9_oncologie_juillet_..

ONCOLOGIE
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
JUIN 13
Mensuel
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
Page 1/10
SEIN
7979707300504/GCP/OTO/3 Eléments de recherche : INSTITUT DU SEIN : centre spécialisé dans les pathologies du sein, à Paris 16ème, toutes citations
Imagerie préopératoire cle l'extension ganglionnaire initiale
et locorégionale cles cancers du sein
Pre-operative imaging of initial and locoregional lymph node area in breast
cancer <
C. Ala Eddine-Le Jallé1-2, E. Aubert2, C. Nos34
Imagerie 114 centre Saint Germain Paris France
Institut Curie, 26, rue d Ulm, F-75005 Paris, France
Institut du sem, 7, avenue Bugeaud, F-75116 Pans, France
""Hôpital europeen Georges Pompidou 20 rue Leblanc F-75908 Paris cedex 15, France
Reçu le 7 fevrier 2013 , accepte le 16 mai 2013
Abstract' Although its use is unde-
restimated, the lymph node area
should be thoroughly investigated
prier to treatment so that the right
course of therapy can be selected,
especially axillary surgical proce-
dures, which may occasionally
be performed after neoadjuvant
chemotherapy Ultrasonography
plays a pivotai rôle in this assess-
ment, as the high resolution waves
enable metastatic tumours larger
than 3 mm to be investigated,
while aspiration biopsy tech
niques can confirm this spread in
nearly 80% to 90% of cases Evi-
dence of pre-operative spread to
the lymph nodes means that the
surgeon no longer needs to per-
form a sentinel lymph node biop-
sy, which requires expensive
equipment and a specialist team
When spread to the lymph nodes
is proven or highly suspected,
layered imaging techniques
(computensed axial tomography
and/or magnetic résonance ima
gmg) will enable this spread to be
quantified sothattheextentof sur-
gery and the amount of radiothe
rapy can be determmed Positron
emission tomography is bemg de-
veloped and may also help in
lymph node stagmg No technique
has a sufficiently high détection
failure rate, which means that sur-
gical investigation will never be re-
quired, however, the sentinel
lymph node biopsy should be car
ried out only for patients conside-
red as not needmg surgery or
radiotherapy after an extensive
ultrasound investigation The
expected benefits and current
limitations of the imaging tech-
niques are bemg developed
Keywords- Breast cancer - axillary
lymph nodes - Diagnostic me-
thods - Ultrasonography imaging -
Computed tomography imaging -
Magnetic résonance imaging - Fine
needle aspiration biopsy
Résumé L'extension ganglion-
naire doit être recherchée attentive-
ment en pretherapeutique afin de
guider la thérapeutique, notamment
le geste chirurgical axillaire qui sera
parfois réalise apres une chimiothé-
rapie neoadjuvante source de sous-
estimation L'echographie joue un
rôle central dans ce bilan, car les
sondes de haute resolution permet-
tent de rechercher des implants
metastatiques de plus de 3 mm, et
les techniques de ponction peuvent
authentifier cette atteinte dans pres
de 80 a 90 % des cas Démontrer en
préopératoire la diffusion ganglion-
naire permettra au chirurgien de se
passer de l'exploration par tech-
nique du ganglion sentinelle (GS)
qui nécessite un equipement
coûteux et une equipe entraînée
Lorsque la diffusion ganglionnaire
est prouvée ou fortement suspectée,
les techniques d'imagerie en coupe
Correspondance catherine alaeddme@cune net
(tomodensitometne et/ou imagerie
par résonance magnétique) permet-
tent de quantifier cette extension
afin de guider l'étendue du geste chi-
rurgical et le volume des champs de
radiothérapie La tomographie par
emission de positons se développe
et peut aussi aider au stagmg gan-
