La dépression de l`enfant

Dossier
La dépression de l’enfant
Yves Gloanec , Nicole Garret-Gloanec
Service de pédopsychiatrie 2, CHU de Nantes, 11-13, rue du Douet-Garnier, 44000 Nantes
<[email protected]>
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Résumé
Les travaux concernant les symptômes dépressifs des enfants prépubères remontent aux années 1970. La dépression doit être replacée dans une compréhension globale du développement de l’enfant incluant des moments dépressifs
limités dans le temps. Quelques modèles de compréhension seront proposés.
Elle reste un diagnostic fréquent dans les consultations pédopsychiatriques
même si la prévalence se situe sous les 3 % pour les 6-12 ans. Outre la
description clinique de la dépression de l’enfant, des précisions seront apportées sur les places conjointes de la psychothérapie et des traitements médicamenteux. Leur bonne connaissance de l’histoire d’un enfant et de sa famille met
le médecin traitant et le pédiatre dans une situation privilégiée pour le repérage
des premiers symptômes dépressifs. Une symptomatologie persistante justifiera
alors le recours à un pédopsychiatre.
Mots clés : dépression de l’enfant, trouble dépressif majeur, évolution, épidémiologie,
traitement
Considérations
générales
Tirés à part : Y. Gloanec
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mt pédiatrie, vol. 11, n° 2, mars-avril 2008
doi: 10.1684/mtp.2008.0161
mtp
L’enfant a toujours à faire avec la
dépression dans la mesure où les phénomènes dépressifs s’inscrivent dans
le développement (séparations, pertes, déconvenues, manque d’espoir).
La dépression est un diagnostic fréquent dans le cadre des consultations
pédopsychiatriques (> 10 %) et sa reconnaissance a été renforcée par
l’augmentation de ce motif de consultation (supérieur à la prévalence) ainsi
que par la demande d’aide de l’enfant
et de ses parents pour ce type de souffrance.
Les pédopsychiatres constatent
que beaucoup d’enfants sont passés
par des épisodes dépressifs et pour
certains par plusieurs épisodes.
La comorbidité associe à la dépression anxiété et troubles comportementaux. Le suicide est rare avant
10 ans mais les idéations suicidaires
sont cependant à rechercher.
L’existence des troubles de l’humeur chez l’enfant est reconnue depuis longtemps (Maudsley en 1867
décrit la mélancolie et la manie chez
l’enfant), mais peu d’écrits psychiatriques sont publiés à ce propos pendant
100 ans. La réticence des adultes à
admettre qu’un enfant puisse être déprimé a souvent été évoquée pour expliquer ce temps très long avant la
reconnaissance de ce diagnostic
(« Est-il possible que cet âge joyeux
soit frappé du plus redoutable fléau
qui puisse atteindre l’être pensant »,
Moreau de Tours 1885).
Suite aux conséquences de la Seconde Guerre mondiale, la littérature
a plutôt étudié les effets de la séparation chez l’enfant (A. Freud et D. Burlingham) et le nouveau-né (Spitz,
Bowlby).
L’intérêt pour la dépression chez
l’enfant apparaît dans les années 1960
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(Toolan 1962, Dugas 1966, Frommer 1968, Glaser 1967)
et en 1971, le 4e Congrès de l’Union Européenne des
Psychiatres à Stockholm prend pour thème : « États dépressifs dans l’enfance et l’adolescence » (Annel 1972) et
précise que celle-ci est un trouble important et relativement répandu dans l’enfance et l’adolescence. Les Américains reconnaissent son existence chez l’enfant dans les
années 1970.
En 1980, M. Dugas et MC. Mouren publient Les Troubles de l’humeur chez l’enfant de moins de 13 ans [5] et
animent en 1983 un symposium sur : La Dépression chez
l’enfant : théories et réalités.
La première conférence de consensus à ce propos
remonte à 1995 [3], mais, depuis, très peu de publications, sinon celles concernant la dépression des mères, les
troubles bipolaires et les antidépresseurs, ce conjointement à l’importance des études sur l’hyperactivité, les
troubles des conduites et le lien entre stress posttraumatique et dépression.
L’étude 2002 de l’Inserm [6] avance l’augmentation
des phénomènes dépressifs dans la génération d’aprèsguerre.
