état confusionnel et trouble de conscience

ITEM 199
ÉTAT CONFUSIONNEL ET TROUBLE DE CONSCIENCE
- Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros 1. Introduction :
Définition - Etat de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
- Secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique
Facteurs de
vulnérabilité
- Vieillissement cérébral
- Démence avérée ou troubles cognitifs sous-jacents
- Immobilisation, aggravée par une contention physique
- Déficit sensoriel (visuel et auditif)
- Comorbidités multiples avec polymédication
- Dénutrition
- Dépression
- Antécédents de confusion, notamment en postopératoire
Critères
diagnostiques
du DSM - IV
A - Perturbation de la conscience : Inversion du cycle nycthéméral Endormissement ou insomnie prolongée
- Baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention
B
- Déficit cognitif : Déficit mnésique,
Désorientation temporo-spatiale
Crises d’agitation aiguës +/- hallucinations
Apathie avec crises d’angoisse aiguës
- Perturbation des perceptions non expliquée par une démence préalable
C - Début brutal ou rapidement progressif - Evolution fluctuante au cours de la journée
- Perplexité anxieuse
- Recrudescence vespérale
D - Mise en évidence après examens clinique et paracliniques que la perturbation
est due : Aux conséquences directes d’une affection médicale générale
A l’utilisation d’un médicament lié étiologiquement à la perturbation
A l’apparition au moment d’une intoxication ou un sevrage
2. Diagnostic étiologique :
Anamnèse
- Interrogatoire de l’entourage si possible
- Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
- Prise de traitement, introduction récente d’un traitement
- Traumatisme crânien récent
- Mode de début
- Recherche du syndrome confusionnel
Examen
physique
- Général : Poids, taille, IMC
Température
Etat d’hydratation intra- et extra-cellulaire
- Auscultation cardio-vasculaire et pulmonaire
- Palpation abdominale : Recherche d’une masse, d’une douleur
Palpation sus-pubienne : recherche d’un globe vésical
- Toucher rectal : Fécalome
Sang, masse
- Examen neurologique complet : Signes de focalisation neurologique
Raideur méningée
- Glycémie capillaire
- Bandelette urinaire
Paraclinique
Biologie
- NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique
- Bilan hépatique
- Bilan rénal : Ionogramme sanguin
Urée et créatininémie
- Bilan phosphocalcique + albumine
- Glycémie
- Troponine
- TSH
- Toxiques sanguins et urinaires
- Gaz du sang
Infectieux - Hémocultures aéro-anaérobies
- ECBU
Imagerie - Radiographie thoracique - TDM cérébrale non injectée
- ECG
- Urgence
thérapeutique
- Glycémie capillaire
- Désorientation
temporo-spatiale
- Troubles du langage
et de la compréhension
- Fluctuation des
symptômes
- Inversion du cycle
nycthéméral
- Perplexité anxieuse :
spécifique
- Délire onirique,
hallucinations visuelles,
obnubilation
- Troubles somatiques :
déshydratation…
- Sujet âgé : TR
- Iatrogène : toxique,
sevrage, OH, CO
- Interrogatoire de
l’entourage
- TDM cérébrale
- Hospitalisation au
calme, pièce éclairée,
prévention des chutes,
éviter contentions
- Arrêt médicaments
confusogènes
- Réhydratation

3. Etiologies :
Infectieux - Infection urinaire ou pulmonaire
- Méningite et méningo-encéphalique
Iatrogène - Sevrage en benzodiazépines - Corticoïdes
- Psychotropes
CV - Syndrome coronarien aiguë
Neurologique - AVC - Hématome sous-dural chronique
- Epilepsie
- Tumeur cérébrale et autres processus expansif intracrâniens
Métabolique
- Déshydratation
- Dysnatrémie
- Dyscalcémie
- Hypoglycémie
- Hypoxie, hypercapnie
- Insuffisances d’organes avancés : encéphalopathies hépatique, urémique
- Encéphalopathies carentielles : Gayet-Wernicke (B1) et pellagre (PP)
Endocrinien - Dysthyroïdie - Hypercorticisme
- Insuffisance surrénalienne aiguë
Epilepsie - Confusion postcritique
- Etat de mal épileptique larvé
Psychiatrique - Dépression - Bouffée délirante aiguë
- Episode psychotique aigu
- Deuil
Toxiques - Intoxication alcoolique - Intoxication au CO
- Benzodiazépines
Digestif - Sigmoïdite diverticulaire
- Fécalome
Urologique - Globe vésical
Généraux - Contention - Privation sensorielle
- Douleurs
Chirurgicaux - Intervention chirurgicale récente
4. Diagnostics différentiels :
- Aphasie de Wernicke
- Syndrome de Korsakoff
- Démence
- Ictus amnésique : amnésie antérograde et rétrograde de quelques heures
5. Prise en charge :
Orientation - Hospitalisation si : Etat clinique menaçant ou patient dangereux
Impossibilité de suivi ambulatoire
Conditionnement
- Apaisement : Lieu calme
Eviter l’obscurité totale
- Eviter isolement : maintien appareils auditifs et visuels
- Arrêt des médicaments confusogènes
- Favoriser la présence de l’entourage, la communication
Symptomatique - Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
- Vitamine B1, B6 et PP chez le sujet éthylique chronique ou dénutri
Contention
Médicamenteuse - Si échec de la prise en charge non médicamenteuse - Anxiolytique : Benzodiazépine per os
Neuroleptique
per os , IM si refus
Physique
- Limitée aux situations d’urgence médicale après échec
de tous les autres moyens
- Permet de réaliser les investigations médicales
- Prescription médicale
- Matériel homologué
- Réévaluation pluriquotidienne de l’indication
- Prévention des complications de décubitus
Etiologique - Principal traitement de la confusion mentale
Surveillance - Régression parfois lente - Prise en charge en service de soins de suite et réadaptation
- Sujet âgé : évaluation cognitive à 6-9 mois : dépistage d’une démence