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JUIN 13
ONCOLOGIE
Mensuel
22 RUE PALESTRO
75002 PARIS - 01 53 00 98 60
Surface approx. (cm²) : 3065
N° de page : 16-25
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Imagerie préopératoire cle l'extension ganglionnaire initiale
et locorégionale cles cancers du sein
Pre-operative imaging of initial and locoregional lymph node area in breast
cancer
<
C. Ala Eddine-Le Jallé1-2, E. Aubert2, C. Nos34
Imagerie 114 centre Saint Germain Paris France
Institut Curie, 26, rue d Ulm, F-75005 Paris, France
Institut du sem, 7, avenue Bugeaud, F-75116 Pans, France
""Hôpital europeen Georges Pompidou 20 rue Leblanc F-75908 Paris cedex 15, France
Reçu le 7 fevrier 2013 , accepte le 16 mai 2013
Abstract' Although its use is underestimated, the lymph node area
should be thoroughly investigated
prier to treatment so that the right
course of therapy can be selected,
especially axillary surgical procedures, which may occasionally
be performed after neoadjuvant
chemotherapy Ultrasonography
plays a pivotai rôle in this assessment, as the high resolution waves
enable metastatic tumours larger
than 3 mm to be investigated,
while aspiration biopsy tech
niques can confirm this spread in
nearly 80% to 90% of cases Evidence of pre-operative spread to
the lymph nodes means that the
surgeon no longer needs to perform a sentinel lymph node biopsy, which requires expensive
equipment and a specialist team
When spread to the lymph nodes
is proven or highly suspected,
layered
imaging
techniques
(computensed axial tomography
and/or magnetic résonance ima
gmg) will enable this spread to be
quantified sothattheextentof surgery and the amount of radiothe
rapy can be determmed Positron
emission tomography is bemg developed and may also help in
lymph node stagmg No technique
has a sufficiently high détection
failure rate, which means that surgical investigation will never be required, however, the sentinel
lymph node biopsy should be car
ried out only for patients considered as not needmg surgery or
radiotherapy after an extensive
ultrasound investigation
The
expected benefits and current
limitations of the imaging techniques are bemg developed
Keywords- Breast cancer - axillary
lymph nodes - Diagnostic methods - Ultrasonography imaging Computed tomography imaging Magnetic résonance imaging - Fine
needle aspiration biopsy
Résumé L'extension
ganglionnaire doit être recherchée attentivement en pretherapeutique afin de
guider la thérapeutique, notamment
le geste chirurgical axillaire qui sera
parfois réalise apres une chimiothérapie neoadjuvante source de sousestimation L'echographie joue un
rôle central dans ce bilan, car les
sondes de haute resolution permettent de rechercher des implants
metastatiques de plus de 3 mm, et
les techniques de ponction peuvent
authentifier cette atteinte dans pres
de 80 a 90 % des cas Démontrer en
préopératoire la diffusion ganglionnaire permettra au chirurgien de se
passer de l'exploration par technique du ganglion sentinelle (GS)
qui nécessite un equipement
coûteux et une equipe entraînée
Lorsque la diffusion ganglionnaire
est prouvée ou fortement suspectée,
les techniques d'imagerie en coupe
Correspondance catherine alaeddme@cune net
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(tomodensitometne et/ou imagerie
par résonance magnétique) permettent de quantifier cette extension
afin de guider l'étendue du geste chirurgical et le volume des champs de
radiothérapie La tomographie par
emission de positons se développe
et peut aussi aider au stagmg ganglionnaire Aucune technique n'a
une valeur prédictive négative suffisamment élevée pour se passer
d'une exploration chirurgicale,
maîs la technique du GS doit être
réservée aux patients considères
comme NO clinique et radiologique
apres etude echographique attentive Les apports attendus et les limites actuelles des techniques d'imagerie seront développes
Mots cles . Echographie du creux
axillaire - Cytoponction ganglionnaire - Bilan d'extension ganglionnaire des cancers du sem - TOM
du cancer du sein - IBM du cancer
du sein - Adenopathie mammaire
interne
L'évaluation du statut ganglionnaire est un point important de la
prise en charge thérapeutique des
cancers du sem L'extension doit
