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@ Masson, Paris, 2005 J. Réadapt. Méd., 2005, 25, n" I, pp. 22-31 vrÉurornn L'aphasie en rééducation: analyse comparée de la sémiologie diagnostique et de la sémiologie fonctionnelle J.-M. WIROTIUS Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Centre Hospitalier, 19100 Brive. Nous proposons, en prenant l'exemple de l'aphasie en rééducation, une analyse comparée de la sémiologie diagnostique (soit le modèle médical) et de la sémiologie fonctionnelle (soit le modèle du handicap et de la réadaptation). Ces deux regards sur les dysfonctionnements du corps sont différents par leurs objectifs et par les systèmes d'analyse, par les sémiologies, qu'ils mettent en jeu. Lorsque I'OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a proposé de créer à côté de la CIM (Classification internationale des maladies), une CIH (Classification Internationale des Handicaps), elle n'a pas pour autant précisé les systèmes de signes qui allaient être opératoires dans ce nouveau champ, Si à la CIM correspond une sémiologie médicale largement décrite et enseignée, celle des livres de clinique médicale, la CIH n'a pas cette même référence à une liste de signes disponibles et explicites, pour lire sur le plan fonctionnel, le handicap. Le projet est très différent : il ne s'agit plus d'empiler des formes stables, figées (la sémiologie médicale) et qui peuvent aboutir à une structure (voir ici la représentation des formes anatomo-cliniques des aphasies), mais d'aborder les fonctions du corps comme une praxis, comme un discours du vivant, dont la sémantique relève, non plus d'oppositions discrètes (un signe identifié, nommé, qui est présent ou absent) mais de différences tensives et graduelles [1] dont la transcription dans la langue est difficile (voir ici la représentation de la notion de gravité et d'efficacité de la communication dans l'aphasie) (tableau I). TABLEAU I. La classification internationale des maladies et la classification internationale des handicaps. - crM (10) LA MALADIE LE MODÈLE MEDICAL LA SÉMIOLOGIE DIAGNOSTIQUE LA SEMIOLOGIE FONCTIONNELLE LE MODÈLE DE LA RÉA»APTEUON LE HANDICAP CIH (1), CIF (CIH 2) [CIM: classification internationale des maladies, 10e version ; CIH (1) : première version de la classification internationale des handicaps ; CIF: classification internationale du fonctionnement, seconde version de la CIH. 22 Notre propos sur la comparaison des deux sémiologies, diagnostique et fonctionnelle, concerne la patholo- gie du langage telle que nous l'observons dans les services de Médecine Physique et de Réadaptation. Nous abordons un exemple de pathologie commune en réadaptation et très emblématique du champ de la rééducation neuropsychologique : l'aphasie acquise de l'adulte. LE LANGAGE EN NÉÉOUC.+.TION En réadaptation, le langage occupe une grande place pour plusieurs raisons : LA RÉÉDUCATION EST POUR UNE PART IMPORTANTE UN DISCOURS C'est le « langage de la rééducation » avec la description d'une sémiotique en réadaptation, de la question du sens au quotidien. Quelques exemples parmi d'autres : 1. Les institutions de « réadaptation » produisent des ensembles signifiants très complexes. On y retrouve le langage des professionnels, des institutions, du corps handicapé,.. . 2. Discipline << ouverte >> au regard des divers acteurs, tout est donné à I'observation et tout peut faire sens. 3. Le langage est le médiateur principal des relations dans toutes les interactions avec les patients, les familles, au sein des équipes,... 4. La doxa a une grande influence dans les interactions professionnelles : certains mots, certains termes professionnels ont fonction d'emblème, de symbole (comme la globalité, la fonction, la polydisciplinarité, la plasticité,... ), et certains récits déifiant les soins (et les soignants,...) ont un statut de conte (le contrôle de la spasticité, de la force musculaire, de la maîtrise de la récupération, du geste dans ses composantes anatomiques,...). Ces récits mythiques véhiculent des valeurs professionnelles et jouent un rôle dans la construction des identités professionnelles. DES TROUBLES DU LANGAGE ET DE LA COMMUNICATION SONT OBSERVÉS EN RÉADAPTATION C'est << la rééducation du langage » qui connaît différents supports théoriques en linguistique. 