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Demande d’analyses Etiquette demande Etiquette identification patient
Moelle
Cachet médecin + signature
Renseignements cliniques :
Mise au point
Autres renseignements
Suivi
Rechute
Patient traité :
Oui
Non
Actes techniques
HPST Ponction médullaire
HBO Biopsie + ponction médullaire
(Un seul choix)
Cytologie
HMGR Myélogramme
HPER Perl’s
HMGE Recherche de parasites
HMRCN Recherche de cellules néoplasiques
Phénotypage cellulaire
Phénotypage diagnostique
Phénotypage de suivi
Divers
HCAR Caryotype
Examens de génétique (*)
Examens de microbiologie (*)
(*) Voir feuilles de demandes spécifiques
Réservé au laboratoire
HS_HSLM CD3 - CD4 - CD8 - CD19 - NK - CD34
HS_HSLAM Leucémie aiguë et SMD
HS_HSLCM Lymphopathie chronique et lymphome
HS_HSMY Myélome, MGUS
HS_HSIM Immunodéficience
HSMRD Recherche de maladie résiduelle
Protocole clinique
Titre du protocole
Prélèvements spécifiques du protocole
Réservé au laboratoire
HMAE Ponction sternale
HMAF Ponction iliaque postérieure gauche
HMAG Ponction iliaque postérieure droite
HMAH Ponction iliaque antérieure gauche
HMAI Ponction iliaque antérieure droite
HMAAA Biopsie osseuse
HMAA Biopsie iliaque postérieure gauche
HMAB Biopsie iliaque postérieure droite
HMAC Biopsie iliaque antérieure gauche
HMAD Biopsie iliaque antérieure droite
HMA Moelle (site non précisé)
(Un seul choix)
205. (6516/12)
N° DEMANDE CC
Médecin préleveur
Date prélèvement
6516-12 - A4:6516-12 - A4 15/06/09 14:58 Page 1