être connue des le bilan initial car
c'est un element pronostique
important qui influe sur le protocole
de traitement le type de chirurgie
de l'aisselle, les champs de radiothérapie et l'indication de chimiothérapie adjuvante Un envahissement axillaire est identifie dans 10
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a 30 % des tumeurs Tl (< 2 cm),
45 % des tumeurs T2 (2-3 cm) et
55 a 70 % des tumeurs de plus de
3 cm [4] En pratique, depuis le
developpement du dépistage, les
tumeurs sont diagnostiquées plus
précocement et en France, seuls
35 % des patientes sont N+ au
moment du diagnostic, dont deux
tiers (65 %) sont pN1, a savoir avec
un a trois ganglions envahis dans
l'aisselle [31 52]
Actuellement, aucune technique
d'imagerie ne bénéficie d'une
valeur prédictive négative (VPN)
suffisante pour se passer d'une
exploration chirurgicale de l'aisselle
[39]
- Lorsque le bilan d'imagerie
ne met pas en évidence d'exten
sion ganglionnaire, l'exploration
chirurgicale utilise la technique du
ganglion sentinelle (GS) qui
explore l'atteinte potentielle du
premier relais ganglionnaire Si ce
GS est atteint alors un curage
complementaire est le plus souvent réalise [50] ,
- a l'inverse lorsque l'imagerie
démontre en pretherapeutique une
diffusion ganglionnaire, le curage
est d'emblée réalise, retirant une
dizaine de ganglions en moyenne
aux niveaux I et ll de Berg, et quel
quefois plus étendu si le chirurgien
constate un envahissement important [10] Au decours, les champs
de radiothérapie (RT) seront adaptes en fonction de l'extension
observée, notamment en chaîne
mammaire interne (CM!)
Depuis dix ans, la technique du
GS a révolutionne la prise en charge
chirurgicale de l'aisselle, car elle a
permis a plus de 50 % de nos
patientes d'éviter un curage mutile,
réduisant ainsi la morbidité des traitements Cependant, sa VPN n'est
pas nulle, initialement évaluée a
5 %, des etudes multicentriques
plus récentes ont mis en évidence
des taux de faux-négatifs variant
de 5,5 à 16,7 % selon les equipes
La réalisation de cette technique
de repérage préopératoire neees
site un investissement coûteux et
des equipes entraînées Elle ne
doit s'adresser qu'aux patientes
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considérées comme NO clinique et
radiologique Actuellement 30 %
des techniques GS s'avèrent positives, plus de la moitié de ces
patientes bénéficieront d'un curage
dans le même temps opératoire,
car le diagnostic sera fait lors de
l'examen extemporane [40] Reste
15 % de patientes pour lesquelles
le GS s'avère positif a l'analyse
histologique définitive, metasta
tique (atteinte > 2 mm) ou microme
tastatique (atteinte < 2 mm) Ces
patientes nécessitent en théorie
un curage secondaire dans un
deuxieme temps opératoire parfois
délicat a organiser dans la prise en
charge thérapeutique globale et qui
aggrave la morbidité du curage
[13] En pratique, depuis l'étude
ACOZOG Z0011, cette reprise ope
ratoire est de moins en moins réalisée en cas de ganglion micrometastatique [15]
Ainsi, l'imagerie ganglionnaire
joue un rôle majeur avant la prise
en charge thérapeutique Démontrer en préopératoire une atteinte
ganglionnaire permet d'éviter une
procedure GS mutile
Pour les patientes considérées
comme NO clinique, Vechographie
est I element central du bilan
d'extension ganglionnaire Letude
attentive des premiers relais gan
glionnaires, notamment en region
mammaire externe, va permettre
d'identifier les premiers ganglions
potentiellement atteints et permet
tre leur ponction echoguidee s'ils
présentent des anomalies morphologiques que nous définirons ulte
neurement [24]
Seuls les ganglions vraiment
macrometastatiques (seuil de l'or
dre de 3 mm) peuvent être identifies, en deca aucune technique
d'imagerie ne permet actuellement
d'identifier
I atteinte
ganglionnaire, et seule I exploration par
etude du ganglion sentinelle permettra de quantifier cette atteinte
Cette etude doit etre particulière
ment attentive chez les patientes a
risque metastatique
tumeur de
plus de 2 cm, statut HER2 positif
et emboles vasculaires sur la
biopsie [40]
Pour les patientes N+ clinique
ou a risque de diffusion un bilan
d imagerie en coupe tomodensito
métrique (TOM) et/ou en imagerie
par résonance magnétique (IRM)
