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757 Retour sur l’article de Gilles Géraud*, paru dans La Revue du Praticien de février 2011. * Cabinet médical, 13, rue Louis-Braille, 31520 Ramonville-Saint-Agne. [email protected] à Prévalence : entre 10 et 20 % ; nette prédominance féminine. à Impact : – individuel : perte de productivité, détérioration de la qualité de vie ; – coûts (directs et indirects) : estimés à 579 euros/an par patient en Europe. à Sous-diagnostiquée : 40 % des migraineux n’ont jamais consulté, 48 % s’automédiquent. à Attention au risque de céphalée chronique quotidienne (CCQ) : migraine sans aura avec plus de 15 j de crise/mois depuis plus de 3 mois. à Une céphalée particulière à Migraine sans aura (80 % des cas) ; – au moins 5 crises (durant de 4 à 72 h), séparées par des intervalles de temps libres de toute douleur ; – au moins 2 des caractéristiques suivantes : unilatérale, pulsatile, modérée ou sévère, aggravée par les activités physiques (montée ou descente d’escalier) ; – nausées (90 % des épisodes) ou vomissements ; – photophobie, phonophobie : chez la majorité des patients. à À ne pas confondre avec : – céphalée de tension (diffuse, non pulsatile, légère à modérée, non invalidante, non aggravée par l’effort physique, sans troubles digestifs ni hyperesthésie sensorielle), sinusite, névralgie d’Arnold, arthrose cervicale. à Avec aura (20 % des crises) : – survient progressivement sur plus de 5 min (marche migraineuse), ce qui la distingue d’un accident ischémique transitoire ou d’une crise d’épilepsie partielle ; – d’abord visuelle, éventuellement sensitive, puis aphasique ; – dure 15-30 min (la céphalée s’installe généralement lors de sa disparition) ; – visuelle (majorité des cas) : vision floue ou scotome scintillant (zone aveugle bordée d’un arc scintillant formé de lignes brisées) avec parfois phosphènes, taches blanches ou noires, flashs, zébrures, étoiles ; – sensitive : fourmillements ou engourdissement au niveau des doigts, puis main, avant-bras, contour des lèvres, joue et langue ; – aphasique : manque du mot, paraphasies isolées, troubles de compréhension ou de lecture. à Soulager la crise Traitements non spécifiques à AINS : ibuprofène, naproxène, kétoprofène (AMM), diclofénac. à Aspirine : –e n monothérapie à 500-1 000 mg ou associée au métoclopramide (Migpriv 900 mg + 10 mg) ; – c omme les AINS, contre-indiquée à partir de 6 mois de grossesse et chez les porteuses de stérilet (efficacité contraceptive réduite) ; effets indésirables digestifs et hémorragiques. à Paracétamol : – très largement pris en automédication (1re cause d’abus médicamenteux induisant des CCQ) ; – en monothérapie, mais pas d’AMM spécifique. à Éviter : codéine, dextropropoxyphène, tramadol (risque de CCQ). PIQÛRE DE RAPPEL Migraine : quelles options ? Traitements spécifiques à Triptans : –7 ont l’AMM : almotriptan (Almogran), élétriptan (Relpax), frovatriptan (Isimig, Tigreat), naratriptan (Naramig), rizatriptan (Maxalt), sumatriptan (Imigrane) et zolmitriptan (Zomig, Zomigoro) ; –e ffets secondaires (mineurs et transitoires) : fatigue, somnolence, vertiges, nausées, fourmillements, sensation de pression ou de pesanteur ; – c ontre-indications absolues : antécédents d’infarctus du myocarde, angor d’effort (obstructif) ou de repos (spastique type Prinzmetal), AVC, pathologie vasculaire périphérique, HTA non contrôlée ; –é valuer bénéfice/risque si plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. à Tartrate d’ergotamine (AMM en association à la caféine) ou dihydroergotamine (par voie per-nasale ou parentérale) : –e ffets secondaires : nausées et vomissements, somnolence, fourmillements des extrémités ; – c ontre-indications : maladie coronaire, artériopathie des membres inférieurs, HTA mal contrôlée, syndrome de Raynaud, grossesse et allaitement. Stratégie thérapeutique à AINS en 1re intention ; si non soulagé après 2 heures, prendre un triptan. à Si AINS mal toléré et/ou triptan nécessaire dans 2 des 3 premières crises, utiliser d’emblée ce dernier lors des épisodes ultérieurs. LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 29 l N° 950 l NOVEMBRE 2015 !757!