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PIQÛRE DE RAPPEL
à Prévalence : entre 10 et 20 % ; nette prédominance
féminine.
à Impact :
– individuel : perte de productivité, détérioration
de la qualité de vie ;
– coûts (directs et indirects) : estimés à 579 euros/an
par patient en Europe.
à Sous-diagnostiquée : 40 % des migraineux n’ont
jamais consulté, 48 % s’automédiquent.
à Attention au risque de céphalée chronique
quotidienne (CCQ) : migraine sans aura avec plus de
15 j de crise/mois depuis plus de 3 mois.
Ã
Une céphalée particulière
Ã
Migraine sans aura (80 % des cas) ;
– au moins 5 crises (durant de 4 à 72 h), séparées par
des intervalles de temps libres de toute douleur ;
– au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatérale,
pulsatile, modérée ou sévère, aggravée par les
activités physiques (montée ou descente d’escalier) ;
– nausées (90 % des épisodes) ou vomissements ;
– photophobie, phonophobie : chez la majorité des
patients.
à À ne pas confondre avec :
– céphalée de tension (diffuse, non pulsatile,
légère à modérée, non invalidante, non aggravée
par l’effort physique, sans troubles digestifs ni
hyperesthésie sensorielle), sinusite, névralgie
d’Arnold, arthrose cervicale.
à Avec aura (20 % des crises) :
– survient progressivement sur plus de 5 min (marche
migraineuse), ce qui la distingue d’un accident
ischémique transitoire ou d’une crise d’épilepsie
partielle ;
– d’abord visuelle, éventuellement sensitive, puis
aphasique ;
– dure 15-30 min (la céphalée s’installe généralement
lors de sa disparition) ;
– visuelle (majorité des cas) : vision floue ou scotome
scintillant (zone aveugle bordée d’un arc scintillant
formé de lignes brisées) avec parfois phosphènes,
taches blanches ou noires, flashs, zébrures, étoiles ;
– sensitive : fourmillements ou engourdissement au
niveau des doigts, puis main, avant-bras, contour
des lèvres, joue et langue ;
– aphasique : manque du mot, paraphasies isolées,
troubles de compréhension ou de lecture.
Ã
Soulager la crise
Traitements non spécifiques
à AINS : ibuprofène, naproxène, kétoprofène (AMM),
diclofénac.
à Aspirine :
– en monothérapie à 500-1 000 mg ou associée au
métoclopramide (Migpriv 900 mg + 10 mg) ;
– comme les AINS, contre-indiquée à partir de
6 mois de grossesse et chez les porteuses de stérilet
(efficacité contraceptive réduite) ; effets indésirables
digestifs et hémorragiques.
à Paracétamol :
– très largement pris en automédication (1re cause
d’abus médicamenteux induisant des CCQ) ;
– en monothérapie, mais pas d’AMM spécifique.
à Éviter : codéine, dextropropoxyphène, tramadol
(risque de CCQ).
Traitements spécifiques
à Triptans :
– 7 ont l’AMM : almotriptan (Almogran), élétriptan
(Relpax), frovatriptan (Isimig, Tigreat), naratriptan
(Naramig), rizatriptan (Maxalt), sumatriptan
(Imigrane) et zolmitriptan (Zomig, Zomigoro) ;
– effets secondaires (mineurs et transitoires) : fatigue,
somnolence, vertiges, nausées, fourmillements,
sensation de pression ou de pesanteur ;
– contre-indications absolues : antécédents d’infarctus
du myocarde, angor d’effort (obstructif) ou de repos
(spastique type Prinzmetal), AVC, pathologie
vasculaire périphérique, HTA non contrôlée ;
– évaluer bénéfice/risque si plusieurs facteurs
de risque cardiovasculaire.
à Tartrate d’ergotamine (AMM en association à la
caféine) ou dihydroergotamine (par voie per-nasale
ou parentérale) :
– effets secondaires : nausées et vomissements,
somnolence, fourmillements des extrémités ;
– contre-indications : maladie coronaire, artério-
pathie des membres inférieurs, HTA mal contrôlée,
syndrome de Raynaud, grossesse et allaitement.
Stratégie thérapeutique
à AINS en 1re intention ; si non soulagé après
2 heures, prendre un triptan.
à Si AINS mal toléré et/ou triptan nécessaire dans
2 des 3 premières crises, utiliser d’emblée ce dernier
lors des épisodes ultérieurs.
Retour sur l’article de Gilles Géraud*, paru dans La Revue du Praticien de février 2011.
* Cabinet médical, 13, rue Louis-Braille, 31520 Ramonville-Saint-Agne. [email protected]
Migraine : quelles options ?
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 950 l NOVEMBRE 2015
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PIQÛRE DE RAPPEL
à À prendre au tout début de la crise.