est en general réalise L'optimisa
lion des protocoles de ces deux exa
mens est nécessaire afin d'étudier
au mieux les relais ganglionnaires
et d'approcher ainsi la réalité de la
diffusion ganglionnaire qui guidera
l'extension du geste chirurgical et
les volumes de RT, afin d'assurer
le contrôle locoregional Lorsque
des ganglions suspects sont identifies, ils pourront être recherches en
echographie ciblée et ponctionnes
afin d'authentifier leur atteinte
ll est en effet important de reserver la technique du GS aux
patientes NO clinique et radiologique, car certains envahissements
massifs du premier relais ganglionnaire peuvent etre a l'origine d'un
GS faussement négatif En effet,
lorsque le premier ganglion est
totalement infiltre, le produit scinti
graphique est drame vers le relais
sus jacent qui peut être sam La
patiente est alors stadifiee a tort
NO, et l'évolution du ganglion laisse
en place en general relativement
bas situe sur la ligne axillaire antérieure est aléatoire soit restant
quiescent car probablement traite
par la RT du sem, soit respon
sable d'une récidive locoregionale
précoce
Prerequis :
anatomophysiologie
de la diffusion ganglionnaire
La diffusion ganglionnaire doit
être recherchée dans la region axillaire maîs aussi dans les regions
profondes sous-pectorales, susclaviculaire et mammaire interne
La physiopathologie de ce drainage
n'est pas complètement connue et
fait encore l'objet de recherche ana
tomique [44] Les recherches récentes ont permis de montrer que le si
le tissu superficie! et externe se
drame principalement vers le terri
loire axillaire, les regions profondes
du sein (qu'elles soient internes
ou externes) peuvent se drainer
vers les CMI Ainsi, plus que la
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localisation en quadrants, c'est la
profondeur de la tumeur dans la
glande qui va être responsable de
sa
dissémination
lymphatique
[21,37,42].
Dans les régions axillaires et
sous-pectorales, la localisation anatomique des adénopathies est classifiée selon leur position par rapport
au muscle petit pectoral (classification de Berg) [3]. Les ganglions de la
zone I sont situés en dehors du bord
externe du muscle, ceux de la zone
ll sous le muscle, ceux de la zone lll
en dedans du bord médial du muscle petit pectoral. Le ganglion de
Rotter est situé en avant de la zone
ll entre les muscles grand et petit
pectoraux. Le curage classique prélève les ganglions de la zone I et de
l'entrée de la zone ll. S'il existe des
ganglions plus profonds, ils devront
être identifiés en préopératoire
pour être traités (chirurgicalement
ou par RT) (Fig. 1).
A - Adenopathie en zone I de Berg
B - Adenopathie en zone ll de Berg
D
C - Adenopathie en zone lll de Berg
Adenopathie sus claviculaires
Fig. 1.
Adénopathies en zones I, ll et lll de Berg et sus-claviculaires
Deux adénopathies mammaires externes,
secondairement repérées et ponctionnées sous échographie
La zone I est intéressante à
détailler car c'est le lieu des premiers relais ganglionnaires, le plus
souvent seul site d'extension ganglionnaire, 58,2 % des N+ dans la
série de Veronesi et al. [51], avec
trois ganglions ou moins infiltrés
chez plus de 58,4 % dans la série
de Utada et al. [47].
Les premiers ganglions atteints
se situent dans plus de 95 % des cas
le long de l'artère thoracique latérale (mammaire externe), pouvant
être relativement bas situés par rapport à l'apex du creux axillaire
(rayon de 9-10 h) [8]. Cette région
située à la base de la pilosité axillaire doit faire l'objet d'une étude
attentive en échographie, car c'est
à ce niveau que l'on peut identifier
les premiers ganglions suspects et
guider la ponction sous contrôle
échographique afin de prouver
leur atteinte (Fig. 2).
La zone I de Berg a fait l'objet
d'une « nouvelle classification anatomique » publiée où cette zone est
divisée en trois parties : le GS était
localisé le long du pédicule mammaire externe dans plus de 98 %
des cas, 86,8 % sous le plan du
deuxième nerf intercostal et 11,5 %
au-dessus du plan du deuxième
nerf intercostal [8].
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Fig 2
Adénopathie unique le long de l'artère mammaire externe
Ce repere anatomique est
important car aisément retrouvé
en TOM et en échographie (Fig. 3).