Ainsi, depuis les années 1970, les dépressions de
l’enfant sont reconnues mais difficilement classables ; maladie ou réaction, lutte chronique identique à celle de
l’adulte ou située dans des tableaux symptomatiques divers. On retrouve la dépression comme position existentielle, symptôme, syndrome ou entité morbide. Restent
des difficultés à préciser la place du processus, des défenses, de la spirale auto-aggravante, des surinvestissements
(le sport), du degré de structuration.
Les cadres cliniques moins solidement établis de la
pédopsychiatrie, sa résistance à la prescription médicamenteuse, le poids de l’évolutif, du maturatif, de la réponse familiale, et l’absence de continuité entre les entités
de l’enfant et celle de l’adulte expliquent les différences
d’approches des psychiatres d’enfants et d’adultes.
La réflexion actuelle aborde avec beaucoup d’incertitudes les liens entre certaines composantes comportementales prévalentes et les nouvelles formes de dépression, le
poids des évènements de la vie sur d’éventuelles modifications biologiques, les risques dépressifs pour les enfants
précoces.
Modèles de compréhension
Modèle des carences affectives
Sptiz décrit la « réaction anaclitique » (manque d’appui) du nourrisson de 6 à 18 mois lors d’une séparation
maternelle brutale pour un environnement défavorable,
suivie du retournement des décharges agressives contre
lui-même.
Ses observations ont amené à prendre en compte la
dimension carentielle lors du placement de jeunes enfants
dans des institutions et les études actuelles se sont déplacées au sein des familles (hospitalisme intrafamilial).
Bowlby a observé les effets d’une séparation prolongée
chez des enfants âgés de 5 mois à 3 ans décrivant la
séquence comportementale de la prostration au détachement. Il retient l’effet traumatique des séparations et carences maternelles comme cause de la pathologie dépressive.
En ce qui concerne les conséquences de la dépression
parentale, de nombreuses études ont révélé la grande
fréquence des troubles psychiques chez les enfants mais
pas forcement dans la lignée dépressive.
Modèle psychanalytique
Ce modèle est intéressant pour apprécier les éléments
de continuité et de discontinuité entre les variations de la
normale et le trouble mais aussi pour comprendre les
différences d’expression selon l’âge.
Le concept psychanalytique de « position dépressive »
(M. Klein) précise que la maturation progressive du bébé
amène celui-ci à percevoir la globalité de l’être humain
mais aussi à craindre de perdre ses objets d’attachement
avec le souci constant de la réparation suite à ses attaques
agressives. Ce « premier vécu dépressif » servira de modèle à ses futures expériences de recherche de liens avec
ses proches. Très tôt l’enfant développe des sentiments de
toute puissance, de maîtrise, de déni de sa propre dépendance pour éviter de ressentir des sentiments dépressifs
(défenses maniaques) [4, 20].
Normalement, l’enfant répare les fautes réelles et imaginaires par les voies de la sublimation. Il peut cependant
garder une crainte excessive de rétorsion et maintenir une
vigilance agressive qui l’épuise.
Pour J. Sandler et WG. Joffe, la réponse dépressive est
une réaction affective de base identique à l’anxiété et non
nécessairement une dépression vraie.
Modèle des évènements de vie
L’existence d’une perte ou d’une séparation réelle est
fréquente sinon constante dans l’histoire (séparation du
couple parental, décès ou éloignement d’un parent, mise à
distance de l’enfant, moindre disponibilité psychique des
parents). Cependant la majorité des enfants qui ont vécu de
tels événements ne développent pas de trouble dépressif.
L’événement est d’autant plus traumatisant que l’enfant a un âge critique (6 mois à 5 ans) et qu’aucun repère
permanent ne persiste.
La séparation peut être temporaire mais susciter une
angoisse d’abandon qui persiste bien au-delà du retour à
la situation normale.
Modèle génétique
Les études de jumeaux et la prédominance de troubles
dépressifs chez les enfants de parents maniaco-dépressifs
sembleraient plaider pour une participation génétique.
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La dépression de l’enfant
Les conclusions restent cependant prudentes dans la mesure des faibles cohortes et du poids des interactions avec
le parent malade [22].
Des différences existent ainsi entre les modèles, selon
l’importance accordée à la séparation, au processus normal de maturation, à la réponse affective de base à l’élaboration psychique ou au modèle éthologique.