1. On peut se placer du côté de l'objet linguistique, dans une analyse matérielle des productions objectivables : une séquence sonore enregistrée, un texte écrit,... C'est I'analyse textuelle, I'approche du code linguistique. On aborde les troubles du langage dans un cadre analytique, en phase avec la linguistique descriptive des années 60. Cette démarche est aussi, et c'est important, proche de la représentation du langage pour les patients et leur entourage: une séquence sonore plus ou moins normée et plus ou moins difficile à produire. 2. On peut aussi se placer du côté des acteurs et envisager la communication comme le propose la pragmatique du langage,... On note alors I'efficacité du langage dans la vie sociale du côté de l'oral ou de l'écrit. 3. Enfin on peut se placer dans le contexte de la sémiotique des situations ; une situation est une série prédicative, une stratégie dans l'espace et dans le temps.- On est du côté de la signification comme élément de première analyse: c'est le cadre de l'énonciation, du discours en acte, conçu comme une approche d'« ensembles signifiants en construction et en devenir » (Fontanille, 1998). Sur un plan pratique, et sans doute trop schématique, la sémiologie diagnostique de l'aphasie utilise de façon préférentielle l'analyse de l'objet linguistique (que l'on peut détacher du corps et figer dans un énoncé intemporel), et la sémiologie fonctionnelle privilégie l'analyse des situations en devenir. LA SÉMIOLOGIE DIAGNOSTIQUE DES « APHASIES » La sémiologie diagnostique a pour but d'identifier qu'il s'agit, d'un trouble du langage et non pas d'un trouble de la parole, ni du discours, ni de la communication sociale,... et que ce trouble est en rapport avec des lésions cérébrales. C'est la définition de l'aphasie : un désordre du langage qui renvoie à des localisations cérébrales focales. Au-delà du cadre générique de l'« aphasie », il y a la possibilité de définir différentes entités anatomo-cliniques : aphasie de Broca, de Wernicke,... et de préciser encore davantage les localisations lésionnelles. Même si les progrès et la disponibilité de l'imagerie médicale ont transformé le rôle de l'analyse neuropsychologique l2l, elle conserve son utilité en clinique comme outil d'évaluation, d'identification des troubles (tableau III). Le diagnostic générique d'aphasie repose sur des éléments cliniques principaux : 1. la production d'erreurs très singulières dans l'énoncé et 2. la coexistence d'autres déficits neurologiques. On doit alors obtenir pour définir l'aphasie comme signe, une dichotomie claire : il y a ou il n'y a pas d'aphasie. Etre << un peu >> aphasique n'a pas de sens en terme de sémiologie diagnostique. Le cadre syndromique de l'affection neurologique en cause LES TROUBLES DU LANGAGE Lorsque de façon brusque surviennent de façon conjointe un déficit moteur de l'hémicorps droit et un LES CIRCONSTANCES D'OBSERVATION DES TROUBLES DU LANGAGE Les troubles du langage en rééducation sont observés au décours de lésions cérébrales focales ou plus diffuses (accidents vasculaires cérébratx, traumatismes crâniens, infections, tumeurs,...). De façon usuelle, on va s'intéresser aux troubles de la communication en considérant les déficits sur le plan neurologique du plus périphérique, vers le plus central. On note d'abord les troubles arthriques (difficultés motrices pour articuler, produire les sons, les dysarthrios,...), puis les troubles du langage (comme l'aphasie,...), enfin les troubles du discours, comme dans les démences. Ces trois registres sont des dominantes, pertinents sur le plan anatomo-clinique, mais dans la réalité des situations de communication, il y a volontiers un mélange des trois aspects (tableau II). TABLEAU II. Les