MICI et cancer - Aquitaine Gastro
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MICI et cancer David Laharie, Service de Gastroentérologie, CHU de Bordeaux XXIIe journées d’Aquitaine-Gastro Saint-Jean-de-Luz, 26 Sept. 2015 Cancer & MICI : cohorte danoise 1437 RCH 774 MC Diagnostic 1978-2002 Suivi médian : 14 ans Prévalence du cancer (tous types confondus) : 14 % (RCH) 17 % (MC) Jess T et al, Am JG 2013 MICI et cancer + MICI Inflammation chronique Cancer MICI et cancer + MICI - Inflammation Inflammation chronique Cancer + Traitement MICI Immunosuppression MICI & cancers • Cancers liés à la maladie • Cancers liés aux traitements • Traitement de la MICI d’un malade ayant un cancer Cancers liés à la MICI • Cancer colo-rectal • Adénocarcinome du grêle • (lymphome intestinal) • Cancer ano-rectal • Cholangiocarcinome (CSP) Carcinogénèse colique sur MICI Beaugerie L, Itzkowitz S. NEJM 2015 Fréquence du CCR sur RCH : méta-analyse / étude en population 25 18 % à 30 ans Probabilité cumulée (%) 20 5 % à 30 ans 15 10 Estimation basse Risque moyen 5 Estimation haute 0 0 5 10 15 20 25 30 Délai entre le diagnostic de RCH et de CCR (années) Eaden J et al. Gut 2001 Söderlund S et al. Gastroenterology 2009 Risque similaire de CCR au cours de la maladie de Crohn colique et de la RCH MC RCH Danemark 1962-2004 Manitoba 1984-1997 Suède centrale 1965-1983 0 1 2 3 4 5 6 7 8 SIR*/population générale *Standardized incidence ratio = ratio des cas observés sur les cas attendus Munkholm P. Aliment Pharmacol Ther 2003 Comment réduire le risque de CCR sur MICI ? • Colectomie • Traitement médical • Dépistage (?) RCH : évolution des traitements et du taux de colectomie Cohorte de Calgary 775 RCH dont 338 colectomisés Kaplan GG et al, Am J Gastro 2012 Prévention du CCR par les 5-ASA : méta-analyse Study type Author (year) Number OR (95%CI) Cohort Moody (1996)† 10 Lindberg (2001)† 7 Case-Control Pinczowski 102 (1994) 102 Eaden (2001) 76 Van Staa (2003) 11 Bernstein (2003) Adjusted summary odds ratio 0.08 (0.02-0.29) 0.28 (0.06-1.42) 0.38 (0.20-0.69) 0.47 (0.22-1.00) 0.54 (0.35-0.86) 1.22 (0.32-4.62) 0.51(0.37-0.69) 0.01 0.10 Lower risk 1.0 10 Higher risk Velayos et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1345-51 Prévention du CCR/DHG par les thiopurines (en cas de colite ancienne & étendue) – HR = 0,28 (vs naïfs thiopurine) (P=0.03) – Réduction du risque de 3,6 fois – Quel que soit le type de MICI Beaugerie et al. Gastroenterology 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Quand ? Premier examen de dépistage – 6-8 ans après le diagnostic de MICI Grade D – Quelle que soit l’extension de la maladie – Bilan coloscopique initial : • Biopsies étagées par segment • Détermination de l’extension maximale des lésions inflammatoires Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Quand ? Rythme de surveillance – Cholangite sclérosante primitive : annuel Grade B Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Quand ? Rythme de surveillance – Cholangite sclérosante primitive : annuel Grade B – Facteurs de risque (1 point chacun) Grade B 1. 2. 3. 4. pancolite inflammation sévère (endoscopique et/ou histologique) pseudo-polypes et/ou sténose ATCD familial au premier degré de CCR Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Quand ? Rythme de surveillance – Cholangite sclérosante primitive : annuel Grade B – Facteurs de risque (1 point chacun) Grade B 1. 2. 3. 4. pancolite inflammation sévère (endoscopique et/ou histologique) pseudo-polypes et/ou sténose ATCD familial au premier degré de CCR Haut risque : 3-4 points Tous les 1-2 ans Bas risque : 0-2 points Tous les 3-4 ans Grade D Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Comment ? Conditions de réalisation - Malade informé - Gastroentérologue motivé - En période de rémission +++ - Excellente préparation (fractionnement) - Pompe de lavage Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Comment ? 