glionnaire Aucune technique n'a
une valeur prédictive négative suffi-
samment élevée pour se passer
d'une exploration chirurgicale,
maîs la technique du GS doit être
réservée aux patients considères
comme NO clinique et radiologique
apres etude echographique atten-
tive Les apports attendus et les limi-
tes actuelles des techniques d'ima-
gerie seront développes
Mots cles . Echographie du creux
axillaire - Cytoponction ganglion-
naire - Bilan d'extension ganglion-
naire des cancers du sem - TOM
du cancer du sein - IBM du cancer
du sein - Adenopathie mammaire
interne
L'évaluation du statut ganglion-
naire est un point important de la
prise en charge thérapeutique des
cancers du sem L'extension doit
être connue des le bilan initial car
c'est un element pronostique
important qui influe sur le protocole
de traitement le type de chirurgie
de l'aisselle, les champs de radio-
thérapie et l'indication de chimio-
thérapie adjuvante Un envahisse-
ment axillaire est identifie dans 10

ONCOLOGIE
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
JUIN 13
Mensuel
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
Page 2/10
SEIN
7979707300504/GCP/OTO/3 Eléments de recherche : INSTITUT DU SEIN : centre spécialisé dans les pathologies du sein, à Paris 16ème, toutes citations
a 30 % des tumeurs Tl (< 2 cm),
45 % des tumeurs T2 (2-3 cm) et
55 a 70 % des tumeurs de plus de
3 cm [4] En pratique, depuis le
developpement du dépistage, les
tumeurs sont diagnostiquées plus
précocement et en France, seuls
35 % des patientes sont N+ au
moment du diagnostic, dont deux
tiers (65 %) sont pN1, a savoir avec
un a trois ganglions envahis dans
l'aisselle [31 52]
Actuellement, aucune technique
d'imagerie ne bénéficie d'une
valeur prédictive négative (VPN)
suffisante pour se passer d'une
exploration chirurgicale de l'aisselle
[39]
- Lorsque le bilan d'imagerie
ne met pas en évidence d'exten
sion ganglionnaire, l'exploration
chirurgicale utilise la technique du
ganglion sentinelle (GS) qui
explore l'atteinte potentielle du
premier relais ganglionnaire Si ce
GS est atteint alors un curage
complementaire est le plus sou-
vent réalise [50] ,
- a l'inverse lorsque l'imagerie
démontre en pretherapeutique une
diffusion ganglionnaire, le curage
est d'emblée réalise, retirant une
dizaine de ganglions en moyenne
aux niveaux I et ll de Berg, et quel
quefois plus étendu si le chirurgien
constate un envahissement impor-
tant [10] Au decours, les champs
de radiothérapie (RT) seront adap-
tes en fonction de l'extension
observée, notamment en chaîne
mammaire interne (CM!)
Depuis dix ans, la technique du
GS a révolutionne la prise en charge
chirurgicale de l'aisselle, car elle a
permis a plus de 50 % de nos
patientes d'éviter un curage mutile,
réduisant ainsi la morbidité des trai-
tements Cependant, sa VPN n'est
pas nulle, initialement évaluée a
5 %, des etudes multicentriques
plus récentes ont mis en évidence
des taux de faux-négatifs variant
de 5,5 à 16,7 % selon les equipes
La réalisation de cette technique
de repérage préopératoire neees
site un investissement coûteux et
des equipes entraînées Elle ne
doit s'adresser qu'aux patientes
considérées comme NO clinique et
radiologique Actuellement 30 %
des techniques GS s'avèrent positi-
ves, plus de la moitié de ces
patientes bénéficieront d'un curage
dans le même temps opératoire,
car le diagnostic sera fait lors de
l'examen extemporane [40] Reste
15 % de patientes pour lesquelles
le GS s'avère positif a l'analyse
histologique définitive, metasta
tique (atteinte > 2 mm) ou microme
tastatique (atteinte < 2 mm) Ces
patientes nécessitent en théorie
un curage secondaire dans un
deuxieme temps opératoire parfois