Les zones ll et lll de Berg et les
régions
sus-claviculaires
sont
atteintes secondairement et plus
rarement isolément sans atteinte
du niveau I. Elles sont accessibles
à l'étude échographique et à la cytoponction. Elles sont souvent le site
des reprises évolutives ganglionnaires et à ce titre méritent une
attention particulière lors des bilans
de surveillance, notamment en imagerie en coupe.
L'atteinte mammaire interne est
le plus souvent méconnue, pourtant elle peut être estimée à 10 %
de l'ensemble des patientes, et
l'on sait que si l'on pratiquait des
prélèvements de GS dans la GMI
en se donnant les moyens d'imagerie et chirurgicaux d'y parvenir, on
retrouverait les résultats suivants :
20 % de scintigraphies positives en
mammaire interne et 20 % des
patientes N+ avec extension en
GMI [11]. Si le curage chirurgical
de la GMI est peu pratique, le traitement par RT reste nécessaire afin
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L'injection en péritumoral ayant
cependant l'avantage de révéler
plus sigmficativement les drainages
extra-axillaires, notamment mam
maires internes observés chez
près de 20 % des patientes [23,49].
Plan du 2° rterf mtercosfàl
Fig 3
Image
40
schema
anatomique
de la diffusion ganglionnaire dans le creux
axillaire [8] 86,2 % de ganglion sentinelle
le long de I artere mammaire externe
sous le plan du deuxieme nerf intercostal,
11,5 % sur le même axe au dessus du plan
du nerf et seulement 1,8 %en postérieur
le long de l'axe thoracodorsal
de contrôler révolution locoregionale. Cette extension doit être
recherchée par echographie et surtout par imagerie en coupe (Fig 4)
Technique du ganglion
sentinelle
L'objectif de cette technique de
repérage préopératoire est d'identifier le premier ganglion de drainage
de la zone tumorale Elle utilise un
radiotraceur, et pour certains une
injection de bleu patenté en association. Les injections peuvent se
faire en péritumoral ou en periareolaire, et ce sujet ne fait toujours pas
l'objet d'un consensus
Dès le début de sa diffusion en
2005, l'ASCO a fixe des normes de
bonne pratique : un taux d'identification du GS dans 90 % des procedures avec un taux de faux-négatifs
ne devant pas excéder 5 % [28].
Le nombre de ganglions prélevés
varie entre un et cinq selon la fixation observée.
Lorsque le GS n'est pas identifie,
un curage est systématiquement
pratique, car le risque de diffusion
metastatique est sigmficativement
plus eleve. Dans l'étude de BrenotRossi et al., un envahissement ganglionnaire était retrouve dans
63,3 % des scmtigraphies négatives
(GS non détecté) versus 28,5 % des
scmtigraphies positives [6].
Le bénefice attendu de cette procédure est la diminution de la morbidité des explorations chirurgicales de l'aisselle 12 mois après
chirurgie, le taux de lymphœdèmes
est évalue a 5 versus 13 % pour un
curage classique, et les troubles de
la sensibilité de 11 versus 31 % [30].
Dans une cohorte plus large de
Petrek et avec un recul de 20 ans,
plus de 49 % des patientes ressentent des troubles du membre supé-
rieur après curage (21 ganglions
prélevés en moyenne) [39].
Actuellement, la technique est
réservée aux tumeurs ayant un
faible risque de dissémination ganglionnaire : lésion unifocale Tl ou
petit T2, NO clinique et radiologique
et chez des patientes u n reseau lym
pratique
anatomiquement
indemne, c'est-à-dire sans antécédent de chirurgie sur ce sein.
D'autres indications plus larges
sont en cours d'étude lésion de
plus de 3 cm, multifocale ou multicentnque, etude apres CT neoadjuvante, carcinome in situ étendu de
mauvais pronostic.
Les faux-négatifs (absence
d'identification d'un ganglion metastatique) exposent la patiente à un
sous-traitement et a la poursuite
évolutive locoregionale souvent
a l'origine d'une diffusion metastatique à bas bruit Dans les
etudes récentes, leur taux varie de
5,5 à 16,7 %, en moyenne 9,8 %
[14,16,22,25,53]
Leur nombre diminue avec l'expérience de l'équipe (taux d'identification du GS, nombre de ganglions
prélevés par procedure) et avec
l'utilisation d'une double méthode
de repérage (radiotraceur et bleu).
Ils peuvent aussi être dus a une infiltration metastatique massive du
premier relais ganglionnaire, le
reseau de drainage étant dévie
vers les ganglions sus-jacents euxmêmes indemnes.