1. Biopsies au hasard 4 sur chacun des 10 segments anatomique pots séparés numérotés 1 à 10 + lésions visibles 2 1 Angle D Transverse Côlon droit Angle G Côlon gauche Cæcum Biopsies sur la lésion (1) et sur la muqueuse avoisinante (2) Sigmoïde Rectum Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Coloscopie de dépistage sur MICI : Recommandations de la SFED 2013 Comment ? 1. Biopsies au hasard 4 sur chacun des 10 segments anatomique pots séparés numérotés 1 à 10 + lésions visibles Angle D Transverse Côlon droit Angle G Côlon gauche Cæcum 2. Chromo-endoscopie (indigocarmin) Sigmoïde 3. Biopsies au hasard + chromo-endoscopie Rectum Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Conduite à tenir Coloscopie & biopsies Cancer DHG DBG ID D neg Après confirmation 6-12 mois NALRL* ALRL/muq plane Colectomie Contrôle coloscopie 6-12 mois *Ou DBG multifocale en muq plane Itzkowitz SH & Harpaz N. Gastroenterology 2004 Recommandations de la SFED Peyrin-Biroulet L et al. Endoscopy 2013 Cancers liés à la MICI • Cancer colo-rectal • Adénocarcinome du grêle • (lymphome intestinal) • Cancer ano-rectal • Cholangiocarcinome (CSP) Messages à ramener chez soi • Cancer colo-rectal sur MICI : – Prévenir (5-ASA, thiopurines, anti-TNF ?) – Dépister • Ne pas oublier l’adénocarcinome du grêle et le cancer ano-rectal (biopsies en cas de doute) Cancers liés aux traitements Lymphomes • Maladie de Hodgkin (10 %) – Incidence relativement constante avec l’âge – Peu d’impact de l’immunosuppression • Lymphomes non hodgkiniens (90 %) – Forte augmentation d’incidence récente – Risque cumulé pour un homme > 2 % – Impact important de l’immunosuppression via EBV Facteurs de risques généraux de lymphome • Sexe masculin x 2 • Âge x 40 (de 20 à 80 ans) • Antécédent de MNI1 x 5 • ATCD familial de LNH2 (1er degré) x 2 1 2 Goldacre MJ et al., Epidemiol Infect 2009 ;137 :672-80 Chang ET et al., J Natl Cancer Inst 2005 ;97 :1466-74 Incidence du lymphome au cours des MICI selon l’âge et la prise de thiopurines LD: lymphoproliferative disorders Beaugerie L et al. Lancet 2009 Lymphomes sous thiopurines au cours des MICI • Non attribuables au traitement – Folliculaires – Lymphomes B à grandes cellules • Partiellement attribuables au traitement – Lymphomes intestinaux • Attribuables au traitement – Lymphomes T hépato-spléniques (non liés à EBV) – Lymphoproliférations post-MNI (primo-infection EBV) – Lymphomes de type post-transplantation (réactivation EBV) CESAME WHO classification 2008 MICI et risque de lymphome T selon le traitement Registre FDA 91 cas de lymphome T Deepak P et al, AmJG 2013 Risque de cancers cutanés non mélanocytaires sous thiopurines Peyrin-Biroulet L. et al. Gastro 2011 Anti-TNF et cancer : données des registres indépendants Etude cas-témoin : - 404 MC avec IFX - 404 MC sans IFX Inclusion entre 1999 et 2004 Cohorte suivie jusqu’en 2008 Biancone L et al, IBD 2010 Cancers cutanés et traitements des MICI Long MD et al, Gastroenterology 2012 Anomalies du col & MICI • Cervical intraepithelial neoplasia (CIN) & cancer invasif • Plus fréquents après transplantation rénales, infection VIH et LED • Rôle de l’immunosuppression débattu • Aucune recommandation spécifique pour la surveillance du col chez les femmes atteintes de MICI Anomalies du col Etude cas-témoin (registre du Manitoba) – 19,692 cas – 57,898 témoins Association MICI – aN° cervicales OR=0.97 (95% CI, 0.80 –1.19) Singh et al. Gastro 2009 Messages à ramener chez soi • Risque accru de cancer associé aux traitements – Thiopurines : lymphome (grêle) et cancer cutané non-mélanocytaire – Anti-TNF : mélanome • Surveillance extra-digestive – Peau (annuelle) – Col Traitement des MICI chez des malades ayant un cancer Les malades avec ATCD de cancer feront plus de cancer que les autres • Risque de récidive • Risque plus élevé de nouveau cancer (x 1,14) – Surtout si cancer précoce – Susceptibilité génétique – Post radio-chimiothérapie • Cancer incident : récidive & nouveau cancer Curtis RE et al. National Cancer Institute, NIH 2006 MICI avec ATCD de cancer Beaugerie L et al. Gut 2013 Peut-on traiter par anti-TNF un malade ayant un antécédent récent de cancer ? Anti-TNF chez les malades aux ATCD de cancer : bibliographie • Peu de données disponibles – Exclusion des essais – Recommandation nationales et internationales – Rares données observationnelles • Dogme : un ATCD de cancer dans les 5 ans constitue une contre-indication aux anti-TNF • Exceptions : carcinomes de la peau et du col Survival without incident cancer (%) Survie sans cancer incident (n=79) % 96 months 86 82 78 72 Poullenot F et al. soumis La survenue d’un cancer modifie le traitement de la MICI Rajca S et al. JCC 2014 D’autres questions en suspens • Peut-on poursuivre un anti-TNF chez les malades ayant un cancer ? • Peut-on administrer une chimiothérapie chez un patient sous anti-TNF ? • Quel est le niveau de sécurité des anti-intégrines vis-à-vis des cancers digestifs et extra-digestifs ? Aide à la décision Bernheim O et al. Gut 2013 Aide à la décision Bernheim O et al. Gut 2013 Conclusions • La prise en charge des malades atteints de MICI ayant un cancer est un problème émergeant. • Si l’on en connait peu sur le pronostic d’une MICI, on en sait moins encore sur l’évolution d’un cancer chez les patients atteints de MICI. • En pratique, les décisions doivent être prises au cas par cas avec l’oncologue … et le malade. Faut-il encore faire des biopsies systématiques à l’heure de la CE ? Cohorte du GETAID : 900 coloscopies de dépistage sur MICI (369 RCH, 424 MC, 107 CI) Biopsies Nb de biopsies Biopsies / colo Proportion de patients avec dysplasie ou cancer Ciblées 4188 4.7 8.3% Aléatoires 27956 31 1% Rendement des biopsies systématiques additionnelles : 1 % des patients (essentiellement DBG) Moussata D et al, DDW 2012 Adénocarcinome du grêle sur MC Série de 29 cas Facteurs préventifs Piton G et al. Am JG 2008 Cancer ano-rectal sur MC • Cancer rare • Série de 48 cas : – – – – – – 37 ADK du bas rectum / 11 épidermoïdes Age médian : 45 ans Délai médian MC – K : 21 ans Ancienneté des LAP : 10 ans Sténose anale au diagnostic : 22/48 Avec un suivi médian de 34 mois : 21 récidives, 15 décès Dreanic J et al. UEGW 2013 CSP et cholangiocarcinome Risque cumulé (%) 15 10 5 n = 125 0 0 2 4 6 8 10 Années après le diagnostic de CSP 1 an après diagnostic de CSP : - cancer hépatobiliaire : 1,5% /an (n = 604) - cholangiocarcinome : 0,6% /an (n = 161) Diagnostic très difficile Absence de facteur de risque identifié Kornfeld et al, Scand J Gastroenterol 1997 Bergquist et al, J Hepatol 2002 Burak K et al, Am J Gastroenterol 2004 Lymphome du grêle 14 LNH B (11 MC) : 11 hommes 12 en zone lésionnelle 6 EBV-positif Incidence rate per 1000 patient-years 0,3 Reference population 0,25 0,2 0.24 All IBD patients Thiopurines continued Thiopurines discontinued Thiopurines never received 0,15 0.12 0.10 0,1 0,05 0.04 0.005 0 Patient-years 3060110 49713 16659 9981 23073 Sokol H et al. IBD 2012 Georges, né en 1944 (1) • 2001 : maladie de Crohn iléo-pancolique • 2003 : – échec 5-ASA, – évolution cortico-dépendante, – AZA (2,5 mg/kg/j) • 2005 : – – – – réponse clinique & sevrage en ctt sous AZA, fistule ano-périnéale complexe sous AZA, IFX en induction puis entretien AZA maintenu