ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15

ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15
SAMU centre 15 de :………………………………………
N° d’inclusion : …………………………………………………..
Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a
Heure de prise d’appel : ……..h……..
Version 2.0 du 25 septembre 2014 1
Identification du patient
Age : …………. ans Sexe :  H  F
Appelant :  Patient /famille  Généraliste (ou SOS)  Spécialiste  Secouriste Autre
Provenance de l’appel :  Domicile  EHPAD  Cabinet médical  Autre
Antécédents et comorbidités (choix multiples)
 Aucun  Asthme  BPCO  Coronaropathie  Diabète  Fibrillation auriculaire 
 Hypertension artérielle  Insuffisance cardiaque  Insuffisance rénale chronique 
 Autre…………………………………………………………………………………………
Appel au centre 15 pour même motif dans les 6 derniers mois :  oui  non
Prise en charge : Fréquence respiratoire : ………../mn  Coma  Cyanose  Impossibilité de parler
Diagnostic(s) retenu(s) en régulation : (choix multiples)
 Insuffisance cardiaque  SCA  Trouble du rythme  Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection  Pneumothorax 
 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte  Anxiété 
 Fausse route  Autre : ………………………………………………………………………………
Décision :  Laissé(e) sur place  Conseil médical  Envoi d'un médecin
Transport :  SMUR  Pompiers  Ambulance privée  Famille / moyen personnel
 Décédé avant transport
Destination : 
 Structure d’urgence  Soins critiques  Médecine /Chirurgie
 Autre : …………………………………………………………………………………………
Orientation : appropriée  Oui  Non Si non :  Par manque de place  Refus
Date de transfert : j j / m m / a a a a

ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15
SAMU centre 15 de :………………………………………
N° d’inclusion : …………………………………………………..
Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a
Heure de prise d’appel : ……..h……..
Version 2.0 du 25 septembre 2014 2
Mode de sortie :
 Décédé(e) pendant l’hospitalisation  Date de sortie d’hôpital : j j / m m / a a a a
Formulaire à renvoyer à :
RESCUe (réseau cardiologie urgence)
Centre Hospitalier de Vienne,
BP 127 – 38209 Vienne
Contact : Tél. [phone],
Fax. [phone],
e-mail : re[email protected]
Diagnostic(s) retenu(s) à la sortie de l’hôpital :
 Insuffisance cardiaque  SCA  Trouble du rythme  Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection  Pneumothorax 
 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte  Anxiété 
 Fausse route  Autre : ……………………………………………