Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017

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LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
INTRODUCTION
Les connaissances de l’anatomie, de la bioméca-
nique et de la biologie du ligament croisé antérieur
(LCA) se sont considérablement améliorées ces quinze
dernières années.
Elles ont contribué au développement de tech-
niques de reconstrucon du LCA avec les reconstruc-
ons double faisceau, puis les reconstrucons sélec-
ves avec préservaon du LCA naf [1, 2].
En 2013, la publicaon de Steven Claes et coll. [3]
sur le ligament antéro-latéral du genou (LAL) dans le
“Journal of Anatomy” a entraîné un retenssement
médiaque important, meant en lumière un “nou-
veau ligament du genou” qui avait été étudié aupara-
vant [4]. La problémaque des chirurgiens en 2017 est
donc de savoir si ce LAL est réellement une structure
ligamentaire à part enère, s’il a eecvement un rôle
dans le contrôle rotatoire du genou et surtout s’il doit
être restauré lors d’une reconstrucon du LCA.
Enn, beaucoup d’eorts ont été faits ces dernières
années pour mere en évidence et traiter les lésions
de la rampe postérieure du ménisque médial, qui sont
des lésions méniscosynoviales ou capsuloméniscales,
diciles à diagnosquer en imagerie [5, 6].
RECONSTRUCTION DU LCA AVEC
PRÉSERVATION DE LA NOURRICE
L’examen histologique du LCA naf rompu a claire-
ment montré son potenel de guérison, en parculier
en raison de l’apport vasculaire intact de la gaine
synoviale [7]. Ainsi, la préservaon de la nourrice du
LCA est bénéque en termes de vascularisaon, ce
qui peut améliorer l’intégraon du greon [8, 9], mais
aussi en termes de propriocepon par la préservaon
des mécanorécepteurs permeant de réinnerver
l’auto gree du LCA.
Diverses techniques d’augmentaon du LCA rompu
ont été développées, en parculier en cas de lésions
parelles, avec de bons résultats cliniques. La préser-
vaon complète de la nourrice du LCA qui est techni-
quement plus dicile, mais qui permet d’avoir les
bénéces cités plus haut, a été décrite plus récem-
ment sous le nom de technique SAMBBA (The Single
Antero medial Bundle Biological Augmentaon) [10].
TECHNIQUE SAMBBA
L’arthroscope est placé dans la gouère latérale, et
le point d’entrée du tunnel fémoral est repéré à l’aide
d’une aiguille. Une pete incision au bistouri est faite
au point choisi. Un shaver de 4 mm est introduit à tra-
vers l’incision dans la gouère latérale, le ssu
synovial entre le cortex latéral et le fascia lata est
débridé pour une meilleure visualisaon de l’applica-
on du bouton fémoral au cortex. Le tunnel fémoral
est préparé avec un guide fémoral (Arthrex) out-
side-in. Un débridement minimal de la face axiale du
condyle latéral est eectué (). Le guide fémoral
est introduit à travers la voie d’abord antéro-médiale
et posionné sur l’empreinte fémorale du LCA. Le
manchon du guide est ensuite poussé à travers

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l’incision sur le point d’entrée choisi dans la gouère
latérale. Un tunnel fémoral de 20 mm est réalisé grâce
à un disposif FlipCuer II (Arthrex) avec une taille
déterminée par le diamètre du greon ().
La nourrice biale du LCA est examinée genou échi
à 30°. Si elle est xée au Ligament Croisé Postérieur
(LCP) ou de façon non anatomique au condyle fémoral,
elle est soigneusement mobilisée en préservant son
enveloppe synoviale et son aache biale. Le guide
bial est introduit à travers la voie d’abord antéro-
médiale et posionné dans le centre du pied du LCA
(). Le tunnel est réalisé de manière progressive
en augmentant le diamètre de la mèche, et en s’arrê-
tant dès que l’os sous-chondral est passé. Le méchage
connue en restant strictement à l’intérieur de la
nourrice pour conserver le ssu résiduel. Un shaver
est passé dans le tunnel bial et dans la nourrice
jusqu’à son extrémité puis un passage est préparé
pour le greon. L’intérieur du manchon synovial est
débridé pour éviter un conit et un décit d’extension.
