De MCAD of middel lange keten vetzuuroxidatiestoornis is de meest

Déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne ou Déficit en
MCAD :
Description :
La MCAD ou le déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne est
l'une des maladies héréditaires de l'oxydation mitochondriale des acides gras à chaîne
moyenne les plus fréquentes dans nombre de populations, et ce même les nôtres (Europe du
nord, également aux Pays-Bas et en Flandre, en Grande-Bretagne) (des résultats préliminaires
d'études génétiques organisées à Anvers et à Bruxelles donnent une prévalence de 1: 18.000
naissances vivantes ; en Grande-Bretagne : 1:10.000 naissances vivantes).
Clinique
La clinique est de manière générale assez modérée et induit un risque potentiel
d'hypoglycémie pendant des états de catabolisme ; à l'état basal, la fonction de cette enzyme
est assurée par l'acyl-CoA déshydrogénase à chaînes longe et courte, mais connaît un déficit
lorsque l'oxydation des acides gras joue un rôle proéminent dans l'alimentation en énergie et
dans la conservation du taux de glycémie.
L'évolution naturelle de cette maladie métabolique (Arch Dis Child 1988/ J Pediatr 1994) et
l'effet sur la mortalité et la morbidité par un diagnostic précoce à l'aide du dépistage de masse
néonatal par la technique MS/MS (Arch Dis Child 1999) sont comparés ci-dessous :
Diagnostic :
Nombre de patients
Décompensation aigüe
Décès
Lésions neurologiques
résiduelles
Diagnostic clinique :
61/120
46/96
10 (20%)/23 (20%)
6 (17%)/23 (32%)
Diagnostic via la technique
MS/MS
41
20
0
2 (10%)
Conclusion : grâce au diagnostic précoce de la MCAD, le risque de décès est réduit à néant et
les lésions neurologiques résiduelles après une décompensation (épilepsie, troubles de
paralysie, troubles du comportement, troubles du développement) sont réduites de moitié.
Une décompensation survient pendant une infection (banale) avec somnolence croissante
progressive, vomissements, évolution vers un coma et insuffisance respiratoire et cardiaque
aigüe.
Pendant une décompensation, légère augmentation du volume du foie. Aucune douleur
musculaire ni hépatique chronique n'a été décrite dans le cadre de cette maladie métabolique.
Les adolescents et les adultes peuvent souffrir de douleurs musculaires après un effort ; un
déficit en L-carnitine doit toujours être examiné dans ce cas (voir sous traitement).
Le syndrome de la mort subite du nourrisson a souvent été associé à un déficit en MCAD
(études américaines : jusqu'à 5 %), mais cette association n'a pu être démontrée en Belgique
(< 1%, étude de l'UCL 1989).
Citons le cas d'une petite fille de 4 ans qui souffrait du syndrome de Reye (symptômes
d'hépatite avec hyperammoniémie ; petites gouttes de graisse dans les cellules hépatiques)
alors qu'elle avait la varicelle. Elle s'est entièrement remise et n'a plus jamais eu de
problèmes.
Le risque de décompensation s'atténue avec l'âge et est réel pendant les cinq premières années
de vie.
Diagnostic :
Le diagnostic est posé à l'aide du profil des acides organiques dans les urines (excrétion
limitée de l'acidurie dicarboxylique cétonique, hexanoylglycine, suberylglycine), mais est
cependant souvent raté dans des circonstances stables (2/3 des laboratoires métaboliques qui
participent au contrôle de qualité international pour des analyses d'acides organiques se
trouvent à Sheffield, Royaume-Uni).
Une analyse moléculaire génétique (de l'ADN) permet de poser le diagnostic dans 90 % des
cas des patients qui souffrent d'une décompensation aigüe vu qu'ils sont homozygotes pour
une mutation ponctuelle A985G.
Les acylcarnitines dans un échantillon de sang séché permettent également de poser un
diagnostic dans des conditions stables grâce à la présence d'octanylcarnitine ou de
l'acylcarnitine en C8, en association avec les acylcarnitines en C10:1, C6 et C10 ; dans des
conditions stables dans la période néonatale, et pendant une décompensation à un âge
ultérieur. Il est ici fait appel à la technique MS/MS.
Un rôle est donc à jouer par la médecine préventive (dépistage néonatal), auquel cas une
maladie métabolique est transformée en trouble métabolique à l'aide de simples mesures
(éviter le jeûne et compenser rapidement des états de jeûne) permettant d'éviter le
développement de la maladie. Ces enfants devront faire l'objet d'un suivi dans les 5 premières
années de leur existence pour éviter toute décompensation ou rapidement y remédier (fiche
d'urgence). Il peut s'agir de soins ambulants (contrairement aux patients atteints de PCU ou
d'autres maladies métaboliques). Les patients ne doivent pas se rendre dans un centre
spécialisé (CEMA). Tous les nouveau-nés en Flandre font depuis janvier 2007 l'objet d'un
dépistage pour la MCADD. La prévalence au sein de notre population est de 1:12.0001:14.000 naissances vivantes.
Traitement :
Le traitement consiste, comme indique ci-avant, à des repas fréquents et répartis dans la
journée impliquant l'introduction de glucides lents (notamment maïzena pour la nuit). Un
épisode de décompensation menaçante est compensé par du glucose administré par voie orale
ou des polymères du glucose dissous dans l'eau (Fantomalt® ou Caloreen®) ou par
l'administration de glucose par intraveineuse. Il faut dans tous les cas éviter de rester à
jeun
Ces patients peuvent souffrir d'un déficit secondaire en L-carnitine. Un supplément est alors
nécessaire. Certains patients continuent également à l'âge adulte d'avoir besoin d'un
supplément en L-carnitine à une dose de 50-100 mg/kg/jour P.O. (préparation magistrale à
obtenir sur prescription dans une solution aqueuse de 10 % ou sous la forme de gélules jusqu'à
500 mg/gélule).