troubles de la communication -(quelques exemples). DÉFICIENCE DÉ,NOMINATION LA PAROLE Dysarthrie LE LANGAGE LE DISCOURS Aphasie Démence trouble du langage, le diagnostic d'aphasie s'impose. Cette séquence est typique et permet le diagnostic de l'hémiplégie et du trouble du langage. L'imagerie médicale (scan- ner, IRM) confirme le diagnostic, précise la cause ischémique ou hémorragique de l'accident vasculaire cérébral et localise les lésions. Mais le trouble du langage peut être moins caricatural dans sa survenue et se présenter comme une anomalie isolée, parfois associée à des troubles du comportement. Le cadre lîngaistique de I'aphasie L'aphasie répond à certains types d'anomalies morphologiques dans les énoncés Le langage de l'aphasique est reconnu lorsque l'on observe les faits cliniques suivants : 1. Sur le plan analytique : a) La production d'erreurs caractéristiques dans les énoncés. Ces << erreurs » dites paraphasies sont par exemple MALADIES (exemples) TABLEAU Parkinson, syndrome cérébelleux, Hémiplégie, AVC, Alzheimer, . III. - L'aphasie comme signe. LE SIGNE: « APHASIE signifiant (symptôme) Trouble du langage » signifié (signification pour le médecin) Lésions cérébrales focales (cerveau gauche) 23 l'utilisation d'une lettre pour une autre, d'un mot pour un dans la séquence parlée vont être par leur présence chez un sujet dont les productions orales sont altérées et souvent réduites, des éléments privilégiés du diagnostic d'aphasie. autre,... Ces << erreurs TABLEAU IV. >> Les paraphasies (d'après X Seron, P Feyereisen [4]). PARAPHASIE CIBLE Ét'toNcÉ Phonétique mercredi mertedi Phonémique tabouret paturet Verbale pied maln b) La préservation de séquences orales précontraintes: séries dites automatiques, comme de dire les jours de la semaine, les mois de l'année,... mots initiés par la première ou les premières lettres du mot cible,... ou par le contexte linguistiq ue.... c) Le respect de la sensation qu'à l'interlocuteur du maintien d'une communication avec la conservation des codes sociaux régulant les échanges dans la conversation (distances interpersonnelles, mimiques,...). Divers exemples classiques de paraphasies sont retrouvés dans la littérature consacrée aux aphasies [3]. Les paraphasies sont dites phonétiques, phonémiques ou verbales reprenant là les subdivisions communes de la linguistique - a) la fluence verbale, soit la quantité d'énoncés produite par unité de temps; l'aphasie est dite fluente si le sujet peut produire des sons en quantité, et non fluente si la production de sons est réduite. b) la compréhension: le sujet semble comprendre f interlocuteur. (tableau IV). c) la répétition: le sujet répète l'énoncé proposé par 2. Sur le plan séquentiel: Certains troubles sont identifiés par leur séquence: d) la dénomination: le sujet nomme des images, l'agrammatisme, le jargon, la dyssyntaxie,... L'agrammatisme représente, au moins dans une première analyse sommaire, un langage simplifié où l'énoncé est fait d'une syntaxe simplifiée: les mots sont mis bout à bout sans éléments de liaison donnant cette apparence de style télégraphique qui a longtemps servi à présenter cette production. Le jargon correspond à un langage suffisamment étrange pour apparaître loin de la langue d'origine du sujet parlant, même si l'on reconnaît qu'il s'agit d'un jargon « français ». Les anomalies dyssyrrtaxiques ne sont pas fréquentes, et représentent des erreurs avec des énoncés non grammaticaux mais qui conservent un potentiel signifiant suffisant pour la communication. In typologie des aphasies l'examinateur. des objets que l'examinateur lui indique. Ces critères: fluence, répétition, dénomination, compréhension sont dichotomisés en (+) ou (-). La présentation de cette typologie des aphasies renvoie à des localisations lésionnelles différentes (tableau V ). Cette présentation de la sémiologie diagnostique de l'aphasie est diverse : soit dans des tableaux avec une hiérarchie parfois proposée des critères et alors la fluence représente le premier des