Le syndrome du ligament ilio-lombaire ,

Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 4, pp. 199-204
©Masson, Paris, 1994
Le syndrome du ligament ilio-lombaire
CONDUITE ÀTENIR DEVANT ...
1
P. CASTEL (1), G. GHRENASSIA (2), B. PUJADES (3)
(1) MCMK École Régionale de masso-kinésithérapie (dir. Pr Ch. Roques),' (2) Rhumatologue, Médecin Attaché, Département
R.o.R. (Pr Mansat, Pr Fournié), CH. U. Purpan, place du Docteur-Baylac, F 31059 Toulouse Cedex,' (3) M CMK F 97423 Le
Guillaume, Réunion. "---.
,
Le syndrome du ligament ilio-Iombaire
réalise une symptomatologie douloureuse
lombo-fessière.
Si lapathologie ligamentaire rachidienne est
bien connue, celle qui est propre au ligament
ilio-Iombaire est plus obscure et se confond
souvent àtort ou àraison avec le dérangement
intervertébral mineur ou syndrome de Maigne.
Il s'agit en fait de deux tableaux cliniques
différents qui peuvent s'associer entre eux ou
se surajouter àune autre pathologie rachi-
dienne.
Un diagnostic précoce et précis permet un
traitement efficace.
Introduction
Véritable hauban de la charnière lombo-
sacrée, le ligament ilio-Iombaire (L.I.L.) pré-
sente une pathologie propre qui s'intègre dans
le cadre des lombalgies basses et constitue un
véritable rhumatisme ab-articulaire.
Il s'agit d'un syndrome radio-clinique de
symptomatologie monomorphe, qui tire sa spéci-
ficité de la reproduction systématique de la
douleur àla pression du tiers postérieur de la
crête iliaque; elle est associée sur le plan
radiologique àune ossification de l'insertion
ligamentaire réalisant ainsi une «périostite
d'insertion ».
L'individualité de ce syndrome est toutefois
loin de faire l'unanimité; certains auteurs ne
reconnaissent pas son étiologie voire même son
existence.
Tirés àpart: P. CASTEL, à j'adresse ci-dessus.
Anatomie
Le L.I.L., certainement l'un des ligaments non
capsulaires parmi les plus puissants de notre
économie, unit classiquement les deux dernières
vertèbres lombaires àl'os iliaque. Pour Rou-
vière (15) il est constitué de deux faisceaux :
- le faisceau supérieur qui va du sommet de
l'apophyse transverse de L4 au tiers postérieur
de la crête iliaque,
- le faisceau inférieur qui s'insère sur le som-
met et le bord inférieur de l'apophyse transverse
de L5 et sur la crête iliaque au niveau de son tiers
postérieur un peu en avant et en dedans de
l'insertion du faisceau supérieur; ce faisceau
inférieur est lui-même organisé en deux autres
faisceaux: l'un est strictement iliaque, l'autre se
termine sur la partie antérieure de l'articulation
sacro-iliaque et la partie externe de l'aileron sacré.
L'importance de ces différents faisceaux est
variable suivant les auteurs.
Pour Paturet (14) le faisceau sacré du liga-
ment inférieur n'est qu'un ligament accessoire.
Pour Desarnaud cité par Andrieu (1) le
faisceau qui vient de L5 est prééminent; ils lui
décrivent une double insertion sur la crête
iliaque: antérieure pour le faisceau supérieur,
postérieure pour le faisceau inférieur.
Luk (11) confirme cette disposition.
Par contre Maigne (13) et Le Roux (10) ne
retrouvent qu'une insertion antérieure au fais-
ceau inférieur.
Le L.I.L. est d'aspect blanc nacré; il est
fibreux et semble peu élastique; son insertion
iliaque est très solide car les fibres ligamentaires
fusionnent avec les fibres périostées.
A la coupe, sa section apparaît nettement
supérieure à la majorité des autres ligaments de
l'organisme.