délicat a organiser dans la prise en
charge thérapeutique globale et qui
aggrave la morbidité du curage
[13] En pratique, depuis l'étude
ACOZOG Z0011, cette reprise ope
ratoire est de moins en moins réali-
sée en cas de ganglion micrometas-
tatique [15]
Ainsi, l'imagerie ganglionnaire
joue un rôle majeur avant la prise
en charge thérapeutique Démon-
trer en préopératoire une atteinte
ganglionnaire permet d'éviter une
procedure GS mutile
Pour les patientes considérées
comme NO clinique, Vechographie
est I element central du bilan
d'extension ganglionnaire Letude
attentive des premiers relais gan
glionnaires, notamment en region
mammaire externe, va permettre
d'identifier les premiers ganglions
potentiellement atteints et permet
tre leur ponction echoguidee s'ils
présentent des anomalies morpho-
logiques que nous définirons ulte
neurement [24]
Seuls les ganglions vraiment
macrometastatiques (seuil de l'or
dre de 3 mm) peuvent être identi-
fies, en deca aucune technique
d'imagerie ne permet actuellement
d'identifier I atteinte ganglion-
naire, et seule I exploration par
etude du ganglion sentinelle per-
mettra de quantifier cette atteinte
Cette etude doit etre particulière
ment attentive chez les patientes a
risque metastatique tumeur de
plus de 2 cm, statut HER2 positif
et emboles vasculaires sur la
biopsie [40]
Pour les patientes N+ clinique
ou a risque de diffusion un bilan
d imagerie en coupe tomodensito
métrique (TOM) et/ou en imagerie
par résonance magnétique (IRM)
est en general réalise L'optimisa
lion des protocoles de ces deux exa
mens est nécessaire afin d'étudier
au mieux les relais ganglionnaires
et d'approcher ainsi la réalité de la
diffusion ganglionnaire qui guidera
l'extension du geste chirurgical et
les volumes de RT, afin d'assurer
le contrôle locoregional Lorsque
des ganglions suspects sont identi-
fies, ils pourront être recherches en
echographie ciblée et ponctionnes
afin d'authentifier leur atteinte
ll est en effet important de reser-
ver la technique du GS aux
patientes NO clinique et radiolo-
gique, car certains envahissements
massifs du premier relais ganglion-
naire peuvent etre a l'origine d'un
GS faussement négatif En effet,
lorsque le premier ganglion est
totalement infiltre, le produit scinti
graphique est drame vers le relais
sus jacent qui peut être sam La
patiente est alors stadifiee a tort
NO, et l'évolution du ganglion laisse
en place en general relativement
bas situe sur la ligne axillaire anté-
rieure est aléatoire soit restant
quiescent car probablement traite
par la RT du sem, soit respon
sable d'une récidive locoregionale
précoce
Prerequis :
anatomophysiologie
de la diffusion ganglionnaire
La diffusion ganglionnaire doit
être recherchée dans la region axil-
laire maîs aussi dans les regions
profondes sous-pectorales, sus-
claviculaire et mammaire interne
La physiopathologie de ce drainage
n'est pas complètement connue et
fait encore l'objet de recherche ana
tomique [44] Les recherches récen-
tes ont permis de montrer que le si
le tissu superficie! et externe se
drame principalement vers le terri
loire axillaire, les regions profondes
du sein (qu'elles soient internes
ou externes) peuvent se drainer
vers les CMI Ainsi, plus que la

ONCOLOGIE
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
JUIN 13
Mensuel
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
Page 3/10
SEIN
7979707300504/GCP/OTO/3 Eléments de recherche : INSTITUT DU SEIN : centre spécialisé dans les pathologies du sein, à Paris 16ème, toutes citations
localisation en quadrants, c'est la
profondeur de la tumeur dans la
glande qui va être responsable de
sa dissémination lymphatique
[21,37,42].