critères qui différencie le cadre de l'aphasie de Broca de celui de l'aphasie de Wernicke. D'autres présentations sont possibles en arbre décisionnel et l'on précise ou non la localisation des lésions cérébrales dans cette correspondance anatomo-clinique ( tableau V I ) . L'important est ici de noter le mode de fonctionnement du système de signes en médecine: les réponses attendues sont dichotomiques (le sujet comprend le langage ou ne le comprend pas, c'est plus » ou c'est << Une fois le diagnostic d'aphasie établi, il est possible de préciser plus avant sa typologie en affinant le lien anatomo-clinique. Les aphasies en sémiologie diagnostique, dans la clinique médicale sont discriminées par quatre critères : TABLEAU V. APHASIE - Sémiologie diagnostique des aphasies (d'après JA Rondal, X Seron, 1999 [5]). FLUENCE RÉPÉTITION BROCA TRANSCORTICALE MOTRICE moins ») dans une opposition binaire simple (figure 1). La représentation en arbre est une représentation proche de la précédente qui illustre aussi les choix dichotomiques. Est ici ajoutée une hiérarchie des signes, ou au moins une forme de syntaxe, puisque c'est une séquence << + DÉNOMINATION COMPREHENSION LÉSIONS CÉRÉBRALES + aire de Broca (F 3) + lobe frontal pré et post Rolandiques GLOBALE lobe temporal WERNICKE + CONDUCTION + AMNÉSIQUE + + TRANSCORTICALE SENSORIELLE + + 24 + scissure de Sylvius + post Rolandiques lobe pariétal inférieur gauche TABLEAU VI. APHASIES - Sémiologie diagnostique des aphasies [6] (Pillon A, 1999). FLUENCE VERBALE REPETITION DÉNOMINATION COMPRÉ,HENSION AUDITruE NON FLUENTES Broca + Transcorticale motrice + + Globale FLUENTES [<< Wernicke + Conduction + Amnésique + + Transcorticale sensorielle + + + >> : un comportement normal ou quasi normal ; << + + - + » : un comportement déficitaire]. TÿroKE PArEr\r L-------TJ I Naming Tests Naming e,ootY Good TEST OF AUDITORY COIV]PREHENSION Aud. Comp. Good Repetition I APHASTA FIG. 1. - I | \Problems Pær Repetition BROCA'S APHASIA TRANSCORTICAL [,4OTOR APHASIA I anoce's NoNaming --\ WERNCKE'S APHASIA TRANSCORTICAL SENSORY APHASIA Poor Repetition tTRANSCoR-ncArl [wERlilEGs | r\,4OrOR ApHASta | APHAS|A | TRANSCoRIoALI I l- [,4OTOR APHAS|A | | I CONDUCTION APHASIA La classification des aphasies en sémiologie diagnostique (présentation dichotomique arborescente). ordonnée de choix qui va aboutir au diagnostic anatomoclinique. Cette représentation des troubles du langage en terme de diagnostic est indispensable pour construire un cadre sémiologique communicable sur la maladie en cours. Elle n'est pas devenue obsolète et lorsque ses objectifs sont définis, elle trouve au contraire une place plus précise et plus forte. Il est sûr que, pour le modèle médical, vouloir aller au-delà du diagnostic lésionnel est à la fois périlleux, sans issue et parfois vécu comme hégémonique par les autres professionnels de santé. Ainsi, en voulant être l'outil de description de tous les phénomènes dans l'aphasie, la clinique perd pour certains sa « pertinence dans la pratique clinique contemporaine » (Pillon A,1999). LA SÉMIOLOGIE FONCTIONNELLE DES APHASIES Il y a deux registres sur le plan sémiologique : la sémiologie diagnostique qui est dans sa partie écrite, une sémiotique de signes avec cette organisation dichotomi- que et la sémiologie fonctionnelle où la description en terme de << signes >> n'est pas disponible (tableauVII). Pour rendre compte d'une possible analyse de l'aphasie en terme de sémiologie fonctionnelle, nous utilisons la description de deux notions retrouvées dans la littérature sur l'aphasie et qui sont en phase avec la fonction: la gravité de l'aphasie et l'efficacité de la communication. Les propositions de classification de l'aphasie offrent différents axes de référence qui témoignent des représen- 25 TABLEAU VII. Les deux sémiologies « diagnostique » et « fonctionnelle ». - SÉ,MIOLOGIE DIAGNOSTIQUE FONCTIONNELLE MODÈLES DE L'OMS MEDICAL (CIM) HANDICAP (CIH, CIF) Pertinence - lésionnelle (cause) (-+ lésion) -centripète fonctionnelle -(conséquences) (lésion - centrifuge -+) subiectale Sémiotique objectale Slmptômes discrets (présents ou absents) continus, gradués Signiliés référentiels représentationnels Système opposition TERMINOLOGIE hiérarchique RÉADAPTATION/ CURATIF/PALLIATIF COMPENSATION [OMS : Organisation mondiale de la santé ; CIM : Classification intemationale des maladies ; CIH : Classifiôation internationale des handicaps devenue classification internationale du fonctionnement, CIF]. tations professionnelles actuelles (tableau VIII). Parmi ces catégorisations possibles, on note le thème de la « sévé- rité » qui est gradué et que nous pouvons décliner en efficacité ». L'évaluation fonctionnelle de l'aphasie est une tâche difficile, voire impossible. Si les productions orales ou écrites semblent s'accommoder d'une analyse objective car matérialisables sur un support physique, la dimension immanente du langage reste inaccessible à une transcription, tout comme les situations de vie où s'inscrivent les échanges. Ce que I'on voudrait connaître, pour les fixer à un moment donné et en apprécier l'évolution, ce sont les capacités langagières dans leur ensemble. De fait, la seule chose accessible est l'analyse de productions singulières, segmentées, tronquées et dissociées de tout contexte. Les môdèles d'analyse (ceux qui ont un statut de bilan) privilégient l'énoncé sur l'énonciation, le niveau phonologique et lexical plutôt que le récit ou le discours,... Les objectifs de l'évaluation du langage pathologique sont ainsi très limités. On peut en résumer les projets : évaluer en étendue les troubles du langage (expres-sion, compression, langage oral, écrit, gestuel,...) et les potentialités de communication disponibles, terme de << gravité TABLEAU VIII. - >> et d'<< Classification des aphasies, systèmes et exemples [7]. EXEMPLES SYSTÈMES Sévérité Discrète, modérée, sévère 2 Modalité Réception vs expression 3 Comportement 4 Statistique 5 Linguistique Aphasie sémantique vs aphasie syntaxique 6 Syrrdrome Aphasie de Broca vs aphasie globale 26 Aphasie simple vs aphasie avec des troubles visuels percentile au Porch Index of Communicative Ability 40e évaluer l'impact du trouble du langage sur la vie ordi- -naire du sujet, les autres composantes cognitives et l'état apprécier -intellectuel sous-jacent. Certains [8] ont proposé en se référant à l'expression de données utiles pour un clinicien voulant s'intéresser à la rééducation,... de classer les sujets aphasiques en 5 sous-groupes : « (Jn premier sous-groupe représenté sévères, patients généralement affectés par les aphasies par une aphasie glo- bale, souvent exclus de la rééducation traditionnelle du langage ; Un second sous-groupe représenté par les aphasiques pour lesquels on tend à nier qu'il y ait une indication à un trairement rééducatif ; légers, Un troisième sous-groupe constitué d'aphasiques affectés de troubles isolés de certains sous composants du lan' écrit; Un quatrième sous-groupe, auquel appartiennent gage parlé et/ou les aphasiques atteints de troubles diffus du langage parlé et/ou écrit, correspondant aux formes classiques de I'aphasie (de Broca, de Wernicke, anomiques, etc.) ; Et enfin un dernier sou.s-groupe, représenté par les aphasiques atteints d'autres troubles neuro-psychologsiques, dans lesquels I'aphasie représente seulement un des symptômes d'un syndrome plus complexe. " Cette approche par l'auteur, du champ de la rééduca- tion de l'aphasie, s'éloigne avec regret et beaucoup de justifications dans l'introduction du texte publié des schémas cliniques classiques. Elle témoigne de la possibilité de situer autrement les faits linguistiques et la sémiologie, lorsqu'une prise en charge en rééducation est proposée. Notons ici qu'il s'agit d'évidence d'une représentation de médication [9], et non des autres formes la rééducation réadaptation, rééducation de rééducation-(rééducation - pourtant aujourd'hui les socialisation) qui constituent -champs académiques et institutionnels essentiels de la réadaptation médicale.