Ce sont ces ganglions massivement envahis qui doivent ètre attentivement recherches par l'imagerie
prétherapeutique (Fig 5).
Echographie et ponctionsbiopsies échoguidées
Tumeur interne avec adenopathies
axillaires st mammaires internes
Fig 4
Tumeur interne avec adenopathies axillaires et mammaires internes
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La méthode d'imagerie la plusfacile
à utiliser pour étudier et guider les
prélèvements ganglionnaires est
l'echographie avec sondes de
haute frequence de 12 à 18 MHz.
La sensibilité de l'echographie
seule est évaluée à 61 % et la spécificité à 84 %, mais associée a la
ponction ganglionnaire, la methode
a prouvé son utilite La méta-
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Aspect IBM et échographique d'une adenopathie mammaire externe
persistant apres procedure GS négative
bien visible et central, avec vascularisation harmonieuse En pratique,
leur aspect et leur taille (jusqu'à
5 cm) sont variables d'une patiente
à l'autre, mais ils sont en général
symétriques.
Cette étude morphologique doit
être faite lors du bilan initial avant
les biopsies mammaires qui peuvent engendrer des adénites réactionnelles parfois difficiles à différencier
des
adenopathies
métastatiques
Fig 5
Adenopathie mammaire externe decouverte au decours immédiat d'une procedure GS
négative macro-infiltration responsable dur faux-négatif
analyse de Houssami et al. portant
sur 6 166 échographies avec 2 874
ponctions echoguidées a mis en
évidence une sensibilité moyenne
de la ponction a 79 %, celle-ci augmentant a plus de 82 % si les ganglions ponctionnes étaient considères comme suspects [24] Cette
demarche a permis d'identifier 17
a 20 % de diffusions ganglionnaires
chez des patientes considérées
comme NO, leur évitant ainsi une
procédure GS inutile, et s'est montrée particulièrement utile pour les
tumeurs de plus de 2 cm
Dans la région axillaire, les ganglions doivent être recherches le
long de l'artère mammaire externe,
visible comme un fin vaisseau se
jetant dans l'artère axillaire a la par
tie haute de l'aisselle. Les premiers
ganglions peuvent être bas situés,
sur rayon de 9-10 H, à la partie
basse de la pilosité axillaire (Fig 6)
Ganglions normaux
Les ganglions normaux sont réniformes avec cortex régulier de
moins de 2,5 mm, hile graisseux
Arguments échographiques
pour une infiltration métastatique
Les arguments échographiques
pour une infiltration métastatique
[7] sont :
- un épaississement cortical
diffus de plus de 2,5-3 mm ;
- un épaississement cortical
focal, notamment sous-capsulaire,
siège préférentiel des premières
atteintes tumorales ,
- une disparition du hile central
ou une excentration ;
- une hyperhémie vasculaire
avec presence d'un flux doppler
positif intracortical transfixiant,
- un aspect hypoechogène du
cortex parfois presque liquidien,
mimant un kyste.
Artère mammaire externe
L'aspect des adenopathies est
souvent proche de celui de tumeur
mammaire : d'autant plus hypoechogène que celle-ci l'est, siège
de microcalcifications s'il en existe
dans la lesion primitive.
Toutes ces modifications doivent indiquer un prélèvement échoguide afin de confirmer la suspicion
métastatique
/
Adenopathie
Ganglion benin
Fig 6
Etude ganglionnaire le long du pédicule mammaire externe bien visible en doppler,
un ganglion sam liposcoreux et une petite adenopathie de 5mm située en coupe axiale a la
base de la pilosité
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La plupart des equipes utilisent
la ponction cytologique Elle a
l'avantage d'être facilement réalisable lors de la biopsie de la lésion
initiale. L'utilisation d'aiguille fine
25 G ou 27 G est peu hémorragique,
ce qui permet d'obtenir des étalements cellulaires contributifs Dans
la plupart des equipes, la rentabilité
de cette technique est évaluée en
moyenne à 72 % (VPN : 70 %), atteignant 85 % (VPN : 93 %} en cas de
double ponction [1,9,29]. En pratique, le guidage échographique
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estaisépourles cibles superficielles
situées à moins de 15 mm sous le
plan cutané, notamment pour les
ganglions situés le long du pédicule
thoracique latéral à rechercher le
long de la ligne axillaire antérieure
jusqu'à la veine sous-clavière.