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Description clinique de la dépression
de l’enfant
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La clinique du trouble dépressif est fonction de la
maturation affective et cognitive de l’enfant et de la différenciation de son appareil psychique.
La tristesse, qui est un sentiment normal, n’est un
critère de définition de dépression qu’associée à des
symptômes secondaires comme l’inhibition ou des mécanismes défensifs comme l’état maniaque. On parle de
trouble dépressif lorsque celui-ci est durable (> à 2 semaines) et qu’il interfère avec le fonctionnement familial et
social.
La symptomatologie est à recueillir auprès de l’enfant
mais aussi de son entourage.
Le trouble dépressif majeur
Il marque une rupture par rapport à un état antérieur.
Véritable « noyau dur » de la dépression, il associe : humeur dépressive, ralentissement psychomoteur, inhibition
intellectuelle et troubles somatiques.
Habituellement, l’enfant éprouve un sentiment d’ennui, d’infériorité, d’échec, ainsi qu’un moindre intérêt
pour ses activités habituelles. Il s’isole, devient fatigable,
souvent irritable et agité. Sa tristesse est durable, sa mimique pauvre avec des pleurs pour des motifs futils. Son
rendement scolaire ralentit. Les plaintes somatiques
concernent plutôt le sommeil que l’alimentation. La culpabilité est excessive et inappropriée et les idées suicidaires sont toujours à rechercher.
La tristesse ou l’humeur dépressive n’est en général pas
exprimée même quand elle existe ; elle est remplacée par
un visage souvent sérieux ou un air absent, les traits de la
physionomie étant peu mobiles. L’enfant, irritable, est
généralement qualifié de « méchant, coléreux ou nerveux » ou encore les parents disent de lui : « Il n’est jamais
content, il n’est jamais d’accord, il dit toujours non, on ne
peut jamais lui faire plaisir. »
La perte d’intérêt et de plaisir devient de plus en plus
évidente avec l’âge de l’enfant mais plus celui-ci est jeune,
plus l’irritabilité et la décharge pulsionnelle s’expriment
dans des jeux où l’excitabilité devient débordante et ou
l’épuisement est recherché ; « il s’énerve pour un rien »,
disent les parents. Ils se plaignent encore qu’« il ne peut
pas rester en place », expression habituelle de l’agitation
ou de l’instabilité.
Quant au sentiment d’indignité, de dévalorisation, de
perte d’estime de soi, il se traduit chez l’enfant par les
expressions « je suis nul, j’y arrive pas, je suis bon à rien ».
Des expressions comme « mes parents ne m’aiment pas »
montrent le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.
L’expression consciente du sentiment de culpabilité prend
volontiers la forme de « je suis méchant », « je suis pas
gentil avec mes parents » mais peut aussi s’exprimer directement par « c’est de ma faute ».
La difficulté à penser, à être attentif au travail et à se
concentrer entraîne souvent une fuite, un évitement ou un
refus du travail scolaire, appelé volontiers « paresse » par
les parents mais aussi par l’enfant lui-même, et aboutissant
à l’échec scolaire. Dans quelques cas, l’enfant passe au
contraire de longues heures, tous les soirs, sur ses livres et
cahiers mais il est incapable d’apprendre et plus encore de
mémoriser.
Parmi les troubles de l’appétit, plutôt un comportement anorectique dans la petite enfance et un comportement de boulimie ou de grignotage chez le grand enfant
ou le préadolescent. Le sommeil est plutôt marqué par des
oppositions au coucher qui amplifient le conflit avec les
parents qui peuvent susciter des mesures punitives et
accentuent l’irritabilité des uns et des autres. Les cauchemars participent de la composante anxieuse de même que
les peurs fréquentes, en particulier celles d’accidents chez
les parents. Maux de ventre et maux de tête fréquents sont
la jonction des problématiques anxieuse et dépressive.
Il n’est pas rare que les idées de mort ou de suicide
soient exprimées par une lettre écrite aux parents dans
laquelle l’enfant déclare « qu’il n’est pas aimé et qu’il va
mourir ou se tuer ». Cette lettre ou cet aveu a souvent été
le motif déclenchant la consultation.
Quand l’enfant déprimé est seul avec le consultant, il
répète volontiers en particulier devant la feuille blanche :
« je sais pas », « j’y arrive pas », etc. L’ébauche d’un
dessin s’accompagne souvent de commentaires négatifs :
« c’est raté, c’est pas bien, c’est pas beau ». On note une
sensibilité exacerbée aux imperfections ou aux objets
cassés : « c’est cassé ».