Le genou à 90° de exion, la gree est passée du bia
au fémur ( ). L’arthroscope est ensuite introduit
dans la gouère latérale pour visualiser le point de
sore du bouton sur le cortex latéral du fémur et ainsi
contrôler le passage du TightRope. La gree est sécuri-
sée sur le fémur par le tendeur du TightRope. La xa-
on au bia est standard avec une vis d’interférence.
 Images peropératoires de reconstrucon du LCA d’un genou gauche selon la technique SAMBBA. () Vue arthroscopique du débridement minime à réa-
liser sur le faisceau antéro-médial du LCA. () Vue arthroscopique du FlipCuer arrivant sur l’empreinte du faisceau antéro-médial. (c) Vue arthroscopique
montrant la broche biale au centre du pied du LCA. () Image montrant l’ulisaon du FiberSck pour mesurer la longueur du greon. () Image d’un greon
ST à quatre brins chargé sur un TightRope RT, prêt pour le passage intra-arculaire. () Vue arthroscopique montrant le résultat nal, le greon du ST émergeant
dans la nourrice du LCA comme une chaussee. L’astérisque noir indique le condyle fémoral latéral ; l’astérisque blanc, la nourrice du LCA ; la ligne poinllée
blanche, indique la zone de débridement à réaliser sur le faisceau antéro-médial ; et l’astérisque rouge, le greon du ST. (PCL = LCP, ligament croisé postérieur).
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Les spécicités de la technique sont :
La gree du semi-tendineux (ST) est laissée
pédiculée au bia pour réduire le risque de nécrose
avasculaire.
L’ulisaon de la technique outside-in au fémur
permet un placement du tunnel avec un débride-
ment minimal de la face axiale du condyle latéral.
Le forage rétrograde permet la créaon d’une chaus-
see fémorale plutôt qu’un tunnel transcondylien,
ce qui préserve davantage le stock osseux.
La gree du ST est placée à l’intérieur de la nourrice
du LCA qui conent les vaisseaux sanguins, les
éléments nerveux et les broblastes ().
LÉSIONS DE LA RAMPE MÉNISCALE
POSTÉRIEURE
Les lésions du segment postérieur du ménisque
interne (SPMI) sont souvent associées à une rupture du
LCA [11]. Des aeintes spéciques du ménisque interne
(MI) telles que les lésions méniscosynoviales, capsulo-
méniscales ou du ligament méniscobial sont trouvées
dans 9 à 17 % de cas de rupture du LCA et sont rare-
ment diagnosquées sur l’imagerie par résonance
magnéque (IRM) préopératoire [12]. Elles ne sont pas
souvent diagnosquées quand on ulise les voies
d’abord arthroscopiques antérieures, même avec un
test au crochet. Elles ont été décrites dans les années 80
par Strobel comme lésions de la “Ramp” du ménisque
[13] et ces dernières années plusieurs auteurs se sont
intéressés à cee problémaque [12, 13, 14].
La prévalence d’une lésion méniscale associée à
une lésion du LCA se situe entre 47 et 61 % [15]. En
2010, S. Bollen et coll. rapportent des lésions capsulo-
synoviales dans 9,3 % des cas dans leur série prospec-
ve de 183 reconstrucons du LCA [12]. Liu et coll.
quant à eux trouvent une prévalence de 16,6 % sur
une série consécuve de 868 reconstrucons du LCA
[14]. En 2014, dans notre série [6], nous avons trouvé
une lésion méniscale chez 125 paents sur 302
(41,4 %) ; 75 (60 %) lésions du corps du MI ont été
diagnosquées par une voie d’abord arthroscopique
antérieure standard, 29 (23,2 %) lésions de la
rampe ont été vues par une voie postéro-médiale, et
21 (16,8 %) lésions ont été mises en évidence par voie
postéro-médiale après palpaon et un minime débri-
dement superciel des ssus mous au Shaver ; elles
ont été appelées “lésions cachées” [16].
Une lésion du LCA chez un paent de moins de
30 ans, de sexe masculin, un long délai accident-
chirurgie sont considérés comme facteurs de risques
d’une lésion méniscale associée [12].