Dans les régions axillaires et
sous-pectorales, la localisation ana-
tomique des adénopathies est clas-
sifiée selon leur position par rapport
au muscle petit pectoral (classifica-
tion de Berg) [3]. Les ganglions de la
zone I sont situés en dehors du bord
externe du muscle, ceux de la zone
ll sous le muscle, ceux de la zone lll
en dedans du bord médial du mus-
cle petit pectoral. Le ganglion de
Rotter est situé en avant de la zone
ll entre les muscles grand et petit
pectoraux. Le curage classique pré-
lève les ganglions de la zone I et de
l'entrée de la zone ll. S'il existe des
ganglions plus profonds, ils devront
être identifiés en préopératoire
pour être traités (chirurgicalement
ou par RT) (Fig. 1).
La zone I est intéressante à
détailler car c'est le lieu des pre-
miers relais ganglionnaires, le plus
souvent seul site d'extension gan-
glionnaire, 58,2 % des N+ dans la
série de Veronesi et al. [51], avec
trois ganglions ou moins infiltrés
chez plus de 58,4 % dans la série
de Utada et al. [47].
Les premiers ganglions atteints
se situent dans plus de 95 % des cas
le long de l'artère thoracique laté-
rale (mammaire externe), pouvant
être relativement bas situés par rap-
port à l'apex du creux axillaire
(rayon de 9-10 h) [8]. Cette région
située à la base de la pilosité axil-
laire doit faire l'objet d'une étude
attentive en échographie, car c'est
à ce niveau que l'on peut identifier
les premiers ganglions suspects et
guider la ponction sous contrôle
échographique afin de prouver
leur atteinte (Fig. 2).
La zone I de Berg a fait l'objet
d'une « nouvelle classification ana-
tomique » publiée où cette zone est
divisée en trois parties : le GS était
localisé le long du pédicule mam-
maire externe dans plus de 98 %
des cas, 86,8 % sous le plan du
deuxième nerf intercostal et 11,5 %
au-dessus du plan du deuxième
nerf intercostal [8].
A - Adenopathie en zone I de Berg B - Adenopathie en zone ll de Berg C - Adenopathie en zone lll de Berg
D Adenopathie sus claviculaires
Fig. 1.
Adénopathies en zones I, ll et lll de Berg et sus-claviculaires
Deux adénopathies mammaires externes,
secondairement repérées et ponctionnées sous échographie
Fig 2
Adénopathie unique le long de l'artère mammaire externe
Ce repere anatomique est
important car aisément retrouvé
en TOM et en échographie (Fig. 3).
Les zones ll et lll de Berg et les
régions sus-claviculaires sont
atteintes secondairement et plus
rarement isolément sans atteinte
du niveau I. Elles sont accessibles
à l'étude échographique et à la cyto-
ponction. Elles sont souvent le site
des reprises évolutives ganglion-
naires et à ce titre méritent une
attention particulière lors des bilans
de surveillance, notamment en ima-
gerie en coupe.
L'atteinte mammaire interne est
le plus souvent méconnue, pour-
tant elle peut être estimée à 10 %
de l'ensemble des patientes, et
l'on sait que si l'on pratiquait des
prélèvements de GS dans la GMI
en se donnant les moyens d'image-
rie et chirurgicaux d'y parvenir, on
retrouverait les résultats suivants :
20 % de scintigraphies positives en
mammaire interne et 20 % des
patientes N+ avec extension en
GMI [11]. Si le curage chirurgical
de la GMI est peu pratique, le traite-
ment par RT reste nécessaire afin

ONCOLOGIE
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
JUIN 13
Mensuel
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
Page 4/10
SEIN
7979707300504/GCP/OTO/3 Eléments de recherche : INSTITUT DU SEIN : centre spécialisé dans les pathologies du sein, à Paris 16ème, toutes citations
Plan du 2° rterf mtercosfàl
Fig 3
Image 40 schema anatomique
de la diffusion ganglionnaire dans le creux
axillaire [8] 86,2 % de ganglion sentinelle
le long de I artere mammaire externe
sous le plan du deuxieme nerf intercostal,
11,5 % sur le même axe au dessus du plan
du nerf et seulement 1,8 %en postérieur
le long de l'axe thoracodorsal
de contrôler révolution locoregio-
nale. Cette extension doit être
recherchée par echographie et sur-
tout par imagerie en coupe (Fig 4)
Technique du ganglion
sentinelle
L'objectif de cette technique de
repérage préopératoire est d'identi-
fier le premier ganglion de drainage
de la zone tumorale Elle utilise un
radiotraceur, et pour certains une
injection de bleu patenté en asso-
ciation. Les injections peuvent se
faire en péritumoral ou en periareo-
laire, et ce sujet ne fait toujours pas
l'objet d'un consensus
L'injection en péritumoral ayant
cependant l'avantage de révéler
plus sigmficativement les drainages
extra-axillaires, notamment mam
maires internes observés chez
près de 20 % des patientes [23,49].