Et bien entendu la thématique de l’échec, de l’incapacité à réaliser le dessin, la tâche, le jeu entrepris, reste au
premier plan.
Ces constatations avec l’enfant seul renforcent les données de l’entretien avec les parents et confirment la probabilité diagnostique.
Le trouble dysthymique
Ce trouble chronique de l’humeur à type d’humeur
dépressive ou d’irritabilité (DSM-IV) est présent la majorité
du temps pendant au moins une année [1].
La symptomatologie reste cependant assez peu distincte de la dépression majeure et réunit, outre l’humeur
dépressive, deux critères minimum parmi les 6 suivants :
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perte de l’appétit, insomnie, fatigue, faible estime de soi,
difficultés de concentration, sentiment de perte d’espoir.
L’âge de début serait plus précoce, la durée plus longue et le fonctionnement scolaire moins bon que dans la
dépression majeure.
Les troubles bipolaires précoces
Ce diagnostic est rarissime chez l’enfant et l’adolescent et la prévalence selon la littérature internationale de
1 % [13, 19].
Les jeunes dépressifs pouvant développer un trouble
bipolaire précoce montreraient une hypersensibilité et
une labilité émotionnelle importante.
Le taux de récidive est fréquent dans les deux ans avec
accès brefs de désinhibition et d’hypersociabilité.
L’accès d’allure maniaque peut être évoqué sur une
symptomatologie variée : familiarité excessive, agitation
motrice, mégalomanie, pulsions addictives et sexuelles
incontrôlées.
Distinction des états dépressifs
de l’enfant dans la classification
CFTMEA
Cette classification française des troubles mentaux de
l’enfant et de l’adolescent reste très utilisée en France dans
les secteurs de pédopsychiatrie [17].
La clinique névrotique associe tristesse, anxiété, inhibition, symptômes phobiques, manifestations somatiques,
une souffrance de l’enfant reconnue par ses parents et une
efficacité de la psychothérapie seule.
La dépression chronique d’une pathologie narcissique
est marquée par le passage à l’acte fréquent lié à une
intolérance constante à la frustration, des difficultés scolaires, des discontinuités de soins parentaux dans la petite
enfance ainsi que l’ambivalence des parents à la réponse
thérapeutique avec rupture fréquente de celle-ci.
Le tableau dépressif est moins typique dans la « dépression réactionnelle », avec une bonne adaptation antérieure et l’amélioration rapide par l’intervention du pédopsychiatre.
Les « mouvements dépressifs », représentent des états
assez isolés, d’intensité variable, sans facteur déclenchant
précis, dans un environnement parental plutôt positif.
La dépression psychotique associe l’humeur dysphorique, des sentiments d’incapacité importants et le repli
schizoïde.
Comorbidité
Les dépressions de l’enfant sont rarement isolées et
s’accompagnent d’un ou de plusieurs troubles. Ces combinaisons formeraient des tableaux assez spécifiques.
L’état dépressif majeur peut associer des troubles anxieux (30-50 %) et du comportement (jusqu’à 25 %) ou
même les caractéristiques symptomatologiques de la dysthymie.
La dépression est fréquemment associée aux troubles
hyperkinétiques (30 à 50 %). Pour les troubles obsessionnels compulsifs, il est difficile de savoir s’il s’agit d’un
trouble associé ou d’une conséquence de l’épuisement de
l’enfant.
Les états dysthymiques surajoutent très fréquemment
dans les 5 ans de leur suivi un état dépressif majeur, des
troubles anxieux (40 %), des troubles des conduites
(30 %), de l’hyperactivité (25 %), de l’énurésie et de l’encoprésie (15 %) [14].
Un enfant psychotique ou autiste peut présenter des
épisodes dépressifs, soit à certaines périodes de son évolution, y compris positive, soit en réaction à certains
évènements ou contextes particuliers (séparation, changement).
Les troubles comorbides augmentent la potentialité
suicidaire et le handicap social [7], et les troubles des
conduites l’abus de substances toxiques (sous-groupe distinct dans la CM10) [2].