à Si aura : AINS d’emblée, puis triptan quand
survient la céphalée.
Ã
Traitement de fond : pour qui ?
à En fonction de la fréquence, de l’intensité des
crises et du handicap familial, social et professionnel ;
dès que le patient consomme, depuis 3 mois, le (ou
les) traitement(s) de crise plus de 2 j/semaine
=> éviter l’abus médicamenteux.
à Large choix (tableau).
à Privilégier en première intention : propranolol
ou métoprolol (bêtabloquants) ; en cas de contre-
indication, intolérance ou inefficacité, choisir
une autre molécule selon le terrain, la comorbidité
et la sévérité de la migraine, en considérant les
bénéfices/risques (poids, sédation, asthénie et risque
tératogène) et les AMM.
à Débuter à faible dose et augmenter progressivement
(en surveillant les effets indésirables).
à Traitement jugé efficace s’il réduit la fréquence
des crises d’au moins 50 % à 3 mois (tenir compte
aussi de la baisse de consommation des médicaments
de crise, de leur intensité et de leur durée).
à Poursuivre la dose efficace pendant 6 mois-1 an
en l’adaptant à l’évolution spontanée de la migraine,
puis la diminuer très lentement avant l’arrêt.
à En cas d’échec : augmenter la posologie (si pas
d’effets indésirables) ou changer la molécule, ou
associer 2 produits à faible dose.
à Approches non médicamenteuses :
– relaxation, rétrocontrôle (biofeedback), thérapies
cognitives et comportementales de gestion
du stress : ont fait preuve d’efficacité ;
– manipulations vertébrales, acupuncture,
stimulation électrique transcutanée, ajustement
de l’articulé dentaire, oxygénothérapie hyperbare :
non concluants. l
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 950 l NOVEMBRE 2015
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.
Fréquents : asthénie, mauvaise tolérance
à l’effort
Rares : insomnie, cauchemars, impuissance,
dépression
Fréquent : somnolence
Rare : diarrhée nécessitant l’arrêt du traitement
Sécheresse de bouche, somnolence, prise
de poids
Sédation ; prise de poids
Rares : troubles digestifs, vertiges, douleurs
musculaires, asthénie
Nausées, prise de poids, somnolence,
tremblement, alopécie, atteinte hépatique
Paresthésies, troubles cognitifs et de l’humeur
Fréquents : nausées, vertiges, insomnie
Rare : fibrose rétropéritonéale
Fréquents : somnolence, prise de poids
Rares : dépression, syndrome extrapyramidal
Nausées, vomissements, convulsion,
somnolence, ataxie, vertiges
Nausées
Somnolence, congestion nasale, sécheresse
de la bouche, troubles de l’éjaculation
Hypotension artérielle
Vertiges
Nausées, vertiges, hypersudation
Somnolence, nervosité, sécheresse
de la bouche
* Hors AMM.
TABLEAU POSOLOGIE, EFFETS INDÉSIRABLES, CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS DE FOND
Propranolol 40-240 mg
Métoprolol 100-200 mg
Timolol* 10-20 mg
Aténolol* 100 mg
Nadolol* 80-240 mg
Nébivolol* 5 mg
Oxétorone 60-180 mg (1-3 cp) en 1 prise
le soir
Amitriptyline 10-50 mg le soir
Pizotifène 3 comprimés à doses
progressives
Valproate de 500-1 000 mg
sodium *
Topiramate 50-100 mg en 2 prises
Méthysergide 2-6 mg (1-3 cp)
Arrêt nécessaire 1 mois tous
les 6 mois
Flunarizine 10 mg (1 cp le soir)
Pas plus de 6 mois consécutifs
Gabapentine * 1 200-2 400 mg
Dihydroergotamine 10 mg
Indoramine 50 mg
Candésartan * 8-16 mg
Venlafaxine* 75-150 mg
Principes actifs Posologie (par jour) Effets indésirables Contre-indications
Asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculo-
ventriculaire, bradycardie
NB : possibilité d’aggravation des migraines
avec aura
Glaucome, adénome prostatique
Glaucome, troubles urétro-prostatiques
Pathologies hépatiques
Hypersensibilité aux sulfamides, néphrolithiase
HTA, insuffisance coronaire, artériopathie,
ulcère gastrique, insuffisance hépatique et
rénale, association aux triptans
Syndrome dépressif, syndrome extrapyramidal
Hypersensibilité à la gabapentine
Association aux triptans
Hypersensibilité à l’un des composants du
produit, maladie de Parkinson, insuffisance
cardiaque, hépatique et rénale sévère
Hypersensibilité
Insuffisance hépatique et rénale sévère
2e et 3e trimestres de la grossesse
Hypersensibilité à la venlafaxine
Association aux IAMO non sélectifs
Galactosémie congénitale
Allaitement
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