Pour les cibles plus profondes
situées dans la profondeur du
creux axillaire, la mobilité ganglionnaire peut rendre difficile le ciblage
avec des aiguilles fines donc souples. L'installation du patient en
décubitus latéral est alors essentielle pour tenter de trouver un
plan profond rigide sous le ganglion
cible Seules les ponctions cellulaires doivent être considérées
comme informatives, les ponctions
dites « non contributives » devant
être complétées par une exploration chirurgicale de l'aisselle car
pouvant être dues à une sclérose
tumorale ganglionnaire (Figs 7,8).
A - Adénopathie mammaire interne unique
Cytoponction positive
B - Evolution favorable apres
chimiothérapie
»
»
f
*»»,
•<«&&*?*
D'autres équipes préfèrent la
microbiopsie, dont la VPN est supérieure avec une sensibilité proche
de 87 % et une VPN de 88 % [1].
Ce prélèvement nécessite une technicité supérieure, car la biopsie se
fait dans une région anatomique
riche en vaisseaux et en nerfs qu'il
ne faut pas léser, cependant elle est
plus reproductive que la cytoponction dont la lecture dépend de la
qualité du prélèvement, opérateur
dépendant. Pour cela, les nouvelles
aiguilles 16 G que l'on peut utiliser
sans débattement permettent de se
positionner au centre de la cible
avant le prélèvement, limitant le
risque de plaie lymphatique.
Dans les deux cas, un prélèvement négatif ne permet pas de se
passer d'une exploration chirurgicale de l'aisselle, car la VPN de ces
techniques reste insuffisante, et le
ganglion prélevé peut ne pas être
leGS.
À l'inverse, un résultat positif
permettra d'éviter une procédure
GS inutile et surtout un curage
ganglionnaire différé qui, outre
deuxième temps opératoire, majore
les risques de lymphcedème et
de troubles de la sensibilité du
membre supérieur.
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Cytoponction sous echographie
Tip écho en place
Analyse cytologique positive
Fig 7
I Cytoponction écnoguidee d'un ganglion
axillaire à cortex épaissi, 3 mm
ll
Adénopathie mammaire interne unique
prouvée par Cytoponction, en diminution
de volume apres chimiothérapie
Des améliorations seront peutêtre apportées par l'utilisation de
produits de contraste à base de
microbulles. L'injection de microbulles dans le site tumoral aurait
démontré son efficacité dans 89 %
des cas pour la détection du GS et/
ou des adénopathies [43]. Cela
pourrait permettre de mieux sélectionner les ganglions cibles lors des
prélèvements échoguidés
En cas de chimiothérapie néoadjuvante, l'échographie jouera un
rôle essentiel dans le staging ganglionnaire, car la chirurgie sera
alors faite après traitement médical
Fig. 8.
Adénopathie mammaire interne unique
prouvée par Cytoponction, en diminution de
volume après chimiothérapie
avec risque de sous-estimation de
l'atteinte tumorale initiale, en raison
de la réponse sous CT et de la
fibrose induite dans les ganglions
stérilisés. L'utilisation du GS reste
encore sujette à controverses
après CT puisque le risque de
faux-négatif de la technique atteindrait 15 % après CT versus 5-8 %
sans CT (étude GANEA en cours).
Tomodensitométrie
Le scanner n'est actuellement
jamais present pour faire le bilan
d'extension locorégionale, mais il
est souvent réalisé dans le cadre
du bilan metastatique, notamment
lorsque les patientes sont N+
clinique ou avant une chimiothérapie néoadjuvante.
Aucun consensus n'est à ce jour
défini sur les indications de la TOM.
Quèlques
études
récentes
démontrent cependant son utilité
pour la caractérisation de l'extension ganglionnaire [26,33,36]. L'utilisation de coupes inframillimétriques permet une bonne vision
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en SD de toutes les aires ganglionnaires, notamment profondes :
sous-pectorale, interpectorale, susclaviculaire et mammaire interne.
La precision diagnostique de la
TOM reste cependant difficile a évaluer, car il existe peu de publications
sur ce sujet. L'expérience des
auteurs met en évidence des fauxnégatifs pour les ganglions de
moins de 6 mm et des fauxpositifs lorsque la TOM est réalisée
après biopsie ou chirurgie du sein
(adénopathies inflammatoires)
La TOM, comme l'IRM, permet
de comparer sur un même plan de
coupe les aisselles, ce qui est
important chez un individu donné,
car le nombre et l'aspect des ganglions sont très variables d'une
patiente a l'autre, maîs toujours
physiologiquement
symétriques.