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Le L.I.L. est innervé par un rameau nerveux
qui vient de L4 (1). Il s'agit d'un faisceau de
faible diamètre qui naît de la face postérieure
de la racine L4 avant la division de celle-ci en
fibres pour le nerf obturateur et le nerf crural;
il aborde le L.I.L. par sa partie supérieure. C'est
donc une collatérale du plexus lombaire issu de
la branche postérieure du nerf rachidien.
Il est à remarquer également que le L.I.L. est
entouré d'un riche contingent vasculaire.
.~.
Physiologie
La puissance de ce ligament, son épaisseur,
sa solidité, suggère un rôle majeur dans la
statique lombo-sacrée en tant que hauban latéral
et antéro-postérieur. Pour Kapandji (9)
Dans le plan sagittal :
Le faisceau supérieur (oblique en bas, en
dehors et en arrière) se tend lors de la flexion
et se détend lors de l'extension, et vice versa pour
le faisceau inférieur (oblique en bas, en dehors
et en avant).
Dans le plan frontal :
Le ligament se tend du côté de la convexité
et se détend du côté de la concavité.
Il précise que L.I.L. limite plus l'inclinaison
latérale que la flexion-extension, mais que de
toute façon il a un rôle très important dans la
limitation de la mobilité de la charnière lombo-
sacrée.
Hirschberg (8) pense également qu'il a un rôle
fondamental dans la limitation des mouvements
d'inclinaison latérale au niveau L4-L5 mais que
son rôle principal est d'éviter le glissement en
avant de L4 sur L5 et de L5 sur SI; il en veut
pour preuve, l'apparition fréquente dans certains
cas (obèses, femmes enceintes) d'une fibrose
calcifiante radio-visible des L.I.L.
Diagnostic
Cliniquement (5), il s'agit d'un tableau de
lombalgie basse fessière ou pseudo-sciatique
dont on précise:
- les conditions d'apparitions : brutales ou
succédant à des micro-traumatismes répétés;
- le caractère : aigu, subaigu ou chronique;
- le siège : douleur unilatérale irradiée à la
fesse; isolée ou associée de façon fréquente à
des irradiations inguinales, crurales ou inguino-
crurales.
L'examen ne retrouve pas de signes discaux
mais un point douloureux exquis à la palpation
sur l'insertion transverse ou iliaque du L.I.L.
reproduisant la symptomatologie .
La recherche du point douloureux se fera dans
des positions permettant un relâchement mus-
culo-ligamentaire maximal:
- procubitus, avec coussin sous-abdominal,
- décubitus avec jambes-fléchies et rachis en
cyphose,
- latérocubitus avec flexion lombo-pelvi-
cruro-jambière.
On recherche par ailleurs : une attitude
antalgique hanchée du côté lésé et douloureux
avec ascension de la crête iliaque, et des troubles
de la dynamique rachidienne (Schober).
L'examen est bilatéral et comparatif au niveau
des transverses et de la crête iliaque.
Cet examen peut être affiné par la reproduc-
tion clinique de la douleur au cours de
manœuvres de mobilisation du tronc sur le
bassin qui ont pour but d'accentuer l'étirement
du L.I.L.
Le diagnostic est donc uniquement clinique
et il est confirmé par l'injection locodolenti d'un
anesthésique qui fait disparaître totalement la
symptomatologie douloureuse et les troubles
associés éventuels.
Il est bien évident que la démarche diagnosti-
que est identique à celle de toutes les lombalgies
et qu'il faut pratiquer de façon systématique :
- un bilan radiographique rachidien qui
retrouve de façon non négligeable différentes
anomalies de la charnière lombo-sacrée (anoma-
lie transitionnelle, hyperlordose, bascule du
bassin) et qui recherche par une incidence
spéciale (6) l'ostéophytose d'insertion du L.I.L.
(enthésopathie).