Dès le début de sa diffusion en
2005, l'ASCO a fixe des normes de
bonne pratique : un taux d'identifi-
cation du GS dans 90 % des proce-
dures avec un taux de faux-négatifs
ne devant pas excéder 5 % [28].
Le nombre de ganglions prélevés
varie entre un et cinq selon la fixa-
tion observée.
Lorsque le GS n'est pas identifie,
un curage est systématiquement
pratique, car le risque de diffusion
metastatique est sigmficativement
plus eleve. Dans l'étude de Brenot-
Rossi et al., un envahissement gan-
glionnaire était retrouve dans
63,3 % des scmtigraphies négatives
(GS non détecté) versus 28,5 % des
scmtigraphies positives [6].
Le bénefice attendu de cette pro-
cédure est la diminution de la mor-
bidité des explorations chirurgica-
les de l'aisselle 12 mois après
chirurgie, le taux de lymphœdèmes
est évalue a 5 versus 13 % pour un
curage classique, et les troubles de
la sensibilité de 11 versus 31 % [30].
Dans une cohorte plus large de
Petrek et avec un recul de 20 ans,
plus de 49 % des patientes ressen-
tent des troubles du membre supé-
Tumeur interne avec adenopathies
axillaires st mammaires internes
Fig 4
Tumeur interne avec adenopathies axillaires et mammaires internes
rieur après curage (21 ganglions
prélevés en moyenne) [39].
Actuellement, la technique est
réservée aux tumeurs ayant un
faible risque de dissémination gan-
glionnaire : lésion unifocale Tl ou
petit T2, NO clinique et radiologique
et chez des patientes u n reseau lym
pratique anatomiquement
indemne, c'est-à-dire sans antécé-
dent de chirurgie sur ce sein.
D'autres indications plus larges
sont en cours d'étude lésion de
plus de 3 cm, multifocale ou multi-
centnque, etude apres CT neoadju-
vante, carcinome in situ étendu de
mauvais pronostic.
Les faux-négatifs (absence
d'identification d'un ganglion meta-
statique) exposent la patiente à un
sous-traitement et a la poursuite
évolutive locoregionale souvent
a l'origine d'une diffusion meta-
statique à bas bruit Dans les
etudes récentes, leur taux varie de
5,5 à 16,7 %, en moyenne 9,8 %
[14,16,22,25,53]
Leur nombre diminue avec l'ex-
périence de l'équipe (taux d'identifi-
cation du GS, nombre de ganglions
prélevés par procedure) et avec
l'utilisation d'une double méthode
de repérage (radiotraceur et bleu).
Ils peuvent aussi être dus a une infil-
tration metastatique massive du
premier relais ganglionnaire, le
reseau de drainage étant dévie
vers les ganglions sus-jacents eux-
mêmes indemnes.
Ce sont ces ganglions massive-
ment envahis qui doivent ètre atten-
tivement recherches par l'imagerie
prétherapeutique (Fig 5).
Echographie et ponctions-
biopsies échoguidées
La méthode d'imagerie la plusfacile
à utiliser pour étudier et guider les
prélèvements ganglionnaires est
l'echographie avec sondes de
haute frequence de 12 à 18 MHz.
