C’est dire si les sociétés savantes évaluent spécialité par spécialité les risques à la fois
hémorragiques et thrombotiques péri-opératoires des anti-agrégants plaquettaires. L’essentiel
des études porte sur des actes chirurgicaux pour lesquels les conséquences fonctionnelles ou
vitales du saignement sont notoires (ORL, ophtalmologie) et sur des actes souvent encadrés
par des médicaments ayant une activité anti-plaquettaire (chirurgie cardiaque, orthopédie).
Beaucoup d’actes chirurgicaux doivent être différés en l’absence de données claires sur le
risque hémorragique en présence d’anti-agrégants plaquettaires. Ainsi selon la localisation
spécifique de l’intervention extra-cardiaque, des niveaux de preuve concernant le risque
hémorragique sont évalués et aident dans la décision opératoire et le mode d’anesthésie. Ainsi
dans les procédures à faible risque hémorragique, aucun ajustement du traitement anti-
agrégant plaquettaire n’est nécessaire alors que bien sur dans les procédures à haut risque il
est souhaitable d’arrêter tout traitement antithrombotique avant la procédure et pendant le
temps nécessaire à leur inactivation. Dans les situations à risque hémorragique
intermédiaire,le patient doit subir le geste interventionnel extra-cardiaque sous un agent anti
agregant plaquettaire type Aspirine ou Plavix. Il n’existe pas de traitement de substitution et
l’association HBPM Cebutid n’a rien montré en termes de prévention du risque thrombotique.
Ainsi, chez un patient porteur d’un stent actif qui doit arrêter les anti-agrégants plaquettaires
(neuro-chirurgie, rupture d’anevrysme, chirurgie carcinologique profonde…) il est impératif
d’informer le patient du risque de thrombose, d’impliquer le cardiologue dans la modification
des anti-agrégants plaquettaires de la période péri-opératoire et de reprendre le traitement le
plus précocément possible en sachant qu’actuellement, le patient ayant bénéficié de
l’implantation d’un stent actif est porteur d’une carte précisant le type de stent, la date de mise
en place, et les coordonnées du cardiologue.
En synthèse, il est important devant tout geste interventionnel extra-cardiaque chez un patient
porteur de stent actif sous double anti-agrégation plaquettaire d’évaluer le risque
cardiovasculaire du patient et le risque hémorragique en fonction du type de la chirurgie. Les
risques de thrombose intra-stent sont largement supérieurs au risque hémorragique dans
beaucoup de situations et il est donc souhaitable soit d’opérer le patient sous Anti-agregants
plaquettaires , soit de ne pas programmer d’acte interventionnel si la revascularisation par
stent actif date de moins de 6 mois. Enfin, si une chirurgie extra-cardiaque est programmée
dans les six mois, la préférence va au stent nu plutôt qu’au stent actif.