Le syndrome ilio-Iombaire peut donc être isolé
ou associé dans le cadre des lombalgies où
l'attitude scoliotique va retentir sur les struc-
tures ligamentaires en sollicitant de façon

Fm. 1. - Image radiographique d 'enthésopathie.
anormale le hauban protecteur de la charnière
lombo-sacrée.
Au total, le syndrome du L.I.L. apparaît
comme un syndrome clinique caractérisé par :
- une douleur lombo-fessière mécanique qui
irradie ou non aux membres inférieurs, qui est
reproduite par la palpation appuyée au niveau
transversaire ou du tiers postérieur de la crête
iliaque, et qui cède à l'infiltration par un
anesthésique local.
- une image radiographique fréquente d'en-
thésopathie (fig. 1).
Diagnostic différentiel
DÉRANGEMENT INTERVERTÉBRAL MINEUR
Le syndrome du L.I.L. entité radio-clinique,
reste malgré ces caractères spécifiques discuté
comme cause unique du point douloureux du
tiers postérieur de la crête iliaque; le dérange-
ment intervertébral mineur (D.I.M.) ou syn-
drome de Maigne (12) peut représenter une
autre étiologie.
La symptomatologie algique est ici liée à la
projection cutanée de l'irritation des branches
postérieures des racines D12 ou LI au niveau
des massifs articulaires postérieurs de la char-
nière dorso-Iombaire.
Le point douloureux de la crête iliaque
correspondrait au rameau cutané de la branche
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postérieure de Dl2 ou LI et le fait d'infiltrer
ce rameau nerveux et surtout les plans sous-
cutanés de la crête iliaque suffirait à atténuer
la douleur.
Nous pensons que la réalité du syndrome de
Maigne est indiscutable :
- du fait des circonstances particulières de
survenu (essentiellement lors d'un mouvement
de rotation).
- du fait de sa particularité clinique avec
existence d'un point douloureux au niveau des
articulaires postérieures de la charnière dorso-
lombaire et infiltrat cellulalgique à la partie
supérieure de ·la fesse;
- et du fait de l'efficacité thérapeutique du
traitement de choix: la manipulation vertébrale,
mais aussi l'infiltration articulaire des massifs
articulaires postérieurs de la charnière dorso-
lombaire.
Il s'agit donc, pour nous, d'un diagnostic
différentiel et uniquement d'un diagnostic diffé-
rentiel et non pas d'une entité unique englobant
le syndrome du L.I.L.
Sur le plan thérapeutique, l'échec total ou
partiel de l'infiltration doit faire reposer le
diagnostic de syndrome ilio-lombaire de même
que l'échec total ou partiel d'une manipulation
vertébrale doit faire reconsidérer le diagnostic
de syndrome de Maigne.
SYNDROME CANALAIRE DE LA CRÊTE ILIAQUE
Dans une publication plus récente (13),
Maigne précise que le point douloureux iliaque
peut être également en rapport avec un syn-
drome canalaire; celui-ci intéresserait la bran-
che postérieure de LI et L2, laquelle perfore le
fascia thoraco-lombaire à son insertion sur la
crête, passant ainsi à travers un orifice ostéo-
fibreux rigide susceptible de la comprimer ou
de l'irriter.
Ne retrouvant pas lui-même lors de ses
dissections de faisceau postérieur au L.I.L., il
conclut que la pression digitale du tiers posté-
rieur de la crête iliaque comprime le rameau
nerveux LI ou L2 réveillant ainsi la douleur.
Nous considérons pour notre part, que le
point douloureux sur la crête iliaque correspond

J
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plutôt à l'insertion postérieure du faisceau
inférieur du L.I.L. Sa réalité anatomique ne peut
être discutée, même s'il existe de possibles
variations individuelles; il est enfin parfaitement
perceptible à la palpation car tendu comme une
corde (1).