Le meilleur temps d'opacification
pour l'étude tumorale et ganglionnaire est un temps veineux tardif
qui permet de bien différencier la
plupart des tumeurs du tissu sam
adjacent et d'identifier les ganglions
suspects de par leur morphologie
ou leur rehaussement [17]. Il est
obtenu environ 80 secondes apres
injection, ce qui permet aussi un
rehaussement optimal de l'artère
et de la veine sous-clavière, le
cathétérisme veineux devant être
réalisé du côté controlateral pour
eviter l'artefact de flux observe du
côté opacifié (Fig. 9).
Les ganglions de moins de
5 mm sont difficiles à caractériser,
en géneral considérés comme
bénins sauf en GMI où tout ganglion visible avant chirurgie est
considère comme suspect (quèlques petits ganglions réactionnels
bénins observés physiologiquement après tumorectomie). En
effet, cette extension, le plus souvent méconnue, se rencontre chez
20 % des patientes N+, notamment
lorsqu'elles sont jeunes (< 50 ans).
Elle se rencontre essentiellement
pour les localisations tumorales
internes mais aussi pour toutes les
localisations profondes, et lorsque
existe un envahissement axillaire
N2 et plus. Lorsqu'un ganglion est
identifié en GMI, il peut être recherche et cytoponctionné en echograSEIN
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Fig. 9.
Localisation des adénopathies le long de l'artère mammaire externe sous le plan du deuxième
nerf intercostal
phie Avec une aiguille de 27 G sous
aspiration, le risque de complication est faible, la difficulté est en
general liee a la voie d'abord, car
le ganglion peut être masque par
la côte inférieure, et son abord
superieur est limité par la vascularisation. L'abord latéral est en général le plus aisé.
Dans les autres aires de drainage, les ganglions de 6 mm et
plus sont considères comme suspects lorsqu'ils présentent un épaississement cortical ou des irrégularités de contours, une disparition du
hile graisseux et/ou un rehaussement spécifique superieur aux ganglions sains controlateraux. Une
différence de rehaussement de
20 DH a ete décrite dans la plupart
des études. Ils sont le plus souvent
situes le long de l'artère thoracique
latérale toujours bien visible,
notamment en reformatage coronal, en reconstruction MIR (maximum intensity protection). L'analyse multiplanaire des ganglions
suspects permet d'apprécier leur
morphologie.
Pour certains auteurs, l'identification et le décompte des ganglions
supposés
metastatiques
sont
importants car chez les patientes N
+, l'identification de moins de trois
ganglions envahis, situes en posi-
tion basse de l'aisselle (sous le
plan axial de la deuxieme côte),
pourrait permettre de developper
une technique de curage limite préservant le drainage brachial technique du GS inversé ou ARM
[5,34,35,47] Cette technique est en
cours d'évaluation et fait l'objet en
France d'une étude multicentrique
nommée SENTIBRAS.
Les ganglions sous-pectoraux
en zones ll et lll de Berg doivent
faire l'objet d'une etude attentive
de même que l'espace interpectoral
(ganglion de Rotter), car une extension a ce niveau peut nécessiter une
chirurgie d'evidement plus large.
Celle ci est en genéral prévue
apres preuve cytologique sous
guidage echographique. Ces sites
ganglionnaires sont fréquemment
atteints lors des récidives à bas
bruit apres mastectomie curage,
parfois révélés seulement au stade
métastatique.
Imagerie par résonance
magnétique
L'IRM dans le bilan préopératoire
de la lésion tumorale est en général
demandée pour rechercher une
multifocahte, voire une multicentncité.