Formes cliniques selon l’âge
Au-delà d’un an, les manifestations cliniques sont variées mais le retrait reste l’élément central avec isolement,
tristesse, absence de jeu, et parfois attitudes autocalmantes. L’instabilité peut remplacer l’inhibition et l’intégration
dans les groupes reste très difficile à la crèche ou en
maternelle.
Pour les manques affectifs partiels, plus l’enfant est
jeune, plus la symptomatologie s’inscrit dans des conduites psychosomatiques, anorexie et troubles du sommeil
étant les plus fréquentes.
3 à 5 ans
Pratiquement toute la sémiologie dépressive apparaît.
Le plus caractéristique serait la notion d’un changement
marqué par rapport au comportement et au mode relationnel antérieurs, l’association et la persistance de cinq ou six
signes habituellement décrits, et la coloration bien particulière de ce que l’enfant peut communiquer de sa souffrance à travers sa façon d’être, son discours, ses dessins...
Les perturbations comportementales sont au premier
plan : agitation, conduites auto/hétéroagressives, aspect
chaotique de l’état affectif. Les acquisitions sociales sont
troublées : il ne joue pas avec les autres enfants et a peu
d’autonomisation. Les perturbations somatiques sont aussi
fréquentes : difficultés de sommeil, troubles de l’appétit,
énurésie. La sensibilité est extrême à la séparation avec
l’adulte, la quête relationnelle intense.
6 à 12 ans
Tristesse, ralentissement, attitude de retrait sont plus
marqués et les troubles du comportement restent majeurs :
instabilité, agressivité, allure euphorique.
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La dépression de l’enfant
On ne note pas de différence significative de fréquence
et de sévérité entre les prépubères et les adolescents sinon
quelques nuances symptomatiques (apparence plus déprimée et plaintes somatiques pour les prépubères, désespoir
et abus de drogues ou d’alcool pour les adolescents) [21].
Quelques épisodes dépressifs majeurs avec hallucinations (surtout auditives) seraient notés chez l’enfant.
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Évolution
La durée de l’épisode dépressif majeur va de 1 mois à
4 ans (M. Dugas et MC. Mouren) et la disparition des
troubles du sommeil ainsi que la reprise de l’intérêt pour
les jeux sont les premiers indices d’une évolution favorable.
Les enquêtes épidémiologiques montrent un risque
évolutif non négligeable, avec à court terme :
– une chute de l’efficience scolaire qui s’inscrit dans
une dynamique de stratégies défensives contre l’envahissement dépressif, qui détourne l’énergie psychique de
secteurs tels que l’apprentissage ou de façon plus générale
les champs intellectuels et artistiques ;
– les troubles anxieux, qui seraient liés à l’inquiétude
envers des schémas de pensée négatifs instaurés depuis
peu, qu’il ne connaît pas et qui le rendraient anxieux. La
comorbidité serait de 30 à 75 % pour D. Marcelli [15,
16] ;
– le risque suicidaire : onze fois plus élevé chez l’enfant présentant un trouble dépressif plutôt qu’un autre
trouble, 5 à 10 % des suicides surviennent dans les 15
années suivant le premier épisode dépressif. Les facteurs
de risques à évaluer sont les antécédents suicidaires, le
degré de désespoir, la présence d’un trouble psychotique,
les traits d’impulsivité, l’abus de substance, une famille
peu soutenante ;
– les troubles des conduites, estimés à 20 %, plus
fréquents chez les garçons, et persistants pour certains
après la résolution de l’épisode dépressif ;
– la consommation toxicomaniaque de produits et les
troubles des conduites alimentaires apparaissent en général à la préadolescence (11-13 ans) ou à l’adolescence ;
– le trouble bipolaire : 20 à 30 %.
Le taux de rechute est important, estimé à 45 % dans
les deux ans, ce qui rejoint les chiffres des adultes. De
façon générale, la dépression chez l’enfant et l’adolescent
augmente le risque de dépression à l’âge adulte, sachant
que la corrélation entre épisode dépressif majeur à l’âge
adulte et antécédent dépressif dans l’enfance est plus forte
quand l’épisode dépressif est apparu après la puberté.
Différence par sexe
La surreprésentation des femmes, constante chez les
adultes, n’est pas retrouvée avant 14 ans et au-delà de cet
âge les résultats ne sont pas concordants.
La plupart des auteurs soulignent que la différence par
sexe moins grande avant 13 ans croît à partir de 14 ans.
