ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15

ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15
SAMU centre 15 de :………………………………………
N° d’inclusion : …………………………………………………..
Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a
Heure de prise d’appel : ……..h……..
Identification du patient
Age : …………. ans Sexe :  H  F
Appelant :  Patient /famille
 Généraliste (ou SOS)
 Spécialiste
 Secouriste Autre
Provenance de l’appel :  Domicile  EHPAD
 Cabinet médical
 Autre
Antécédents et comorbidités (choix multiples)
 Aucun  Asthme  BPCO
 Coronaropathie
 Diabète
 Fibrillation auriculaire
 Hypertension artérielle
 Insuffisance cardiaque
 Insuffisance rénale chronique 
 Autre…………………………………………………………………………………………
Appel au centre 15 pour même motif dans les 6 derniers mois :  oui  non
Prise en charge : Fréquence respiratoire : ………../mn

 Coma  Cyanose  Impossibilité de parler
Diagnostic(s) retenu(s) en régulation : (choix multiples)
 Insuffisance cardiaque
 SCA
 Trouble du rythme
 Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection
 Pneumothorax

 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte  Anxiété

 Fausse route  Autre : ………………………………………………………………………………
Décision :
Transport :
 Laissé(e) sur place
 Conseil médical
 SMUR
 Pompiers  Ambulance privée
 Envoi d'un médecin
 Famille / moyen personnel
 Décédé avant transport
Destination :

 Structure d’urgence
 Soins critiques
 Médecine /Chirurgie
 Autre : …………………………………………………………………………………………
Orientation : appropriée  Oui  Non
Si non :  Par manque de place  Refus
Date de transfert : j j / m m / a a a a
Version 2.0 du 25 septembre 2014
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ETUDE EPIDys : REGULATION - CENTRE 15
SAMU centre 15 de :………………………………………
N° d’inclusion : …………………………………………………..
Date de prise d’appel: j j / m m / a a a a
Heure de prise d’appel : ……..h……..
Diagnostic(s) retenu(s) à la sortie de l’hôpital :
 Insuffisance cardiaque
 SCA
 Trouble du rythme
 Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection
 Pneumothorax

 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte  Anxiété

 Fausse route  Autre : ……………………………………………
Mode de sortie :
 Décédé(e) pendant l’hospitalisation  Date de sortie d’hôpital : j j / m m / a a a a
Formulaire à renvoyer à :
RESCUe (réseau cardiologie urgence)
Centre Hospitalier de Vienne,
BP 127 – 38209 Vienne
Contact : Tél. 04 37 02 10 59,
Fax. 04 37 02 10 58,
e-mail : [email protected]
Version 2.0 du 25 septembre 2014
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