SYNDROME DU MUSCLE PYRAMIDAL
Il est à noter une association rencontrée assez
fréquemment d'un syndrome ilio-Iombaire avec
un syndrome du muscle pyramidal; elle s'expli-
que par des raisons biomécaniques. Le patient
est en attitude hanchée et le plus souvent en
hyperlordose. Parmi les différentes hypothèses
sur la pathogénie, il nous semble que la plus
vraisemblable est que ce muscle se mette en
tension dès qu'il existe une modification de la
position physiologique du bassin qu'elle soit
dans le plan frontal ou sagittal (16).
Le syndrome du pyramidal se caractérise
cliniquement par une douleur fessière avec
irradiation superposable à celle du L.I.L.
La clinique est donc là aussi le temps essentiel
du diagnostic; il doit être évoqué devant un
patient refusant de s'asseoir ou ne pouvant rester
assis; à la palpation on retrouve en dessus et
en arrière du grand trochanter un point doulou-
reux exquis reproduisant la symptomatologie.
Au plan thérapeutique, il semble que le
traitement isolé du pyramidal ne résout pas la
symptomatologie ilio-Iombaire mais que par
contre l'infiltration du L.I.L. fait disparaître
dans plus de deux tiers des cas la symptomato-
logie du pyramidal.
Traitement médical
Le traitement de choix est l'infiltration d'un
produit cortisonique au niveau de l'insertion
iliaque et/ou transversaire du L.I.L.
Il peut y être associé un traitement par
A.I.N.S et myorelaxants.
On ne négligera pas, par ailleurs, le traitement
masso-kinésithérapique et les conseils d'hygiène
orthopédique du rachis.
Traitement rééducatif
On peut individualiser le traitement en fonc-
tion des trois types de lésions :
- les lésions isolées ou unilatérales du L.I.L. ;
- les atteintes associées du L.I.L. avec le
syndrome du pyramidal;
- les atteintes associées du L.I.L. avec le
syndrome de Maigne.
LES LÉSIONS ISOLÉES
Le massage transversal profond (M.T.P.) est
la technique de choix pour soulager et guérir
ces douleurs (17).
Il est appliqué essentiellement sur le faisceau
inférieur.
Il s'agit d'une mobilisation transversale de .
l'élément douloureux sur le plan profond. La
pression exercée au début est faible et au fur et
à mesure que l'on obtient une hypoesthésie la
pression sera plus accentuée; on utilise pour cela
deux doigts d'une main (index-majeur) renforcés
par l'index de l'autre main; cette manœuvre,
fatigante pour le masseur-kinésithérapeute
(M.K.) est très douloureuse au début et indolore
à la fin des dix ou quinze minutes que dure
l'application. D'excellents résultats sont obtenus
entre deux et dix séances surtout chez les
patients traités à la phase initiale.
En ce qui concerne les patients présentant une
douleur chronique les résultats immédiats sont
le plus souvent très bons mais la symptoma-
tologie peut réapparaître très rapidement. On
peut donc être amené à faire un traitement d'une
vingtaine de séances pour obtenir un résultat
satisfaisant.
Nous utilisons ensuite les ultrasons (D.S.) et
ce de la façon suivante: 7 à 8 minutes en «va
et vient »en regard du trajet ligamentaire
douloureux; tête de 5 cm2, fréquence de 1 MHZ
et intensité de 0,6 à 0,8 W/cm2• Nous préférons
l'émission pulsée à 50 HZ qui associe les effets
fibrolytiques des D.S. et les effets antalgiques des
vibrations de basse fréquence (7) ; une applica-
tion en «point fixe »de 1 à 2 minutes termine
la séance.

En thérapie manuelle, l'étirement ligamen-
taire de Cathie, notamment vulgarisé par A. Be-
nichou (2) nous a semblé intéressant.