L’importance des ménisques pour la stabilité du
genou dans les lésions chroniques du LCA a été claire-
ment démontrée [17, 18]. Une lésion périphérique du
segment postérieur causée par les traumasmes
répétés sur le MI se comporte comme un “pare-chocs”
sur un genou avec un LCA décient [19]. La contrac-
on du semi-membraneux à son inseron le long de la
capsule postéro-médiale peut fragiliser la périphérie
du ménisque et entraîner une lésion capsuloméniscale
[20]. Une lésion longitudinale du SPMI avec un LCA
 Gree du ST dans la nourrice du LCA, qui conent les vaisseaux san-
guins, les éléments nerveux et les broblastes.

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décient augmente la translaon antérieure du bia,
et une réparaon de la lésion réduit signicavement
cee translaon à tous les angles de exion du genou
et parculièrement à 30° [20]. Le SPMI est stabilisé
postérieurement par le ligament méni scobial ; une
lésion de ce ligament entraîne une mobilité anormale
de tout le SPMI, induisant une instabilité rotatoire
[21]. La translaon biale antérieure et la rotaon
latérale sont toutes les deux signicavement aug-
mentées après secon capsuloméniscale postérieure
sur un genou avec LCA rompu. Ces éléments ne sont
pas restaurés après la reconstrucon isolée du LCA,
mais seulement quand on y associe une réparaon
capsuloméniscale postérieure [22].
Nous avons proposé une classicaon pour les
lésions capsuloméniscales ( ) qui est décrite ci-
dessous [6].
[22]
Il débute par la réalisaon de voies d’abord arthros-
copiques standard, latérale haute pour la vision et
médiale pour l’instrumentaon. L’exploraon du
 () Notre classicaon pour les lésions capsuloméniscales postérieures () Type 1 : lésions capsuloméniscales. Très périphériques situées dans la capsule
synoviale. La mobilité à la palpaon est très faible. (c) Type 2 : lésions supérieures parelles. Stables, peuvent être diagnosquées seulement par une approche
trans-notch. La mobilité à la palpaon est faible. () Type 3 : lésions inférieures parelles ou cachées. Pas visibles par une approche trans-notch, mais peuvent
être fortement suspectées quand il y a une grande mobilité à la palpaon. () Type 4 : Lésion complète en zone rouge-rouge. La mobilité à la palpaon est très
importante. () Type 5 : double lésion.
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E. Choudja, B. Sonnery-Coet
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LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
ménisque se fait avec un crochet sur le segment
postérieur en appliquant une tracon antérieure,
l’éventuelle subluxaon méniscale est un signe
indirect de lésion de la rampe. Même si le ménisque
apparaît stable au crochet, une exploraon
systémaque par voie postéro-médiale est faite
(,).
A
La trans-illuminaon permet de voir les veines et les
nerfs à éviter (). Le point d’entrée de l’aiguille est
situé au-dessus du tendon des ischiojambiers, 1 cm en
arrière de l’interligne fémorobial médiale ( ).
Genou échi à 90° pour éviter les structures poplitées.
L’aiguille doit être introduite de l’extérieur vers l’inté-
rieur, en direcon de la lésion. L’incision est réalisée
avec une lame n° 11 sous contrôle arthro scopique, un
seul point d’entrée postéro-médial est ulisé.
La suture tout en dedans est réalisée comme détail-
lée ci-dessous ().
() La trans-illuminaon facilite le posionnement de l’aiguille et permet d’éviter les veines et les nerfs. () Le point
d’entrée de l’aiguille est au-dessus du tendon des ischio-jambiers, 1 cm en arrière de l’interligne fémorobial médial.
(IPMM : inner poron of medial meniscus ; OPMM : outer poron of medial meniscus ; PMC : posteromedial capsule).
Manœuvre Trans-notch pour l’exploraon du comparment postéro-médial. () The L’arthroscope est introduit par
la voie antérolatérale dans le triangle limité par le condyle by médial. () L’arthroscope peut passer dans l’espace près du
condyle quand on applique un valgus d’abord en extension puis en exion. (MFC, medial femoral condyle; PCL, posterior
cruciate ligament).