Pour Kashani [17], il n’y a pas de prédominance d’un sexe
à 9 ans.
Troubles associés
Épidémiologie
Diversité des populations étudiées
Les recherches épidémiologiques sont relativement
récentes et avant tout de langue anglaise.
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À partir des années 1970 beaucoup de psychiatres
américains ont spéculé sur une augmentation de la dépression du fait de l’accroissement du nombre de patients
reconnus tels dans les services hospitaliers et avec un âge
plus bas que supposé. Au début des années 1980, le
DSM-III avance une catégorie spécifique pour les troubles
affectifs et la CIM-10 pour les troubles de l’humeur.
Cependant, l’hétérogénéité des populations étudiées
entraîne une variabilité des résultats rendant difficile les
comparaisons.
La diversité des méthodologies employées repose en
grande partie sur des différences d’objectifs selon que l’on
recherche des troubles de l’humeur ou un syndrome dépressif. Mais que ce soit en population générale ou en
population traitée, toutes les enquêtes ont montré l’existence de troubles dépressifs chez l’enfant et même chez le
jeune enfant.
La dépression en tant que plainte de l’individu dans un
auto-questionnaire est trop courante pour discriminer un
déprimé d’un non déprimé [8]. De fait, plus rigoureuse et
systématique est la définition de la dépression, moins
fréquente elle apparaît.
Les questionnaires standardisés proposés aux enseignants orientent les réponses plus sur les troubles de
conduites que sur la tristesse ou le retrait, alors que les
parents avec les mêmes questionnaires ont tendance à
surestimer les symptômes dépressifs que ce soit en population générale ou en population qui consulte [11]. Les
pourcentages relevés par les cliniciens se situent, pour les
moins de 10 ans, autour de 1 à 2 % en population générale et de 4 % pour ceux pris en charge [11] tout en
précisant un probable sous-enregistrement durant l’enfance. En population générale, D. Kashani et al. [12] qui
n’avaient pas observé plus de 2 % de déprimés chez les
moins de 12 ans, révèlent un pourcentage de 8 % chez les
14-16 ans. Ils estiment que la prévalence élevée des troubles dépressifs dans ces tranches d’âge peut expliquer la 2e
cause de mortalité par suicide, la perte d’intérêts et l’arrêt
des études pour les étudiants.
L’importance des troubles psychiatriques associés (anxiété, phobies, plaintes somatiques) est fréquemment notée et justifie la demande de consultation spécialisée
(problèmes de comportement.)
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Parmi les facteurs le plus souvent associés à la dépression, on retrouve : un ou des parents dépressif [11], séparation des couples, évènements de vie négatifs, alors que
les performances cognitives et le développement moteur
ne sont pas significatifs.
Effets de génération
Dans les études américaines, la prévalence de la dépression apparaît plus marquée pour les cohortes nées
après la Seconde Guerre mondiale avec un âge d’apparition plus jeune et une prévalence des femmes.
Les biais existent cependant (sans réelle incidence
dans ces études) : critères diagnostics moins restrictifs,
conceptions psychopathologiques des psychiatres, attention médicale pour des modalités d’expression sociale.
Traitement
Dans la conférence de consensus sur « Les troubles
dépressifs chez l’enfant : reconnaître, soigner, prévenir,
devenir » publiée en décembre 1997, il est noté que le
rôle des médecins généralistes et des pédiatres est important aussi bien au plan diagnostic que thérapeutique et
que tout affect dépressif durable, résistant à cette première
approche, justifie alors le recours au pédopsychiatre.
Cette conférence précise que seuls les tableaux sévères et
durables des dépressions, entravant de manière massive le
fonctionnement psychosocial, et ne réagissant pas aux
interventions psychothérapeutiques, pourraient justifier la
prescription d’antidépresseurs. L’intérêt des anxiolytiques
n’a pas été prouvé chez l’enfant déprimé et toute polychimiothérapie reste à proscrire.
Les thérapies
Il faut savoir que la simple reconnaissance de cet état
dépressif peut avoir une valeur thérapeutique d’autant
qu’il est réactionnel. Les parents y sont sensibles et trouvent souvent eux-mêmes des réponses sous forme d’une
meilleure compréhension des difficultés de leur enfant,
surtout lorsque leurs craintes d’une accusation par le
consultant s’atténuent.