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Comme pour la TOM, actuellement il n'existe aucun consensus
sur les performances de ('(RM
dans l'étude de l'extension ganglionnaire, mais plusieurs etudes
récentes démontrent son utilite et
incitent le radiologue a être plus
attentif lors de la réalisation de
l'examen et l'interprétation exhaustive [12,18,19,27,32,41,48] Dans la
plupart des etudes, la sensibilité
de l'IRM varie entre 65 et 90 %,
la spécificité entre 60 et 94 %, la
precision diagnostique étant en
moyenne de 80 %
Lors de la réalisation de l'examen, il faut obtenir un champ de
vue suffisamment large en séquences morphologiques Tl et T2 et diffusion pour couvrir l'ensemble des
aires ganglionnaires qui peuvent se
situer 20-30 cm au-dessus de la
tumeur primitive, soit tres souvent
en dehors du volume d'étude qui
sera choisi en séquence dynamique
avec injection de produit de
contraste. Il faudra ainsi correctement placer la patiente dans l'antenne, voire adjoindre à l'antenne
sem une antenne de surface souple
sur les régions claviculaires si
nécessaire
La
morphologie
tumorale
décrite en échographie et en
TOM est retrouvée de façon identique en séquence morphologique,
notamment Tl et T2, les ganglions
de plus de 4 mm de petit axe devant
être étudies spécifiquement [27,41]
ment sur le marche. La restriction
de l'ADC est évocatrice d'une infiltration metastatique permettant
une precision diagnostique de pres
de93%[12](Fig. 10).
Sur les IBM à 3 tesla, l'étude
morphologique en T2 peut être optimisée en utilisant des séquences
SD T2 ayant une meilleure resolution spatiale, mais il est illusoire
actuellement d'espérer identifier
les lésions micrométastatiques
(0,2 mm)
La spectroscopie qui mesure la
concentration en metabolite dans
les tissus a démontré son utilité in
vitro en étudiant le rapport glycerophosphocholine/threonine avec une
rentabilité de 88 %, mais n'est pas
encore d'utilisation clinique [18].
TEP scanner
Examen fréquemment prescrit
dans les bilans d'extension en
oncologie generale, l'utilisation du
TEP au fluor 18 dans le bilan
d'extension des cancers du sein
est plus récente, notamment dans
En diffusion, seuls les ganglions
de plus de 1 cm sont le plus souvent
analysables en raison du défaut de
résolution des séquences actuelleSEIN
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Une etude plus récente a étudié
le couple TEP scanner et échographie. La precision diagnostique
des deux methodes a ete évaluée
indépendamment entre 79 et 83 %,
maîs lorsqu'un ganglion est positif
pour les deux methodes, sa probabilité d'être metastatique avoisme
les 100 %, avec une précision diagnostique de près de 92 % [2,46]
Cet examen coûteux et irradiant
ne sera probablement jamais present uniquement pour le staging
ganglionnaire locoregional en pratique courante, cependant lorsqu'il
est réalise il faut savoir identifier les
ganglions suspects et les explorer
par échographie ciblée.
Conclusion
A - Séquence T2 . adenopathie a gauche,
ganglion benin a droite
Après injection de gadolinium,
un rehaussement a une minute
superieur a 100 % est suspect, le
wash out moins caractéristique
[48].
L'utilisation de produit de
contraste paramagnétique développe au début des annees 2000
[32] fait toujours l'objet d'étude sur
de petites séries [18], mais ce produit n'est pas utilisé en pratique
courante en raison des difficultés
de mise en œuvre : nécessité d'un
double examen, risque allergique,
VPN non nulle.
les stades ll et lll pour faire le bilan
d'extension à distance, mais elle ne
fait actuellement pas l'objet d'un
consensus [38] Typiquement, les
adenopathies metastatiques présentent une hyperfixation du
radiotraceur. Plusieurs etudes ont
démontre son excellente valeur
prédictive positive (78-83 %), maîs
la sensibilité est souvent restée
basse (27-58 %) dans le bilan locoregional, avec une VPN autour de
80 % [20].
B - Séquence de Diffusion BI DOO,
Adenopathie de même signal que la masse
C - Cartographie Washi in
Fig 10
Adenopathie axillaire dont le signal T2 et
diffusion suit celui de la tumeur
L'imagerie préopératoire de l'extension ganglionnaire est un élément cle de la strategie thérapeutique [45].
Pour les patientes N+, l'imagerie
en coupe (TOM et/ou IBM) et le TEP
permettent de mieux définir le
degré d'atteinte ganglionnaire afin
de guider la chirurgie de l'aisselle
et les traitements adjuvants.
Pour les patientes NO, l'échographie est actuellement la methode
d'imagerie à privilégier. Elle permet
les prélèvements cytologiques
ou histologiques qui authentifieront
l'envahissement et guideront le
projet thérapeutique. Elle doit être
réalisée chez toute patiente avant
exploration par technique du GS,
en particulier en cas de risque
ganglionnaire : tumeur de plus de
2 cm, statut HER2 positif.
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déclarent ne pas avoir de conflit
d intérêt
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