Par exemple pour étirer le L.I.L. droit : le
patient est en décubitus, le genou droit fléchi;
le M.K. place sa cuisse caudale dans le creux
poplité et sa main caudale à la face interne de
la cuisse; l'autre main réalise un point fixe au
niveau de l'angle ilio-lombo-sacré (3 travers de
doigt au-dessus de l'épine iliaque postéro-
supérieure) ; puis le M.K. tracte dans l'axe du
membre inférieur en amenant la cuisse du
patient en rotation externe et abduction de 15
à 20°.
L.I.L. ET MUSCLE PYRAMIDAL
Le L.I.L. est traité par M.T.P. et U.S. comme
précédemment.
Le pyramidal quant à lui peut être abordé de
plusieurs façons :
- d'abord et prioritairement par massage à
partir de pressions statiques profondes et!ou de
frictions; le patient est installé en procubitus ou
en latérocubitus, le genou du côté lésé fléchi;
le massage est réalisé soit avec la paume de la
main soit avec le poing voire avec le coude; des
mouvements de rotation interne/rotation
externe et une légère abduction permettent de
mieux localiser le massage sur le muscle
pyramidal.
- ensuite par étirement musculaire.
Le patient est installé en décubitus ou assis et
le membre inférieur du côté lésé est amené en
flexion de hanche, adduction et rotation interne;
si le sujet est assis, le bras du côté opposé au côté
lésé est placé sur la face externe du genou fléchi,
et pousse celui-ci vers l'adduction.
La mise en position d'étirement doit être
progressive et l'étirement doit être maintenu au
moins 20 secondes; une contraction isométrique
de 5 à la secondes préalable à l'étirement
améliore encore plus l'efficacité de la manœuvre.
- Lorsque l'équipement le permet une immer-
sion en piscine d'une vingtaine de minutes
associée à un massage au jet donne également
d'excellents résultats.
- En thérapie manuelle, plusieurs techniques
sont applicables mais notre préférence va à «la
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méthode fonctionnelle »(3). Le patient est en
décubitus, jambes légèrement écartées, le talon
du côté lésé au bord de la table; le M.K. place
une main sur l'épine iliaque antéro-supérieure
opposée et l'autre sur le bord externe du pied
du côté lésé. Le patient fait alors une rotation
externe résistée; à «l'accumulation des ten-
sions »il expire ce qui permet d'aller plus loin
en rotation externe; le rééducateur place alors
sa main supérieure sur l'épine iliaque antéro-
supérieure côté lésé et, tandis que le sujet inspire,
fait une rotation interne.
L.I.L. ET D.l.M.
Comme nous l'avons déjà dit l'échec du
traitement du syndrome ilio-lombaire doit faire
reposer le diagnostic du syndrome de Maigne
et vice versa.
Le traitement numéro un est la manipulation
vertébrale; les manipulations avec mobilisation
passive forcée telles que celles décrites par
Maigne (12), sont réalisées par un médecin.
Le kinésithérapeute ne serait-ce que pour des
raisons déontologiques préfère utiliser la mé-
thode de thérapie manuelle, à savoir : sans
mouvement forcé.
Bien que plusieurs techniques existent (4),
deux nous paraissent intéressantes:
- la méthode du Joug (Benichou),
- la méthode de Sutherland.
Nous ne prétendrons pas décrire ces manœu-
vres, rappelons simplement que très schémati-
quement :
- la méthode du Joug se réalise sur un sujet
assis; le M.K. est debout derrière le sujet;
l'avant-bras du M.K. est placé sur les épaules
du sujet, deux doigts immobilisent l'apophyse
épineuse de LI ; le M.K. (par exemple pour une
lésion droite) réalise une inclinaison et une
rotation droite; à l'accumulation des tensions
le patient inspire puis expire lors du retour à
la verticale.
- la méthode de Sutherland est très utilisée
car elle s'adresse à tous les niveaux vertébraux
et ce, quelles que soient les lésions. Toutefois,
elle est particulièrement intéressante au niveau
dorsal. Un seul mouvement est nécessaire pour
la correction : une poussée antéro-supérieure