Quand les symptômes de lutte et de déni sont au
premier plan (colères, agressivité...), et que la dynamique
des relations familiales se trouve dominée par du déni,
l’énoncé du diagnostic seul n’entraînera pas de changement ou même pourra amener une réaction parentale de
désignation pathologique de l’enfant. On utilisera alors
des approches psychothérapeutiques et/ou environnementales.
Une thérapie est mise en place si l’enfant et son
entourage l’acceptent et sont capables d’une stabilité pour
conduire le traitement à terme.
La technique est fonction de l’âge de l’enfant, du
thérapeute, des conditions locales et l’aide à apporter aux
parents surtout pour l’enfant jeune.
La thérapie mère-enfant est intéressante chez les
2-6 ans ; restauration narcissique de la mère.
La psychothérapie psychodynamique se justifie lors
d’une dépression survenant dans un contexte névrotique ;
mise en évidence des conflits et résolution par leur interprétation en utilisant fréquemment le dessin ou les jeux
chez l’enfant.
Le psychodrame et les psychothérapies de groupe
trouvent leurs indications dans les dépressions de l’enfant
quand une relation duelle ne peut s’établir ; reviviscence
d’une situation traumatique au sein du jeu.
Les thérapies cognitivo-comportementales sont les
plus documentées mais plus limitées dans le temps et
suivies fréquemment de rechutes. Le trouble est considéré
comme un comportement appris de façon inadéquate et
peut être changé en modifiant l’environnement et/ou les
pensées de l’enfant.
L’intervention sur l’environnement est fonction de
l’importance des facteurs externes ou internes comme un
décès parental, une angoisse d’abandon.
Son but est de restaurer un lien mère-enfant plus
satisfaisant (guidance parentale, hospitalisation couplée
mère-enfant chez les très jeunes enfants) ou même d’instaurer un nouveau lien faute de pouvoir intervenir sur le
précédent : placement familial pour les jeunes enfants,
internat pour les plus grands et, entre les deux, prise en
charge à temps partiel en hôpital de jour pédopsychiatrique.
Les traitements pharmacologiques
Les antidépresseurs tricycliques
En France, seuls l’amitryptiline et la clomipramine ont
obtenu l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la dépression des enfants de moins de 15 ans,
avec une surveillance étroite du fait de leurs effets secondaires.
La méta-analyse de Cochrane en 2002, portant sur les
tricycliques, ne leur montre pas d’efficacité supérieure au
placebo pour les enfants prépubères.
Les effets secondaires fréquents et handicapants, les
risques cardiaques et de morts subites ont fait préférer
l’utilisation des ISRS.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séronotine (ISRS)
La prescription d’un traitement anti-dépresseur par
ISRS est débattue depuis 2003 et a entraîné des interdictions aux États-Unis et en Europe (Mitlea), les décisions
étant motivées par l’absence de certitude sur l’efficacité
par ISRS mais surtout par la suspicion d’un risque suicidaire majoré.
La réponse plus favorable aux enfants pubères mérite
d’être confirmée.
Les enfants ont une intensité de réponse élevée au
placebo (70 %) et les épisodes dépressifs d’intensité légère
inclus dans les études sont généralement sensibles à l’ap-
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La dépression de l’enfant
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proche psychothérapeutique. L’efficacité des ISRS resterait
cependant supérieure au placebo (entre 10 et 25 %)
Dans les troubles bipolaires
L’utilisation de thymorégulateurs est le plus souvent
évoquée à partir du moment où le diagnostic de manie
devient évident.
En France, aucun normothymique utilisé chez l’adulte
ne possède une indication claire dans le cadre de l’AMM
en pédiatrie pour les troubles bipolaires. Aux États-Unis, le
lithium est autorisé à partir de 12 ans et il est recommandé
d’utiliser les formes à libération prolongée pour éviter des
pics plasmatiques élevés. La surveillance clinique et pharmacocinétique reste similaire à celle de l’adulte [10].
Les antiépileptiques comme la carbamazépine ou le
valproate possèdent un large recul concernant la surveillance thérapeutique en neurologie chez l’enfant, en
particulier pour sa cinétique. Le volproate aurait une
meilleure tolérance que le lithium [10].
Il est aussi important de tenir compte des facteurs liés à
l’environnement comme les conditions de vie, le degré
d’information des parents sur la maladie, leur capacité à
encadrer le traitement, notamment lors de la prescription
de lithium.
