état confusionnel et trouble de conscience

ITEM 199
ÉTAT CONFUSIONNEL ET TROUBLE DE CONSCIENCE
- Diagnostiquer un état confusionnel et un trouble de la conscience.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros
- Urgence
thérapeutique
1.
Introduction :
Définition
- Etat de faillite temporaire et réversible du fonctionnement cérébral
- Secondaire à une cause organique, métabolique, toxique, psychologique
- Vieillissement cérébral
- Démence avérée ou troubles cognitifs sous-jacents
- Immobilisation, aggravée par une contention physique
- Déficit sensoriel (visuel et auditif)
- Comorbidités multiples avec polymédication
- Dénutrition
- Dépression
- Antécédents de confusion, notamment en postopératoire
- Perturbation de la conscience : Inversion du cycle nycthéméral
A
Endormissement ou insomnie prolongée
- Baisse de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention
- Déficit cognitif : Déficit mnésique,
Désorientation temporo-spatiale
B
Crises d’agitation aiguës +/- hallucinations
Apathie avec crises d’angoisse aiguës
- Perturbation des perceptions non expliquée par une démence préalable
- Début brutal ou rapidement progressif
C - Evolution fluctuante au cours de la journée
- Perplexité anxieuse
- Recrudescence vespérale
- Mise en évidence après examens clinique et paracliniques que la perturbation
D est due :Aux conséquences directes d’une affection médicale générale
A l’utilisation d’un médicament lié étiologiquement à la perturbation
A l’apparition au moment d’une intoxication ou un sevrage
- Glycémie capillaire
- Désorientation
temporo-spatiale
- Troubles du langage
et de la compréhension
Facteurs de
vulnérabilité
- Fluctuation des
symptômes
- Inversion du cycle
nycthéméral
- Perplexité anxieuse :
spécifique
- Délire onirique,
hallucinations visuelles,
obnubilation
Critères
diagnostiques
du DSM - IV
- Troubles somatiques :
déshydratation…
- Sujet âgé : TR
- Iatrogène : toxique,
sevrage, OH, CO
- Interrogatoire de
l’entourage
- TDM cérébrale
- Hospitalisation au
calme, pièce éclairée,
prévention des chutes,
éviter contentions
2.
Diagnostic étiologique :
Anamnèse
- Arrêt médicaments
confusogènes
- Réhydratation
Examen
physique
Paraclinique
-
Interrogatoire de l’entourage si possible
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
Prise de traitement, introduction récente d’un traitement
Traumatisme crânien récent
Mode de début
Recherche du syndrome confusionnel
Général : Poids, taille, IMC
Température
Etat d’hydratation intra- et extra-cellulaire
- Auscultation cardio-vasculaire et pulmonaire
- Palpation abdominale : Recherche d’une masse, d’une douleur
Palpation sus-pubienne : recherche d’un globe vésical
- Toucher rectal : Fécalome
Sang, masse
- Examen neurologique complet : Signes de focalisation neurologique
Raideur méningée
- Glycémie capillaire
- Bandelette urinaire
- NFS – CRP : syndrome inflammatoire biologique
- Bilan hépatique
- Bilan rénal : Ionogramme sanguin
Urée et créatininémie
Biologie
- Bilan phosphocalcique + albumine
- Glycémie
- Troponine
- TSH
- Toxiques sanguins et urinaires
- Gaz du sang
Infectieux
- Hémocultures aéro-anaérobies
- ECBU
- Radiographie thoracique
Imagerie
- TDM cérébrale non injectée
- ECG
3.
Etiologies :
Infectieux
Iatrogène
CV
Neurologique
Métabolique
Endocrinien
Epilepsie
Psychiatrique
Toxiques
Digestif
Urologique
Généraux
Chirurgicaux
-
- Infection urinaire ou pulmonaire
- Méningite et méningo-encéphalique
- Sevrage en benzodiazépines
- Corticoïdes
- Psychotropes
- Syndrome coronarien aiguë
- AVC
- Hématome sous-dural chronique
- Epilepsie
- Tumeur cérébrale et autres processus expansif intracrâniens
- Déshydratation
- Dysnatrémie
- Dyscalcémie
- Hypoglycémie
- Hypoxie, hypercapnie
- Insuffisances d’organes avancés : encéphalopathies hépatique, urémique
- Encéphalopathies carentielles : Gayet-Wernicke (B1) et pellagre (PP)
- Dysthyroïdie
- Hypercorticisme
- Insuffisance surrénalienne aiguë
- Confusion postcritique
- Etat de mal épileptique larvé
- Dépression
- Bouffée délirante aiguë
- Episode psychotique aigu
- Deuil
- Intoxication alcoolique
- Intoxication au CO
- Benzodiazépines
- Sigmoïdite diverticulaire
- Fécalome
- Globe vésical
- Contention
- Privation sensorielle
- Douleurs
- Intervention chirurgicale récente
4. Diagnostics différentiels :
Aphasie de Wernicke
Syndrome de Korsakoff
Démence
Ictus amnésique : amnésie antérograde et rétrograde de quelques heures
5.
Prise en charge :
Orientation
Conditionnement
Symptomatique
Contention
Etiologique
Surveillance
- Hospitalisation si : Etat clinique menaçant ou patient dangereux
Impossibilité de suivi ambulatoire
- Apaisement : Lieu calme
Eviter l’obscurité totale
- Eviter isolement : maintien appareils auditifs et visuels
- Arrêt des médicaments confusogènes
- Favoriser la présence de l’entourage, la communication
- Réhydratation et rééquilibration hydroélectrolytique
- Vitamine B1, B6 et PP chez le sujet éthylique chronique ou dénutri
- Si échec de la prise en charge non médicamenteuse
Médicamenteuse - Anxiolytique : Benzodiazépine per os
Neuroleptique per os, IM si refus
- Limitée aux situations d’urgence médicale après échec
de tous les autres moyens
- Permet de réaliser les investigations médicales
Physique
- Prescription médicale
- Matériel homologué
- Réévaluation pluriquotidienne de l’indication
- Prévention des complications de décubitus
- Principal traitement de la confusion mentale
- Régression parfois lente
- Prise en charge en service de soins de suite et réadaptation
- Sujet âgé : évaluation cognitive à 6-9 mois : dépistage d’une démence