
C
Direction de l’Autonomie des Personnes Âgées
et des Personnes Handicapées
Service Évaluation Médico-Sociale
40 rue du Maréchal Foch
85923 La Roche sur Yon cedex 9
Tél. 02 51 44 66 27 - 02 51 44 66 28 - 02 51 44 22 79
www.vendee.fr
Spatiale
Haut
Chère Consœur, cher Confrère,
Toilette (assure son hygiène corporelle)
Bas
Haut
Moyen
Habillage (s’habiller, se déshabiller)
Bas
couper la viande, se servir à boire
Se Servir
porter à la bouche les aliments préparés
Manger
Alimentation
Urinaire
Élimination (assumer l’hygiène de l’élimination urinaire et fécale)
Instituée par la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 et ses décrets, l’Allocation Départementale
Personnalisée d’Autonomie (ADPA) est une prestation en nature ayant essentiellement pour but
de permettre la rémunération de tierces personnes salariées concourant au maintien des
personnes âgées à leur domicile.
Votre patient(e) de plus de 60 ans sollicite l’Allocation Départementale Personnalisée
d’Autonomie auprès du Conseil Général de la Vendée et va vous remettre le certificat médical cijoint que je vous remercie de bien vouloir compléter.
Grâce à vos indications, ce certificat permettra au médecin du département d’évaluer le
niveau de dépendance et d’éclairer l’équipe médico-sociale qui, au domicile de votre patient(e),
étudiera les aides humaines ou techniques à mettre en place.
Anale
Je vous remercie de bien vouloir remettre ce document à votre patient(e) qui le joindra,
clos, à son dossier de demande.
Transferts (se lever, se coucher, s’asseoir)
Déplacement à l’intérieur
(avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant)
Bien confraternellement.
Déplacement à l’extérieur
Communication à distance
(utiliser les moyens de communication : téléphone, sonnette, alarme…)
Je soussigné(e)
demeurant à
Le médecin chargé du service
de l’Évaluation Médico-Sociale,
docteur en médecine,
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.. .............................. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .
Docteur Frédéric FERRONNIÈRE
À
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
le
.. . .. .. . .. .. . .. .. . .
Signature du médecin et cachet indispensable
Appareil sensoriel
ÉTAT CIVIL
Audition
Nom
... . .. .. . ................................ .. . .. .. . .. .
Prénom
... . .. ................................ . .. .. . .. .. . .
Adresse
Nom de jeune fille
... . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .
Appareillage
Date de naissance
... . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. ..
Vision
normal o
diminuée o
oui o
non o
oui o
Port de verres correcteurs
. .. .. . .............................. .. .. . .. .. . .. .
Acuité visuelle corrigée
O.D.
non o
O.G.
Baisse de l’acuité visuelle gênante
oui o
non o
Une amélioration est-elle possible ?
oui o
non o
DIAGNOSTICS
Diagnostic principal motivant la demande
o
Origine
o
congénitale
Appareil cardio-respiratoire
acquise depuis le
. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .
Absence de symptôme gênant
o
Dyspnée gênante
oui o
non o
Assistance respiratoire
oui o
non o
... . .. .. . .. .. . ................................ .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . ..
Contention veineuse
oui o
non o
. .. .. . .. .. . .. .. .............................. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .
Autres :
Antécédents médicaux, chirurgicaux (préciser les dates)
.. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .........................
État général
Appareil digestif
Taille . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Absence de symptôme gênant
Dentition/prothèse :
Transit :
Appareil locomoteur
Préciser la localisation, le type de troubles, l’existence de troubles sensitifs associés :
. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .
. .. .. . .. .. . .. .. .............................. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .
Préciser l’appareillage, l’aide technique, la tolérance :
. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .
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o
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Poche de stomie
oui o
non o
Troubles de la déglutition
oui o
non o
oui o
non o
gérée par la personne
oui o
non o
Alimentation liquide
ou semi-liquide
Autres :
.. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .........................
Appareil neurologique : Nature des troubles
Paralysie
Autres symptômes
MSD o
MID o
Autres appareils
MSG o
MIG o
Endocrinologie, peau, ganglions, etc. :
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Élimination
o
État psychique
Pas d’incontinence
Troubles du comportement
Incontinence urinaire occasionnelle
diurne o
nocturne o
diurne o
nocturne o
occasionnelle o
permanente o
Pas de trouble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
Incontinence urinaire totale
Quelques troubles épisodiques - Démence débutante . . . . . . . . .
o
Incontinence fécale
Dépression - Passivité - Anxiété
............. .. . .. .. . .. .. . .. ..
o
Sonde à demeure
Démence sénile évoluée - Délire - Agressivité physique . . . . . . .
o
Troubles de l’orientation temporo-spatiale
oui o
non o
Éléments complémentaires vous semblant importants pour la demande d’allocation départementale
d’autonomie de votre patient :
Pas de désorientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
Quelques erreurs de repérage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
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Désorientation temporo-spatiale totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
o
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Fugues
o
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non o
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Surveillance constante nécessaire
oui o