Conseils à la prescription
Les doses les plus faibles possibles sont à proposer.
Il n’existe pas de données sur la durée du traitement
pharmacologique et, par analogie avec l’adulte, ce traitement est maintenu 6 mois pour un état dépressif majeur.
La durée minimale du traitement antidépresseur nécessaire avant de conclure à l’absence d’effet thérapeutique est de 10 semaines en raison de la possibilité de
réponse tardive. En l’absence d’effet thérapeutique les
experts recommandent une adaptation posologique avant
d’envisager le choix d’une autre molécule en monothérapie. Dans le cas de dépression résistante définie par
l’échec de deux traitements antidépresseurs à dose et
durée suffisantes, des stratégies d’association entre antidépresseurs et lithium pourraient avoir un intérêt [18].
Le risque suicidaire sous antidépresseurs
Le risque majoré de suicide et d’automutilation sous
antidépresseurs a amené l’Agence Française de Sécurité
Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps) en 2004 à faire le
point sur ces risques associés à l’utilisation de certains
antidépresseurs (ISRS) chez l’enfant et l’adolescent. Elle
conclut qu’en première intention la dépression de l’enfant
et de l’adolescent sera traitée par une prise en charge
psychothérapeutique (thérapie comportementale, familiale, d’inspiration analytique, psychodrame psychanalytique), et que la prescription d’antidépresseurs, si elle est
envisagée, ne doit intervenir qu’en seconde intention,
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dans le cadre d’une dépression majeure, avec une prise en
compte de l’ensemble des bénéfices attendus et des risques possibles. En cas de prescription, une surveillance
étroite du patient doit être effectuée et s’accompagner de
la recherche d’un comportement suicidaire surtout à son
début.
Ce risque suicidaire ne dépendrait pas du type d’antidépresseur mais du début du traitement (au cours des 9
premiers jours), ce qui correspond à la classique levée de
l’inhibition décrite chez les adultes.
Ce risque peut également s’expliquer par l’erreur
d’évaluation diagnostique (émergence psychotique ou
épisode mixte bipolaire).
Cette dangerosité de l’antidépresseur (ISRS) n’est cependant pas apparente dans quelques études, qui ne notent pas d’augmentation des suicides lors de l’augmentation de la prescription médicamenteuse [10].
Cependant la prudence est de mise, le risque suicidaire
étant difficilement évaluable par les études actuelles (exclusion des sujets suicidaires, durée brève de suivi, petit
nombre de patients, troubles psychotiques associés...)
[10].
Ce risque doit être systématiquement évalué, avant et
tout au long du suivi, par la recherche de facteurs favorisant le passage à l’acte comme un antécédent suicidaire,
l’intensité du désespoir, la présence d’un trouble psychotique, des traits d’impulsivité ou une famille peu soutenante [10].
Conclusion
Le sentiment de tristesse a une place naturelle dans le
développement de l’enfant mais il ne faut pas passer à côté
d’un épisode dépressif potentiellement lourd de conséquences.
Le diagnostic demeure difficile et la comorbidité fréquente.
La dépression relève de causes multiples et leur reconnaissance permet des actions de prévention sur la relation
mère-enfant, les conditions des placements, la sensibilisation des professionnels dans les institutions.
L’aspect thérapeutique envisage à la fois l’importance
d’un abord psychothérapique et l’utilisation des antidépresseurs.
L’indication d’un traitement médicamenteux est surtout à retenir dans les situations où l’état dépressif est
sévère, où l’humeur dépressive est en elle-même génératrice de réactions parentales et sociales aggravantes, et
dans celles où il est peu probable que les parents répondent favorablement à une proposition de traitement psychothérapique de l’enfant déprimé.
Le recours à un dispositif institutionnel se justifie dans
le cas d’une souffrance dépressive intense, de passages à
l’acte dangereux et d’un entourage peu aidant.
mt pédiatrie, vol. 11, n° 2, mars-avril 2008
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La souffrance psychique de l’enfant paraît actuellement mieux perçue par les parents et les médecins, ce qui
facilite la demande de consultation et la prise en compte
plus précoce de sa dépression [9].
On sait que la capacité de l’enfant à surmonter cet état
reste dépendante des aides fournies.
10. Hjalmarsson L, Corcos M, Jeammet P. Traitement biologique et
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