La sensibilité de l'echographie
seule est évaluée à 61 % et la spéci-
ficité à 84 %, mais associée a la
ponction ganglionnaire, la methode
a prouvé son utilite La méta-

ONCOLOGIE
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
JUIN 13
Mensuel
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
Page 5/10
SEIN
7979707300504/GCP/OTO/3 Eléments de recherche : INSTITUT DU SEIN : centre spécialisé dans les pathologies du sein, à Paris 16ème, toutes citations
Aspect IBM et échographique d'une adenopathie mammaire externe
persistant apres procedure GS négative
Fig 5
Adenopathie mammaire externe decouverte au decours immédiat d'une procedure GS
négative macro-infiltration responsable dur faux-négatif
analyse de Houssami et al. portant
sur 6 166 échographies avec 2 874
ponctions echoguidées a mis en
évidence une sensibilité moyenne
de la ponction a 79 %, celle-ci aug-
mentant a plus de 82 % si les gan-
glions ponctionnes étaient considè-
res comme suspects [24] Cette
demarche a permis d'identifier 17
a 20 % de diffusions ganglionnaires
chez des patientes considérées
comme NO, leur évitant ainsi une
procédure GS inutile, et s'est mon-
trée particulièrement utile pour les
tumeurs de plus de 2 cm
Dans la région axillaire, les gan-
glions doivent être recherches le
long de l'artère mammaire externe,
visible comme un fin vaisseau se
jetant dans l'artère axillaire a la par
tie haute de l'aisselle. Les premiers
ganglions peuvent être bas situés,
sur rayon de 9-10 H, à la partie
basse de la pilosité axillaire (Fig 6)
Ganglions normaux
Les ganglions normaux sont réni-
formes avec cortex régulier de
moins de 2,5 mm, hile graisseux
Artère mammaire externe
/
Adenopathie
Ganglion benin
Fig 6
Etude ganglionnaire le long du pédicule mammaire externe bien visible en doppler,
un ganglion sam liposcoreux et une petite adenopathie de 5mm située en coupe axiale a la
base de la pilosité
bien visible et central, avec vascula-
risation harmonieuse En pratique,
leur aspect et leur taille (jusqu'à
5 cm) sont variables d'une patiente
à l'autre, mais ils sont en général
symétriques.
Cette étude morphologique doit
être faite lors du bilan initial avant
les biopsies mammaires qui peu-
vent engendrer des adénites réac-
tionnelles parfois difficiles à diffé-
rencier des adenopathies
métastatiques
Arguments échographiques
pour une infiltration métastatique
Les arguments échographiques
pour une infiltration métastatique
[7] sont :
- un épaississement cortical
diffus de plus de 2,5-3 mm ;
- un épaississement cortical
focal, notamment sous-capsulaire,
siège préférentiel des premières
atteintes tumorales ,
- une disparition du hile central
ou une excentration ;
- une hyperhémie vasculaire
avec presence d'un flux doppler
positif intracortical transfixiant,
- un aspect hypoechogène du
cortex parfois presque liquidien,
mimant un kyste.
L'aspect des adenopathies est
souvent proche de celui de tumeur
mammaire : d'autant plus hypo-
echogène que celle-ci l'est, siège
de microcalcifications s'il en existe
dans la lesion primitive.
Toutes ces modifications doi-
vent indiquer un prélèvement écho-
guide afin de confirmer la suspicion
métastatique
La plupart des equipes utilisent
la ponction cytologique Elle a
l'avantage d'être facilement réali-
sable lors de la biopsie de la lésion
initiale. L'utilisation d'aiguille fine
25 G ou 27 G est peu hémorragique,
ce qui permet d'obtenir des étale-
ments cellulaires contributifs Dans
la plupart des equipes, la rentabilité
de cette technique est évaluée en
moyenne à 72 % (VPN : 70 %), attei-
gnant 85 % (VPN : 93 %} en cas de
double ponction [1,9,29]. En pra-
tique, le guidage échographique