Georges, né en 1944 (2) • 05/2010 : – rémission clinique prolongée sous IFX + AZA depuis 4 ans, – persistance de lésions endoscopiques modérées (CDEIS = 8), – fistule ano-périnéale cicatrisée – syndrome occlusif Georges, né en 1944 (2) • 05/2010 : – rémission clinique prolongée sous IFX + AZA depuis 4 ans, – persistance de lésions endoscopiques modérées (CDEIS = 8), – fistule ano-périnéale cicatrisée – syndrome occlusif Résection iléo-colique droite : lymphome intestinal B diffus à grandes cellules (EBV +) Marie, 49 ans MC iléo-colique droite fistulisante 1996 1e résection (80 cm) 1995 Dg 2007 intolérance AZA 2006 2011 récidive 2e résection clinique (50 cm) Marie, 49 ans MC iléo-colique droite fistulisante 1996 1e résection (80 cm) 1995 Dg 2012 2007 récidive intolérance endoscopique AZA (i,4) 2006 2011 récidive 2e résection clinique (50 cm) Marie, 49 ans MC iléo-colique droite fistulisante 1996 1e résection (80 cm) 1995 Dg 2012 2007 récidive intolérance endoscopique AZA (i,4) 2006 2011 récidive 2e résection clinique (50 cm) Anti-TNF ? Marie, 49 ans MC iléo-colique droite fistulisante 1996 1e résection (80 cm) 1995 Dg 2012 2007 récidive intolérance endoscopique AZA (i,4) 2006 2011 récidive 2e résection clinique (50 cm) Anti-TNF ? 2009 cancer du sein (chirurgie, Rxtt, hormonott) Registre de la British Society for Rheumatology Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010 Registre de la British Society for Rheumatology Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010 Registre de la British Society for Rheumatology Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010 Cas clinique n°2 Bernard, 54 ans RCH réfractaire 2008 RCH réfractaire (échec stéroides & thiopurine) Traitement par IFX 1979 Dg Rémission clinique & endoscopique Bernard, 54 ans RCH réfractaire 2008 RCH réfractaire (échec stéroides & thiopurine) Traitement par IFX 1979 Dg Rémission clinique & endoscopique 2011 cancer du poumon (T2N1M0) lobectomie Bernard, 54 ans RCH réfractaire 2008 RCH réfractaire (échec stéroides & thiopurine) Traitement par IFX 1979 Dg Rémission clinique & endoscopique Continuez-vous l’anti-TNF ? 2011 cancer du poumon (T2N1M0) lobectomie TNF: cytokine à activité anti-tumorale ? van Horssen R, et al. Oncologist 2006 Promotion tumorale par anti-TNF ? Survenue de nouveaux cancers chez les patients traités par anti-TNF en rhumatologie Un traitement par anti-TNF peut-il réactiver des micro-metastases quiescentes ? JAMA September 5, 2012–Vol 308, No.9 Peut-on guérir un cancer ? Type de cancer TNM Classification moléculaire http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/survival/common-cancers/#Five-year Cancer cumulative incidence Registre de la British Society for Rheumatology Yrs since registration Dixon WG et al, Arthritis Care & Research 2010 • La prediction du risque de récidive est de plus en plus précise Risque • faible après 2 ans • très faible après 5 ans Discussion au cas par cas du rapport benefice - risque dans les deux ans suivant le traitement d’un cancer. • Pour certains cancers (mélanome) ou pour des patients avec predisposition génétique le risque de récidive induite par les antiTNF reste à évaluer. Tolérance des anti-TNF chez les patients avec cancer évolué Harrison ML, et al. J Clin Oncol 2007;25:4542–9 Brown ER, et al. Annal Oncol 2008;19:1340–6 Association anti-TNF & chimiothérapie Lung Cancer 2010;68:234–9 A multicenter, phase II study of infliximab plus gemcitabine in pancreatic cancer cachexia. Wiedenmann B, Malfertheiner P, Friess H, Ritch P, Arseneau J, Mantovani G, Caprioni F, Van Cutsem E, Richel D, DeWitte M, Qi M, Robinson D Jr, Zhong B, De Boer C, Lu JD, Prabhakar U, Corringham R, Von Hoff D. J Support Oncol 2008;6:18–25
