ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D`URGENCE

ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D’URGENCE
Hôpital :…………………………………………………
N° d’inclusion :……………………………………….
Date d’arrivée : j j / m m / a a a a
Heure d’arrivée :……….h………..
Version 2.0 du 25 septembre 2014 1
Identification du patient
Age : ……………. ans Sexe :  H  F Passage à la SAUV :  Oui  Non
Appel initial : 15/18  Généraliste (ou SOS)  Spécialiste  Consultation spontanée
Provenance :  Domicile  EHPAD  Cabinet médical  Mutation intrahospitalière
 Autre Etablissement de santé  Autre
Transport :  SMUR  Pompiers  Ambulance privée  Famille / moyen personnel  Autre
Antécédents et comorbidités (choix multiples)
 Aucun  Asthme  BPCO  Coronaropathie  Diabète  Fibrillation auriculaire 
 Hypertension artérielle  Insuffisance cardiaque  Insuffisance rénale chronique 
 Autre…………………………………………………………………………………………
Passage aux urgences pour même motif dans les 6 derniers mois :  oui  non
Prise en charge : Fréquence respiratoire ………… /mn  Coma  Cyanose
Fait
Non
disponible
Confirme mon
diagnostic
Elimine un
diagnostic
Non
contributif
ECG
 oui  non
Echographie cardiaque
 oui  non
Echographie pulmonaire
 oui  non
NT-pro BNP
 oui  non
D-Dimères
 oui  non
Gaz du sang
 oui  non
Radiographie pulmonaire
 oui  non
Scanner thoracique
 oui  non
Autoévaluation de mon niveau en échographie :  Faible  Moyen  Bon  Non formé
Traitement(s) administré(s) (dont préhospitalier) : (choix multiples) 
 Aucun  Antibiotique  Diurétiques  Oxygène  VNI 
 Amines  Anticoagulant  Morphine  Drainage  Intubation 
 Anti-arythmiques  Dérivés nitrés  Aérosols  Exsufflation
 Autre type de traitement* : ……………………………………………………………………………………………………..
Diagnostic(s) retenu(s) aux urgences : (choix multiples)
 Insuffisance cardiaque  SCA  Trouble du rythme  Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection  Pneumothorax 
 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte Anxiété 
 Fausse route Autre : ………………………………………………………………………………………………………..
 Décédé(e) aux urgences
Date de sortie des urgences : j j / m m / a a a a heure de sortie des urgences : ____ h____
Destination à la sortie des urgences : 
 UHCD  Soins critiques  Médecine/Chirurgie  Domicile
 Retour en EHPAD Autre : ……………………………………………………………………………………………….
Orientation : appropriée  Oui  Non Si non :  Par manque de place  Refus
*si médicament, noter seulement la classe thérapeutique

ETUDE EPIDys : ADMISSION EN STRUCTURE D’URGENCE
Hôpital :…………………………………………………
N° d’inclusion :……………………………………….
Date d’arrivée : j j / m m / a a a a
Heure d’arrivée :……….h………..
Version 2.0 du 25 septembre 2014 2
Mode de sortie :
 Décédé(e) pendant l’hospitalisation  Date de sortie d’hôpital : j j / m m / a a a a
Formulaire à renvoyer à :
RESCUe (réseau cardiologie urgence)
Centre Hospitalier de Vienne,
BP 127 – 38209 Vienne
Contact : Tél. [phone],
Fax. [phone],
e-mail : [e-mail]
Diagnostic(s) retenu(s) à la sortie de l’hôpital :
 Insuffisance cardiaque  SCA  Trouble du rythme  Pneumopathie 
 Décompensation / exacerbation de BPCO  Autre infection  Pneumothorax 
 Embolie pulmonaire  Décompensation diabétique  Dissection d’aorte  Anxiété 
 Fausse route Autre : ……………………………………………