_MG950_PR-geraud.indd 757 12/11/2015 17:08 PIQÛRE DE RAPPEL 758 TABLEAU POSOLOGIE, EFFETS INDÉSIRABLES, CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS DE FOND Principes actifs Posologie (par jour) Effets indésirables Fréquents : asthénie, mauvaise tolérance Propranolol 40-240 mg à l’effort Métoprolol 100-200 mg Rares : insomnie, cauchemars, impuissance, Timolol* 10-20 mg dépression Aténolol* 100 mg Nadolol* 80-240 mg Nébivolol* 5 mg Fréquent : somnolence Oxétorone 60-180 mg (1-3 cp) en 1 prise Rare : diarrhée nécessitant l’arrêt du traitement le soir Amitriptyline 10-50 mg le soir Sécheresse de bouche, somnolence, prise de poids Contre-indications Asthme, insuffisance cardiaque, bloc auriculoventriculaire, bradycardie NB : possibilité d’aggravation des migraines avec aura Glaucome, adénome prostatique Glaucome, troubles urétro-prostatiques Valproate de 500-1 000 mg sodium * Sédation ; prise de poids Rares : troubles digestifs, vertiges, douleurs musculaires, asthénie Nausées, prise de poids, somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique Topiramate 50-100 mg en 2 prises Paresthésies, troubles cognitifs et de l’humeur Hypersensibilité aux sulfamides, néphrolithiase Méthysergide 2-6 mg (1-3 cp) Arrêt nécessaire 1 mois tous les 6 mois Fréquents : nausées, vertiges, insomnie Rare : fibrose rétropéritonéale HTA, insuffisance coronaire, artériopathie, ulcère gastrique, insuffisance hépatique et rénale, association aux triptans Flunarizine 10 mg (1 cp le soir) Pas plus de 6 mois consécutifs Fréquents : somnolence, prise de poids Rares : dépression, syndrome extrapyramidal Syndrome dépressif, syndrome extrapyramidal Gabapentine * 1 200-2 400 mg Nausées, vomissements, convulsion, somnolence, ataxie, vertiges Hypersensibilité à la gabapentine Dihydroergotamine 10 mg Nausées Association aux triptans Indoramine 50 mg Somnolence, congestion nasale, sécheresse de la bouche, troubles de l’éjaculation Hypersensibilité à l’un des composants du produit, maladie de Parkinson, insuffisance cardiaque, hépatique et rénale sévère Candésartan * 8-16 mg Hypotension artérielle Vertiges Venlafaxine* 75-150 mg Nausées, vertiges, hypersudation Somnolence, nervosité, sécheresse de la bouche Hypersensibilité Insuffisance hépatique et rénale sévère 2e et 3e trimestres de la grossesse Hypersensibilité à la venlafaxine Association aux IAMO non sélectifs Galactosémie congénitale Allaitement Pizotifène 3 comprimés à doses progressives Pathologies hépatiques * Hors AMM. à À prendre au tout début de la crise. à Si aura : AINS d’emblée, puis triptan quand survient la céphalée. à Traitement de fond : pour qui ? à En fonction de la fréquence, de l’intensité des crises et du handicap familial, social et professionnel ; dès que le patient consomme, depuis 3 mois, le (ou les) traitement(s) de crise plus de 2 j/semaine => éviter l’abus médicamenteux. à Large choix (tableau). à Privilégier en première intention : propranolol ou métoprolol (bêtabloquants) ; en cas de contreindication, intolérance ou inefficacité, choisir une autre molécule selon le terrain, la comorbidité et la sévérité de la migraine, en considérant les bénéfices/risques (poids, sédation, asthénie et risque tératogène) et les AMM. à Débuter à faible dose et augmenter progressivement (en surveillant les effets indésirables). à Traitement jugé efficace s’il réduit la fréquence des crises d’au moins 50 % à 3 mois (tenir compte aussi de la baisse de consommation des médicaments de crise, de leur intensité et de leur durée). à Poursuivre la dose efficace pendant 6 mois-1 an en l’adaptant à l’évolution spontanée de la migraine, puis la diminuer très lentement avant l’arrêt. à En cas d’échec : augmenter la posologie (si pas d’effets indésirables) ou changer la molécule, ou associer 2 produits à faible dose. à Approches non médicamenteuses : – relaxation, rétrocontrôle (biofeedback), thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress : ont fait preuve d’efficacité ; – manipulations vertébrales, acupuncture, stimulation électrique transcutanée, ajustement de l’articulé dentaire, oxygénothérapie hyperbare : non concluants. l L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts. 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